Tài liệu Lymphôm nguyên phát đường tiêu hoá: chẩn đoán và điều trị docx

Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005LYMPHÔÂM NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HÓA: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Phạm Hùng Cường*, Phạm Xuân Dũng*, Lê Tấn Đạt** TÓM TẮT Sau khi khảo sát 18 tr

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

LYMPHÔÂM NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HÓA:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Phạm Hùng Cường*, Phạm Xuân Dũng*, Lê Tấn Đạt**

TÓM TẮT

Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM trong 2 năm 1999-2000, chúng tôi ghi nhận:

Về chẩn đoán: Các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường không thể phân biệt được lymphôâm hoặc carcinôm của đường tiêu hóa, thường phải cần đến phẫu thuật mổ bụng sinh thiết để chẩn đoán xác định Vị trí thường gặp theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày

Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao

Tiêu chuẩn chẩn đoán limphôm nguyên phát đường tiêu hóa: + Có bướu ở đường tiêu hóa với giải phẫu bệnh xác định là limphôm + Không có sự hiện diện limphôm ở các vị trí khác như: hạch ngoại biên, hạch trung thất, gan lách, tủy xương và máu ngoại vi Tuy nhiên khi hạch lớn hơn bướu hoặc hạch liên tục với bướu thành một khối thì việc phân định rạch ròi giữa limphôm nguyên phát và limphôm thứ phát thật không thể thực hiện được

Về điều trị: Phẫu thuật đươc dùng để chẩn đoán xác định (83% trường hợp), và để điều trị nếu còn có thể cắt bướu được (72% trường hợp) Hóa trị được chỉ định trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là CHOP

SUMMARY

PRIMARY GASTROINTESTINAL LYMPHOMA:

DIAGNOSIS AND TREATMENT

Pham Hung Cuong, Pham Xuan Dung, Le Tan Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh

* Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 163 – 171

Having retrospectively studied 18 cases of primary gastrointestinal lymphoma treated at HCMC Cancer Center from 1999 to 2000, the author noted:

In diagnosis: To have a positive diagnosis, a laparotomy must be performed in most of cases Symptoms, signs and imaging techniques are often unable to distinguish lymphoma from carcinoma of the gastrointestinal tract.The small bowel is the most frequent site, followed by the colon and stomach, respectively Most of cases are intermediate- and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma

The criteria for diagnosis of primary gastrointestinal lymphoma are: + A tumor mass in the gastrointestinal tract is confirmed histologically as lymphoma + There is no evidence of lymphoma in other sites, such as: peripheral or mediastinal lymph nodes, liver or spleen, bone marrow or peripheral blood smear

Nevertheless, in case of the mesenteric lymph nodes much greater in dimension than the gastrointestinal tumor or the nodes and the tumor uniting with together into a mass, the distinction between primary or secondary lymphoma is not clear

* BV Ung bướu TP HCM

choice is CHOP

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa có thể là

nguyên phát hoặc thứ phát Xác định là lymphôâm

nguyên phát hoặc thứ phát tuy không phải lúc nào

cũng dễ dàng nhưng lại rất cần thiết vì điều trị và tiên

lượng sẽ khác nhau(16)

Lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa là bệnh lý

phát xuất từ các mảng Peyer của ruột non và từ

những lymphô bào của niêm mạc dạ dày và ruột già

Gần như tất cả những lymphôâm biểu hiện ở đường

tiêu hóa đều là lymphôâm không Hodgkin(9,16) Bệnh

Hodgkin rất hiếm khi có biểu hiện ở đường tiêu hóa,

chỉ trong 0,25% các trường hợp Ngược lại các bướu ở

đường tiêu hóa có thể gặp trong 10 – 15% các trường

hợp lymphôâm không Hodgkin(16)

Lymphôâm không Hodgkin của đường tiêu hóa

chiếm 4 – 20% các trường hợp lymphôâm không

Hodgkin và là vị trí ngoài hạch thường gặp

nhất(11,20,23)

Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại

Thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn cho cả hai

giới của lymphôâm không Hodgkin là 1,7/100.000 dân,

đứng hàng thứ 11 trong các loại ung thư thường gặp

tại TpHCM(6) Tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM

đường tiêu hóa là vị trí thường gặp nhất của các

lymphôâm nguyên phát ngoài hạch(2)

Lymphôâm là một bệnh lý nội khoa, nhưng các

lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa lại thường

được chẩn đoán và điều trị đầu tiên tại các khoa

ngoại (do triệu chứng lâm sàng gợi ý đến bệnh lý

bướu của đường tiêu hóa(11)) Phác đồ điều trị tối ưu

các lymphôâm này cho đến nay vẫn chưa được xác

định(9,11)

