Tài liệu Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu đa dạng tuyến nước bọt mang tai docx

Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai chẳng hạn như cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, cắt

NHẬN ĐỊNH VỀ CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN ĐA DẠNG TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

Nguyễn Hồng Ri*, Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Chấn Hùng*

TÓM TẮT

Bướu tuyến đa dạng còn được gọi là bướu hỗn hợp lành Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của tuyến nước bọt, có đặc tính phát triển chậm, thường hay xuất hiện ở tuyến mang tai Về mặt vi thể, bướu có vỏ bọc bao chung quanh mà trước đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân Bướu tuyến đa dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến nước bọt bình thường xung quanh Tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao Do vậy, người ta khuyên không nên áp dụng kỹ thuật này để điều trị bướu hỗn hợp lành của tuyến mang tai ngay cả dùng để chẩn đoán Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai chẳng hạn như cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, cắt thùy nông và cắt một phần tuyến mang tai Tuy nhiên, Phẫu thuật cắt thùy nông và cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt vẫn là những phẫu thuật điều trị chuẩn cho hầu hết bướu tuyến đa dạng Những phương pháp phẫu thuật điều trị khác còn đang bàn cãi

SUMMARY

DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA

Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 *

Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130

Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow-growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland Macroscopically it has a surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past These tumours

do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like extensions into the normal tissues Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due

to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is associated with high recurrence rate Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for the purpose of treatment or diagnosis The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most benign tumor masses In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been

controversial

MỞ ĐẦU

Vào những năm 1930, phương pháp được chọn

lựa để điều trị cho bướu tuyến đa dạng của tuyến

mang tai là kỹ thuật “bóc nhân” Trong một tạp chí

được ấn bản năm 1936, McFarland lưu ý về mối quan

hệ giữa tỉ lệ tái phát cao sau mổ và kỹ thuật mổ “bóc

nhân” (McFarland, 1936) Sự kiện này đã được Thackray và Patey giải thích vào năm 1957, các tác giả chứng minh được vỏ bao của bướu có nhiều nơi bị thiếu và có nhiều ổ bướu vi thể bên ngoài bướu chính (Patey và Thackray, 1957) Vì vậy, tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau

phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” với tỉ lệ tái phát

rất cao Hơn nữa, cắt bướu bằng kỹ thuật cắt thùy

nông và kỹ thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có

bảo tồn dây thần kinh mặt đã được nhiều phẫu thuật

viên ủng hộ (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952;

Patey, 1954) Phương pháp cắt thùy nông là một kỹ

thuật được chấp nhận rộng rãi nhất trong điều trị

bướu tuyến đa dạng ở thùy nông của tuyến mang tai

(Maynard 1988, Laskawi và cs 1996, Christensen và

Jacobsen 1997, Iizuka và Ishikawa 1998)

Trước năm 1940, phương pháp phẫu thuật điều trị

cho bướu tuyến đa dạng của tuyến mang tai không

được thỏa đáng vì tỉ lệ liệt mặt vĩnh viễn và tái phát sau

mổ cao, khoảng 20-45% (McFarland 1936, Leversteins

và cs 1997) Tác giả Janes (1940) và Bailey

(1941,1947) ủng hộ việc bóc tách tìm thân chính của

dây thần kinh mặt trước tiên và sau đó bóc tách lần

theo các nhánh để cắt bỏ thùy nông và/ hoặc thùy sâu

của tuyến mang tai Kỹ thuật này trở thành phương

pháp điều trị thích hợp cho bướu lành và những

thương tổn ác tính grad thấp (ví dụ, carcinôm nhầy-bì

grad thấp) của tuyến mang tai, giúp sự tái phát giảm

một cách đáng kể và liệt mặt vĩnh viễn hiếm khi có

(Martin 1952, Patey 1954, Patey và Thackray 1957,

Maynard 1988, Leversteins và cs 1997)

Trong những năm gần đây, kỹ thuật cắt một

phần thùy nông xuất hiện như là một phương pháp

bảo tồn hơn là cắt thùy nông trong điều trị các bướu

lành của tuyến mang tai Trong kỹ thuật này chỉ có

bướu cùng với một lớp nhu mô tuyến được cắt bỏ

Thân chính của dây thần kinh mặt và các nhánh

nằm gần bướu được bóc tách để giữ lại, không cần

phải bóc tách dây thần kinh mặt rộng hơn (Iizuka và

Ishikawa 1998)

