Bài giảng Sức khỏe sinh sản - Trường Trung học Y tế Lào Cai

Bài giảng Sức khỏe sinh sản cung cấp cho người học những kiến thức như: Nhắc lại giải phẫu, sinh lý bộ máy sinh dục nữ; Sự thụ tinh - làm tổ và phát triển của trứng; Thai nhi và phần phụ đủ tháng; Chẩn đoán thai nghén và quản lý thai nghén; Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế, độ lọt của thai; Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước;...

UBND TỈNH LÀO CAI

TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ

BÀI GIẢNG SỨC KHỎE SINH SẢN

Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp

Năm 2010

LỜI NÓI ĐẦU

Để nâng cao chất lượng đào tạo ngành y sỹ, tạo điều kiện cho học sinhđang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, thamkhảo những vấn đề đã học khi cần thiết Bộ môn Y lâm sàng Trường Trung học Y

tế Lào Cai biên tập giáo trình học phần “Sức khoẻ sinh sản” Về cơ bản dựa vào tậptài liệu cũ của nhà trường đã nghiệm thu năm 2010 Tài liệu này biên tập lại theotiêu chí:

- Bám sát mục tiêu, nội dung của chương trình khung và chương trình giáo dục

y sỹ do bộ y tế ban hành (Chương trình khung giáo dục trung cấp chuyên nghiệp ban

trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

- Những nội dung chuyên môn được biên soạn căn cứ vào Hướng dẫn Quốc gia

về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ y tế

- Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực sức khoẻ sinh sản để chọnlọc đưa vào giáo trình môn học

Tập giáo trình đáp ứng phần giảng dạy lý thuyết tại trường theo nội dungchương trình đào tạo Y sỹ Là tiền đề để xây dụng các bài giảng thực hành tạitrường, là cơ sở để học sinh có kiến thức thực hành các năng lực tại bệnh viên

Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các đọc giả đóng góp ý kiến đểlần tái bản sau sẽ được hoàn thiện hơn

Xin trân trọng cảm ơn!

BSCKI: Đinh Thị Hiền

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN SỨC KHOẺ SINH SẢN

- Tổng số tiết: 90 tiết (Lý thuyết: 60, Thực hành: 30)

2 Đánh giá và tiên lượng được một ca đẻ bình thường, chọn nơi đẻ an toàn cho

mẹ và con Trên cơ sở đó có khả năng xác định được các nguy cơ sản khoa có thể sảy

ra, chuyển tuyến kịp thời

3 Tiến hành đúng quy trình kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm, cấp cứu ngạt sơ sinh, chămsóc sau đẻ, phát hiện có thai và kế hoạch hoá gia đình

4 Khám phát hiện sớm các bệnh phụ khoa thường gặp, xử trí được bệnh phụkhoa thông thường tại cơ sở

5 Tôn trọng, thông cảm và tận tình chăm sóc sức khoẻ người phụ nữ và sản phụ

6 Vận dụng được kiến thức đã học để giáo dục sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng

II NỘI DUNG

1 Lý thuyết

16 Thai chết lưu 1 81

11 Phá thai bằng phương pháp hút chân không 2

2 Đánh giá

- Kiểm tra:

+ Kiểm tra thường xuyên: 2 con điểm, hệ số 1;

+ Kiểm tra định kỳ: 2 con điểm, hệ số 2

- Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kếthợp câu hỏi trắc nghiệm

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC

- Bài giảng sản phụ khoa tập 1,2 Trường Đại học Y Hà Nội năm 2002

- Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện

- Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2010

- Cấp cứu sản phụ khoa

- Các kỹ thuật, thủ thuật sản khoa

BÀI 1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN

SINH DỤC NỮ

MỤC TIÊU:

1 Mô tả được cấu tạo giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ.

2 Trình bày được chức năng sinh lý sinh dục nữ.

3 Mô tả được tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ.

NỘI DUNG BÀI HỌC:

1 Giải phẫu

Cơ quan sinh dục nữ bao gồm: Âm hộ, âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng

đó buồng trứng và tử cung có vai trò quan trọng

1.1 Buồng trứng

- Buồng trứng là một tuyến sinh dục vừa có chức năng nội tiết, vừa ngoại tiết

- Vị trí: Có hai buồng trứng nằm ở hai bên phải và trái, áp sát vào thành bên chậuhông sau dây chằng rộng trong hố buồng trứng

- Hình thể: Có hình hạnh nhân hơi dẹt dài 3 - 4cm, rộng 2 cm, nặng 5-6 gr Bìnhthường có màu hồng khi có kinh nguyệt có màu tím sẫm Có bề mặt thay đổi theo tuổi:+ Chưa dậy thì: Nhẵn, hồng

+ Tuổi sinh đẻ: Xù xì

+ Tuổi mãn kinh thì teo nhẵn

- Liên quan: Bên phải liên quan với ruột non, manh tràng, đặc biệt là ruột thừa.Bên trái liên quan với ruột non, ruột kết chậu hông

Phương tiện cố định buồng trứng: Mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung - buồng trứng, dây chằng vòi - buồng trứng

-Mạch máu và thần kinh:

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn:

- Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận

- Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh nối để nốitiếp với động mạch buồng trứng

* Tĩnh mạch:

Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng Tĩnh mạch buồngtrứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnhmạch thận trái

Hình 1 – Buồng trứng, vòi trứng và các phương tiện cố định

- Được chia làm 4 đoạn: Đoạn thành: dài 1cm xẻ trong thành tử cung, đoạn eo dài

3 - 4 cm, đoạn bóng vòi dài 7 cm và đoạn loa vòi

- Phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Mạc treo vòi trứng, dây chằng vòi buồngtrứng, dây chằng treo vòi

- Cấu tạo: Từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ trơn,lớp niêm mạc

1.3 Tử cung

- Là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, là nơi trứng làm tổ phát triển và lớn lên

- Vị trí: Tử cung nằm trong chậu hông bé sau bàng quang, trước trực tràng, trên

âm đạo và dưới các khúc ruột non

- Hình thể ngoài: Có hình nón cụt, được chia làm 3 phần: cổ tử cung, eo tử cung

và thân tử cung

- Hình thể trong: có hai buồng: Buồng thân tử cung và buồng cổ tử cung

- Được giữ tại chỗ bởi các tạng và dây chằng: Bám vào âm đạo, dây chằng rộng,dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng, dây chằng tử cung bàng quang xương mu

- Có cấu tạo 3 lớp từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc (do màng bụng tạo nên)Lớp cơ (thân tử cung có 3 lớp cơ: dọc ở ngoài, chéo ở giữa, vòng ở trong) Lớp niêmmạc: thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt

- Liên quan: Phía trước liên quan với bàng quang, giữa có phúc mạc lách xuốngtạo thành túi cùng bàng quang - tử cung, sau liên quan với trực tràng giữa có phúc mạc

lách xuống tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng (túi cùng Douglas), ở trên qua phúcmạc liên quan với ruột non Dưới thông với âm đạo Hai bên liên quan với dây chằngrộng.