Các công trình nghiên cứu trong nước về

lymphôâm thường khảo sát về chẩn đoán và điều trị

chung tất cả các loại lymphôâm Hodgkin hoặc không

Hodgkin(1,2,3,4,8) Khảo sát về lymphôâm nguyên phát

đường tiêu hóa chỉ dừng ở mức chẩn đoán giải phẫu

bệnh(5,7)

THỰC HIỆN CÔNG TRÌNH NÀY, CHÚNG TÔI NHẰM

Khảo sát về chẩn đoán

Khảo sát về điều trị

Để có thể hiểu rõ hơn về loại bệnh lý này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại Khoa Ngoại II hoặc hóa trị tại Khoa Nội II Bệnh viện Ung Bướu TPHCM trong 2 năm 1999 – 2000

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh

+ Khám lâm sàng không ghi nhận hạch ngoại vi lớn

+ Nội soi hoặc tường trình phẫu thuật ghi nhận có bướu ở đường tiêu hóa

+ Kết quả giải phẫu bệnh là lymphôâm

+ Đánh giá trước hóa trị không ghi nhận có hạch trung thất, tủy đồ và phết máu ngoại biên bình thường

Tổng cộng có 18 bệnh nhân được chọn

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án, so sánh các số liệu ghi nhận với y văn

KẾT QUẢ Tuổi

Bảng 1: Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân khảo sát

11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Tổng cộng

3 0 6 2 3 2 2 18 _ Tuổi nhỏ nhất: 16

_ Tuổi lớn nhất: 74 _ Tuổi trung bình: 45 ± 18

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Giới

11

Nữ

Biểu đồ 1: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân khảo

sát

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng Số lượt

Sốt 5

Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp

nhất

Vị trí bướu

Bảng 3: Vị trí bướu

Dạ dày Ruột non Đại tràng

Vị rí bướu nguyên phát thường gặp nhất theo thứ

tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày

Nội soi tiêu hóa

Có 6 trường hợp nội soi dạ dày tá tràng và đại

tràng bằng ống soi mềm trước khi điều trị, trong đó

có 3 lần sinh thiết kết quả giải phẫu bệnh là

lymphôm (2 ở dạ dày và 1 ở tá tràng), 3 lần chẩn

đoán sau soi là ung thư và kết quả sinh thiết 2 lần ra

carcinôm tuyến (1 ở dạ dày, 1 ở tá tràng) và 1 lần ra

viêm đại tràng mạn tính

Siêu âm

16 trường hợp được làm siêu âm trước mổ, có 4 trường hợp chẩn đoán nghĩ đến lymphôâm đường tiêu hóa (28%)

Xét nghiệm

Tất cả đều được thử LDH trước điều trị, có 9 trường hợp kết quả cao hơn bình thường (50%)

Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng Bảng 4: Chẩn đoán lâm sàng trước và sau mổ

Chẩn đoán sau mổ

Ung thư đại tràng: 3 Ung thư dạ dày: 3 Lymphôâm: 2 Carcinôm tá tràng: 1 Bướu bụng: 3 Tắc ruột hoặc Viêm phúc mạc: 4

Ung thư đại tràng: 4 Ung thư dạ dày: 3 Lymphôâm đường tiêu hóa:

5 Carcinôm tá tràng: 1 Bướu ruột non: 3

1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là carcinôm đại tràng phải, sau mổ lại chẩn đoán là lymphôâm

3 trường hợp được nội soi chẩn đoán là lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa, 2 không can thiệp phẫu thuật

Giải phẫu bệnh

Có 2 trường hợp không xếp loại theo Working Formulation, kết quả giải phẫu bệnh của các trường hợp còn lại được trình bày trong Bảng 5

Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh theo Working

Formulation

B Dạng nang, ưu hế tế bào nhỏ có khía 1

E Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía 3

F Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ 2

G Dạng lan tỏa, tế bào lớn có khía và không khía

8

H Nguyên bào miễn dịch tế bào 1

Các trường hợp lymphôm grad trung bình và cao

chiếm đại đa số (94%)

Chẩn đoán giai đoạn: (theo Ann - Arbor) Bảng 6: Giai đoạn lâm sàng các trường hợp khảo sát

