Giáo trình Bệnh học ngoại khoa - Trường Trung học Y tế Lào Cai

(NB) Giáo trình Bệnh học ngoại khoa với mục tiêu giúp người học có thể trình bày đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và những nguyên tắc xử trí ban đầu cơ bản của các bệnh Ngoại khoa thường gặp tại cơ sở. Xử trí được các bệnh ngoại khoa thông thường tại tuyến xã, phát hiện sớm và kịp thời gửi lên tuyến trên những trường hợp vượt quá khả năng.

UBND TỈNH LÀO CAI

TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI

BÀI GIẢNG BỆNH HỌC

NGOẠI KHOA GIÁO TRÌNH DÀNH CHO Y SỸ

(LƯU HÀNH NỘI BỘ)

1 Trình bày đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và những nguyên tắc

xử trí ban đầu cơ bản của các bệnh Ngoại khoa thường gặp tại cơ sở

2 Xử trí được các bệnh ngoại khoa thông thường tại tuyến xã, phát hiện sớm vàkịp thời gửi lên tuyến trên những trường hợp vượt quá khả năng

3 Hướng dẫn được người bệnh tự tập luyện phục hồi chức năng vận động vàlao động sau khi mắc bệnh ngoại khoa có di chứng ở mức độ nhẹ

4 Rèn luyện được tác phong khẩn trương, tận tình, vô khuẩn trong chăm sócngười bệnh

II NỘI DUNG: Xem phần mục lục

III HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN

1 Giảng dạy

Giảng dạy lý thuyết tại trường bằng phương pháp giảng dạy tích cực với đồdùng dạy học là tranh ảnh, mô hình

2 Đánh giá

- Kiểm tra thường xuyên:

- Kiểm tra định kỳ: 2 điểm kiểm tra hệ số 2

- Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kếthợp câu hỏi trắc nghiệm

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC

- Bệnh học ngoại, Nhà xuất bản Y học

- Bệnh học và chăm sóc ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học

- Điều dưỡng ngoại khoa

- Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện

- Giáo trình học phần bệnh ngoại khoa của Trường

Biên tập: Ths Nguyễn Phú Duy

MỤC LỤC

Chương cấp cứu bụng

ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG 6

VIÊM RUỘT THỪA CẤP 10

VIÊM PHÚC MẠC 14

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 17

LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ 22

TẮC RUỘT 25

THOÁT VỊ BẸN 29

Chương cấp cứu chấn thương VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 33

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO 36

CHẤN THƯƠNG THẬN 44

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 46

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU 49

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG 51

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC 54

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG 58

Chấn thương xương khớp GÃY XƯƠNG HỞ 68

TRẬT KHỚP 72

GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI 81

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 87

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 90

GÃY POUTEAU - COLLES 93

GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 96

GÃY CỘT SỐNG 100

Chương tiêu hóa HẸP MÔN VỊ 107

TẮC ỐNG MẬT CHỦ DO SỎI 108

ABCÈS GAN 110

TRĨ 112

ÁP XE QUANH HẬU MÔN, RÒ HẬU MÔN 114

UNG THƯ GAN 115

UNG THƯ DẠ DÀY 116

VIÊM TỤY CẤP 117

Chương nhiễm khuẩn ngoại khoa VIÊM CƠ 120

HOẠI THƯ SINH HƠI 121

VIÊM TẤY BÀN TAY 122

VIÊM XƯƠNG 123

Chương tiết niệu SỎI THẬN 125

SỎI BÀNG QUANG 126

HẸP BAO QUY ĐẦU 127

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN 128

Phần đọc thêm BỆNH ÁN HẬU PHẪU 130

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU 132

ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 134

ABCÈS 136

ĐINH NHỌT VÀ NHỌT TỔ ONG 137

CHÍN MÉ 139

TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN 141

ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài học này học sinh phải:

1.Mô tả định khu vùng bụng

2.Kể được một số triệu chứng thường gặp trong bụng ngoại khoa

3.Kể được một số bệnh ngoại khoa thường gặp

4 Nêu cách xử trícấp cứu ban đầu tại cơ sở

Nội dung

1 Đại cương

- Cấp cứu bụng chiếm tỉ lệ cao trong cấp cứu ngoại khoa

- Nguyên nhân do trạng thái bệnh lý các tạng trong ổ bụng hoặc do chấn thương

- Cần khám kỹ, hệ thống, khẩn trương để có thái độ xử trí kịp thời, nhằm giảm tỉ lệchết và biến chứng

2 Các vùng của ổ bụng

Dùng 4 đường kẻ:

- Ngang trên đi qua 2 điểm thấp nhất của 2 xương sườn X

- Ngang dưới qua 2 gai chậu trước trên

xương đòn

Phải

Hạ sườn trái

Vùngthượng vị

Đường giữa đòn

Hạ sườn phải

Trái

Các đường trên chia ổ bụng thành 9 vùng với các tạng tương ứng như sau:

1 Vùng hạ sườn phải: gan, góc gan, túi mật

2 Vùng thượng vị: dạ dày, gan trái, đường mật

3 Vùng hạ sườn trái: lách, góc lách

4 Vùng mạng sườn phải: đại tràng lên, thận phải, niệu quản phải

5 Vùng rốn: mạc nối lớn, ruột non, tá tràng, tuỵ,

6 Vùng mạng sườn trái: đại tràng xuống, thận trái, niệu quản trái

7 Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột thừa, phần phụ phải

8 Vùng hạ vị: Bàng quang, tử cung

9 Vùng hố chậu trái: đại tràng Sigma, phần phụ trái

3 Triệu chứng

3.1 Cơ năng ( hỏi bệnh)

- Đau ở đâu, từ khi nào

- Chấn thương khi nào, ở tư thế nào

- Tính chất đau: âm ỉ, liên tục hay từng cơn, có lan không, hướng lan, có liên quan đến

ăn uống không?

- Triệu chứng kèm theo: sốt, miệng đắng

- Có nôn không: số lần, số lượng, tính chất chất nôn

- Có bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo?

3.2 Thực thể

a Nhìn

- Bụng có di động theo nhịp thở không?

- Bụng lép kẹp, lõm lòng thuyền trong hẹp môn vị

- Bụng vồng lên một vùng hoặc toàn bụng, có thể do u gan, đám quánh, túi mật to,viêm phúc mạc, cổ chướng

- Có sẹo mổ cũ không: vị trí, tính chất

b Sờ nắn

- Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ chỗ không đau đến chỗ đau,mùa lạnh phải xoa tay cho ấm trước khi sờ nắn.

- Bình thường thành bụng mềm mại, khi bất thường có thể thấy:

+ Co cứng thành bụng: Bụng không di động, có thể thấy các múi cơ nổi rõ, có thể

co cứng khắp bụng hoặc một vùng

+ Phản ứng thành bụng: Khi ấn tay nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng co lại, chống lạitay thầy thuốc, đồng thời bệnh nhân thấy đau tăng lên Có thể thấy phản ứng khắpbụng hoặc một vùng

+ Cảm ứng phúc mạc: Khi ấn tay sâu thì người bệnh không thấy đau nhưng khinhấc tay ra đột ngột thì đau tăng lên

+ Có thể sờ thấy khối u: gan to, thận to, lách to, khối u dạ dày, khối lồng, búi giun Khi sờ thấy khối u phải nhận định được vị trí, kích thước, mật độ, bề mặt, sự di động, tính chất đau của khối u.

- Kích thích thành bụng để tìm sóng nhu động dạ dày hoặc ruột

- Tìm dấu hiệu “sóng vỗ” khi trong ổ bụng có dịch

- Khám các điểm đau ngoại khoa

c Gõ

- Bình thường gõ vang trên các tạng rỗng, đục trên các tạng đặc

- Khi thủng tạng rỗng: gõ thấy mất vùng đục trước gan

- Khi trong ổ bụng có dịch: gõ thấy đục 2 hố chậu

- X quang: tìm liềm hơi dưới cơ hoành, mức nước mức hơi.