- Nhánh bàng quang - âm đạo

- Nhánh cổ tử cung - âm đạo có 5 – 6 nhánh nhỏ, mỗi nhánh nhỏ chia làm 2ngành cho mặt trước và sau âm đạo, cổ tử cung

- Các nhánh tử cung: Vào đáy tử cung phát triển nhiều khi có thai để cấp máunuôi dưỡng thai

Động mạch trái và phải ít tiếp nối nhau nên có đường vô mạch ở dọc giữa thân tửcung và cổ tử cung Trên lâm sàng, khi làm thủ thuật cần kẹp cổ tử cung thường kẹp ởđiểm 12 giờ hoặc 6 giờ

- Các nhánh cấp máu nuôi dưỡng ống dẫn trứng và buồng trứng tiếp nối với cácnhánh của động mạch buồng trứng

* Tĩnh mạch:

Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch tử cung, cùng với động mạch bắtchéo ở mặt trước niệu quản Tĩnh mạch lớp sâu đi sau liệu quản Cả hai tĩnh mạch đổvào tĩnh mạch hạ vị

* Bạch mạch:

Bạch mạch tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng phía trong chỗbắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản, đổ vào nhóm hạch cạnh động mạch chủbụng và nhóm hạch động mạch hạ vị

* Thần kinh:

Có rất nhiều nhánh tách ra từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung – cùngđến eo tử cung

Hình 2 Hinh thể tử cung 1.4 Âm đạo

Là một ống nối từ cổ tử cung tới âm hộ nằm ở sau bàng quang và niệu đạo, trướctúi cùng Douglas và trực tràng

Hình 3 Thiết đồ cắt đứng dọc và ngang âm đạo 1.5 Âm hộ

Là phần ngoài cùng của cơ quan sinh dục nữ gồm các môi tiền đình và các tạngcương

- Các môi: Có tác dụng bảo vệ lỗ ngoài của âm đạo gồm môi lớn và môi bé

- Tiền đình: Là một hõm giữa hai môi nhỏ gồm có: Màng trinh đậy lỗ âm đạo, lỗniệu đạo, hai bên là hai tuyến tiền đình

- Các tạng cương: âm vật và hành âm đạo

2.1 Hoạt động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt

Tới tuổi dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ thể hiện ra ngoài bằngchu kỳ kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu từ tử cung ra ngoài có tính chất chu kỳ hàngtháng do bong niêm mạc tử cung, dưới ảnh hưởng của sự giảm nội tiết tố sinh dục nữtrong máu Theo qui ước chung người ta lấy ngày đầu thấy kinh kể là ngày thứ nhấtcủa chu kỳ kinh.

Nếu lấy một chu kỳ kinh bình thường là 28 ngày chu kỳ này sẽ có 3 thời kỳ vớithời gian như sau:

- Thời kỳ phát triển của noãn bào thành bọc DeGaff:

Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kíchdục tố tuyến yên một noãn bào bắt đầu phát triển thành bọc Degaff Bọc này gồm mộttiểu noãn xung quanh có nhiều tế bào hạt bên trong có buồng nước Bọc nước lớn dầnlên đẩy tiểu noãn vào góc và tiết ra nhiều Estrogen Lúc này tại niêm mạc tử cung dướitác dụng của Estrogen tế bào niêm mạc tăng sinh dày lên, mao mạch dài ra xoắn lại.Thân nhiệt cơ thể lấy lúc sáng sớm luôn dưới 37 độ C

- Thời kỳ rụng trứng (phóng noãn):

Vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ kinh bọc Degraff tiết ra Estrogen tới mức tối

đa Tuyến yên bài tiết kích dục tố kích thích làm bọc vỡ ra tiểu noãn phóng ra lọt vàovòi trứng Vào ngày này người phụ nữ có thể thấy một số dấu hiệu: Cổ tử cung tiếtnhiều chất dịch hơn (cảm giác ướt) thấy nặng hông, căng vú, Nhiệt độ trên 370C vàgiữ như vậy cho đến trước ngày thấy kinh

- Thời kỳ hoàng thể:

Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 28, Khi trứng rụng phần còn lại của bọc noãn ởbuồng trứng to ra, có màu vàng gọi là hoàng thể, hoàng thể tiết ra nhiều Progesterron.Lúc này có hai khả năng xảy ra: Nếu có thụ tinh hoàng thể phát triển to lên trở thànhhoàng thể thai nghén tiết ra nhiều Progesterron giúp trứng làm tổ tốt ở trong buồng tửcung Nếu không thụ thai hoàng thể sẽ thoái hoá, Progesterron giảm dần Đến ngày thứ

26 sẽ không còn Progesteron trong máu nữa Kết quả là niêm mạc tử cung bong ratừng mảng, xuất hiện kinh nguyệt

2.2 Chức năng nội tiết của buồng trứng

- Progesterol:

Do hoàng thể tiết ra trong nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt Ơ phụ nữ có thai rauthai cũng tiết ra Progesteron Nói chung Progesteron có tác dụng trợ thai, giúp trứngtồn tại phát triển và làm tổ tốt ở trong buồng tử cung.Progesteron có tác dụng: Phốihợp với Estrogen làm cho niêm mạc tử cung dày lên tăng sinh bài tiết thêm nhiều dịch,giúp trứng làm tổ phát triển tốt trong buồng tử cung Giảm tính co bóp của cơ tử cung,làm tử cung mềm ra Làm cho khung chậu và các khớp xương chậu giãn ra, giúp chosinh đẻ được dễ Làm phát triển các mô ở vú

- Estrogen:

Do màng bao trong của bọc Degraff tiết ra Ơ phụ nữ có thai rau thai cũng tiết raEstrogen Có tác dụng: Làm phát triển bộ phận sinh dục, âm đạo nở nang, cơ tử cungdày, niêm mạc tử cung tăng sinh, phát triển tuyến vú Làm xuất hiện các giới tính phụ:Giọng nói, dáng đi, nước da Làm tăng co bóp cơ tử cung

3 Tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ

3.1 Tuổi dậy thì

Kinh nguyệt lần đầu tiên là khởi điểm của tuổi dậy thì ở nước ta con gái thườngdậy thì vào tuổi 15 - 16 Tuổi này có thể thay đổi do ảnh hưởng của khí hâu, dinhdưỡng, tinh thần, hoàn cảnh xã hội.

Các dấu hiệu của tuổi dậy thì: Vú nở dần, mô mỡ ở cánh tay, hông, đùi phát triểnnhiều, lông mu bắt đầu mọc, tiếng nói thay đổi, tử cung to ra ngả về trước, noãn bàophát triển, xuất hiện kinh nguyệt, tuy nhiên những vòng kinh đầu nhiều khi khôngphóng noãn

3.2 Tuổi mãn kinh

Nguyên nhân cơ bản của mãn kinh là buồng trứng, các noãn bào ngừng phát triển,buồng trứng không chịu ảnh hưởng của kích dục tố tuyến yên nữa, nên tử cung, âmđạo đi vào thoái hoá Nhưng buồng trứng vẫn tiết ra một lượng nội tiết đủ để giữ cânbằng về sinh lý, nhưng noãn bào không đủ chín, Estrogen không đủ để làm xuất hiệnkinh nguyệt Do vậy mãn kinh chưa hẳn là tuổi già Mãn kinh là giai đoạn nhất địnhtrong cuộc đời người phụ nữ khi buồng trứng chuyển từ phồn thịnh sang suy tàn Giaidoạn này có thể ngắn hay dài tuỳ từng người Do có sự thay đổi về nội tiết tố nên gây

ra một số biến cố: Rối loạn kinh nguyệt, xuất huyết, đau vú, rối loạn tinh thần nhưnhức đầu, mất ngủ, ù tai, gắt gỏng, bốc hoả, tăng huyết áp, trống ngực…Nước ta phụ

nữ mãn kinh vào tuổi 45 - 50

3.3 Thai nghén và sinh đẻ

3.3.1 Hiện tượng thụ tinh

Sau khi phóng tinh tinh trùng vào âm đạo, tử cung theo ống dẫn trứng đi lên Còntiểu noãn sau khi phóng ra vào loa vòi trứng

Bình thường tinh trùng gặp noãn ở 1/3 ngoài của vòi trứng tại đây xảy ra hiệntượng thụ tinh

Đầu tiên các tinh trùng tiết ra một chất men làm mềm tiểu noãn sau đó một tinhtrùng chui vào noãn, noãn tiết ra một Albumin bao bọc xung quanh không cho tinhtrùng khác lọt vào, thụ tinh xong trứng di chuyển về buồng tử cung làm tổ dưới tácđộng của nhu động vòi trứng

3.3.2 Các kích tố trong thời kỳ thai nghén:

Thai phát triển được dưới ảnh hưởng của hormon buồng trứng, rau thai và thuỳtrước tuyến yên

- Đầu thời kỳ thai nghén thai tiết ra ProlanB kích thích tuyến yên kích thíchhoàng thể phát triển và tiết Progesteron làm niêm mạc tử cung dầy, làm mềm tử cung.Đồng thời lại tiết ra kích tố kích thích buồng trứng tiết Estrogen Rau thai cũng tiết raProgesteron và Estrorgen hai chất này tăng nhiều kích thích tuyến yên không tiết rakích dục tố nữa nên không có noãn bào chín