3 trường hợp có nội soi chẩn đoán lymphôm

nguyên phát đường tiêu hóa và chỉ có 1 trường hợp

được phẫu thuật

Phẫu thuật cắt cơ quan mang bướu (cắt ½ đại

tràng phải, cắt đoạn ruột non, ) thực hiện được

trong 13 trường hợp (72%), tuy nhiên vẫn còn để lại

bướu hoặc hạch trong 50% trường hợp

Hóa trị

Có 2 trường hợp điều trị hóa chất đầu tiên, 15

trường hợp hóa trị bổ túc sau mổ

17 trường hợp hóa trị với phác đồ CHOP hoặc

CEOP, trong đó 14 trường hợp theo đủ 6 chu kỳ hóa

chất, 3 trường hợp chỉ theo được 2-5 chu kỳ rồi bỏ

điều trị

3 được điều trị với nhiều phác đồ CHOP, rồi

IMVP-16, ESHAP do tái phát sau điều trị hoặc bệnh

chỉ đáp ứng một phần

Trong 14 trường hợp điều trị đủ 6 chu kỳ CHOP

có 13 trường hợp được đánh giá đáp ứng hoàn toàn

Độc tính của hoá trị:

Bảng 7: Độc tính của hóa trị

Độc tính Số bệnh nhân

Các độc tính độ 3-4 (41%) đều là các độc tính

huyết học: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt

Xạ trị

Không có trường hợp nào được chỉ định điều trị

xạ

Kết quả điều trị

1 trường hợp tái phát sau điều trị 2 tháng (cắt ½

đại tràng phải, sau đó hóa trị 6 chu kỳ CHOP, đánh

giá đáp ứng toàn phần)

Tỉ lệ sống còn 4 năm sau điều trị là 64 – 84%

Biểu đồ 2: Đường biểu diễn thời gian sống còn sau

điều trị

BÀN LUẬN Dịch tễ học

Theo N.V Hồng(5), khi hồi cứu 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa ở bệnh viện

108 và bệnh viện K Hà nội trong ba năm 1996-1998, tuổi thường gặp nhất: 21 – 40 tuổi (50%), tỉ lệ nam/nữ = 2,6

Theo Pandey M và cs(15), khi khảo sát 30 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa tại một trung tâm ung thư ở Ấn độ 1990-1994, tuổi thường gặp của lymphôâm dạ dày là 61 và của lymphôâm ruột non là 20, tỉ lệ nam/nữ lại là 1/2,33

Nhiều tác giả đều ghi nhận tuổi thuờng gặp của lymphôâm dạ dày là 50-70 tuổi(19,20,23), nhưng tỉ lệ nam/nữ lại thay đổi từ 1 đến 2

Theo Paty P.B.(16), các trường hợp lymphôâm nguyên phát ở đại tràng có tuổi thường gặp là 40 – 79 tuổi, nam mắc bệnh hơi nhiều hơn nữ

Trong khảo sát này,

Chúng tôi ghi nhận tuổi thường gặp là 45 (Bảng 1), tỉ lệ nam/nữ = 1,6 (Biểu đồ 1)

Có sự khác biệt với y văn có thể là do tỉ lệ lymphôm ruột non trong loạt khảo sát này có tỉ lệ cao (50%) so với lymphôm đại tràng và dạ dày

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Lâm sàng

Theo Rosen P.J.(18), đa số bệnh nhân có các triệu

chứng: suy kiệt, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết

tiêu hóa hoặc đau bụng Có thể khám thấy khối bướu

ở bụng nhưng không thấy hạch ngoại vi lớn

Theo Crump M.(11), các bệnh nhân có các triệu

chứng lâm sàng chủ yếu gợi ý đến tình trạng bệnh lý

ở đường tiêu hóa, thay đổi tùy theo vị trí bướu như:

đau bụng, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết

tiêu hóa (dạ dày);

đau bụng, bán tắc ruột, sụt cân (ruột non);

đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy (đại

tràng)

Vị trí bướu xảy ra theo thứ tự: dạ dày (55 – 65%),

ruột non (25 – 35%), đại tràng (10 – 15%)

Theo Coit D.G.(10), dạ dày là vị trí thường gặp

nhất, sau đó đến ruột non và đại tràng Ở ruột non,

xuất độ tăng dần từ gần đến xa; với vị trí thường gặp

nhất là tại hồi tràng, tương ứng với sự phong phú

nhất của mô lymphô ở đây Ở đại tràng (9), manh

tràng và trực tràng là hai vị trí thường gặp nhất, triệu

chứng lâm sàng hoàn toàn không thể phân biệt với

carcinôm của đại tràng

Theo Koniaris và cs(13), vị trí thường gặp ở các

nước phương Tây theo thứ tự là dạ dày, ruột non và

đại tràng; trong khi các khảo sát ở Trung Đông

(Jordan), châu Phi (Nigeria) và Nam Thái Bình Dương

(New Guinea) lại cho thấy các vị trí thường gặp lại là

ruột non, dạ dày và đại tràng

Nhiều tác giả đều thống nhất các triệu chứng lâm

sàng của lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa hoàn

toàn không đặc hiệu(12,14,15,23)