-Công thức máu, US máu, Urê máu

4 Xử trí

4.1 Không làm:

- Giảm đau, tiêm vào vùng đau

- Cho ăn uống

- Tẩy, thụt tháo

4.2 Nên làm:

- Trợ sức, trợ tim,

- Sơ cứu vết thương(nếu có) đúng nguyên tắc

- Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân,

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến phẫu thuật càng sớm càng tốt

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài học này học sinh phải:

1 Trình bày được các triệu chứng của viêm ruột thừa.

2 Nêu được các biến chứng nguy hiểm của viêm ruột thừa cấp.

3 Nêu cách xử trí ban đầu viêm ruột thừa cấp tại y tế cơ sở

Nội dung

1 Đại cương

- Viêm ruột thừa cấp là một cấp

cứu ngoại khoa thường gặp Đứng hàng

đầu trong các trường hợp cấp cứu về ổ

bụng Viêm ruột thừa điển hình dễ chẩn

đoán và xử trí đơn giản, kết quả điều trị

tốt Thể không điển hình khó chẩn đoán

vì triệu chứng lâm sàng đa dạng, thay

đổi theo lứa tuổi, tùy theo từng bệnh

nhân mà có thể nhầm với nhiều loại

bệnh khác nhau Nếu không được xử lí

kịp thời gây nhiều biến chứng nguy

hiểm và có thể tử vong

Vì vậy khi chẩn đoán xác

định là viêm ruột thừa hoặc nghi ngờ

viêm ruột thừa phải chuyển sớm đến cơ

sở y tế có khả năng phẫu thuật

Hình 1 Vị trí giải phẫu ruột thừa

- Viêm ruột thừa hay gặp ở tuổi vị

thành niên và ở người trưởng thành, ít

gặp ở trẻ em và càng hiếm hơn ở trẻ sơ

sinh nhưng nếu bị viêm ruột thừa ở lứa

tuổi này thì rất khó chẩn đoán và

thường chẩn đoán muộn khi đã có biến

chứng

- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng,

nơi tụ lại của ba dải cơ dọc, một số

trường hợp có ruột thừa ở vị trí bất

thường như: Hố chậu trái, dưới gan, sau

manh tràng

2 Giải phẫu bệnh lý: Tùy theo diễn biến của bệnh mà có thể thấy các thể viêm ruột

thừa như sau

2.1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết

- Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù, dài hơn bình thường, màusắc bình thường có các mạch máu ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thànhruột thừa nhưng không có áp xe

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có thì dịch vô trùng

2.2 Viêm ruột thừa mủ

- Ruột thừa căng mọng thành mất bóng, có giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có

mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa

- Khi áp lực trong lòng ruột thừa tăng dịch thoát ra ngoài ổ bụng có màu đục,không thối, cấy không có vi khuẩn

2.3 Viêm ruột thừa hoại tử

- Ruột thừa như lá úa, hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Tiến triển này là hậuquả do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau một viêm nung mủ gây nên Khi đó ruộtthừa lẫn lộn hai quá trình hoại tử và nhiễm trùng Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn cáclớp của thành ruột thừa

- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng

2.4 Viêm ruột thừa thủng

- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực trong lòng ruột thừa quá căng Thủng dẫntới viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú Viêm phúc mạc khu trú là do phản ứng củacác tạng lân cận đến khu trú ổ viêm lại

- Đôi khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến khu trú lại đểđưa bạch cầu đến tiêu viêm biểu hiện trên lâm sàng là đám quánh ruột thừa Khi đámquánh áp xe hóa tạo nên áp xe ruột thừa hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thìhai…

3 Nguyên nhân: Cho tới này nay người ta cho rằng có 3 loại nguyên nhân dẫn tới

viêm ruột thừa là:

3.1 Tắc lòng ruột thừa

- Do sỏi phân ruột thừa

- Do giun đũa chui vào lòng ruột thừa

3.2 Do nhiễm trùng

Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa gây viêm

Vi khuẩn thường gặp là E.coli, liên cầu khuẩn, vi khuẩm yếm khí

Ban đầu phản ứng viêm ở các nang lympho, các nang lympho dưới niêm mạc bịviêm tạo nên ổ áp xe trong lòng ruột thừa, ruột thừa sưng to căng bóng, tím bần nhưngvẫn di động trong ổ bụng sau đó gây viêm lan tỏa ra xung quanh tạo dính với các tạnglân cận đó là đám quánh ruột thừa, hoặc vỡ ra ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc toàn thểhay khu trú lại tạo thành áp xe ruột thừa

3.3 Do tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

- Tắc lòng ruột thừa: Áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạchmáu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn thành ruột thừa

- Nhiễm trùng:

+ Do độc tố của vi trùng Gram âm gây tắc mạch

+ Có thể tắc mạch tiên phát do nguyên nhân viêm ruột thừa

Nếu tắc mạch khu trú gây tổn thương hoại tử một ở thành một vùng tương ứng

Nếu tắc mạch ở mạc treo ruột thừa hoặc lan tràn ở mạch máu nhỏ trên toàn bộ ruộtthừa sẽ gây hoại tử toàn bộ niêm mạc ruột thừa tạo nên bệnh cảnh lâm sàng rất nặng

nề, nguy kịch

4 Triệu chứng viêm ruột thừa

4.1 Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng sốt nhẹ 380C đến 38,50C Mạchnhanh, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

4.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần ở vùng hố chậu phải, đôi khi gặp lúc đầuđau vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó khu trú ở hố chậu phải

- Buồn nôn hoặc nôn ít

- Bí trung đại tiện, đôi khi ỉa lỏng

4.3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở

- Hố chậu phải ấn đau: Sờ nắn nhẹ nhàng từ chỗ không đau đến chỗ đau thấy hốchậu phải đau, nhất là điểm ruột thừa (Điểm Mac Burney) đau chói

- Phản ứng thành bụng hố chậu phải: Dùng các đầu ngón tay ấn vùng hố chậu phải

từ từ sẽ thấy lực chống lại bàn tay thăm khám Đây là dấu hiệu rất có giá trị đề chẩnđoán và quyết định mổ

- Thăm trực tràng – âm đạo: Ấn ngón tay vào thành bên phải trực tràng hay âmđạo bệnh nhân đau nhiều

+ Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân tăng

+ Siêu âm thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường, có dịch xung quanh,hình ảnh thâm nhiễm

+ Các trường hợp khó và ở cơ sở có điều kiện dựa vào hình ảnh chụp CT scanner

ổ bụng

5.2 Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp không điển hình thường phải chẩn đoán

phân biệt với các bệnh như sau:

- Các bệnh về tiết niệu: Cơn đau quặn thận phải, cơn đau do sỏi niệu quản phải,viêm đường tiết niệu

- Các bệnh về sản phụ khoa: Chửa ngoài dạ con, u nang buồng trứng xoắn, vỡnang Degraff, viêm mủ vòi trứng

- Các bệnh tiêu hóa: Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, viêm túi thừaMeckel, thủng ruột do thương hàn, viêm bờm mỡ manh tràng

- Các bệnh khác: Viêm cơ đái chậu bên phải, viêm cơ thành bụng…

6 Các biến chứng: Viêm ruột thừa cấp không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến

các biến chứng như sau:

6.1 Viêm phúc mạc

Viêm ruột thừa sau 24 giờ không được theo dõi và xử lí kịp thời, ruột thừa viêm

vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân đau tăng lên, đau lan rakhắp ổ bụng tình trạng nhiễm trùng rõ, bạch cầu tăng cao, có cảm ứng phúc mạc

6.2 Áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú)

Do phát hiện không kịp thời ruột thùa viêm vỡ mủ được các tạng lân cận và mạcnối lớn đến bao xung quanh ổ mủ Khi thăm khám thấy có một khối ở vùng hố chậuphải, gianh giới không rõ ràng, gắn liền với gai chậu trước trên bên phải, mặt khối umềm, nhẵn, ấn đau Toàn thân biểu hiện tình trạng nhiễm trùng sốt cao, bạch cầu tăng

