Tài liệu Nhân một trường hợp túi thừa thực quản pdf

Phẫu thuật cắt túi nhánh hoặc khâu treo túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng là phương pháp thường được chọn lựa, Những tai biến trong và sau phẫu thuật có thể gặp như viêm trung thất, dò

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TÚI THỪA THỰC QUẢN

Trần Minh Trường*, Phạm Thanh Sơn*

TÓM TẮT

Túi nhánh thực quản (Zenker diverticulum) được mô tả từ hơn 100 năm trước Phẫu thuật cắt túi nhánh hoặc khâu treo túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng là phương pháp thường được chọn lựa, Những tai biến trong và sau phẫu thuật có thể gặp như viêm trung thất, dò thực quản, hẹp thực quản Báo cáo trình bày 1 trường hợp điển hình túi nhánh thực quản với cách xử lý là cắt túi nhánh và điều trị nội khoa tích cực đã cho kết quả tốt

ABSTRACT

ZENKER ’S DIVERTICULUM : 1 CASE REPORT

Tran Minh Truong, Pham Thanh Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8

* Supplement of No 1 * 2004: 54 - 56

Zenker ùs diverticulum is discribed more than 100 years ago, the causes and treatment are published

in many foreign reports The principle of the treatment is diveticulectomy or diverticulopecxy with or without myotomy, the complication post surgery may be the mediastinitis, oesophageal fistular or oesophageal stenosis In this report, we present one typical case is treated with good result.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

1 trường hợp túi nhanùh thực quản đã đươcï chẩn

đóan và điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở cổ

đường ngòai cắt túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng

Kết quả sau mổ bệnh nhân đã có thể ăn uống được

bình thường và không có những biến chứng nguy

hiểm xảy ra Những kinh nghiệm rút ra từ trường hợp

phẫu thuật này góp phần nghiên cứu về bệnh và giải

quyết tốt hơn những trường hợp trong tương lai

KẾT QUẢ

Một túi nhánh thực qủan đường kính gần 10 cm

đã được cắt, thành họng được phục hồi cùng với cắt

cơ siết họng đã giúp tránh tái phát của túi nhánh

Bệnh nhân sau mổ đã ăn uống được bình thường,

phục hồi sức khỏe Giải phẫu bệnh cho thấy túi

nhánh có cấu trúc lớp cơ rất mỏng

BÀN LUẬN

Túi nhánh (hay còn gọi là túi thừa thực quản) là

một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, về nguyên nhân đã

được nhiều tác giả nghiên cứu rất kỹ lưỡng Tuy vậy cho đến hiện nay khi cơ chế bệnh đã được hiểu rõ và các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã được áp dụng thì vấn đề chọn lựa phương pháp tối ưu để điều trị túi nhánh thực quản vẫn còn được bàn đến Chúng tôi trình bày về trường hơp đã điều trị với những kinh nghiệm bản thân thông qua trường hợp cụ thể đồng thời tham luận về một số kỹ thuật mà các tác giả nước ngòai đã áp dụng và công bố trong các tạp chí

Trình bày ca lâm sàng

Bệnh nhân Bùi văn N, sinh năm 1952, làm ruộng Nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì ăn vào ói ra, nuốt không trôi, suy dinh dưỡng

Bệnh sử :Bệnh khởi từ 2 năm, sau khi ăn cổ bên trái của bệnh nhân thường phồng căng lên kèm theo cảm giác khó nuốt sau đó ói ra thức ăn, thỉnh thỏang có ói thức ăn cũ Thời gian gần đây bệnh nhân không ăn được, ói ngày càng nhiều hơn, khối u ở cổ thường xuyên căng phồng và xẹp xuống sau khi ói ra thức ăn và cần đi khám bệnh

Khám : Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, tổng

* Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

trạng gày yếu, dáng vẻ mệt mỏi, thử cho ăn 1 trái

chuối thì thấy ngay sau đó cổ bệnh nhân căng phồng,

sau vài miếng nữa thì bệnh nhân không thể nuốt

được vì cảm giác nghẹn và sau đó ói ra những miếng

chuối vừa ăn

Nội soi thực quản ống mềm: Vừa qua miệng thực

quản thấy thực quản chia ra làm 2 và ống soi đi ngay

vào trong lòng của túi nhánh, trong lòng có chứa

nhiều thức ăn cũ, tiếp tục tìm lòng thật của thực

quản rất khó vào vì nó nằm ở phía trên và ra trước

Chẩn đóan trước mổ : Túi nhánh thực quản cổ có

biến chứng chèn ép thực quản Bệnh nhân được giải

thích và phẫu thuật cắt túi thừa

Tường trình phẫu thuật:

Bệnh nhân được gây mê tòan thân, đặt ở tư thế

nằm nghửa cổ nghiêng sang phải

Nội soi thực quản bằng ống cứng, khi đầu ống đã

vào trong túi thừa dùng pince đưa 1 đọan mèche có

tẩm Vaseline vào đầy trong túi, đầu còn lại của đọan

mèche giữ cố định ở bên ngòai cạnh miệng của bệnh

nhân

Đường rạch da dọc theo bờ trước của cơ Ức đòn

Chũm trái dài khỏang 6 cm ngay phía trên túi thừa,

bóc tách cơ bám da để lộ máng cảnh bên trái

Kéo bó mạch cảnh và thần kinh ra phía ngòai

CaÉt cơ vai móng

- Bộc lộ túi nhánh thực quản, tiếp tục bóc tách tới

cổ túi nằm giữa cơ Siết họng dưới và cơ Nhẫn họng,

túi có đường kính khảng 5 cm

Khâu 2 sợi chỉ song song vào lớp cơ dọc theo cổ

của túi nhánh để làm mốc giới hạn trong khi cắt túi

cũng như khi khâu phục hồi thành túi

Cắt bỏ túi nhánh ngay phía ngòai của 2 sợi chỉ

khâu sau khi đã rút hết bấc trong lòng túi

Dùng chỉ Vicryl 3.0 khâu lại niêm mạc của thành

họng

CaÉt cơ siết họng bên trái theo đườg bên (lateral

myotomy)

Hậu phẫu

Đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày

Kháng sinh chích trong 7 ngày (Céphaloject) Sau 7 ngày rút ống nuôi ăn mũi dạ dày : Bệnh nhân nuốt trôi thức ăn dễ dàng

Chụp thực quản có cản quang : Thuốc trôi qua thực quản và đi xuống dạ dày

Giải phẫu bệnh

Túi nhánh có cấu trúc niêm mạc và rất ít cơ hiện diện trong thành túi

BÀN LUẬN

Trong y văn 2,4,6 trường hợp túi nhánh thực quản đầu tiên được mô tả vào năm 1764 bởi tác giả Ludlow sau khi phẫu thuật trên tử thi Năm 1878 Zenker và Von Ziemssen công bố những nghiên cứu trên 23 trường hợp túi nhánh thực quản và đặt tên là túi nhánh Zenker, thường gặp ở những người khỏang 40 trở lên, nam nhiều gấp 3 lần ở nữ, 8% những bệnh nhân này có những bệnh thực quản khác đi kèm Bệnh thường có một thời kỳ tiến triển lặng lẽ từ 5-10 năm Những triệu chứng ban đầu là cảm giác nuốt vướng ở họng, phải nuốt nhiều lần khi ăn, khi túi phát triển lớn lên có thể chèn ép vào lòng thực quản gây cho bệnh nhân nuốt nghẹn, ói thức ăn bị kẹt trong túi, một số trường hợp có cảm giác đau hoặc như có dị vật trong lòng thực quản khi nuốt

Cơ chế hình thành túi nhánh là do những lực tác động 1,3,4,5 ngược nhau : Hoặc là cơ chế đẩy – hoặc là

cơ chế kéo xung quanh của chỗ hẹp của thực quản Túi nhánh hình thành do cơ chế đẩy thường đi kèm theo tăng áp lực trong lòng thực quản, túi nhánh hình thành do cơ chế kéo là hậu quả của tắc nghẽn từ bên ngòai của thực quản, do viêm lóet gây nên sẹo dính Túi nhánh do cơ chế đẩy gây nên sự thóat vị của niêm mạc họng qua tam giác Killian (vùng giữa bó chéo của cơ giáp - họng và những sợi ngang của cơ nhẫn – họng, sự phối hợp không điều hòa trong giai đọan thư giãn của cơ nhẫn – họng và cũng có thể do sự co bóp sớm của

cơ nhẫn – họng ) Do thành của túi nhánh chỉ có niêm mạc và một ít mô sợi, không có cơ hoặc có một số rất ít sợi cơ ngang của cơ nhẫn – họng nên những chất thức ăn ứ đọng trong lòng túi nhánh