- Sau tháng thứ năm hoàng thể thoái hoá Progesteron trong máu giảm, rau thai lạitiết nhiều Estrogen và lúc này noãn bào non cũng bắt đầu tiết Estrogen

- Cuối thời kỳ thai nghén: Progesteron trong máu giảm gần hết, trái lại Estrogenkại tăng tới mức tối đa làm co bóp tử cung Giai đoạn này oxytoxin ở thuỳ sau tuyếnyên cũng được tiết ra gây chuyển dạ

3.3.3 Sự bài tiết sữa

Khi có thai tuyến vú phát triển mạnh Sau đẻ Estrogen và Progesteron đều giảmđột ngột tử cung trống rỗng Tuyến yên tiết ra Prolactin kích thích vú tiết sữa

KHUNG CHẬU NỮ (Đọc thêm) Mục tiêu:

1- Mô tả được cấu tạo chung, cấu tạo khung chậu to, khung chậu nhỏ

2- Kể tên các đường kính ngoài, các đường kính của khung chậu nhỏ và kíchthước bình thường của nó

Nội dung bài hoc:

1 Đại cương

- Về sản khoa khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất đến cơ chế đẻ.Khung chậu được tạo nên bởi hai phần:

+ Phần rắn do các xương chậu, xương cùng, xương cụt tạo nên;

+ Phần mềm gồm các cơ và dây chằng vùng đáy chậu

- Nhìn chung khung chậu có hình ống: Phần trên loe rộng do hai cánh xương chậutạo thành gọi là khung chậu lớn Phần dưới có cấu trúc hình ống gọi là khung chậu nhỏ(rất quan trọng trong sản khoa);

- Khung chậu chia làm hai phần: Khung chậu to và khung chậu nhỏ

Hình 5 Khung xương chậu

2 Cấu tạo chung

Khung chậu gồm 4 xương:

- Phía trước và hai bên là hai xương cánh chậu, phía sau trên là xương cùng, ởdưới là xương cụt

13,5 - 13

13 - 12,5

Xương chậu: ở hai bên, là hai xương to, dẹt giống như cánh quạt, mặt trong cóđường vô danh chia xương chậu ra làm hai phần, phần trên thuộc về khung chậu to,phần dưới thuộc về khung chậu nhỏ.

Xương cùng: có 5 đốt, đốt trên cùng lồi cao lên gọi là mỏm nhô, đỉnh khớp vớixương cụt, xương cùng có mặt trước lõm

Xương cụt: Có từ 4- 6 đốt nối tiếp xương cùng

- Bốn xương của khung chậu được nối với nhau bởi 4 khớp bán động: Trước làxương mu, hai bên là hai khớp cùng chậu, sau là khớp cùng cụt

3 Khung chậu to

Là phần do hai cánh xương chậu tạo ra Nó không có ý nghĩa quan trọng trongsản khoa nhưng vẫn được nghiên cứu vì dễ thấy, dễ đo, và qua đó cũng có thể hình dungđược sự rộng hẹp của toàn thể khung chậu

Các đường kính ngang: Lưỡng gai 22,5 cm; lưỡng mào 24,5 cm; lưỡng mấu 27,5cm

Đường kính trước sau: còn gọi là đường kinh Baudeloque: Từ bờ trên xương muđến bờ dưới gai L5: 17,5 cm

Hình trám Michaelis: là hình tạo nên bởi 4 điểm: Trên là gai đốt sống thắt lưng 5,hai bên là hai gai chậu sau trên, dưới là đỉnh của rãnh liên mông đường kính dọc củahình trám là 11 cm, đường kính ngang của hình trám là 10 cm

Trên lâm sàng ta dùng com pa sản khoa (compa Baudelocque) để đo các đườngkính ngoài Nếu các đường kính ngoài giảm nhiều thì các đường kính trong cũng nhỏtheo, Nếu hình trám không cân đối là khung chậu méo

Đường kính chéo: Chéo trái: 12 cm, Cheo phải: 12 cm

Đường kính ngang: Giữa mỏm nhô và sau xương mu: 12 cm

* Mặt dưới còn gọi là eo dưới được tạo thành bởi những điểm thấp nhất củakhung chậu

Kích thước:

Trước sau: dưới cụt – dưới mu:9,5 cm Dưới cùng – dưới mu: 11 cm

Ngang: lưỡng ụ ngồi: 10,5 cm

* Thành trước là xương mu

* Thành sau là xương cùng cụt

* Thành bên là gờ của xương cánh chậu

a- Đường kính Nhô - Trên mub- Đường kính Nhô - Sau muc- Đường kính Nhô - Dưới mu

Hình 6 Khung xương chậu các ĐK trước – sau

Khung chậu mềm: còn gọi là đáy chậu gồm lớp da, lớp cơ nông, lớp cơ sâu.Chính khung chậu mềm giúp cho đầu thai nhi cúi tốt và sổ phù hơp với sinh lý bìnhthường

BÀI 2 HIỆN TƯỢNG THỤ TINH, LÀM TỔ, PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG

– Noãn là một tế bào có đường kính từ 100 đến 150 micromet nằm trong nangnoãn (nang De Graaf) của buồng trứng Khi trưởng thành, nang noãn có đường kínhtrung bình 18 - 20 milimet

– Noãn có màng, nhân có chứa 23 nhiễm sắc thể và chất bào tương

– Tinh trùng là một tế bào có phần đầu cổ, thân và đuôi Đầu có một nhân totrong có nhiễm sắc thể Chiều dài tinh trùng là 65 micromet Tinh trùng được sinh ra

từ các ống sinh tinh của tinh hoàn, tập trung lại ở mào tinh rồi theo ống dẫn tinh đi lênchứa trong túi tinh Tinh trùng hòa trộn với chất dịch của túi tinh và của tuyến tiền liệtthành tinh dịch rồi theo niệu đạo phóng ra ngoài khi giao hợp

2.2 Di chuyển của trứng

Di chuyển là sự chuyển rời của trứng từ nơi thụ tinh vào đến tử cung (Nơi noãn

và tinh trùng gặp nhau là ở 1/3 phía ngoài của ống dẫn trứng)

3 Mô tả các hiện tượng

3.1 Hiện tượng thụ tinh

– Khi hai người nam và nữ giao hợp vào đúng giai đoạn phóng noãn, tinh dịchđược phóng vào âm đạo và tinh trùng sẽ từ đó thâm nhập vào lớp dịch nhầy của cổ tửcung (được tiết ra nhiều nhất vào giai đoạn phóng noãn) Chất dịch này có tác dụng

"khả năng hoá" làm cho tinh trùng khỏe hơn và sống lâu hơn Thời gian sống của tinhtrùng trong đường sinh dục nữ trung bình 2 ngày, và có thể tới 5 - 7 ngày Trong khithời gian sống của noãn sau khi phóng noãn chỉ trong vòng 24 giờ

– Nhờ phần đuôi cử động, tinh trùng sẽ đi qua tử cung, lên hai ống dẫn trứng tiếpcận với noãn mới được phóng noãn Tuy số tinh trùng trong một lần phóng tinh rấtnhiều (3 ml tinh dịch với khoảng trên dưới 300 triệu tinh trùng), nhưng khi đến tiếpcận với noãn thì chỉ còn vài trăm Trên đường đi, hầu hết tinh trùng yếu, bất thường, dịdạng đã bị loại Số tinh trùng tiếp cận với noãn sẽ bao quanh noãn và chỉ có một tinhtrùng đi qua được lớp tế bào hạt, xuyên qua các màng của tế bào noãn để chui vào lớpbào tương

– Sau khi tinh trùng chui được vào noãn, quá trình kết hợp hai nhân của hai tế bàosinh dục diễn ra để trở thành một nhân duy nhất của trứng với 46 thể nhiễm sắc Quátrình thụ tinh đến đây coi như hoàn tất

