BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc 1.
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc)
1 Tên đơn vị:……… ………Mã đơn vị:
………
2 Điện thoại:……… Fax:
………
1 Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản)
2 Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản)
3 File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
Cán bộ TNHS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đốc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS:
101/……… /ĐK-BHXH,BHYT
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS:
102/……… /THU
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………