Vào ngày 03/09/2012 tôi có điều khiển xe moto mang biển số 94H2-7047 đi trên đoạn đường từ nhà đến Cầu Trâu thuộc địa bàn ấp Vĩnh Mẫu -xã Vĩnh Hậu, khi đang điều khiển xe tôi có va quẹ[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN (V/v xác nhận tai nạn giao thông) Kính gửi: Công an xã Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu,
Tôi tên là: Trần Thị Luận, sinh năm:
Hiện cư ngụ tại: Ấp Vĩnh Mẫu - Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu
Kính thưa các cấp có thẩm quyền, tôi xin trình bày một việc như sau:
Vào ngày 03/09/2012 tôi có điều khiển xe moto mang biển số 94H2-7047 đi trên đoạn đường từ nhà đến Cầu Trâu thuộc địa bàn ấp Vĩnh Mẫu -xã Vĩnh Hậu, khi đang điều khiển xe tôi có va quẹt với một người đi cùng chiều, do người đó đi sai làn đường quy định Trong khi va trạm tôi bị té xuống đường và bị thương nặng, lúc đó có nhiều người chứng kiến
Hiện nay tôi đang điều trị ở trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, do bị gãy sương bả vai
Nay tôi làm đơn nầy kính gửi đến công an xã Vĩnh Hậu, xác nhận cho tôi có bị tai nạn giao thông trên địa bàn nói trên để tôi có đủ điều kiện làm thủ tục thanh toán tiền bảo hiểm
Xin chân thành cảm ơn.
Vĩnh Hậu, ngày tháng năm 2012
Trần Thị Luận