3.2 Hiện tượng di chuyển của trứng

– Sau khi thụ tinh, trứng vừa phân chia tế bào, vừa được di chuyển dần về phía tửcung

– Bản thân trứng không tự động di chuyển được như tinh trùng Trứng di chuyểnđược về phía tử cung là nhờ vào 3 yếu tố tác động lên nó:

+ Nhu động của ống dẫn trứng do các cơ trơn của thành ống tạo nên theo hướng

từ phía ngoài vào trong

+ Chuyển động một chiều từ ngoài vào trong của các nhung mao tế bào niêm mạcống dẫn trứng

+ Hoạt động của một dòng dịch trong ổ bụng dẫn dịch từ ổ bụng qua loa ống dẫntrứng vào tử cung

3.3 Hiện tượng làm tổ của trứng

– Sau 4 đến 5 ngày trứng vào đến buồng tử cung, trứng đã phát triển thành phôivới khoảng vài chục tế bào Phôi không làm tổ ngay mà còn "dừng chân" trên mặt

niêm mạc tử cung trong khoảng 2 đến 3 ngày Đây là giai đoạn sống tự do của trứng

để bản thân nó hoàn thiện thêm và để niêm mạc tử cung được phát triển đầy đủ

– Phôi bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau thụ tinh (tức là ngày thứ 20 - 22 củavòng kinh) Nơi làm tổ thường ở vùng đáy tử cung và ở mặt sau nhiều hơn mặt trước.– Tại địa điểm làm tổ, phôi bám dính vào niêm mạc tử cung, từ các tế bào nuôicủa phôi xuất hiện các chân giả bám vào lớp biểu mô, gọi là hiện tượng "bám rễ".– Một số tế bào biểu mô của niêm mạc tử cung bị phá huỷ giúp cho phôi chui sâudần dần xuống lớp niêm mạc để cho lớp biểu mô bao phủ kín Thời gian của công việclàm tổ mất khoảng 1 tuần lễ Lúc này trứng thường đã ở giai đoạn phôi nang

3.4 Sự phát triển của trứng thành phôi và thành thai nhi

– Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh Sau 24 giờ đã thành 2 tế bào mầm,rồi thành 4 tế bào bằng nhau Từ 4 tế bào mầm lại chia thành 8 tế bào, nhưng đến đây

đã xuất hiện hai loại: có 4 tế bào mầm to, sau này sẽ phát triển thành phôi thai, còn 4 tếbào mầm nhỏ hơn sẽ phát triển nhanh hơn bao vây lấy các tế bào mầm lớn để thànhphôi dâu, có từ 16 đến 32 tế bào Phôi dâu sẽ phát triển thành phôi nang Các tế bàomầm nhỏ sẽ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai, sau này sẽ trở thànhrau thai và các màng thai

– Về mặt thời gian, sự phát triển của trứng được xếp theo 2 thời kỳ:

+ Thời kỳ sắp xếp tổ chức (bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2)

+ Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức (từ tháng thứ 3 đến khi thai đủ tháng)

3.4.1 Thời kỳ sắp xếp tổ chức

Bao gồm hai hiện tượng:

a) Sự hình thành bào thai: từ các tế bào mầm to trong phôi nang, các tế bào tiếptục phân chia và phát triển thành các lá thai ngoài và lá thai trong Từ giữa hai lá thai

đó lại tạo nên lá thai giữa (vào tuần lễ thứ 3) Các tế bào của các lá thai vừa phát triển

về số lượng vừa biệt hoá để tạo nên các cơ quan trong cơ thể con người Sau tuần lễthứ 8 phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi Kết thúc thời kỳ sắp xếp tổ chức, thainhi đã hình thành gần như đầy đủ các bộ phận Trong thời kỳ này bào thai được nuôidưỡng bởi nang rốn và nang niệu

Sự biệt hoá của các lá thai

b) Sự hình thành các phần phụ của thai

– Hình thành nội sản mạc: về phía bào thai, một số tế bào của lá thai ngoài tan đitạo thành một khoang gọi là buồng ối bên trong chứa nước ối Buồng ối lớn dần baobọc lấy phôi thai và thành của nó là một loại màng ối có tên là "nội sản mạc"

– Hình thành trung sản mạc: đây là màng bao bọc phía ngoài nội sản mạc nhưngnguồn gốc là từ các tế bào mầm nhỏ tạo nên Thời kỳ đầu, trung sản mạc tạo nên cácchân giả bao vây quanh trứng gọi là thời kỳ rau toàn diện hay thời kỳ trung sản mạcrậm Về sau, các chân giả của trung sản mạc bao quanh phôi thai teo đi chỉ còn lại mộtmàng mỏng dính sát với nội sản mạc, riêng phần chân giả ở nơi bám vào niêm mạc tửcung tiếp tục phát triển thành các gai rau Các gai rau dày lên, lớn dần theo sự pháttriển của thai nhi để tạo thành bánh rau

– Hình thành ngoại sản mạc: là màng ngoài cùng của buồng ối, có nguồn gốc từniêm mạc tử cung của bà mẹ sau khi trứng làm tổ Người ta phân biệt ba loại ngoại sảnmạc là:

+ Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung

+ Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng

+ Ngoại sản mạc tử cung – rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung vàtrứng.

3.4.2 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức

– Sự phát triển của thai: sau thời kỳ sắp xếp tổ chức, phôi đã thành thai và nó tiếptục lớn lên, hoàn chỉnh các tổ chức đã có và hoàn thiện dần các chức năng của các cơquan, bộ máy đó Sau 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối (khoảng 38 tuần kể từlúc thụ tinh) về cơ bản thai nhi đã trưởng thành, có thể sống được khi đẻ ra ngoài.Được gọi là thai đủ tháng

– Sự phát triển của phần phụ thai:

+ Nội sản mạc: mỗi ngày một phát triển khi buồng ối to dần ra để chứa thai nhi.Thai nằm trong buồng ối như cá nằm trong bình chứa nước, có dây rốn (hay dây rau)nối bánh rau với thai nhi

+ Trung sản mạc: trong thời kỳ này phần trung sản mạc tiếp xúc với ngoại sảnmạc tử cung rau thành các gai rau Lớp niêm mạc tử cung được đào thành các hồ huyết

có chứa máu của mẹ, các gai rau ngâm lơ lửng trong đó để thu nhận oxy và chất bổdưỡng từ máu mẹ, đồng thời thải trừ cacbonic và các chất cặn bã về máu mẹ Ngoàicác gai rau lơ lửng đó còn có các gai rau bám, dính liền vào đáy hoặc vách của các hồhuyết, giữ cho bánh rau bám chặt vào niêm mạc tử cung

+ Ngoại sản mạc: trong quá trình phát triển của thai, ngoại sản mạc trứng vàngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, khi thai gần đủ tháng, hai màng này hợp lại vớinhau thành một, chỉ còn lơ thơ từng đám Riêng ngoại sản mạc tử cung rau phát triển.Chính tại đây hình thành các hồ huyết và có bánh rau bám vào Máu mẹ sẽ theo cácđộng mạch chảy vào hồ huyết và sau khi trao đổi chất với máu thai nhi qua các gai rau,máu trong hồ huyết sẽ theo các tĩnh mạch trở về hệ thống tuần hoàn mẹ

4 Áp dụng thực tế

Do hiểu biết các hiện tượng sinh lý về thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng đã

mô tả ở trên, chúng ta có thể giải thích một số hiện tượng sinh lý và bệnh lý chính cóliên quan đến các nội dung đã học sau đây:

– Những kiến thức về sự thụ tinh có thể giúp một cặp vợ chồng chủ động có thaihoặc không có thai theo ý muốn thực hiện kế hoạch hoá gia đình

– Việc sinh con trai hay gái là do tinh trùng loại nào của người đàn ông quyếtđịnh Nếu tinh trùng thụ tinh có nhiễm sắc thể Y thì thai sẽ là con trai, ngược lại nếutinh trùng mang nhiễm sắc thể X thì thai nhi sẽ là con gái

– Các biện pháp tránh thai đều có cơ chế chủ yếu là ngăn cản không cho tinhtrùng gặp trứng để hiện tượng thụ tinh không thể diễn ra được