Mục đích của báo cáo này chúng tôi

nhằm giới thiệu

∗ Quan điểm điều trị hiện tại của các tác giả

nước ngoài về bệnh lý bướu tuyến đa dạng của

tuyến mang tai

∗ Quan điểm điều trị về bệnh lý bướu tuyến đa

dạng của tuyến mang tai tại Bệnh Viện Ung Bướu

Thành Phố Hồ Chí Minh

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

Giải phẫu học

A

B

Hình 1 (A) Sơ đồ cho thấy mối liên hệ giửa tuyến

mang tai, dây thần kinh mặt và cơ (B) Hình cắt ngang tuyến mang tai: 1 Tuyến mang tai 2 Thùy nông 3 Cơ cắn 4 Ngành lên xương hàm dưới 5 Kuyết Juvara 6 Cơ nhị thân 7 Cơ trâm móng 8 Cơ trâm lưỡi 9 Cơ trâm hầu 10 Dây chằng trâm 11 Thần kinh sống 12 Động mạch cảnh ngoài 13 Hội lưu tĩnh mạch 14 Thần kinh mặt 15 Ống Sténon 16

Cục mỡ Bichat 17 Động mạch cảnh trong 18.Tĩnh

mạch cảnh trong 19 Cơ ức đòn chũm 20 Nơi bám bờ

trước cơ ức đòn chũm vào bao tuyến mang tai

(Nguồn: Anderson và Byars, Surgery of the Parotid

Gland, 1965, tr 4, 10)

Tuyến mang tai là một tuyến nước bọt to nhất

nằm trong một khu chật hẹp ở dưới ống tai ngoài, giữa

quai hàm và mỏm chũm-mỏm trâm Gồm có hai thùy

nông và sâu, nối liền nhau bởi một eo thường ở trên

dây thần kinh mặt và đôi khi ở giữa các nhánh của dây

thần kinh mặt Sự sắp xếp "hỗn loạn" này khiến cho

việc bóc tách dây thần kinh rất khó khăn (Hình 1) Là

thành phần ở nông nhất, dây thần kinh mặt sau khi

thoát ra ở lỗ trâm chũm được 1 cm, nó lách vào khe

trâm móng nhị thân để vào giữa hai thùy của tuyến

mang tai và phân chia ra hai nhánh: thái dương mặt

và cổ mặt Hai thùy dính liền vào nhau ở ngay phía

trên dây thần kinh nên dây thần kinh giống như bị gài

vào giữa hai tờ giấy của một quyển sách Nhánh thái

dương mặt phân ra làm hai nhánh cùng: nhánh thái

dương và nhánh gò má Nhánh cổ mặt phân ra làm ba

nhánh cùng: nhánh miệng, nhánh bờ xương hàm dưới

và nhánh cổ Các nhánh gò má và nhánh miệng có

thể thông nối với nhau

Giải phẫu bệnh

Bướu tuyến đa dạng, trước đây người ta còn gọi là

bướu hỗn hợp do trong bướu có nhiều thành phần

khác nhau và các thành phần này được coi như phát

xuất từ nguồn gốc biểu mô và trung mô Tuy nhiên,

hiện nay, người ta thấy rằng các thành phần giống

như trung mô cũng có nguồn gốc chuyển sản từ biểu

mô nên gọi tên là bướu tuyến đa dạng

Các bướu có thành phần biểu mô chiếm ưu thế

thường phát triển nhanh hơn và dễ tái phát sau mổ

hơn Bướu tuyến đa dạng là bướu lành, nhưng

trong vấn đề điều trị bướu, bướu dễ tái phát vì

những lý do sau:

Khi bướu ở tuyến mang tai, gần dây thần kinh

mặt, đôi khi rất khó mổ lấy hết mô bướu dù bướu

có vỏ bao

Vỏ bao của bướu đôi khi mỏng và có chỗ thiếu

vỏ bao, khó xác định khi mổ

Ở những nơi vỏ bao bướu bị thiếu, có thể có mô bướu trồi ra ngoài (như chân giả), dễ bị bỏ sót lại sau khi mổ bóc tách bướu