6.3 Đám quánh ruột thừa: Đây là trường hợp duy nhất không phải mổ mà chỉ điều

trị nội khoa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến bọc lại để khu trú ổviêm Khi thăm khám thấy tình trạng nhiễm trùng giảm đi, bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đaubụng, có trung tiện, đại tiện được Ở hố chậu phải có mảng cộp, không có gianh giới rõrệt, ấn đau ít

7 Xử trí tại y tế cơ sở

Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời bằng phẫu thuật Khinghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định cần thực hiện ba không là:

- Không tiêm thuốc giảm đau

- Không tiêm vào vùng đau

- Không thụt tháo

Chuyển ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật

8 Điều trị

8.1 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Mổ cắt ruột thừa viêm

- Mổ kinh điển: mổ vào ổ bụng cắt ruột thừa viêm và dùng kháng sinh sau mổ

- Mổ nội soi: Cắt ruột thừa nội soi bằng máy và dụng cụ nội soi

+ Ưu điểm:

Vết mổ thành bụng nhỏ nên bệnh nhân ít đau, sẹo mổ nhỏ

Kiểm soát tốt toàn bộ ổ bụng

Ít gây nhiễm trùng vết mổ

+ Nhược điểm:

Phải có máy và dụng cụ riêng biệt

Không áp đụng được trong các trường hợp có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng

8.2 Các trường hợp biến chứng viêm ruột thừa

- Viêm phúc mạc toàn thể: Mổ cắt ruột thừa viêm bằng nội soi hoặc phương phấpkinh điển, rửa ổ bụng và dẫn lưu

- Áp xe ruột thừa: mổ dẫn lưu ổ áp xe

- Đám quánh ruột thừa: Đây là trường hợp duy nhất điều trị nội khoa, khi ổn địnhcho ra viện hẹn 6 tháng sau tới mổ cắt ruột thừa chủ động

VIÊM PHÚC MẠC

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh phải:

1 Kể được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

2 Nêu triệu chứng viêm phúc mạc.

3 Nêu cách xử trí viêm phúc mạc ở tuyến y tế cơ sở.

Nội dung

1 Đại cương

Viêm phúc mạc là hậu quả của sự xâm nhập vào ổ phúc mạc bởi hóa chất hoặc

vi khuẩn, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Viêm phúc mạc cấp gồm cáctrường hợp nhiễm khuẩn cấp tính phúc mạc nguyên phát hoặc thứ phát Nếu chẩnđoán là viêm phúc mạc là chỉ định mổ cấp cứu Mổ trong những giờ đầu tiênlượng tốt, mổ muộn tiên lượng dè dặt (Giờ phẫu thuật tính từ khi bệnh khởi đauđến khi bệnh nhân được mổ)

2 Nguyên nhân

2.1 Viêm phúc mạc nguyên phát

Đây là loại nhiễm khuẩn trực tiếp của phúc mạc từ đường máu, đường bạchmạch, thường do liên cầu, phế cầu, trực khuẩn gram âm ái khí, nhiễm khuẩn cổchướng ở bệnh nhân xơ gan hoặc trong hội chứng thận hư Những trường hợp nàykhi chẩn đoán chắc chắn thì điều trị nội khoa, không ổn định mới can thiệp phẫuthuật

– Do thủng đường mật như hoại tử túi mật thủng, hoại tử đường mật do sỏi và do viêmđường mật.

– Do vỡ ổ áp xe, hay ổ nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm ruột thừa vỡ, áp xe gan vỡ.– Do các biến chứng sau phẫu thuật vào ống tiêu hoá, vào đường mật, bục cácmiệng nối

- Do chấn thương, vết thương như đụng giập bụng hoặc vết thương thấu bụng

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng cơ năng

– Đau bụng: đau khắp bụng, đau liên tục, đau tăng dần Khởi điểm đau, vị trí đautuỳ nguyên nhân gây bệnh

– Nôn: Thường nôn nhiều dẫn đến mất nước điện giải

– Bí trung đại tiện: do tác nhân gây viêm phúc mạc dẫn đến liệt ruột Có một sốtrường hợp đại tiện lỏng

3.2 Triệu chứng toàn thân

– Nếu đến sớm có biểu hiện nhiễm trùng:

+ Chân tay lạnh, vã mồ hôi

+ Nước tiểu ít hoặc vô niệu

3.3 Triệu chứng thực thể

– Nhìn bụng trướng, không di động theo nhịp thở

– Sờ nắn có co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc rõ

– Gõ mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng), đục vùng thấp chứng tỏ có dịchtrong ổ bụng

– Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng Douglas phồng đau

– Chọc dò ổ bụng có dịch, mủ hoặc máu không đông ( chỉ làm ở tuyến trên)

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

– Xét nghiệm:

+ Bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao

+ Bạch cầu giảm trong bệnh thủng ruột do thương hàn

– Chụp ổ bụng tư thế đứng có thể thấy:

+ Khung đại tràng dãn, nhiều hơi

+ Ổ bụng mờ do có dịch trong ổ bụng

+ Hình ảnh mức nước, mức hơi trong bệnh tắc ruột

+ Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trong bệnh thủng dạ dày - tá tràng, hoặcthủng ruột

– Siêu âm ổ bụng phát hiện nguyên nhân gây viêm phúc mạc:

+ Có thể thấy hình ảnh sỏi ống mật chủ trong viêm phúc mạc mật

+ Có thể thấy hình ảnh viêm túi mật trong viêm phúc mạc do hoại tử túi mật

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi thùy: Khám phổi có hội chứng đông đặc, chụp xquang đề loại trừ

- Cơn đau bụng cấp: Cơn đau quặn gan, thận

- Đau bụng do bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

5 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở

- Các việc không nên làm:

+ Không tiêm thuốc giảm đau, kháng sinh

+ Không cho ăn, không thụt tháo

+ Không để theo dõi đến khi có đủ các triệu chứng

- Mổ cấp cứu xử lí nguyên nhân gây viêm phúc mạc

- Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu

6.2 Cụ thể: Tùy từng nguyên nhân mà có chỉ định khác nhau

- Viêm phúc mạc ruột thừa: Cắt ruột thừa + vệ sinh ổ bụng, dẫn lưu

- Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng : Khâu lỗ thủng, rửa ổ bụng và dẫn lưu

- Hoại tử ruột gây viêm phúc mạc: cắt đoạn ruột khâu nối ngay hoặc dẫn lưu haylàm hậu môn nhân tạo tùy thuộc từng đoạn ruột tổn thương…

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.

2 Nêu được các biến chứng nguy hiểm của thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

Nêu cách xử trí ban đầu ở tuyến y tế cơ sở

- Về giới: nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ gặp nam/ nữ khoảng 9 : 1

2 Nguyên nhân

- Thủng do loét dạ dày – tá tràng mạn tính

- Thủng do ung thư dạ dày

- Thủng do loét miệng nối

- Thủng ổ loét cấp tính ở những bệnh nhân bỏng nặng, sau chấn thương hoặc

do thuốc

- Tình trạng ổ bụng: Ổ bụng bẩn ít hay nhiều là do thủng gần hay xa bữa ăn,

lỗ thủng to hay bé, bệnh nhân đến sớm hay đến muộn

+ Đau liên tục

+ Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan ra khắp ổ bụng

- Nôn hoặc buồn nôn: rất ít khi thủng dạ dày tá tràng có nôn Tuy nhiên, một

số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nôn ra máu thì đó là trường hợp nặng

- Bí trung đại tiện: do thủng dẫn đến viêm phúc mạc, gây liệt ruột

4.2 Triệu chứng toàn thân

- Ngay sau khi thủng thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạchnhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu hiện này thoáng qua, ngườibệnh hồi phục dần

- Nếu đến muộn, trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, người bệnhtrong tình trạng sốc thực sự

4.3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn bụng không di động theo nhịp thở (vì đau nên người bệnh không dámthở mạnh) Hai cơ thẳng to nổi rõ, co cứng toàn bộ thành bụng trước, co cứng liêntục, ngoài ý muốn, bệnh nhân thường cúi gập người hai tay ôm bụng

- Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu đến sớm Nếu đến muộn bụng nắn mềmhơn Cảm ứng phúc mạc: rất rõ, điển hình, ấn vào chỗ nào trên thành bụng trướcngười bệnh cũng kêu đau

- Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp

- Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau

4.4 Cận lâm sàng

- X quang: Chụp phim thẳng và ở tư thế đứng, thấy có hình liềm hơi dưới cơhoành hai bên, hình ảnh này chỉ có ở 80% thủng dạ dày cấp

- Xét nghiệm máu:

+ Urê máu: tăng

+ Công thức máu: bạch cầu tăng, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng khi nhiễmkhuẩn do viêm phúc mạc

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào

- Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng từ lâu hoặc uống thuốcgiảm đau, chống viêm

- Đau bụng dữ dội đột ngột vùng thượng vị, đau lan ra khắp ổ bụng

- Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc khắp ổ bụng, mất vùng đục trướcgan

- Chụp xquang thấy có liềm hơi dưới cơ hoành

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ: Cơn đau viêm ruột thừa thường bắtđầu âm ỉ, thường đau ở hố chậu phải Nếu đến muộn có thể thấy đau khắp bụngnhưng nếu thăm khám kỹ thì vẫn thấy đau ở hố chậu phải nhiều hơn

- Viêm phúc mạc mật: Đau dữ dội liên tục nửa bụng phải nhưng tiền sử đã cónhiều lần đau kèm sốt, vàng da, niêm mạc mắt vàng Xét nghiệm Billirubin tăngcao

- Viêm tụy cấp: Đau dữ dội, vật vã lăn lộn không nằm im như trong thủng dạdày tá tràng, toàn thân rất nặng nề Khám bụng có thể co cứng nhưng không rõ rệtnhư trong thủng dạ dày tá tràng, đau nhiều trên rốn, ấn điểm sườn lưng đau Xétnghiệm Amylaza tăng cao.

- Chửa ngoài tử cung vỡ: Bệnh nhân đang trong độ tuổi sinh đẻ, có tiền sử tắtkinh, đau nhiều hạ vị và bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu

- Các trường hợp thủng tạng khác: Thủng ruột non do thương hàn, thủng túithừa Meckel, thủng do ung thư dạ dày Nếu khai thác kỹ tiền sử và thăm khám tỉ

mỉ sẽ phân biệt được vì bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng

6 Biến chứng

6.1 Viêm phúc mạc toàn thể

- Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm thì sau 12 – 24 giờ sẽ tiến triểnthành viêm phúc mạc toàn thể

- Nếu đến muộn hơn nữa, người bệnh lâm vào tình trạng truỵ mạch, nước tiểu

ít, có khi vô niệu Người bệnh chết trong tình trạng truỵ tim mạch do sốc nhiễmkhuẩn, nhiễm độc

6.2 Ổ áp xe dưới cơ hoành

Ổ áp xe thường hình thành 1 hay 2 tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi sớmhơn Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểukhung, nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới cơ hoành

Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ Triệuchứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược Áp xe có thể vỡ vào màngphổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnhmạch Nhưng thường hay vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc toàn thể

6.3 Nhiễm trùng, nhiễm độc do đến muộn hoặc suy thận

7 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở

7.1 Những việc nên làm:

- Nhịn ăn uống, đặt ống thông dạ dày

- Truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim ( Nếu có điều kiện)

- Nằm nơi thoáng mùa hè, ấm về mùa đông

- Khi tạm ổn định chuyển lên truyến trên

7.2 Những việc không được làm

- Không tiêm thuốc giảm đau

- Không tiêm vào thành bụng

- Không thụt tháo

8 Điều trị thực thụ

8.1 Các phương pháp mổ

- Khâu lỗ thủng: Là phương pháp hay được áp dụng nhất, có thể mổ mở truyềnthống hoặc mổ nội soi khâu lỗ thủng, rửa ổ bụng và dẫn lưu.

- Cắt đoạn dạ dày cấp cứu ( ít làm): Chỉ thực hiện trong các trường hợp

+ Ố loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục

+ Ổ loét thủng lần thứ hai, có tiền sử chảy máu hoặc có hẹp môn vị

+ Bệnh nhân đến sớm, ổ bụng sạch, sức khỏe tốt và phẫu thuật viên có kinhnghiệm, phương tiện đầy đủ

- Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh X (ít làm)

- Phẫu thuật Newmann: Khi lỗ thủng to, mủm nát, khâu dễ bục bệnh nhân yếukhông cho phép phẫu thuật triệt để

8.2 Phương pháp phẫu hút liên tục Taylor

- Điều kiện thực hiện:

+ Đặt ống cao su to để hút thức ăn trong dạ dày

+ Đặt ống cao su nhỏ hút liên tục và theo dõi

+ Kết quả tốt là sau vài giờ bệnh nhân đỡ đau bụng, nước trong dạ dày bớt đi.Tiếp tục hút cho đến khi có nhu động ruột trỏ lại ( thường 3-4 ngày sau đó) Theodõi 1 tuần đến 10 ngày ổn định là ra viện được Nếu sau vài giờ triệu chứng không

đõ thì phải mổ ngay

LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh phải:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng của lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú

2 Nguyên nhân

Lồng ruột cấp tính có thể do nhiều nguyên nhân gây ra

2.1 Nguyên nhân thực thể:

Chỉ có 2-8% lồng ruột cấp tính tìm thấy nguyên nhân trong lúc mổ

-Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo vàothành bụng sau

- Một số trường hợp lồng ruột cấp tính có khởi điểm túi thừa Meckel polip ruột,

u ruột đôi hoặc búi giun

2.2 Nguyên nhân không rõ ràng

Phần lớn lồng ruột câp tính không thấy có nguyên nhân rõ ràng Có nhiều cách giảithích khác nhau về cơ chế lồng ruột nhưng có thể tóm tắt thành hai giả thuyết là:

- Thuyết vi rút: Các tác giả cho rằng do một nhóm vi rút gây viêm hạch mạc treo,kích thích và gây rối loạn các phản xạ thần kinh làm thay đổi nhu động ruột gây nênlồng ruột trên thực tế:

+ Lồng ruột cấp tính thường gặp vào mùa vi rút phát triển

+ Đa số các trường hợp lồng ruột cấp tính khi mổ thấy có viêm hạc mạc treo rõ

- Thuyết giải phẫu: một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4-12 tháng tuổi manhtràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sự khác nhau về nhuđộng ruột giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột

2.3 Yếu tố thuận lợi

- Lồng ruột cấp tính ít thấy nguyên nhân cụ thể nhưng thấy có một số yếu tố thuậnlợi gây bệnh:

- Tuổi: Gặp nhiều nhất ở trẻ từ 4- 8 tháng tuổi

- Giới tính: Nam gặp nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ 2/1 đến 3/1

- Thể trạng và chế độ ăn: Hay gặp ở trẻ khỏe mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ Rấthiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dưỡng.

- Thời tiết: Hay gặp vào mùa đông xuân

- Yếu tố bệnh lí: Một số trường hợp lồng ruột cấp tính xảy ra sau viêm ruột ỉachảy, viêm nhiễm đường hô hấp

3 Triệu chứng

3.1 Cơ năng

- Đau bụng: Trên một trẻ bụ bẫm tự nhiên đau dữ dội và đột ngột, biểu hiện bằngtrẻ khóc thét từng cơn, ưỡn người, đạp lung tung Cơn đau kéo dài vài phút, sau cơnđau trẻ mệt thỉu một thời gian rồi tiếp tục cơn đau như trên

- Nôn vọt ra sữa vừa bú, nôn rất sớm, có thể nôn ra dịch mật Nếu đến muộn có thểnôn ra chất giống như phân

- Ỉa máu mũi, thường xuất hiện sau 6 giờ, phân màu lờ lờ như máu cá, nhiềutrường hợp phải thăm trực tràng thấy máu theo tay

3.2 Thực thể

- Trẻ đến sớm thấy vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị phồng căng, đến muộn thấytrướng toàn bụng

- Sờ nắn bụng ngoài cơn đau có thể thấy khối lồng ở hạ sườn phải, thượng vị hoặc

hố chậu trái, là một khối u bằng nửa quả chuối, di động, ấn đau Hố chậu phải rỗng

- Thăm trực tràng có máu theo tay, có thể sờ thấy đầu khối lồng nếu trẻ đến muộn

- Siêu âm: Hiện nay được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán lồng ruột Đây là phươngtiện chẩn đoán vô hại, dễ thực hiện và có độ chính xác cao Siêu âm có thể thấy được:+ Hình ảnh khối lồng:

Cắt ngang thấy hình khối lồng là vòng tròn đồng tâm (hình vòng bia)

Cắt dọc hình khối lồng là khối đậm âm ở giữa, viền xung quanh là hình giảm âm(hình bánh sandwich)

+ Vị trí khối lồng: ở hố chậu phải, dưới gan, góc lách hay tận đại tràng sigma

4 Chấn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

a Đến sớm, dựa vào:

- Khóc thét từng cơn

- Nôn vọt.