Trong khảo sát này,

Chúng tôi cũng ghi nhận các triệu chứng cơ

năng chỉ gợi ý đến chẩn đoán bệnh lý của cơ quan

tiêu hóa chứ không đặc hiệu để chẩn đoán lymphôâm

đường tiêu hóa (Bảng 2)

Về vị trí của bướu, chúng tôi cũng có ghi nhận

tương tự như N.V Hồng(5), tại Hà nội, ruột non và đại

tràng lại là vị trí thường gặp nhất, sau đó mới đến dạ

dày (Bảng 3) Ghi nhận này hoàn toàn khác với ghi nhận của các tác giả nước ngoài

Chẩn đoán + Chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu

hóa theo Dawson và cs phải có đủ các tiêu chuẩn sau(9,16):

Khối bướu ở đường tiêu hóa có giải phẫu bệnh xác định là lymphôâm

Hạch ngoại vi, gan, lách không to

Không ghi nhận hạch trung thất trên phim x quang hoặc CT ngực

Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường Theo Yoon S.S và cs(23), phân biệt giữa lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa giai đoạn trễ với lymphôm không Hodgkin có biểu hiện thứ phát ở đường tiêu hóa không phải lúc nào cũng dễ dàng Do vậy nhiều tác giả chấp nhận chẩn đoán lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa khi (1) bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng bệnh lý ở đường tiêu hóa và (2) có giải phẫu bệnh xác định ở sang thương đường tiêu hóa là lymphôm

+ Theo Rosen P.J.(18), qua x quang và nội soi lymphôâm nguyên phát ở dạ dày có thể bị chẩn đoán nhầm là carcinôm dạ dày; đôi khi về vi thể cũng không thể phân biệt giữa một carcinôm không biệt hóa và một lymphôâm grad cao, phải cần đến chẩn đoán hóa mô miễn dịch để xác định Trong nhiều trường hợp phải cần đến phẫu thuật mổ bụng thám sát để xác định chẩn đoán Paty P.B.(16) cũng có nhận định tương tự với lymphôâm nguyên phát ở đại tràng Theo Crump M.(11), sinh thiết qua ngã nội soi có thể giúp chẩn đoán bệnh trong đa số các trường hợp lymphôâm ở dạ dày và đại tràng Tuy nhiên để xác định chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa cần phải làm thêm các xét nghiệm để loại trừ sự hiện diện sang thương ở các vị trí khác như: x quang phổi, chụp CT bụng, phết máu ngoại biên, soi mũi họng, chọc tủy xương sinh thiết, xạ hình xương, Loại giải phẫu bệnh thường gặp của dạ dày là: lymphôâm loại MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), lymphôâm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B; của

lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B, lymphôâm loại MALT

Lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa thường là

lymphôm grad cao (60%)(20) Lymphôm loại MALT

luôn kết hợp với nhiễm H pylori, lymphôm lan tỏa tế

bào lớn loại tế bào B có thể xảy ra sau khi đã có

lymphôm loại MALT (khoảng 1/3 trường hợp)(19)

Lymphôm Burkitt là loại lymphôm có diễn tiến rất

nhanh, một số trường hợp có liên quan với tình trạng

nhiễm virút Epstein-Barr(13)

Theo Coit D.G.(10), chẩn đoán lymphôâm nguyên

phát ruột non thường chỉ có được sau khi mổ bụng

thám sát và sinh thiết

Theo N.V Hồng(5), tại Hà nội, loại giải phẫu bệnh

thường gặp nhất là lymphôâm lan tỏa tế bào lớn (WF7)

và lymphôâm lan tỏa tế bào nhỏ nhân có khía (WF5)

+ Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn bệnh

lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa được đề nghị,

gần đây(11, 23) một hội thảo quốc tế năm 1994 đã đề

xuất hệ thống xếp giai đoạn sau:

Giai đoạn I: Bướu khu trú ở đường tiêu hóa

Giai đoạn II: Bướu đã lan tràn đến các hạch trong

ổ bụng

Giai đoạn II1: Hạch còn tại vùng (các hạch cạnh

dạ dày, cạnh ruột)

Giai đoạn II2: Hạch lan xa (các hạch mạc treo,

cạnh bó mạch chủ bụng)