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

thường dẫn đến tình trạng viêm lóet và có thể gây

dính thành túi vào những tổ chức bên cạnh

Khi mới hình thành, túi nằm ở phía sau thực

quản và phía trước cột sống cổ, sau đó phát trển lớn

dần M PortMann chia sự phát triển thành 3 mức

như sau :

Mức độ 1 : Khi có dấu hiệu của một điểm yếu ở

thành thực quản

Mức độ 2 : Khi đã bắt đầu tạo thành 1 túi nhỏ

- Mức độ 3 : Khi đã hình thành 1 túi nhánh

lớn gây ảnh hưởng các cơ quan khác hoặc bệnh nhân

không thể ăn uống được

Trên lâm sàng, những trường hợp thường gặp là

ở giai đọan 2 hoặc 3

Một số tác giả 2,3,4 chia theo kích thước của túi :

Nhỏ khi đường kính < 2cm, lớn khi đường kính >

4cm Việc đánh giá này úng tôi thấy thuận tiện trong

việc chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân

Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang cổ thẳng

và nghiêng có uống Baryte

Điều trị túi nhánh là phẫu thuật 1.2.3.6 Có nhiều

kiểu phẫu thuật được thực hiện như cắt túi

(diverticulectomy) hoặc treo túi, hoặc chỉ cắt cơ siết

họng (myotomy) đơn thuần hoặc cắt cơ siết họng

đồng thời trong khi thực hiện các phẫu thuật đã được

kể trên, gần đây nhất là kỹ thuật cắt túi thừa bằng

Laser qua nội soi (Dollmann và Legler) Dù là phẫu

thuật nào đi chăng nữa thì việc cắt cơ siết họng dưới

cũng góp phần rất quan trọng trong điều trị bệnh

Áp dụng phương pháp điều trị nào là tùy thuộc

vào kích thước của túi cũng như tình trạng của bệnh

nhân bởi vì phẫu thuật này có thể có những biến

chứng như : Nhiễm trùng gây áp xe tại chỗ, viêm

trung thất, dò dưỡng chấp do cắt phải ống ngực, hẹp

thực quản, liệt dây hồi qui thậm chí có trường hợp tử vong cũng như tỷ lệ tái phát có thể 3-5% Trường hợp trên do kích thước của túi lớn nên chúng tôi chọn giải pháp cắt túi qua đường ngòai Trước khi mổ, nội soi qua ống cứng và nhét đầy gạc vào trong lòng túi là 1 kinh nghiệm hay vì giúp PTV xác định rõ vị trí, kích thứơc của túi và sẽ giúp tránh cắt quá nhiều làm hẹp lòng thực quản sau phẫu thuật

Sau khi cắt túi, thành thực quản được khâu vùi

2 lớp với chỉ Vycryl 3.0 Việc cắt cơ siết họng chúng tôi thấy có tác dụng rõ ràng trong việc làm giảm áp lực trong lòng thực quản Việc thực hiện cắt cơ siết họng được chúng tôi thực hiện theo đường bên và nhận thấy kết quả tốt sau mổ

Sau phẫu thuật, việc dùng kháng sinh và cho bệnh nhân ăn qua ống mũi dạ dày trong 1 tuần là cần thiết

KẾT LUẬN

Túi nhánh thực quản hiếm gặp, hiện nay bệnh này vẫn đang là đối tượng nghiên cứu của nhiều tác giả đặc biêt là về phương pháp điều trị sao cho có hiệu quả nhất Hy vọng qua ca lâm sàng trên đây sẽ giúp các thày thuốc có thêm kinh nghiệm khi khám và điều trị cho bệnh nhân trong tương lai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Traitement Chirurgical du diverticule Pharyngo – Oesophagien Traité de technique chirurgicale ORL et Cervicofacial.Masson 1988, p 389 – 397

2 Diverticulopexy and Crycopharyngeal myotomy ; treatment for high risk patient with pharyngoesophageal diverticulum Otolaryngology Head and Neck Surgery Sept 1989 p 146 – 153

3 Zenker ùs diverticulum Otolaryngology WB Sauder Company 1990; p 1336 – 2337

Lippincott Company ; 1993 p700