- Ỉa ra máu mũi

- Sờ thấy khối lồng

- Thăm trực tràng có máu theo tay

b Đến muộn, dựa vào hội chứng tắc ruột + ỉa máu mũi.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán lồng ruột hoặc nghi ngờ lồng ruột phải chuyển tuyến trên ngay

- Không tiêm thuốc giảm đau

- Không để theo dõi tại trạm

TẮC RUỘT

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh phải:

1 Kể được các nguyên nhân gây tắc ruột

2 Trình bày được triệu chứng tắc ruột

3 Nêu cách xử trí ban đầu ở tuyến y tế cơ sở

Nội dung

1 Đại cương

- Tắc ruột là đình chỉ lưu thông của các chất trong lòng ruột như hơi, nước vàcác chất bã

- Tắc ruột là một hội chứng, không phải là một bệnh

- Cần hồi sức tốt cho người bệnh chủ yếu bằng truyền dịch để khôi phục lạicân bằng nước, điện giải

- Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa chiếm khoảng 19,2% trong các trườnghợp cấp cứu về ổ bụng nói chung và đứng thứ hai sau viêm ruột thừa

- Điều trị tắc ruột là giải quyết nguyên nhân gây tắc, tái lập lưu thông bìnhthường của ruột

- Tắc ruột được chia làm hai loại, đó là tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.Tắc ruột cơ năng thường được điều trị nội khoa

2 Nguyên nhân tắc ruột cơ học

2.1 Tắc ruột cơ học

2.1.1 Tắc ruột do bít

- Do giun đũa dồn thành búi chặt hoặc lỏng mà mức độ tắc sẽ xảy ra dữ dộihoặc bán tắc, thường gặp ở trẻ em

- Do bã thức ăn, thường gặp ở người già, trẻ nhỏ

- Do khối u trong lòng ruột, gặp trong u ruột non hoặc u đại tràng

- Do dị tật bẩm sinh gây chít hẹp lòng ruột

- Do các khối u trong ổ bụng đè vào như u mạc treo, u nang buồng trứng

- Do dính ruột sau mổ: gặp nhiều sau mổ viêm phúc mạc

- Do sỏi mật từ đường mật rơi xuống

2.1.2 Tắc ruột do thắt

- Do xoắn ruột, do dây chằng

- Do lồng ruột (lồng ruột cấp ở trẻ em)

- Do thoát vị nghẹt như thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị cơ hoành…

2.2 Tắc ruột cơ năng ( Điều trị nội khoa)

- Do liệt ruột: Liệt ruột sau mổ, đau bụng cấp, viêm tụy, ỉa chảy…

- Do tổn thương thần kinh trung ương: Chấn thương tủy sống…

3 Triệu chứng tắc ruột cơ học

3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng :

+ Đau bụng thành từng cơn.

+ Đau tăng dần

+ Cơn đau mau dần

+ Cơn đau thường xuất phát từ vị trí tắc

- Nôn: lúc đầu nôn ra thức ăn - dịch dạ dày, sau nôn ra dịch mật, muộn hơnnôn ra dịch nâu đen

- Bí trung đại tiện:

+ Bí trung tiện thường xuyên khi tắc ruột hoàn toàn

+ Bí trung tiện thất thường trong trường hợp bán tắc ruột

3.2 Triệu chứng toàn thân

- Người bệnh đến sớm, toàn thân chưa bị ảnh hưởng nhiều

- Nếu đến muộn, mất nước điện giải nhiều không được bồi phụ đủ có thể bịsốc do giảm khối lượng tuần hoàn Có hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc nếu cóviêm phúc mạc do hoại tử ruột

Trái lại, nếu người bệnh đến sớm nhưng đau dữ dội kèm theo rối loạn tuầnhoàn trầm trọng: mạch nhanh, huyết áp hạ, tinh thần hoảng hốt, sốt cao(> 380C)thường nghĩ tới tắc ruột do nghẹt ruột, xoắn ruột

3.3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn:

+ Nếu đến sớm bụng chưa trướng lắm, nếu đến muộn thì bụng trướng căng

+ Nhìn bụng có dấu hiệu rắn bò, có hình quai ruột nổi.

- Sờ:

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc như búi giun, khối lồng, khối u

+ Có thể thấy phản ứng thành bụng trong trường hợp hoại tử ruột

- Gõ: thấy trong ở vùng cao, đục ở vùng thấp

- Nghe: đôi khi thấy dấu hiệu lọc sọc trong tắc ruột do bít, lắc bụng có tiếng

óc ách

- Thăm trực tràng thấy rỗng hoặc sờ thấy khối u trực tràng phần thấp hoặc cóthể chạm vào khối lồng khi lồng ruột tới quá muộn Cũng có thể nguyên nhân giántiếp của tắc ruột như có máu theo tay trong trường hợp lồng ruột cấp ở trẻ em

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Urê máu: tăng

+ Điện giải đồ: ion Na, Clo giảm

+ Công thức máu: bạch cầu có thể tăng khi nhiễm khuẩn, hồng cầu tăng do

cô đặc máu

- Siêu âm ít có giá trị chẩn đoán, một số trường hợp thấy có dịch trong ổ bụnghoặc thấy nguyên nhân gây tắc ruột như thấy khối lồng ruột hoặc các u gây tắcruột

- X quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng thấy hình mức nước,mức hơi

4 Chấn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào

- Đau bụng từng cơn

- Nôn

- Bí trung đại tiện

- Có dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi

- X quang có hình ảnh múc nước, mức hơi

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân

- Với trẻ sơ sinh: Không có hậu môn, teo ruột, tắc ruột phân su

- Trẻ 4-12 tháng tuổi: Lồng ruột cấp tính

- Trẻ em: Tắc ruột do giun.

- Người lớn: Do dính ruột sau mổ, do thoát vị, do dây chằng, do xoắn ruột

- Người già: Do u đại tràng, do bã thức ăn

5 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở

- Truyền dịch, tiêm kháng sinh

- Đặt ống thông dạ dày

- Không tiêm thuốc giảm đau, nhịn ăn uống

- Gửi lên tuyến trên có điều kiện phẫu thuật

6 Điều trị thực sự

6.1 Nguyên tắc

- Tìm nguyên nhân gây tắc

- Giải quyết nguyên nhân gây tắc

- Làm xẹp ruột: Tháo dịch, hơi, đẩy bã thức ăn xuống đại tràng

- Lập lại lưu thông đường tiêu hóa

6.2 Một số tình huống cụ thể

- Do u đại tràng:

+ Nối tắt khi không có điều kiện cắt bỏ

+ Cắt bỏ khối u, nối ruột hoặc làm hậu môn nhân tạo

- Ung thư trực tràng: Cắt bỏ u, làm hậu môn nhân tạo hoặc nối

- Do dính ruột, do dây chằng: Cắt bỏ dây chằng, gỡ dính

- Do xoắn ruột non: Tháo xoắn hoặc cắt bỏ đoạn ruột nối lại

- Do lồng ruột: Tháo lồng hoặc cắt bỏ đại tràng phải tùy tình trạng đoạn ruột

- Do búi giun đũa: Đẩy xuống đại tràng hoặc mở ruột lấy giun

- Do bã thức ăn: Phải đẩy khối bã xuống đại tràng hoặc mở ruột lấy khối bãthức ăn nhưng bao giờ cũng phải kiểm tra ở dạ dày có khối bã thức ăn thì lấy bỏluôn

THOÁT VỊ BẸN

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh phải:

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng thoát vị bẹn.