Giai đoạn III: Bướu xâm lấn gây thủng hoặc ăn

lan các tạng lân cận

Giai đoạn IV: Bệnh lan tràn đến các cơ quan

ngoài hạch khác hoặc đến các hạch phía trên cơ

hoành

Trong khảo sát này

Tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi đã tôn trọng

đầy đủ các tiêu chuẩn của Dawson

Trong các trường hợp giai đoạn sớm, hạch chưa

bị di căn hoặc hạch có kích thước nhỏ thì việc chẩn

đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa khá dễ

dàng Nhưng trong các trường hợp hạch lớn hơn

và lymphôâm thứ phát thật không thể thực hiện được Chúng tôi cũng ghi nhận không thể phân biệt một bướu đường tiêu hóa là carcinôm hay lymphôâm khi nội soi Tuy nhiên nên nghĩ đến chẩn đoán lymphôâm khi hình ảnh nội soi nghĩ đến carcinôm mà kết quả sinh thiết chỉ là mô viêm mạn tính, cần làm thêm hóa mô miễn dịch và các xét nghiệm hướng về lymphôâm khác

Siêu âm mặc dù theo y văn không được liệt kê như là một phương tiện chẩn đoán lymphôâm tiêu hóa, nhưng chúng tôi vẫn thấy đó là một xét nghiệm có ích, đặc biệt trong điều kiện thực tế Việt Nam (bệnh thường ở giai đoạn trễ, vừa có sang thương lớn

ở đường tiêu hóa vừa có nhiều hạch ổ bụng)

Xét nghiệm LDH cho thấy không có giá trị chẩn đoán xác định lymphôâm

Không thể phân biệt một bướu đường tiêu hóa là carcinôm hay lymphôâm bằng lâm sàng, có đến 50% trường hợp sau mổ vẫn chẩn đoán là carcinôm dạ dày hoặc carcinôm đại tràng (Bảng 4)

Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao theo Working Formulation (Bảng 5) Đặc biệt khác so với các tác giả nước ngoài, không có trường hợp lymphôm dạ dày nào có giải phẫu bệnh là lymphôm loại MALT

14/18 trường hợp (78%) khi đến điều trị đã có kèm tổn thương hạch vùng hoặc hạch lân cận trong ổ bụng, giai đoạn II theo Ann - Arbor (Bảng 6)

Điều trị

Do gần như tất cả những lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa đều là lymphôâm không Hodgkin(9,16), nên khi điều trị lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa cũng phải xem xét đến các nguyên tắc chung trong điều trị lymphôâm không Hodgkin

Theo Rosen P.J.(18), loại giải phẫu bệnh là yếu tố quyết định khả năng sống còn của bệnh nhân lymphôâm không Hodgkin Chỉ định điều trị cũng khác nhau tùy theo bệnh có độ ác tính thấp hoặc

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

bệnh có độ ác tính trung bình và cao

Các lymphôm có grad trung bình và cao đều cần

dùng hóa trị, phác đồ hóa trị CHOP cho đến nay vẫn

được chọn là phác đồ chuẩn, các phác đồ phức tạp

hơn và nhiều độc tính hơn vẫn không chứng tỏ sự

vượt trội hơn(13,18,21)

Các lymphôm có grad thấp không đáp ứng với

hóa trị, điều trị với phác đồ CHOP không làm thay đổi

tỉ lệ sống còn, tuy nhiên bệnh lại diễn tiến khá chậm

(phần lớn bệnh nhân tử vong sau 5-15 năm) Các

bệnh nhân lymphôm tế bào B có đáp ứng với

Rituximab (một loại kháng thể đơn dòng tác động lên

các yếu tố tăng trưởng bướu), trong khi các lymphôm

tế bào T thì không(13)