– Tình trạng chửa ngoài tử cung chính là hậu quả của ống dẫn trứng bị chít hẹphoặc do rối loạn nhu động ống dẫn trứng hoặc nhung mao niêm mạc ống dẫn trứng.– Tuy có thụ tinh nhưng nếu trứng không làm tổ được trong tử cung thì cũngkhông có thai, hoặc khi đã làm tổ được nhưng không phát triển được bình thường thìthai nghén cũng không đưa lại hiệu quả (sẽ sẩy thai, đẻ non)

– Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức của phôi, nếu như có các yếu tố vật lý, hoá họchay sinh học bất lợi tác động vào cơ thể bà mẹ thì có thể gây nguy hại cho thai, đặcbiệt có thể gây nên dị dạng thai

BÀI 3 THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG

Mục tiêu bài học:

1 Mô tả được đặc điểm chung, đặc điểm về giải phẫn, đặc điểm về sinh lý của thai nhi đủ tháng.

2 Mô tả được đặc điẻm của phần phụ đủ tháng.

Nội dung bài học:

1 Thai nhi đủ tháng

1.1 Đặc điểm chung

Thai nhi đủ tháng là thai nhi có: Trọng lượng trung bình 3000 gr Chiều dài trungbình 50cm, thời gian sống trong tử cung: 37- 41 tuần

Lúc đẻ ra trẻ hồng hào, khóc to, móng tay chùm quá ngón, trên vai, cổ có ít lông

tơ, tóc dài trên 1cm

Trẻ trai tinh hoàn đã xuống bìu, trẻ gái môi lớn chùm kín môi bé

1.2 Đặc điểm về giải phẫu

- Thóp: Là nơi giao nhau giữa các đường khớp Có 2 thóp:

Thóp sau: Hình tam giác, đỉnh hướng về phía trước là chỗ nối của đường khớpdọc giữa và xương chẩm

Thóp trước: Hình trám là chỗ nối của 4 xương: 2 xương trán, 2 lưỡng đỉnh

Bình thường các khớp này không giãn rộng lắm

Hình 1 Các đường kính của đầu thai nhi Các đường kính của đầu:

Lưỡng thái dương: 8 cm Chu vi vòng đầu: Đo qua thượng chẩm - cằm: 38 cm

Đo qua hạ chẩm - thóp trước: 33 cm

- Các phần khác của thai:

Cổ: đầu quay 180 độ, cúi ngửa, nghiêng dễ dàng

Thân và chi: Đường kính lưỡng mỏm vai: 12cm Cùng chầy: 11 cm Cùng vệ: 6

cm Lưỡng mấu chuyển: 9 cm

1.3 Đặc điểm về sinh lý

- Tuần hoàn: Trong tử cung thai sống bằng hệ tuần hoàn rau - thai Máu đỏ từ rauqua tĩnh mạch rốn vào cơ thể thai, đổ vào tĩnh mạch chủ, một phần qua gan và hệthống tĩnh mạch cửa rồi về tâm nhĩ phải Máu ở tâm nhĩ phải một phần qua lỗ Botalsang tim trái, một phần xuống thất phải Vì phổi chưa thở, chưa có tiểu tuần hoàn máu

từ thất phải theo ống động mạch để sang động mạch chủ Máu từ động mạch chủ gốc

đi qua động mạch chủ bụng tới các động mạch chậu Từ hai động mạch chậu trong có

2 động mạch rốn đưa máu về bánh rau Sau đẻ động mạch rốn xẹp lại, lỗ Botal đónglại Tiểu tuần hoàn bắt đầu hoạt động cùng với tiếng khóc đầu tiên của trẻ Trong bụng

mẹ, để bù đắp vào sự thiếu dưỡng khí, nhịp tim thai nhanh tới 140l/p và số lượng hồngcầu tới 7 triệu

- Hô hấp: Khi còn trong bụng mẹ thai nhi không thở, phổi là một tổ chức đặc Saukhi thở phổi giãn nở thành một tổ chức xốp

- Tiêu hóa: Trẻ ỉa phân su là một chất đặc sánh màu xanh đen không có vi khuẩngồm chất nhầy của niêm mạc ruột, dạ dầy, mật do gan tiết ra và một ít thành phầnnước ối

Lưỡng đỉnh

(Hai đỉnh) 9,5 cm

Lưỡng thái dương(Hai thái dương) 8,0 cm

- Tiết niệu: Thận đã bài tiết nước tiểu.

Hình 2 Tuần hoàn rau thai

2 Phần phụ đủ tháng

Phần phụ là những bộ phận phát triển từ trứng làm nhiệm vụ nuôi dưỡng thai nhigồm màng thai, bánh rau, dây rau và nước ối

- Màng thai: Gồm 3 màng Ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc

- Bánh rau: Nặng bằng 1/5 đến 1/6 trọng lượng thai nhi trung bình 500gr Cóđường kính khoảng 20 cm, bờ ngoài mỏng vào giữa dày Có hai mặt: một mặt bám vào

tử cung có từ 15 đến 20 múi rau màu đỏ thẫm, một mặt hướng về phía con có màngphủ có dây rau bám, dưới màng là những mạch máu tỏa theo hình nan hoa Bánh rau

có nhiệm vụ trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và con, và nhiệm vụ nội tiết

- Dây rau: Là dây liên hệ duy nhất giữa mẹ và con trong tử cung dài chừng 45- 60

cm to bằng đầu ngón tay út có một tĩnh mạch và hai động mạch Tĩnh mạch to, độngmạch nhỏ Với thai sống dây rau có màu trắng xanh, với thai suy dây rau có màu vàng

úa, thai chết dây rau có thể tím bầm

- Nước ối: Lượng nước ối trung bình 500- 600 gr, nhớt, sánh, trong Có PH từ5,5- 6,5 Nước ối có tác dụng bảo vệ thai nhi chống lại các chấn động bên ngoài, giúpthai nhi bình chỉnh tốt, tạo ra đầu ối để xóa mở cổ tử cung khi chuyển dạ Trong thờigian mang thai còn làm nhiệm vụ sinh học với thai nhi

BÀI 4 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ QUẢN LÝ

THAI NGHÉN

Mục tiêu bài hoc:

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của thai nghén trong 20 tuần đầu và

2 Chẩn đoán được tuổi thai.

3 Kể được 4 công cụ quản lý thai và nói được cách sử dụng các công cụ đó.

Nội dung bài học:

sự chẩn đoán phân biệt

Khám để chẩn đoán thai nghén cần phải:

– Hỏi: giúp cho thầy thuốc làm quen với thai phụ và biết được nhiều yếu tố quantrọng có liên quan đến việc chẩn đoán thai nghén:

+ Tuổi thai phụ

+ Các bệnh tật đã mắc phải và yếu tố di truyền gia đình, tâm lý xã hội

+ Chu kỳ kinh nguyệt, tiền sử sản khoa, điều kiện sống và lao động

– Nhìn: là một phương pháp quan sát để tìm những dấu hiệu có giá trị đối vớichẩn đoán và tiên lượng thai nghén:

+ Khám tim phổi và các nội tạng khác

+ Làm một số các xét nghiệm: máu, nước tiểu, siêu âm

1.2 Chẩn đoán thai nghén 20 tuần đầu

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

a) Triệu chứng cơ năng

– Tắt kinh: là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán thai nghén, nhưng chỉ đối vớiphụ nữ khỏe mạnh và có kinh nguyệt đều

– Nghén: thường kéo dài trong 3 tháng đầu:

+ Chán ăn hoặc thích ăn nhưng thức ăn khác (chua, cay, ngọt )

+ Buồn nôn và nôn, nôn thường vào buổi sáng, tăng tiết nước bọt

+ Thay đổi khứu giác: sợ mùi thơm, mùi thuốc lá

+ Thay đổi về thần kinh: tính tình thay đổi dễ cáu gắt, buồn ngủ, mệt mỏi

– Khám âm đạo kết hợp với nắn bụng

+ Dấu hiệu Hegar: eo tử cung rất mềm khi khám sẽ thấy hình như cổ tử cung vàthân tử cung không dính liền nhau

+ Dấu hiệu Noble: tử cung khi có thai phát triển thành một hình tròn đều mà ta cóthể chạm đến thân tử cung khi ngón tay ở túi cùng bên

+ Trong tháng đầu tử cung cón nằm phía dưới sau khớp vệ, về sau cứ mỗi tháng

tử cung sẽ cao lên trên khớp vệ 4cm

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

– Siêu âm: thấy hình ảnh thai nhi trong tử cung

– Dùng que thử thai nhanh

Nhúng que thử thai vào nước tiểu người phụ nữ nghi có thai, nếu trên que xuấthiện 2 vạch đỏ là phản ứng dương tính, nếu trên que xuất hiện một vạch đỏ là phảnứng âm tính

1.3 Chẩn đoán thai nghén 20 tuần cuối

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Tắt kinh vẫn kéo dài.