2 Nêu cách xử trí ban đầu thoát vị bẹn nghẹt ở tuyến y tế cơ sở

Nội dung

1 Đại cương

Thành bụng vùng bụng đùi có những điểm yếu tự nhiên, qua đó có thể hìnhthành những túi phình chứa ruột, mạc nối lớn được gọi là các túi thoát vị Hai loạithoát vị ở vùng này là: thoát vị bẹn và thoát vị đùi

- Thoát vị bẹn gặp ở nam nhiều hơn nữ, khác với thoát vị đùi chủ yếu gặp ở

nữ giới

- Người bệnh vào viện chủ yếu là bị thoát vị bẹn nghẹt, là biến chứng nguyhiểm của thoát vị bẹn, bệnh cần được phát hiện và gửi lên tuyến trên sớm Nếuphát hiện muộn các tạng trong khối thoát vị nghẹt sẽ bị hoại tử

2 Đặc điểm giải phẫu ống bẹn

2.1 Ống bẹn: là ống nằm trong các lớp cân cơ vùng bẹn, chứa thừng tinh ở nam

và dây chằng tròn ở nữ Hướng đi của ống bẹn từ sau ra trước, từ trên xuống dưới

và từ ngoài vào trong, dài khoảng 4 – 5 cm

- Có hai lỗ bẹn

+ Lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông): thường lọt ngón tay trỏ, phía ngoài có cột trụngoài, phía trong có cột trụ trong và phía trong sau có cột trụ sau của cơ chéo to,

bờ trên có thớ hình cung làm tròn lỗ bẹn ngoài

+ Lỗ bẹn trong (lỗ bẹn sâu): phía trên ngoài là gân kết hợp, phía dưới trong làcung đùi và dây chằng Hesselbach, lỗ bẹn trong nằm ngoài động mạch thượng vị

- Thành của ống bẹn: thành trước bên ngoài là ba cơ rộng của bụng, thành sautrong là mạc ngang và dây chằng Hesselbach, thành dưới là cung đùi, thành trên làgân kết hợp

2.2 Ống phúc tinh mạc: Ống phúc tinh mạc được tạo thành do sự di chuyển của

tinh hoàn từ trong ổ bụng về phía bìu trong thời kỳ bào thai Trong quá trình dichuyển tinh hoàn đội phúc mạc lên Bình thường trong tháng đầu sau khi đẻ ốngnày tắc lại và phần tận cùng phía ngoài không dính tạo thành màng tinh hoàn.Khi ống này không tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn: đầu trong khôngtắc) sẽ tạo nên thoát vị bẹn chếch ngoài bẩm sinh

3 Phân loại thoát vị bẹn

3.1 Thoát vị bẹn gián tiếp

Thoát vị bẹn gián tiếp gồm hai thể:

- Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: được hình thành trong điều kiện ống phúctinh mạc vẫn còn tồn tại sau khi sinh Bình thường sau khi sinh hoặc chậm nhấtsau khi sinh từ 6 tháng đến 1 năm, ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại thành dây xơCloquet Đặc biệt của loại thoát vị này là:

+ Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông đểxuống bìu

+ Túi thoát vị và thừng tinh cùng nằm trong một bao xơ chung

- Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải: túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh

4.1.1.Triệu chứng cơ năng

- Người bệnh cảm thấy tức nặng ở vùng bẹn bìu

- Người bệnh đứng lâu, chạy nhảy hoặc làm việc nặng: khối phồng to lên,nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại hoặc mất hẳn

Khi đang vận động mà nội dung thoát vị tụt xuống đột ngột thì người bệnh sẽđau dữ dội, lúc đó người bệnh phải nằm xuống thì mới thấy đỡ đau

4.1.2.Triệu chứng thực thể: khám ở tư thế đứng sau chuyển sang nằm:

- Nhìn:

+ Thấy vùng bẹn bìu phồng to

+ Thể tích khối phồng to lên khi tăng áp lực ổ bụng (khi ho, rặn, nhảy) Thểtích khối phồng nhỏ đi khi nằm nghỉ ngơi

+ Sờ thấy lỗ bẹn ngoài rộng, có thể đút lọt ngón tay, khi đó yêu cầu ngườibệnh ho, rặn sẽ thấy nội dung thoát vị chạm vào đầu ngón tay.

4.1.3.Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt.

4.2 Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt

Người bệnh đến khám bệnh vì đau, vì tắc ruột do ruột sa xuống túi thoát vị, bị

cổ bao thoát vị bóp nghẹt, gây ra hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tửruột

4.2.1.Triệu chứng cơ năng

- Đau dữ dội vùng bẹn bìu, đau ngày một tăng, đau liên tục Điểm đau khu trú

ở cổ túi thoát vị

- Nôn, buồn nôn

- Bí trung đại tiện

4.2.2.Thực thể

- Ấn vào khối phồng rất đau Có một điểm đau chói, tương ứng với cổ baothoát vị (chỗ gây nghẹt ruột)

- Khối thoát vị căng, không bóp thu nhỏ được

- Thể tích khối thoát vị không thay đổi khi tăng áp lực ổ bụng hay khi nằmnghỉ ngơi

- Có thể có hội chứng tắc ruột

- Có thể có hội chứng viêm phúc mạc nếu nội dung thoát vị bị hoại tử

4.2.3.Toàn thân

- Giai đoạn đầu: toàn thân không thay đổi, không sốt

- Giai đoạn muộn: tình trạng sốc, nhiễm trùng – nhiễm độc do hoại tử ruột

5 Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt

5.1 Chẩn đoán xác định

- Người bệnh có tiền sử có khối thoát vị bẹn từ trước

- Đau đột ngột vùng bẹn bùi

- Khối thoát vị không thể nhỏ lại, đẩy không lên được

- Bệnh nhân có thể có dấu hiệu tắc ruột

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Tràn dịch màng tinh hoàn

- Viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn.

6 Xử trí tại tuyến y tế cơ sở

- Không nên cố tính đẩy khối thoát vị bẹn lên

- Tiêm thuốc an thần, trợ lưc, trợ tim

- Giải thích cho người bệnh và gia đình, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

- Phương pháp Shouldice Giống phương pháp Bassini nhưng khâu nhiều lớp

- Trẻ em chỉ cần bóc tách khâu cổ túi thoát vị, không cần phục hồi thành bụng

- Phương pháp mổ mở hoặc nội soi, bóc tách bao thoát vị đặt tấm lưới khôngtiêu đang được áp dụng ở một số trung tâm y khoa lớn tại Việt Nam

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài học này học sinh phải:

1 Trình bày được phân loại vết thương.

2 Nêu được triệu chứng của các loại vết thương.

3 Nêu cách sơ cứu, điều trị vết thương phần mềm

Nội dung

1 Đại cương

Vết thương phần mềm là những vết thương có tổn thương da, tổ chức dưới da, cân

và cơ Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt Thường phối hợp với các thươngtổn khác như vết thương mạch máu, khớp, gân, gẫy xương hở

Như vậy mọi vết thương đều có thương tổn phần mềm và việc xử trí vết thươngphần mềm là cơ sở cho việc điều trị các loại vết thương khác Một số các vết thươngnhỏ nếu không được đánh giá đúng, xử trí không đúng nguyên tắc sẽ dẫn đến hậu quảnghiêm trọng: Uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng máu