Theo Koniaris L.G và cs(13), đối với các trường

hợp lymphôm dạ dày grad trung bình và cao giai

đoạn sớm, điều trị bao gồm một phương pháp điều trị

tại chỗ (phẫu hoặc xạ trị) và hóa trị Theo một nghiên

cứu so sánh giữa phẫu và xạ trị sau đó bổ túc thêm

hóa trị, tỉ lệ sống 5 năm không bệnh lân lượt là 84 và

82% Việc chọn lựa giữa phẫu và xạ trị tùy thuộc vào

giai đoạn bệnh, kích thước bướu và ý muốn của bệnh

nhân Tuy nhiên tác giả đề nghị chọn lựa phẫu trị khi

bệnh nhân < 60 tuổi với lý do là để giảm bớt các biến

chứng muộn do xạ trị Các biến chứng này có thể là

hẹp niệu quản, viêm ruột, viêm bàng quang, rối loạn

chức năng cơ vòng hậu môn, nguy cơ bị một ung thư

thứ hai Tỉ lệ các biến chứng này là 5-10% sau 10

năm khi xạ trị với tổng liều 30 Gy, và nếu bệnh nhân

sống thêm được 30 năm thì tỉ lệ biến chứng này có

thể ba lần nhiều hơn

Đối với các trường hợp lymphôm ruột non và đại

tràng grad trung bình và cao, kết quả không được cao

như lymphôm dạ dày Tỉ lệ sống 5 năm không bệnh

khi kết hợp phẫu và hóa trị các trường hợp giai đoạn I

và II là 50-70%, nhưng nếu chỉ phẫu hoặc hóa trị thôi

thì chỉ là 30-50% Riêng lymphôm loại Burkitt do

bướu phát triển rất nhanh, nên điều trị chủ yếu là hóa

trị; phẫu trị có chỉ định chỉ khi có biến chứng thủng

ruôt hoặc xuất huyết tiêu hóa

Đối với các trường hợp grad thấp, tác giả đề nghị

điều trị tại chỗ với phẫu hoặc xạ trị, và bổ túc thêm

với Rituximab nếu là lymphôm tế bào B

Theo Coit D.G.(10), đối với lymphôâm ruột non hóa trị nên được thực hiện sau mổ các bướu có độ ác tính cao, ngay cả khi bướu ở giai đoạn I

Theo Paty P.B.(16), Đối với lymphôâm đại tràng, cắt đại tràng tận gốc đơn thuần có thể điều trị khỏi với tỉ lệ sống thêm 5 năm 67-87% khi bướu ở giai đoạn I Thông thường phác đồ điều trị bao gồm: phẫu thuật cắt đại tràng kết hợp với xạ hoặc hóa trị hậu phẫu Các yếu tố quyết định tiên lượng khả năng sống thêm là: giai đoạn bệnh, có thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng hay không

Đối với lymphôâm trực tràng, phẫu thuật và tia xạ đều có kết quả tốt như nhau, nhưng tỉ lệ sống thêm sau phẫu thuật đạt 50-60% trong khi

tỉ lệ sống thêm sau tia xạ chỉ đạt không tới 20% Theo Fan C.W và cs(12), Phẫu trị vẫn là điều trị cơ bản đối với lymphôm đại-trực tràng ví các lý do: (1) cung cấp chính xác các thông tin có giá trị tiên lượng như giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh; (2) có thể điều trị khỏi bệnh; (3) phòng ngừa các biến chứng xuất huyết, thủng hoặc tắc ruột

Trong khảo sát này Chỉ cóù 3 trường hợp được chẩn đoán xác định nhờ nội soi sinh thiết, 83% các trường hợp còn lại phải nhờ phẫu thuật mổ bụng Phẫu thuật cắt cơ quan mang bướu thực hiện được trong 72% trường hợp

Hóa trị được chỉ định trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là CHOP Không có trường hợp nào dùng xạ trị Lý do chọn lựa hóa trị sau mổ là do gần 100% các trường hợp đều có giải phẫu bệnh thuộc loại độ ác tính trung bình và cao (Bảng 5) Một trường hợp có giải phẫu bệnh ác tính thấp, tuy nhiên lại có nhiều hạch mạc treo kèm theo nên chỉ định dùng hóa trị sau mổ cũng là hợp lý Độc tính độ 3-4 của hóa trị là 41% (Bảng 7), nhưng không có trường hợp nào bỏ điều trị vì các độc tính này

Thời gian sống còn sau điều trị trung bình là 40 –

58 tháng (Biểu đồ 2)

Theo Crump M.(11), Lymphôâm loại MALT ở dạ dày

có thể biến mất sau khi được điều trị diệt vi khuẩn

Helicobacter pylori, tuy nhiên phải cần nội soi dạ dày

theo dõi sát vì phải nhiều tháng bướu mới biến mất

hoàn toàn

Các công trình nghiên cứu cũ cho rằng phẫu

thuật cần thực hiện để chẩn đoán xác định các

lymphôâm đường tiêu hóa, việc cắt bỏ bướu ở giai

đoạn còn khu trú giúp cải thiện khả năng sống còn và

cũng giúp tránh các biến chứng xảy ra trong quá

trình điều trị nội khoa (tắc ruột, xuất huyết, thủng)