- Tử cung ngày càng to lên phù hợp với tuổi thai

- Các thay đổi sắc tố trên da rõ rệt hơn

- Thai phụ đã tự cảm giác thấy thai máy

1.3.2 Triệu chứng thực thể

- Sờ nắn: Thấy các phần của thai nhi như đầu, lưng, các chi và mông Có thể thấythai nhi di động bập bềnh trong nước ối

- Nghe tim thai:

Khi thai được 4,5 tháng (với con dạ) và 5 tháng (với con so) đã có thể nghe thấytim thai bằng ống nghe gỗ Tiếng tim thai nghe dễ dàng hơn từ tháng thứ 6 trở đi.Tiếng tim thai có nhịp độ đều, tần số dao động từ 120– 160 lần/phút Vị trí nghetim thai rõ nhất ở mỏm vai

Khi nghe tim thai cần phân biệt với tiếng đập của động mạch chủ bụng

1.4 Chẩn đoán tuổi thai

1.4.1 Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

– Tính tuổi thai nhờ sử dụng lịch tính tuổi thai: bình thường thai đủ tháng có tuổi

từ 38 đến 42 tuần

– Tính tuổi thai bằng cách tính tổng số ngày từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuốicùng đến ngày khám thai, sau đó lấy tổng số ngày chia cho 7

– Dự tính ngày sinh: dựa theo công thức

+ Ngày sinh: lấy ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng cộng với 7

+ Tháng sinh: lấy tháng kinh cuối cùng cộng với 9 hoặc trừ đi 3

Nếu thai phụ nhớ ngày kinh theo lịch âm thì công thức dự tính ngày sinh nhưsau:

+ Ngày sinh: lấy ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cộng với 15

+ Tháng sinh: lấy tháng kinh cuối cùng cộng với 9 hoặc trừ đi 3.

1.4.2 Dựa vào chiều cao tử cung theo công thức

1.4.3 Dựa vào ngày thai máy đầu tiên

Ngày thai máy đầu tiên là lúc thai có tuổi 18 tuần đối với con rạ, 20 tuần đối vớicon so

1.4.4 Dựa vào đường kính đầu của thai đo bằng siêu âm

– Xác định được tim thai lúc thai được 8 tuần tuổi

– Đo đường kính lưỡng đỉnh của thai

Ví dụ:

+ Đường kính lưỡng đỉnh 80mm tương đương với thai 32 tuần tuổi

+ Đường kính lưỡng đỉnh 90mm tương đương với thai 38 tuần tuổi

1.4.5 Dựa vào ngày giao hợp có thụ tinh

Cách này ít chính xác vì vậy không áp dụng được trên thực tế

2 Quản lý thai nghén

Quản lý thai nghén bao gồm hai công việc: Là đăng ký thai nghén và theo dõingười có thai trong suốt quá trình thai nghén, nhằm kịp thời phát hiện các nguy cơ cóthể dẫn đến tai biến sản khoa, để có biện pháp phòng ngừa và xử trí đúng nhất

2 1 Đăng ký thai nghén

Là lập danh sách toàn bộ số phụ nữ có thai, tại một cơ sở do người hộ sinh phụtrách Để làm được việc này, cần làm tốt công tác giáo dục sức khoẻ, truyền thông, tưvấn trong cộng đồng, để người phụ nữ khi chậm kinh, hoặc nghi ngờ có thai là đến vớicán bộ y tế Mặt khác, phải xây dựng mạng lới y tế thôn bản và cộng tác viên hoạtđộng trong cộng đồng, để giúp người hộ sinh công tác tại cơ sở nắm bắt tình hình kịpthời nhất

2 2 Công cụ quản lý thai nghén tại tuyến y tế cơ sở

Để quản lý được thai nghén tại cơ sở, cần có 4 công cụ để quản lý thai sau đây:

- Sổ đăng ký đồng thời là sổ khám thai

- Phiếu khám thai hoặc phiếu theo dõi sức khoẻ bà mẹ tại nhà (nếu có)

- Ngăn kéo để lưu phiếu khám hoặc phiếu hẹn

- Bảng theo dõi quản lý thai tại cơ sở

2.2.1 Sổ khám thai: Do Bộ Y tế lập để thực hiện thống nhất trong cả nước Sổ

có 27 cột để khi đăng ký và thăm khám sẽ ghi các số liệu của thai nghén được vàotừng cột đó giúp cán bộ y tế quản lý tốt sức khoẻ thai phụ và có thể đánh giá được chấtlượng công việc mình làm

2.2.2 Phiếu khám thai: Phiếu dùng để ghi chép lại tình hình mỗi lần khám thai:

tình trạng chung của thai phụ, diễn biến toàn thân, tình trạng thai nghén

2.2.3 Ngăn kéo để lưu phiếu khám hay phiếu hẹn

Gồm có 12 ô, mỗi ô dành để lưu phiếu khám (khi khám thai được ghi trên haiphiếu, một cho thai phụ giữ, một để lưu ở cơ sở y tế) hoặc phiếu hẹn khám của mộttháng trong năm

Công cụ này giúp người hộ sinh theo dõi được sát tình hình khám thai định kỳcủa từng thai phụ

Ví dụ: Trong tháng 5 những thai phụ cần khám đều có phiếu trong ô tháng 5 Khithai phụ tới khám, tìm phiếu lưu trong ô đó và phiếu sẽ được ghi các thông tin sau khi

đã khám Tuỳ theo hẹn khám lần sau, mà phiếu lưu này sẽ được để vào ô phù hợp Nếu

có thai phụ cần khám lại sau một tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 6; nếu cần khám lạisau 3 tháng, thì xếp phiếu vào ô tháng 8 trong năm Đến cuối tháng 5, nếu tất cả cácphiếu trong ô đã được khám hết, tức là các thai phụ đã đến khám đầy đủ Ngược lại,nếu còn sót lại một vài phiếu, nghĩa là những người đó chưa đến khám theo hẹn, cầnđược tìm hiểu nguyên nhân tại sao và phải vận động họ đến khám để không bỏ sót

2.2.4 Bảng theo dõi quản lý thai- sản tại cơ sở

Là một bảng lớn bằng gỗ hay bằng nhựa, kích thước khoảng 160 x120 cm được

kẻ thành 13 cột dọc, cột đầu tiên để ghi tên thôn, xóm và 12 cột sau để ghi tên tháng từtháng giêng đến tháng 12 của năm

- Các ô ngang, mỗi thôn một ô và tuỳ theo số thôn xóm mà số ô ngang sẽ nhiềuhay ít Tại mỗi ô ngang tương ứng với thôn xóm và tháng (trong năm) sẽ được gắn vào

đó các “con tôm” có ghi tên, tuổi thai phụ của thôn xóm đó và tháng dự kiến đẻ của họcùng những chi tiết khác nếu cần thiết

- Dưới các ô ngang là ô ghi tổng số người được dự kiến sinh trong tháng

- Ô ngang cuối cùng là ô sau đẻ, để dán các trường hợp đã sinh trong tháng, đượcbóc từ các ô phía trên đưa xuống