Vì vậy, tỉ lệ tái phát sau khi mổ lấy bướu là 5 - 50% các trường hợp bướu ở tuyến mang tai, và tỉ lệ này cao hơn nếu bướu ở các tuyến nước bọt phụ Khi tái phát, bướu thường có nhiều ổ (do các chân giả còn sót lại sau mổ), trong khi tổn thương ban đầu gần như luôn luôn chỉ thấy có một ổ (Hình 2)

Hình 2 Hình ảnh đại thể đa ổ của bướu tuyến đa

dạng ở bệnh nhân bị tái phát 3 lần với kỹ thuật mổ bóc nhân ở nơi khác

Các yếu tố nguy cơ

Bất cứ loại phẫu thuật nào được áp dụng để điều trị cho bướu tuyến đa dạng cũng cần đáp ứng một

nguyên tắc cơ bản là cắt lấy bướu với một lớp mô

rộng bình thường bao quanh

Để chọn phương pháp điều trị thích hợp, người

ta thường dựa vào các yếu tố:

Vị trí của bướu: thùy nông hay thùy sâu Ở thùy nông, cực trên hoặc giữa hoặc cực dưới

Kích thước của bướu

Nguyên phát hay tái phát

Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ

Tóm lại khi phẫu thuật, PTV nhắm tới giải quyết tốt hai vấn đề:

Điều trị khỏi bệnh

Không hoặc ít gây tổn thương dây thần kinh mặt

CÁC LOẠI PHẪU THUẬT

Bóc nhân (tumour enucleation)

Phương pháp này được nhiều tác giả vào thời

những năm đầu thế kỷ XX áp dụng điều trị cho

bướu lành của tuyến nước bọt mang tai, trong đó

có bướu tuyến đa dạng Cơ sở cho kỹ thuật này là

các tác giả dựa vào bướu có vỏ bao nằm trong nhu

mô tuyến dễ bóc tách và dễ lấy trọn Tuy nhiên kỹ

thuật này cho tỷ lệ tái phát sau mổ cao và dễ gây

tổn thương dây thần kinh mặt

Cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo

tồn dây thần kinh mặt hay PT Redon

(Total parotidectomy with

preservation of the facial nerve or

hamburger technique)

Kỹ thuật này được Henri Redon và Padovani đề

xuất và thực hiện vào năm 1934 và được mang tên là

Phẫu thuật Phẫu thuật này dựa trên cơ sở bướu có

nhiều ổ và có thể có những ổ ở xa (thùy sâu) Phẫu

thuật Redon bao gồm trước tiên tìm thân chính dây

thần kinh mặt và sau đó bóc tách lần theo hai nhánh

chia và các nhánh cùng để cắt thùy nông Mạng thần

kinh mặt được nâng lên và thùy sâu được cắt bỏ Ngoài

ra phẫu thuật này còn được chỉ định trong các tình

huống bướu tái phát hoặc bướu ở thùy sâu (Hình 3)

Hình 3a Một bệnh nhân nữ 36t có bướu hỗn hợp

tuyến mang tai (trái) bị tái phát 3 lần do điều trị bằng

kỹ thuật “bóc nhân” ở nơi khác Sau đó được mổ lại

bằng PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu ngày

10/11/03 (Nguồn: ảnh chụp tại phòng mổ Bệnh Viện

Ung Bướu)

Hình 3b Một trường hợp bệnh nhân nữ có bướu tuyến

đa dạng ở thùy sâu tuyến mang tai, được mổ lần đầu với PT Redon tại Bệnh Viện Ung Bướu (Nguồn: ảnh chụp tại phòng mổ Bệnh Viện Ung Bướu)

Kỹ thuật mổ

Đường rạch da

Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của bướu, người ta có thể sử dụng một trong ba đường rạch da

cơ bản hoặc kết hợp với nhau (Hình 4) Tuy nhiên đường rạch da phổ biến và có thể áp dụng cho mọi

trường hợp là đường rạch da hình chữ S

Hình 4 Đường rạch da: có ba đường rạch da cơ bản

là đường trước tai, đường dưới xương hàm dưới và đường-tóc chẩm

Bóc tách vạt da

Hai vạt da trước, sau được bóc tách rộng và dày

khoảng 1cm Vạt trước rộng đến quá bờ cành lên

xương hàm dưới 1cm (càng ra trước các nhánh thần

kinh càng ở nông hơn, dễ bị chấn thương khi bóc

tách), vạt sau đến mặt ngoài ở bờ trước cơ ức đòn

chũm và sát thành ống tai ngoài

Tìm thân chính dây thần kinh mặt

Dựa vào những mốc cơ thể học như khe trâm

móng nhị thân hoặc có một nhánh luôn luôn đi đôi

với ống tuyến mang tai khi nó chui ra khỏi tuyến

hoặc nhánh nằm trên tĩnh mạch mặt (Hình 5)