2 Phân loại

2.1 Theo thời gian

2.1.1 Vô trùng: vết thương trước 6 h, xử trí vết thương ở giai đoạn này tốt nhất 2.1.2 Hữu trùng: Sau 6 - 12 h Vi trùng bắt đầu hoạt động, phát triển tỷ lệ nhiễm

trùng cao

2.2 Theo hình thái tổn thương, nguyên nhân

2.2.1 Vết xước da: Tổn thương lớp thượng bì như bị gai cào, cọ sát, vết gãi 2.2.2 Vết thương sắc gọn: Do dao chém, mảnh thuỷ tinh vết thương sâu, gọn,

sạch, ít nhiễm trùng

2.2.3 Vết thương dập nát: Do hoả khí, đá đè, tai nạn giao thông Vết thương

bẩn, có nhiều dị vật, tỉ lệ nhiễm trùng cao

2.2.4 Vết thương chột: Do mảnh đạn, đầu đạn Lỗ vào nhỏ tổn thương bên trong

sâu rộng

2.2.5 Lóc da: Da lóc rời khỏi tổ chức dưới da Có thể lóc da rời hoặc lóc da có

cuống Có thể lóc da kín hoặc lóc da hở Tiên lượng lóc da phụ thuộc vào vị trí da lóc,

có cuống hay không, chân cuống rộng hay hẹp

3 Chẩn đoán

Khi khám cần xác định

- Thời gian bị vết thương

- Nguyên nhân, tác nhân gây vết thương

- Môi trường xung quanh sạch hay bẩn

- Được sơ cứu như thế nào

- Vị trí kích thước của vết thương, vết thương sạch hay bẩn

3.1 Đến sớm

3.1.1 Toàn thân

Thường không có dấu hiệu gì đặc biệt Một số trường hợp sốc do mất máu, do đaugặp trong trường bị lóc da rộng, có tổn thương phối hợp

3.1.2 Cơ năng

- Đau rát tại vết thương, đau giảm khi được cố định

- Giảm cơ năng nhất là vết thương ở vùng khớp (cổ tay, cổ chân)

3.1.3 Thực thể: Đa dạng

- Vết thương sắc gọn có máu chảy qua vết thương hoặc đã ngừng chảy

- Vết thương dập nát có dị vật tại vết thương

3.2 Đến muộn

3.2.1 Toàn thân

Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

3.2.2 Cơ năng

- Đau nhức tại vết thương

- Giảm hoặc mất cơ năng chi

3.23 Thực thể

Có hai khả năng

- Vết thương sưng, nóng, đỏ, đau

- Vết thương có dịch mủ, mùi hôi

4.2 Đặc trưng qúa trình phục hồi vết thương gồm:

- Sự kích thích hoạt động phân bào và các chuyển động dạng Amip của các tế bàobiểu mô đã và sẽ sinh sản lớp sừng không thấm nước, khí và ion

- Sự kích động trở lại các nguyên bào sợi dạng ở trạng thái tĩnh Sự tăng sinh cácnguyên bào sợi ở vùng lân cận vết thương, sự sản xuất Collagen đơn phân tử

- Hiện tượng trùng hợp các chất proto Collagen hoặc Collagen đơn phân tử Vị tríxắp xếp các sợi Collagen đã hình thành trong hệ thống lưỡi phức tạp

- Sự ngừng hoạt động của các quá trình nói trên xảy ra khi tổ chức đã được táiphục hồi

4.3 Sự liền vết thương kỳ đầu

- Khi vết thương gọn, sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc thì không có hoại

tử tổ chức, không bị viêm nhiễm, không có các khoang, kẽ giữa hai bờ mép vếtthương Chất tơ huyết ở hai mép vết thương có tác dụng như chất keo kết dính Các

mô bào, nguyên bào sợi bạch cầu tập trung lấp đầy khe hở hai mép Mô hạt được hìnhthành

- Quá trình tổng hợp chất Collagen do nguyên bào sợi được tiến từ ngay ngày thứhai sau khi bị vết thương, đạt cao điểm vào ngày thứ 5, 7 Quá trình biểu mô hoá ở lớpthượng bì hoặc niêm mạc được hoàn thành trong 6 đến 8 ngày và vết thương liền ngaytrong thời kỳ đầu Mức độ liền chắc của hai mép vết thương vào ngày thứ 5, thứ 7

4.4 Sẹo bệnh lý

* Nguyên nhân

- Do sự phát triển không đều của chất tạo keo và mô sơ tạo sẹo phì đại, sẹo lồi.

- Do quá trình biểu mô hoá không hoàn chỉnh, sẹo bị loét thành loét lâu liền, daidẳng và có thể chuyển thành loét ung thư hoá

- Do quá trình co kéo tổ chức của sẹo tạo sẹo co kéo

- Do quá trình phát triển liền sẹo ở các chi trong tư thế bất động liên tục: Sẹo dính

- Do rối loạn dinh dưỡng: Sẹo bạc, ngứa

5 Điều trị

Đặc điểm của vết thương phần mềm là dễ nhiễm trùng Mục đích chính là chốngnhiễm trùng, phục hồi giải phẫu và khôi phục chức năng của phần mềm

5.1 Sơ cứu

Với mục đích phòng sốc, hạn chế mất máu, chống nhiễm trùng sớm

1 Rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, băng vết thương, cố định vếtthương

2 Vết thương phần mềm có thể chảy nhiều máu nhưng chỉ cần băng ép là đủ cầmmáu

3 Dùng kháng sinh sớm, tiêm SAT

- Khâu + dẫn lưu:

+ Đối với vết thương đến sớm : Cắt lọc vết thương, khâu da bằng chỉ Line Nếukhâu da căng quá có thể bóc tách lóc rộng 2 mép vết thương hoặc rạch dọc da ở bêncạnh vết thương.

+ Đối với trường hợp lóc da: Cắt lọc các tổ chức mỡ dưới da, làm sạch vếtthương: Đục nhiều lỗ mắt sàng trên mặt da Khâu phục hồi vết thương

+ Đối với vết thương đến muộn: Vết thương không nhiễm trùng cắt lọc hạn chế đểtránh phá vỡ hàng rào bảo vệ xung quanh vết thương Không khâu da trừ vết thươngmặt, vết thương đầu

+ Vết thương đã có mủ: Tách rộng dẫn lưu mủ Giỏ liên tục lên vết thương dungdịch Dakin, oxy già sau 7 - 10 ngày tổ chức hạt mọc tốt, vết thương không còn tìnhtrạng nhiễm trùng tiến hành làm mới vết thương, khâu da thì 2

- Bất động phần mềm; Bằng băng, nẹp hoặc làm máng bột cố định từ một đến haituần:

- Những trường hợp khâu kín da thì thường sau 7 ngày cắt chỉ Nếu vết thương cóbiểu hiện nhiễm trùng thì cắt chỉ sớm Những trường hợp khâu hở da thì sang tuần lễthứ 2 tiến hành khâu thì 2

- Cho kháng sinh phòng chống nhiễm trùng, tiêm phòng uốn ván, dùng SAT x

15000đv TB, chống phù nề:  Choay, chymotripsin, Amitate

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

Mục tiêu học tập:

1 Nêu nguyên nhân, phân loại, thang điểm trong chấn thương sọ não

2 Nêu triệu chứng chấn thương và vết thương sọ não

3 Nêu nguyên tắc sơ cứu và vận chuyển người bệnh chấn thương và vết thương sọnão

Nội dung

1 Nguyên nhân

– Do vật rắn đập vào đầu: gậy, búa

– Ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ

– Ngoài tổn thương tại chỗ còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máutụ

2 Phân loại

2.1 Chấn thương sọ não kín

Định nghĩa: Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là

khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ nãokín

2.1.1 Những thương tổn giải phẫu bệnh lý

Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều thương tổn kết hợp sau:

2.1.1.1 Da đầu

Da đầu vẫn có thể bình thường hoặc có bầm tím; sây sát da đầu hoặc có khối máu

to hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng

2.1.2.1 Chấn động não: do hiện tượng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch

máu não, không có tổn thương thực thể, đây là loại tổn thương phổ biến

– Sau chấn thương vào đầu, người bệnh mê ngay, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ,thở nông, sau 10 – 15 phút, người bệnh tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn, nhưng không kể lạiđược sự việc đã xảy ra