- “Con tôm” làm bằng bìa có mầu khác nhau, mỗi mầu là một ký hiệu cho biết lần

đẻ sắp tới của thai phụ Ví dụ mầu xanh cho người sẽ đẻ lần 1, mầu vàng cho người đẻlần 2, mầu đỏ cho người đẻ từ lần 3 trở lên

Nội dung ghi trên con tôm, tối thiểu phải có các thông tin sau: Họ và tên thai Tuổi - Ngày đầu kinh cuối - Ngày dự kiến sinh.

phụ Lợi ích của bảng theo dõi quản lý thai là:

+ Biết được số sẽ sinh trong từng tháng, trên cơ sở đó đặt kế hoạch phục vụ, đặcbiệt trong những tháng có thiên tai (bão, lũ lụt) là những đối tượng cần ưu tiên phục vụ

và chăm sóc

+ Có thể cho biết việc phát hiện thai nghén để đăng ký có sớm hay không

+ Nếu đến hết tháng, số tôm vẫn còn lại trên bảng, thì phải xem nguyên nhân: thaiphụ đã đẻ (ở nhà hoặc ở cơ sở khác); còn nếu chưa đẻ, thì có thể là thai đã quá hạn,cần được xử trí

Tất cả 4 công cụ quản lý thai được thực hiện tốt, sẽ là bằng chứng đánh giá chấtlượng quản lý thai của cán bộ y tế cơ sở

BÀI 5 CHẨN ĐOÁN NGÔI - THẾ - KIỂU THẾ - ĐỘ LỌT

Mục tiêu bài học:

1 Phân loại được ngôi - thế - kiểu thế của ngôi

2 Mô tả được độ lọt của ngôi chỏm

Nội dung bài học:

I Chẩn đoán ngôi - Thế - Kiểu thế

1 Ngôi

1.1 Định nghĩa

Ngôi là phần thấp nhất của thai nhi trình diện trước eo trên khi chuyển dạ

1.2 Phân loại: Có 2 loại ngôi: Ngôi dọc và ngôi ngang

a Ngôi dọc: Trục của thai nhi trùng với trục của tử cung, tuỳ theo tư thế thai nhi

nằm trong tử cung chia 2 loại:

* Ngôi dọc đầu ở dưới: Tuỳ theo đầu cúi, ngửa hoặc không cúi không ngửa màchia làm 4 loại ngôi sau:

- Ngôi chỏm: Đầu cúi tốt, điểm mốc của ngôi: Xương chẩm

- Ngôi mặt: Đầu ngửa hẳn, điểm mốc của ngôi: Mỏm cằm

- Ngôi trán: Đầu không cúi không ngửa, điểm mốc của ngôi: Gốc mũi

- Ngôi thóp trước: Đầu hơi cúi, điểm mốc của ngôi: Thóp trước

* Ngôi dọc đầu ở trên: Ngôi ngược (ngôi mông), điểm mốc của ngôi: Đỉnh xươngcùng,chia 2 loại:

- Ngôi mông hoàn toàn: Mông và chân thai nhi trình diện trước eo trên (Tư thếthai nhi ngồi xổm)

- Ngôi mông không hoàn toàn: Kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu bàn chân

b- Ngôi ngang:

- Trục của thai nhi không trùng với trục tử cung Điểm mốc: Mỏm vai

2 Thế

2.1 Định nghĩa: Thế là sự tương quan giữa điểm mốc ngôi thai với bên phải hoặc bên

trái khung chậu người mẹ

2.2 Phân loại: Gồm 2 loại: Thế phải và thế trái

- Ngôi chỏm: Lưng bên nào thì thế bên đó

- Ngôi trán, mặt: Lưng đối diện với thế

3 Kiểu thế

3.1 Định nghĩa: Kiểu thế là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với điểm mốc

khung xương chậu người mẹ

3.2 Phân loại: Có 3 loại kiểu thế chung cho tất cả các loại ngôi

- Kiểu thế trước: Điểm mốc của ngôi nằm trên gờ chậu lược trái hoặc phải

- Kiểu thế sau: Điểm mốc của ngôi nằm ở khớp cùng chậu trái hoặc phải

- Kiểu thế ngang: Điểm mốc của ngôi nằm ở giữa gờ vô danh trái hoặc phải

* Ngôi chỏm có 6 kiểu thế: 4 kiểu thế chính, 2 kiểu thế phụ

Chẩm - chậu trái trước

Chẩm - chậu trái sau

Chẩm - chậu phải trước

Chẩm - chậu phải sau

Chẩm - chậu trái ngang

Chẩm - chậu phải ngang

* Ngôi mông chỉ có 4 kiểu thế:

- Cùng - chậu trái trước

- Cùng - chậu phải trước

- Cùng - chậu trái sau

- Cùng - chậu phải sau

4 Kiểu sổ

* Ngôi chỏm có 2 kiểu số: - Chẩm - vệ

- Chẩm - cùng

* Ngôi mặt có 1 kiểu sổ: Cằm - vệ

* Ngôi mông có 2 kiểu số: - Cùng - chậu trái ngang

- Cùng - chậu phải ngang

II Chẩn đoán độ lọt - kiểu lọt ngôi chỏm

1 Định nghĩa: Khi đường kính lọt của ngôi đã vượt qua mặt phẳng eo trên gọi là lọt

* Lọt: Đầu đã lọt qua eo trên, không sờ thấy bướu trán, ổ tim thai trên vệ < 7 cm

- Thăm trong: Không đẩy đầu lên được, sờ thấy thóp sau ở chính giữa eo trên

- Lọt chia 3 loại: + Lọt cao : 2 bướu đỉnh chưa tới gai hông

+ Lọt vừa : 2 bướu đỉnh tới gai hông

+ Lọt thấp: 2 bướu đỉnh qua gai hông

3 Kiểu lọt: Có 2 kiểu

- Lọt đối xứng: 2 bưóu đỉnh cùng xuống

- Lọt không đối xứng: 1 bưóu đỉnh xuống trước, 1 bưóu đỉnh xuống sau

BÀI 6 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC

Mục tiêu:

1 Trình bày được cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước

Nội dung bài hoc:

Đối với tất cả các ngôi thai, cơ chế đẻ đều phải trải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻvai và đẻ mông Đẻ đầu vẫn là phần khó khăn nhất, vì đầu là phần to và cứng hơn cả, ít

có khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông thai nhi

Khi thai nhi đi từ buồng tử cung ra ngoài, sẽ chịu tác động của khung xươngchậu, trong đó khung xương chậu lớn chỉ có tác dụng hướng cho thai nhi lọt vào tiểukhung Khung xương chậu bé có tầm quan trọng lớn trong cơ chế đẻ, vì tất cả các phầncủa thai nhi đều phải đi qua các phần của khung xương chậu bé, đó là eo trên, lòng tiểukhung và eo dưới của khung xương chậu

Trong cơ chế đẻ, đầu, vai, mông của thai nhi đều phải qua 4 thì: lọt, xuống,quay và sổ, quay và sổ xẩy ra cùng một lúc

Lọt: Khi đường kính lớn nhất của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên

Xuống: Khi đường kính lớn nhất của ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặtphẳng eo dưới

Quay: Điểm mốc của ngôi sẽ quay ra khớp mu (đa số), hoặc quay ra xươngcùng

Sổ: Ngôi thai ra khỏi mặt phẳng eo dưới

Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước

1 Đẻ đầu: Qua 4 giai đoạn

1.1 Thì lọt

* Chuẩn bị lọt: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, đầu thai nhi hướng dần vào eotrên, đầu phải cúi tốt để đường kính lọt của ngôi (Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm) songsong với đường kính chéo trái của eo trên

* Lọt chính thức: Dưới tác dụng của cơn co tử cung đường kính lọt hạ chẩm thóp trước và 2 bướu đỉnh sẽ vượt qua đường kính chéo trái của eo trên

-Khi đã lọt về lâm sàng khám có thể thấy: hai bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo, haingón tay đưa vào âm đạo sát bờ dưới khớp mu không tới được mặt trước xương cùng,

ấn ngón tay cái vào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi (Chỉ chính xác khi không cóbướu huyết thanh)