Hình 5 Một nhánh của dây thần kinh mặt (mũi tên

trên) luôn luôn đi đôi với ống tuyến mang tai khi nó

chui ra khỏi tuyến Nhánh này và nhánh nằm trên

tĩnh mạch mặt (mũi tên dưới) là hai nhánh mốc

thường được dùng để tìm dây thần kinh mặt (Hình

mượn của Anderson và Byars, Surgery of the Parotid

Gland, 1965, tr 12)

Cắt bỏ thùy nông

Bóc tách lần theo 5 nhánh của dây thần kinh mặt

để cắt bỏ trọn thùy nông và bảo vệ mạng thần kinh

Cắt bỏ thùy sâu

Bóc tách và nâng mạng thần kinh mặt khỏi thùy

sâu, tách và cắt bỏ thùy sâu kể cả phần chân hầu Bảo

vệ tốt bó mạch cảnh chạy qua tuyến

Khâu da

Đặt một ống dẫn lưu và khâu da 2 lớp

Cắt thùy nông tuyến mang tai

(Superficial parotidectomy or

Conventional superficial

parotidectomy)

Là giai đoạn một của PT Redon, kỹ thuật này

được chỉ định trong trường hợp bướu ở cực dưới thùy nông của tuyến mang tai hoặc bướu có kích thước nhỏở cách xa diện bóc tách dây thần kinh mặt

Cắt một phần thùy nông tuyến mang

tai (Segmental resection)

Theo tác giả Iizuka và Ishikawa, thùy nông của tuyến mang tai được chia ra làm 4 phần tùy thuộc vào sự phân bố của bướu Về mặt phẫu thuật, thân chính dây thần kinh mặt chạy thẳng đứng và sau đó chia hai nhánh trên, dưới chạy theo mặt ngang Vì vậy, vị trí của bướu cũng được chia làm 4 nơi (ví dụ, trên nhánh chia trên; ở giữa nhánh chia trên và nhánh chia dưới; trên nhánh chia dưới và dưới nhánh chia dưới) Tùy thuộc vào vị trí của bướu, 4 phần cắt bỏ cũng được xác định Trong phần cắt bỏ dạng I, khối mô tuyến được cắt bỏ ở phía trên nhánh chia dưới Phần cắt bỏ dạng II, thì tương đương với cắt bỏ thùy nông bình thường Phần cắt bỏ dạng III, khối mô tuyến được cắt bỏ ở phía dưới nhánh chia trên

Trong phần cắt bỏ dạng IV, khối mô tuyến được cắt bỏ nằm phía dưới nhánh chia dưới (Hình 6)

Hình 6 Sơ đồ cắt bỏ từng phần, Cắt toàn phần có bảo

tồn, Cắt khối bướu ngoài vỏ bao I: cắt bỏ từng phần loại I; II: cắt bỏ từng phần loại II; III: cắt bỏ từng phần loại III; IV: cắt bỏ từng phần loại IV

Cắt thùy nông tuyến mang tai “hạn chế” (Limited superficial parotidectomy or “appropriate” parotidectomy) Christopher j

O’brien nhấn mạnh rằng phẫu thuật điều trị lần

đầu cho bướu thùy nông thì không cần thiết phải cắt

bỏ trọn thùy Tác giả cho rằng kỹ thuật cắt thùy nông

tuyến mang tai “hạn chế” (Hình 7) là phương pháp

điều trị thực dụng và an toàn cho những bướu thùy

nông tuyến mang tai

Cắt khối bướu ngoài vỏ bao

(Extracapsular lumpectomy)

Đây là phương pháp điều trị bằng cách bóc tách

và cắt bỏ bướu với bờ giới hạn an toàn

Hình 7 Sơ đồ tuyến mang tai và bướu ở mặt phẳng

bên Cắt bỏ bướu chỉ cần cắt hạn chế thùy nông

Nguồn: J Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:

1091-6

NHẬN ĐỊNH

Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của tuyến

nước bọt, có đặc tính phát triển chậm thường hay

xuất hiện nhiều ở tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 63% Về

mặt vi thể, bướu có vỏ bọc bao chung quanh mà trước

đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân Bướu

tuyến đa dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có

nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô

tuyến nước bọt bình thường xung quanh Tái phát

hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại

sau phẫu thuật, đặc biệt trong kỹ thuật mổ “bóc

nhân” với tỉ lệ tái phát rất cao, khoảng 20-45%

(McFarland 1936, Leversteins và cs 1997) và theo

Rush là 50% sau theo dõi 10-15 năm; Nguyễn hồng

Ri (1995) là 59,2% Hơn nữa bướu tuyến đa dạng đa

ổ nguyên phát cũng là lý do khác mặc dù khả năng

xẩy ra rất thấp (theo Leverstein và cs., 1997 là 0,5%

và Delarue chứng minh tỉ lệ này là 0,4%) Vì vậy, “bóc nhân” không được mọi người chấp nhận là phương pháp điều trị hiệu quả và người ta khuyên không nên áp dụng kỹ thuật này ngay cả khi dùng để chẩn đoán

Cắt thùy nông và cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn thần kinh mặt

Như đã trình bày ở trên, phương pháp điều trị bướu tuyến đa dạng bằng kỹ thuật mổ “bóc nhân”

cho tỉ lệ tái phát rất cao hoặc bị liệt mặt vĩnh viễn Do vậy vấn đề đặt ra là việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào khả dĩ có khả năng giải quyết tốt hai vấn đề trên và đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị khỏi bệnh của bướu tuyến đa dạng như chính Henri Redon đã

từng mong muốn " một điều hiển nhiên là nếu có

một loại phẫu thuật nào đó cho phép chữa khỏi bệnh ngay lần đầu thì người ta sẽ càng ngày càng ít gặp những bướu tái phát hoặc không tái phát " và vào

năm 1934, Henri Redon và Padovani đề xuất và thực

hiện việc cắt bỏ tuyến mang tai toàn phần có bảo

tồn thần kinh mặt (được gọi là phẫu thuật Redon)

bằng cách bóc tách tỉ mỉ và giữ lại tất cả các nhánh của dây thần kinh này Phương pháp và nguyên tắc của phẫu thuật này đã được nhiều tác giả khác ủng hộ và thực hiện hoàn chỉnh như Janes (1940), Bailey (1947), Martin (1952), Patey (1954) Phương pháp này đã giải quyết được gốc rễ của vấn đề, tuy nhiên cũng để lại nhiều biến chứng như liệt mặt tạm thời kéo dài, tỉ lệ mắc phải hội chứng Frey cao và không thẩm mỹ (do để lại khuyết hỗng vùng mang tai) Hiệu quả của phương pháp này thể hiện qua các công trình nghiên cứu của O’Dwyer và cs (1948-1979) với

308 ca bướu lành tuyến mang tai trong 31 năm gồm

274 ca bướu nguyên phát và 34 ca bướu tái phát với kết quả 274 ca bướu nguyên phát có 98% cắt thùy nông hoặc cắt toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn thần kinh mặt và 2% cắt rộng tại chỗ Tỉ lệ tái phát sau mổ được theo dõi 5-20 năm là 3,2% và theo công trình hồi cứu của Trần Thanh Cường (1999) với 190

ca bướu tuyến đa dạng, đường kính trung bình ≤ 3cm (73,6%) tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM cho thấy phẫu thuật điều trị bướu tuyến đa dạng hầu hết là phẫu thuật Redon chiếm tỉ lệ 94,2% (theo Nguyễn hồng Ri là 94%) và tỉ lệ tái phát sau mổ khoảng 0,79%

-1,1%, liệt mặt vĩnh viễn không có, liệt mặt tạm thời

65,9%, hội chứng Frey 0,9-2%, thời gian theo dõi

trung bình 24,1 tháng Hơn nữa, nhiều tác giả cho

rằng trong trường hợp bướu tuyến đa dạng ở thùy

nông có kích thước nhỏ (≤ 2cm) và hoặc cách xa

diện bóc tách dây thần kinh mặt (bướu ở cực

dưới thùy nông) thì không nhất thiết phải điều

trị bằng phẫu thuật Redon mà chỉ cắt thùy nông

là đủ và an toàn Chúng tôi hoàn toàn ủng hộ

quan điểm này vì tỉ lệ bướu đa ổ nguyên phát

thấp (0,5%) và tái phát sau cắt thùy nông thấp

(theo Iizuka và Ishikawa từ 0-2%)