Tuy nhiên sinh thiết qua ngã nội soi hiện nay có thể

chẩn đoán đúng 80-90% các lymphôâm dạ dày, một số

công trình cho thấy mức độ phẫu thuật (cắt bướu

hoặc chỉ sinh thiết) không ảnh hưởng đến kết quả

điều trị lymphôâm dạ dày và không ghi nhận trường

hợp nào thủng dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng

Do vậy trong trường hợp nội soi sinh thiết dạ dày

chẩn đoán lymphôâm, có thể tiến hành điều trị hóa

chất hoặc hoá chất ít chu kỳ kết hợp với xạ trị tuỳ

theo giai đoạn bệnh lan tràn hoặc còn khu trú

Đối với lymphôâm ruột non, vai trò của phẫu thuật

ít bị tranh cãi hơn Vì phần lớn bệnh nhân lymphôâm

ruột non nhập viện vơí triệu chứng bán tắc ruột hoặc

thủng nên nhiều trường hợp chỉ chẩn đoán xác định

bệnh lúc mổ bụng Các bệnh nhân được cắt bướu ở

giai đoạn bệnh còn khu trú có tiên lượng tốt hơn nếu

còn để lại bướu Tỉ lệ thủng ruột non trong quá trình

hóa trị lymphôâm ruột non cao hơn so với lymphôâm

dạ dày và lymphôâm đại tràng (5-15%)

Theo Willich N.A và cs(22), Trong một nghiên cứu

đa trung tâm ở Đức, thực hiện từ 10/1992 đến

11/1996, đối với lymphôm dạ dày so sánh giữa hai

nhóm bệnh nhân được điều trị vớp phẫu thuật và sau

đó bổ túc bằng xạ hoặc hóa trị (tùy theo giải phẫu

bệnh thuộc nhóm grad thấp hoặc cao) với nhóm

bệnh nhân điều trị bằng xạ và hóa trị ngay từ đầu

Kết quả cho thất thời gian sống thêm 3 và 5 năm của

hai nhóm không có sự khác biệt Biến chứng xuất

huyết tiêu hóa ở nhóm không phẫu thuật chỉ có 1

Theo Koniaris L.G và cs(13), Phác đồ hóa trị CHOP cho đến nay vẫn được chọn là phác đồ chuẩn cho các lymphôm grad trung bình và cao, các phác đồ phức tạp hơn và nhiều độc tính hơn vẫn không chứng tỏ sự vượt trội hơn

Phác đồ điều trị đề xuất

+ Nếu có kết quả giải phẫu bệnh qua nội soi tiêu hóa là lymphôm grad trung bình hoặc cao, hóa trị sẽ là chọn lựa đầu tiên

+ Nếu không có giải phẫu bệnh, phẫu thuật mổ bụng để chẩn đoán và cắt cơ quan mang bướu (nếu có thể được) trước, sau đó bổ túc bằng hoá trị

+ Phác đồ hoá trị sử dụng là CHOP

KẾT LUẬN

Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM từ 1999-2000, chúng tôi ghi nhận:

Về chẩn đoán

Các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường không thể phân biệt được lymphôâm hoặc carcinôm của đường tiêu hóa, thường phải cần đến phẫu thuật mổ bụng sinh thiết để chẩn đoán xác định

Vị trí thường gặp theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày

Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao

Tiêu chuẩn chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa:

+ Có bướu ở đường tiêu hóa với giải phẫu bệnh xác định là limphôm

+ Không có sự hiện diện limphôm ở các vị trí khác như: hạch ngoại biên, hạch trung thất, gan lách, tủy xương và máu ngoại vi

Tuy nhiên khi hạch lớn hơn bướu hoặc hạch liên tục với bướu thành một khối thì việc phân định rạch ròi giữa limphôm nguyên phát và limphôm thứ phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

thật không thể thực hiện được 10 Coit D.G.: Cancer of the Small Intestine In: Cancer:

Principles and Practice of Oncology De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., 1997, 5 th edition, J.B.Lippincott Company: 1137-1139

Về điều trị

Phẫu thuật đươc dùng để chẩn đoán xác định

(83% trường hợp), và để điều trị nếu còn có thể cắt

bướu được (72% trường hợp)

11 Crump M., Gospodarowicz M., Shepherd F.A.:

Lymphoma of the Gatrointestinal Tract Seminars in

Oncology, Vol 26, No 3 (June), 1999: 324 – 337 (x)

Koniaris L.G et al: Management of Gastrointestinal

Lymphoma J Am Coll Surg (2003) July, 197 (1): 127

– 142

Hóa trị được chỉ định trong 100% trường hợp, với

Colon Rectum (2000) 43: 1277 – 1282

TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 Koniaris L.G et al: Management of Gastrointestinal