– Nôn, đau đầu, ngồi dậy thay đổi tư thế dễ nôn, chóng mặt

– Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại di chứng

2.1.2.2 Dập não: là có tổn thương nhu mô não khu trú.

– Sau chấn thương vào đầu, người bệnh mê ngay sau đó tỉnh dần Có dấu hiệu liệt

khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương

– Nặng hơn người bệnh bị kích thích giãy giụa, vật vã hôn mê

2.1.2.3 Phù não: là một tổn thương phức tạp nhất và điều trị cũng khó khăn nhất.

Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương Phù não là tìnhtrạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áplực nội sọ Phù não phân chia làm hai loại chính:

– Phù não khu vực ngoài tế bào: phù não của tổ chức chất trắng (phù do vậnmạch)

– Phù não khu vực trong tế bào: phù của tổ chức chất xám (phù do nhiễm độc tếbào xảy ra ở tổ chức chất xám)

Nguyên nhân do máu tụ và do dập não

2.1.3 Máu tụ trong hộp sọ

– Máu tụ ngoài màng cứng: do tổn thương đứt động mạch màng não hoặc từxương vỡ chảy ra Người bệnh mê khoảng vài phút, sau đó tỉnh lại rồi mê lại (đây gọi

là khoảng tỉnh) Triệu chứng máu tụ rất phức tạp

– Máu tụ dưới màng cứng: do tổn thương đứt động mạch nuôi não, dập não + Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: mê nhanh, liệt 1/2 người, dãn đồng tử bên đốidiện, có cơn co cứng mất não, có thể rối loạn nhịp thở và rất dễ tử vong

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: sau chấn thương nhẹ vào đầu từ 2 – 5 tuần sau,người bệnh thấy đau đầu, buồn nôn, người lẩn thẩn, chậm, quên nhiều Khám thấy liệt1/2 người, phù gai thị Có thể khỏi hoàn toàn sau mổ.

– Máu tụ trong não: khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo tổ chứcnão dập và phù não Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổchức não gây ra khối máu tụ

Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng

2.2 Vết thương sọ não hở: tổn thương rách màng cứng làm thông khoang dưới nhện

với bên ngoài

3 Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não

– Những tổn thương sau chấn thương sọ não là những thương tổn phối hợp, biểuhiện lâm sàng rất phức tạp, vì vậy cần theo dõi sát

– Trong những thương tổn sau một chấn thương sọ não, thương tổn quan trọngnhất, chẩn đoán khó khăn nhất và cũng gây tỷ lệ tử vong cao nhất đó là: khối máu tụtrong sọ

3.1 Hỏi bệnh

Nếu người bệnh còn tỉnh thì hỏi trực tiếp người bệnh, nếu người bệnh mê thì hỏingười đi theo về cơ chế gây tai nạn: nếu vật cứng đập vào đầu (đầu cố định) thì thườngtổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương Ngược lại, nếu đập đầu vào vật cứng (đầu diđộng) thì thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương

3.2 Khám da đầu và xương sọ

Phát hiện những thương tích trên da và vòm sọ: sây sát, bầm tím, máu tụ dưới dađầu, rách da đầu Nếu phát hiện qua vết thương đầu có nước não tuỷ phải nghĩ đến vếtthương sọ não hở

– Nếu có chảy máu mũi, hoặc bầm tím dưới da quanh hố mắt (mắt đeo kính râm)phải nghĩ đến vỡ tầng trước nền sọ

– Nếu thấy chảy máu qua tai hoặc liệt mặt ngoại biên, hoặc máu tụ ở vùng xươngchũm phải nghĩ đến vỡ xương đá

3.3 Dấu hiệu tri giác

Dấu hiệu tri giác được đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow

Điểm tối đa = 15 điểm Điểm tối thiểu = 3 điểm

Mắt (M) Đáp ứng bằng lời nói (L) Đáp ứng bằng cử động (V)

Bảo làm đúng : 6 đTrả lời đúng : 5 đ Cấu làm đúng : 5 đ

Mở tự nhiên: 4 đ Trả lời chậm chạp : 4 đ Cấu quờ quạng: 4 đ

Gọi mở: 3 đ Không chính xác: 3 đ Gấp chi trên: 3 đ

Cấu mở: 2 đ Kêu rên : 2 đ Duỗi cứng tứ chi: 2đ

Không mở: 1 đ Không đáp ứng: 1đ Không đáp ứng: 1 đ

Chú ý : Cần theo dõi thang điểm 30 phút/lần, so sánh lần sau với lần trước Nếu

thang điểm giảm dần chứng tỏ tri giác suy giảm, bệnh nhân đang mê dần

– Ý nghĩa thực tiễn của thang điểm này là: điểm số càng cao tình trạng càng tốt, cóthể cứu chữa được, điểm số càng thấp tiên lượng càng xấu, ít có khả năng sống

– Kinh nghiệm của các tác giả trong y văn thế giới cho biết:

+ Trên 8 điểm tiên lượng còn tốt

+ Từ 8 điểm trở xuống tiên lượng dè dặt

3.4 Dấu hiệu liệt khu trú, liệt thần kinh sọ não

– Liệt 1/2 người bên đối diện với bên có máu tụ

– Dãn đồng tử cùng bên với bên có máu tụ do dây thần kinh số III bị chèn ép Mức

độ dãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ)

Hai dấu hiệu này xuất hiện từ từ thì mới có giá trị

– Ngoài ra, có thể thấy liệt mặt ngoại biên do vỡ xương đá chèn ép dây thần sốVII

3.5 Dấu hiệu thần kinh thực vật

– Mạch: giảm dần, tần số có thể từ 90 lần giảm xuống 60 lần/phút

– Huyết áp: khi có máu tụ thì huyết áp hơi tăng hoặc tăng cao từ 140/90mmHg đến150/90mmHg Cần so sánh lần khám sau so với lần khám trước để đánh giá đúng tìnhtrạng của người bệnh

– Nhịp thở: tăng dần, có thể dẫn đến rối loạn nhịp thở, tăng tiết dịch đường hôhấp Nếu có rối loạn nhịp thở là biểu hiện tình trạng rất nặng

– Thân nhiệt: có thể sốt cao 39 – 400C, do chèn ép thân não

Riêng đối với trẻ em ít thấy có mạch chậm, trái lại thường thấy mạch nhanh nhỏ

3.6 Khám phát hiện những tổn thương phối hợp khác

Trong chấn thương sọ não có máu tụ nội sọ, không có hiện tượng choáng mất máu

vì lượng máu tụ trong sọ chỉ > 30g người bệnh đã hôn mê, thậm chí lâm sàng rất nặng(vì có phù não kèm theo) Cho nên khi đo mạch, huyết áp, nhịp thở lần đầu tiên nếuthấy hiện tượng choáng mất máu (da xanh, huyết áp giảm dần không lên được, mạchnhanh dần) phải chú ý khám phát hiện những tổn thương phối hợp ở các cơ quan khácnhư:

– Tràn máu, tràn khí màng phổi: người bệnh vật vã, giãy giụa, thở phì phò co kéo,rung cơ dưới da cổ và liên sườn Nghe phổi một bên rì rào phế nang rõ, một bên ngheyếu hoặc không nghe thấy

– Chấn thương bụng kín: bụng trướng, gõ đục, chọc dò ổ bụng có máu khôngđông

– Có thể gãy xương cánh tay, xương đùi, xương cẳng chân, xương chậu

– Gãy xương hàm mặt: mặt méo, biến dạng, máu mũi chảy nhiều

Cần chú ý phát hiện thương tổn cột sống cổ kèm theo, nếu có cần tránh xoay lậtđầu người bệnh khi khám

4 Triệu chứng cận lâm sàng

4.1 Chụp sọ không chuẩn bị: có thể phát hiện được vỡ xương vòm sọ.

4.2 Chụp sọ có chuẩn bị: bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh gốc, chụp phim

để phát hiện vị trí bất thường của động mạch não

4.3 Chụp C.T Scanner: để phát hiện vị trí, kích thước khối máu tụ.

4.4 Chụp cộng hưởng từ MRI: phát hiện khối máu tụ.