Có 2 kiểu lọt: Lọt đối xứng khi 2 bướu đỉnh cùng xuống song song, lọt không đốixứng: một bướu xuống trước, bướu kia xuống sau

1.2 Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt

phẳng eo dưới, khi xuống thấp đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn làm tầng sinhmôn phồng to Trong thực tế, ngôi thai xuống là một quá trình từ từ xẩy ra song songvới sự xoá mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt Thường ngôi lọt theo đường kínhnào thì sẽ xuống theo đường kính đó trong lòng tiểu khung

1.3 Thì quay: Sau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu

khung, đầu sẽ phải quay 45 độ từ trái sang phải để cho chẩm tì dưới khớp vệ và đườngkính hạ chẩm - thóp trước trùng với đường kính trước - sau của eo dưới Đầu xuống vàquay được là kết quả của cơn co tử cung và cơn co thành bụng

1.4 Thì sổ: Dưới tác dụng của cơn co tử cung và phản ứng của tầng sinh môn, đầu

thai nhi cúi hơn khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ, lấy khớp vệ làm điểm tựa đầu thai nhingửa dần để mặt sổ ra ngoài Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết thời kỳ đẻ đầu Khi sổxong đầu thai nhi quay 45 độ từ phải qua trái để trở lại vị trí cũ chuẩn bị đẻ vai

2 Đẻ vai: cũng qua 4 giai đoạn như đẻ đầu

2.1 Lọt: Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính lọt của đầu nên

vai sẽ lọt theo đường kính chéo phải của eo trên

2.2 Xuống: Sau khi lọt vai sẽ xuống theo đường kính chéo phải

2.3 Quay: Đường kính lưỡng mỏm vai sẽ quay 1 góc 450 cùng chiều kim đồng

hồ để trùng với đường kính trước sau của eo dưới

2.3 Sổ: Vai trước sổ tới bờ dưới cơ Đen- ta thì dừng lại, tỳ dưới khớp vệ để cho

vai sau sổ ra ngoài

3 Đẻ mông: Đường kính lọt của mông (Đường kính lưỡng ụ đùi 9,5cm) song song với

đường kính lưỡng mỏm vai nên cơ chế đẻ mông giống như cơ chế đẻ vai

BÀI 7 NGÔI MÔNG, NGÔI MẶT, NGÔI NGANG

Mục tiêu bài học:

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ngôi mông.

2 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ngôi mặt.

3 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ngôi ngang.

Nội dung bài học:

1 Ngôi mông

Ngôi mông còn gọi là ngôi ngược Với thai sớm, như ở tuần thứ 20 có tới 40% làngôi mông Đến tuần thứ 28 tỷ lệ ngôi mông giảm còn 15% Đến tuần thứ 34, trên 3/4ngôi mông xoay thành đầu Đến khi đủ tháng, tỷ lệ ngôi mông chỉ còn 3%

1 1 Phân loại

1.1.1 - Ngôi mông đơn thuần: hai chân vắt ngược, còn có các tên gọi: ngôi mông

không hoàn toàn, ngôi mông thiếu kiểu mông, gặp ở con so với tỷ lệ 50%

Đường kính của ngôi:

- Theo chiều ngang: 2 mấu chuyển = 9cm

- Theo chiều trước sau: cùng mu = 6cm

1.1.2- Ngôi mông với hai chân gấp còn gọi là ngôi mông hoàn toàn hoặc ngôi mông

đủ (thai nhi như ngồi trong bụng mẹ)

Đường kính của ngôi

- Theo chiều ngang: hai mấu chuyển = 9 cm

- Theo chiều trước sau: cùng - chầy (vì có thêm chân vào ngôi) = 8cm

1.1.3- Ngôi bàn chân (thai nhi như đứng trong bụng mẹ) và ngôi đầu gối (như quỳ

trong bụng mẹ) Đường kính của ngôi giống như mông đơn thuần

1.2- Nguyên nhân của ngôi mông

- Chân giơ ngược trở thành như một nẹp lưng, ngăn không cho đầu quay xuống

- Đẻ non: thai càng non, tỷ lệ ngược càng cao

- Sinh đôi

- Đa ối

- Não úng thuỷ (phần đầu to thích ứng với đáy rộng của tử cung)

- Tử cung dị dạng

Hình 1 Các loại ngôi mông 1.3 Nguy hiểm từ ngôi mông

- Ngôi mông thể tích nhỏ hơn ngôi chỏm, không bình chỉnh tốt như ngôi chỏmdẫn đến ối phồng dễ vỡ sớm, kèm sa dây rau

- Ngôi mông thể tích nhỏ, xuống dễ, không cần cổ tử cung mở hết, không cầnchuẩn bị tốt đường đẻ (tầng sinh môn) Do đó tay và đầu sổ sau dễ bị mắc lại

- Khi thân thai nhi sổ có thể thở sớm nên dễ bị ngạt

- Thì sổ vai, hai tay dễ bị giơ ngược

- Mắc đầu sau gây tỷ lệ chết thai cao

Nắn trên mu thấy 1 cực to, mềm, ít di động (mông)

Nắn thấy ở đáy tử cung thấy 1 cực nhỏ, rắn, di động (đầu)

- Nghe tim thai

Trên rốn (nhưng nếu mông đơn thuần, khi ngôi đã lọt thì vị trí tim thai có thể thấphơn)

- Thăm âm đạo

- Mông là một khối mềm với 2 ụ mông và rãnh giữa là vùng hậu môn sinh dục.Người chưa có kinh nghiệm khi khám dễ lầm mông với mặt, coi hai mông như má,hậu môn như mồm Nhưng xương cùng là một diện vuông góc với mông, không giốngnhư trán cùng mặt phẳng với mặt - vì thế xương cùng được lấy làm mốc của ngôimông.

- Chân: có thể lẫn với tay Đặc điểm của chân là có gót, ngón ngắn, ngón 1 khôngthể vuông góc với ngón 2

- Chẩn đoán hình ảnh

Cho chẩn đoán chính xác về ngôi và cho biết đầu có ngửa không, nếu đầu ngửacần rất thận trọng khi cho đẻ đường dưới

1.5 Xử trí ngôi mông

1.5.1 Khi mang thai

Ngôi mông được xếp vào thai có nguy cơ cao cần được tăng số lần thăm khámtrong 3 tháng cuối

Không xoay ngoài nhưng có thể hướng dẫn tư thế nằm như tư thế đầu gối - ngực,hoặc nằm nghiêng về phía có chi (ví dụ nắn thấy lưng thai ở bên trái thì khuyên người

mẹ nằm nghiêng phải), thai sẽ tự xoay cho đầu xuống để lưng chuyển sang phải

1.5.2 Khi chuyển dạ đẻ

- Hạn chế thăm khám âm đạo, bảo vệ ối

- Phân tích, đánh giá các yếu tố về mẹ và con để chọn đường đẻ

- Nếu chọn đẻ đường dưới phải chuẩn bị đầy đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh

- Tiến hành đỡ đẻ lần lượt:

+ Đỡ mông

+ Đỡ thân và vai

+ Đỡ đầu

- Tuyến cơ sở: chẩn đoán sớm và chuyển lên tuyến trên

- Tuyến chuyên khoa: Người hộ sinh cần báo bác sĩ xử trí, lập kế hoạch theo dõi,chú ý khi thăm khám và tư thế sản phụ tránh vỡ ối dẫn đến sa dây rau

2 Ngôi mặt

Ngôi mặt là một ngôi đầu ngửa hẳn Toàn bộ mặt trình diện trước eo trên Mốccủa ngôi là cằm Đường kính lọt của ngôi là Dưới cằm - Thóp trước bằng 9,5cm Tỷ lệgặp khoảng 1/500

Ngôi mặt khó vì:

- Chỉ có một kiểu sổ Cằm - Mu Nếu ngôi không quay được mà dừng lại ở cằmsau hoặc cằm ngang hoặc quay về sau thành Cằm - Cùng thì không thể đẻ đường dưới

cũng lớn hơn, sổ lâu hơn và dễ rách tầng sinh môn hơn