Đối với bướu nguyên phát ít gặp tái phát nếu

được điều trị bằng phương pháp cắt thùy nông

hoặc cắt toàn phần tuyến mang tai Donovan và

Conley nhấn mạnh rằng cắt thùy nông hoặc cắt

toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn thần kinh

mặt là phương pháp điều trị đáng được áp dụng

phổ biến hiện nay

Vào những năm gần đây, có nhiều tác giả đề

xuất và nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị

mới cho bướu tuyến đa dạng như Phẫu thuật cắt

một phần tuyến mang tai, cắt bướu ngoài vỏ

bao (Iizuka và Ishikawa, 1998) hay Cắt thùy

nông tuyến mang tai “hạn chế” (Christopher j

O’brien, 1999) Nhìn chung đây là những phẫu

thuật biến đổi của phẫu thuật cắt thùy nông

chuẩn nhằm mục đích giảm thời gian mổ, ít gây

liệt mặt, giảm biến chứng Frey và bảo tồn chức

năng tuyến mang tai Những phẫu thuật này dựa

trên nguyên lý cơ bản là với vài milimét mô

tuyến bình thường bao quanh bướu cũng đủ để

ngăn ngừa tái phát

Phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai

Theo Iizuka và Ishikawa, thùy nông tuyến mang

tai được chia ra làm 4 phần dựa vào sự phân chia trên

và dưới của dây thần kinh mặt Để cố gắng bảo tồn

chức năng của mô tuyến còn lại và tránh hội chứng

Frey thì cần thiết phải giảm thể tích mô tuyến cắt bỏ

càng nhiều càng tốt Kỹ thuật cắt từng phần rất hữu

ích trong loại phẫu thuật cắt một phần tuyến mang

tai Tuy nhiên, khởi đầu cần có cho kỹ thuật này là

chuẩn bị và bóc tách, dĩ nhiên nguy cơ liệt mặt cao

hơn với phẫu thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao

Phẫu thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao

Phương pháp cắt khối bướu ngoài vỏ bao cũng đã được Iizuka, và Ishikawa thực hiện Ưu điểm của kỹ thuật này là bảo tồn được chức năng của tuyến nước bọt, tính nhạy cảm của tai và tránh được hội chứng

Frey Thời gian mổ ngắn nhất và liệt mặt không xẩy ra

McGurk và cs còn ghi nhận 380 bệnh nhân có bướu tuyến đa dạng được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao với tỉ lệ tái phát chỉ 2% sau thời gian theo dõi trung bình 12,5 năm Các tác giả không xem kỹ thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao là một kỹ thuật chuẩn mực nhưng cho rằng phương pháp điều trị này có hiệu quả như kỹ thuật cắt thùy nông Kết quả này cho thấy kỹ thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao có thể giải quyết được sự tái phát của bướu tuyến đa dạng

Mặc khác, các kỹ thuật biến đổi này chưa giải thích thoả đáng tình huống vỏ bao của bướu tiếp xúc với dây thần kinh mặt nơi mặt phân chia mà theo McGurk và cs, bướu nằm sát dây thần kinh mặt được

ghi nhận khoảng 51% và theo loạt nghiên cứu của

Iizuka và Ishikawa là 98% Hơn nữa, theo Piekarski và Dariusz thống kê 98 ca bướu tuyến đa dạng được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao (1979-2002) với đường kính trung bình 3.6cm cho

tỉ lệ tái phát là 8.2% (8/98 ca) và khả năng dễ tái phát nhất nằm ở nhóm có đường kính lớn hơn 4-6cm Tác giả đề nghị trong những trường hợp này nên làm phẫu thuật cắt thùy nông có thể tốt hơn, thậm chí khuyên không nên dùng kỹ thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao để điều trị bướu tuyến đa dạng vì chắc chắn có những tai biến không thể tránh được (ví dụ, cắt bướu không an toàn) Kỹ thuật cắt khối bướu ngoài vỏ bao được khuyến cáo chỉ dành cho phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Ngoài những ưu điểm đáng lưu tâm kể trên của các phẫu thuật biến đổi, cũng còn có nhiều vấn đề phải làm rõ thêm và có chọn lọc trong chỉ định

