[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số:………
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Quyển số:…………
GIẤY KHAI SINH
(BẢN SAO)
Họ và tên: NGUYỄN THẠCH NGỌC HẰNG Giới tính: NỮ Ngày, tháng, năm sinh: 07/10/2006 Ghi bằng chữ:……….………
(Ngày bảy, tháng mười, năm hai nghìn lẻ sáu)
Nơi sinh: Bệnh viện Đa Khoa Hòa Bình - Bạc Liêu Dân tộc: Khmer Quốc tịch: Việt Nam
Họ và tên cha: NGUYỄN VĂN THẢO
Dân tộc: Khmer Quốc tịch: Việt Nam Năm sinh: 1976 Nơi thường trú/ tạm trú: Ấp 13 - Vĩnh Hậu - Hòa Bình - Bạc Liêu
……… ………
Họ và tên mẹ: THẠCH THỊ NGỌC PHƯỢNG
Dân tộc: Khmer Quốc tịch: Việt Nam Năm sinh: 1977
Nơi thường trú/ tạm trú: Ấp 13- Vĩnh Hậu -Hòa Bình – Bạc Liêu
……….………… ………
Nơi đăng ký: Ủy Ban Nhân Dân Xã Vĩnh Hậu
……….……… ………
Ngày, tháng, năm đăng ký: 03/07/2012
Ghi chú: ……… ……… ……… ………
Họ và tên người đi khai sinh: Nguyễn Văn Thảo Quan hệ với người được khai sinh: Cha
(Đã ký) (Đã ký) ……… ………
Sao từ sổ đăng ký khai sinh
Ngày…….tháng……….năm ………
NGƯỜI KÝ BẢN SAO GIẤY KHAI SINH
(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
………
Mẫu TP/HT-2010-KS.1.a (TT Số: 08.a/2010/TT-BTP)