Lymphoma J Am Coll Surg (2003) 197 (1): 127 – 142

1 Phạm Xuân Dũng, Trần Chánh Khương, Ngô Thị

Thanh Thủy: Lymphôâm ở trẻ em: dịch tễ học, chẩn

đoán và điều trị Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt

chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, tr

407-415, 12/2000

14 Maisey N et al: Chemotherapy for Primary Gastric

Lymphoma: Does In-patient Observatio Prevent Complications ? Clinical Oncology (2004) 16: 48 – 52

15 Pandey M et al: Malignanl Lymphoma of the

Gastrointestinal Tract European Journal of Surgical

Oncology (1999) 25: 164 – 167

2 Phạm Xuân Dũng, Trần Thị Phương Thảo, Nguyễn

Chấn Hùng: Lymphôâm không Hodgkin ở người lớn:

lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trị Tạp chí Y học

TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản

số 4, tập 3, tr 426-435, 12/1999

16 Paty P.B., Sigurdson E.R.: Lymphoma In: Cohen

A.M., Winawer S.J (eds) Cancer of the Colon, Rectum and Anus New York, McGraw-Hill, 1995: 991-995

17 Rooney N., Dogan A.: Gastrointestinal Lymphoma

Current Diagnostic Pathology (2004) 10: 69 – 78

3 Phạm Xuân Dũng, Lưu Hùng Vũ, Cung Thị Tuyết Anh,

Nguyễn Chấn Hùng: Lymphôâm Hodgkin ở người lớn:

dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị Tạp chí Y học

TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản

số 4, tập 4, tr 395-401, 12/2000

18 Rosen P.J.: Hodgkin’s Disease and Malignant

Lymphoma In: Casciato D.A., Lowitz B.B Manual of

Clinical Oncology, 1995, 3 rd edition Little, Brown and Company: 363-382

4 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Tuyết Mai, Lê Thanh Đức:

Các yếu tố tiên lượng trong điều trị hóa chất u

lymphôâm ác tính không Hodgkin Tạp chí Thông tin Y

Dược, chuyên đề ung thư 8/2000, tr 271-279

19 Ruskoné - Fourmestraux A et al: Les Lymphomes

Gastriques du MALT La Revue de Médecine Interne

(2004) 25: 573 – 581

20 Ruskoné - Fourmestraux A., Rambaud J.C.:

Gastrointestinal Lymphoma: Prevention and treatment

of Early Lesions Best Practice & Research Clinical

Gastroenterology (2001) 15 (2): 337 – 354

5 Nguyễn Văn Hồng, Lê Đình Hoè, Lê Đình Roanh:

Nghiên cứu mô bệnh học u lymphôâm ác tính không

Hodgkin tiên phát ở đường tiêu hóa Tạp chí Thông

tin Y Dược, chuyên đề ung thư 8/2000, tr 284-287

21 Vose J.M.: Current Approaches to the Management of

Non-Hodgkin’s Lymphoma Seminars in Oncology, Vol

25, No 4 (August), 1998: 483 – 491

6 Nguyễn Chấn Hùng và cs: Kết quả ghi nhận ung thư

quần thể tại TPHCM năm 1997 Tạp chí Y học

TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản

số 3, tập 2, tr 11-19, 12/1998 22 Willich N.A et al: Operative and Conservative

Management of Primary Gastric Lymphoma: Interim Results of a German Multicenter Study Int J

Radiation Oncology Biol Phys (2000) 46 (4): 895 –

901

7 Lê Văn Thảo, Trần Đăng Khoa, Hoàng Xuân Kháng,

Nguyễn Ngọc Kha: Thông báo nhân một trường hợp

Hodgkin biểu hiện tại dạ dày Tạp chí Y học Việt

Nam, 158, tr 212-213, 1991

23 Yoon S.S et al: The Diminishing Role or Surgery in

the Treatment of Gastric Lymphoma Ann Surg (2004)

240: 28 – 37

8 Trịnh Toàn Thắng, Phan Bích Liên và cs: Tình hình

chẩn đoán và điều trị ung thư hạch tại Bệnh viện Chợ

Rẫy Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung

bướu học, phụ bản số 4, tập 4, tr 402-406, 12/2000

9 Cohen A.M., Minsky B D., Schilsky R.L.: Cancer of

the Colon In: Cancer: Principles and Practice of

Oncology De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.,

1997, 5 th edition, J.B.Lippincott Company: 1185