KẾT LUẬN 6 Comoretto R, Barzan L., “Benign parotid tumour enucleation a reliable operation in selected cases”, J

Laryngol Otol 1990 Sep;104(9):706-8), Division of

Otolarynoglogy, General Hospital, Pordenone, Italy

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả về điều trị

bướu hỗn hợp lành của tuyến mang tai cho thấy tỉ lệ

tái phát sau mổ của kỹ thuật “bóc nhân” rất cao Do

vậy, người ta khuyên không nên áp dụng kỹ thuật này

để điều trị bướu hỗn hợp lành của tuyến mang tai

ngay cả khi dùng để chẩn đoán

7 Edgerton M.T., Angel M.F., Morgan R.F., M.D (1991),

“The Mouth, Tongue, Jaws and Salivary Glands”,

Textbook of Surgery, W.B Saunders, Philadelphia, pp

1232-1233

8 Iizuka K, Ishikawa K “Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular

lumpectomy”, Acta Otolaryngol Suppl1998; 537:75-81

Department of Otolaryngology, Kushiro City General Hospital, Kushiro, Japan

Hiện nay, hầu hết các tác giả vẫn áp dụng phẫu

thuật Cắt thùy nông và phẫu thuật Redon (cắt bỏ

toàn phần tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh

mặt) với ưu điểm là điều trị khỏi bệnh ngay lần mổ

đầu tiên với tỉ lệ tái phát thấp

9 O'Dwyer PJ, Farrar WB, Finkelmeier WR, McCabe

DP, James AG.,) , “Facial nerve sacrifice and tumor

recurrence in primary and recurrent benign parotid

tumors”, Am J Surg 1986 Oct;152(4):442-5

parotidectomy: technical modifications based on

tumour characteristics”, European Association for Cranio- Maxillofacial Surgery, Department of Oral

and Maxillofacial Surgery, School of Dental Medicine, University of Athens, Athens,Greece

Các phương pháp Cắt từng phần thùy nông

tuyến mang tai; Cắt thùy nông tuyến mang tai “hạn

chế” và Cắt khối bướu ngoài vỏ bao là những kỹ

thuật điều trị mới, đáng được lưu ý và nghiên cứu

trong tương lai

11 Piekarski J., Dariusz N., “Results of extracapsular dissection of pleomorphic adenoma of parotid gland”,

J O & Max Surg 2004 Oct; 62(10): 1198-1202

Department of Surgical Oncology, Medical University

of Lodz, Lodz, Poland

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Thanh Cường (1999), Bướu Lành Tuyến Mang

Tai: Dịch Tễ Học, Chẩn Đoán Và Điều Trị, Luận Văn

Tốt Nghiệp Chuyên Khoa I Ung Thư Học, Đại Học Y

Dược TP.HCM

12 Prichard AJ, Barton RP, Narula AA., “Complications

of superficial parotidectomy versus extracapsular lumpectomy in the treatment of benign parotid

lesions”, J R Coll Surg Edinb 1992 Jun;37(3):155-8,

Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Leicester Royal Infirmary, UK

2 Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Bướu của các tuyến nước

bọt”, Ung Thư Học Lâm Sàng Tập 2, Nhà xuất bản y

Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company,

New York, pp 609-618

3 Nguyễn Hồng Ri (1995), Góp phần nghiên Cứu Điều

Trị Bướu Tuyến Mang Tai, Luận Án Tốt Nghiệp

Chuyên Khoa II Ung Thư Học, Đại Học Y Dược

TP.HCM 14 Woods JE., “Parotidectomy versus limited resection for benign parotid masses”, Am J Surg 1985

Jun;149(6):749-50

4 Nguyễn Sào Trung (1998), “Bệnh tuyến nước bọt”,

Bệnh học các tạng và hệ thống, Bộ Môn Giải Phẫu

Bệnh Lý Đại Học Y Dược TP.HCM, tr 33-52

5 Anderson R, Byars LT, M.D., F.A.C.S (1965),

“Pathology of the parotid gland”, Surgery of the

Parotid gland, The C V Mosby Company, USA, pp

21-29