Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HP CHẢY MÁU MŨI Ồ ẠT NHIỀU LẦN SAU CHẤN THƯƠNG MẶT Nguyễn Trọng Minh*, Hoàng Bá Dũng*, Phạm Phương Mai*, Lê Hành*, Trần Minh Trường* & tập thể L6B1* TÓM TẮT Chảy máu mũi do nhiều nguyên nhân khác nhau,việc chẩn đoán nguyên nhân cũng còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt những trường hợp chảy máu mũi nặng,sự cần thiết của việc đưa các trang thiết bò kỹ thuật cao vào chẩn đoán vò trí điểm chảy là vô cùng quan trọng,sau đây chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp chảy máu mũi tái phát ồ ạt với khối lượng nhiều có thể đe doạđến tính mạnh bệnh nhân mà phải cần đến các phương tiện kỹ thuật cao như chụp mạch xoá nền và chụp CT đa lớp cắt và nhờ đó đã giúp chúng tôi can thiệp kòp thời,chính xác và thành công. SUMMARY POST-TRAUMATIC RECURRENT SEVERE EPISTAXIS (Case report) Nguyen Trong Minh, Hoang Ba Dung, Pham Phuong Mai, Le Hanh, Tran Minh Truong et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 50 - 53 Epistaxis has been caused so far by many causes,the diagnosis for that is still difficult especially in cases of severe recurrent epistaxis,the nescessary of applycation of new high technic intruments for diagnosis that causes is very important. We’d like to show to all our colleagues a case in which suffered from severe epistasis and threatenning to patient’s life.That high technic intrument were Digital Subtruction Angiography and Multislices computed Tomography,with applycation that intruments we had found the bleeding artery and then embolized exactly to saved our patient. ĐẠI CƯƠNG Đầu những năm 1900 bắt đầu có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng X-Quang trong chẩn đoán mở ra một trang mới cho nhân loại về việc dùng những hình ảnh để chẩn đoán,ban đầu những hình ảnh X-quang này được gọi là X-quang quy ước (Conventional X-ray).Năm 1971 A.M Cormack (Mỹ) và G.M Hounsfield (Anh) là những người đầu tiên phát minh ra máy chụp cắt lớp điện toán (C T scans), phát minh của hai nhà khoa học trên là vô cùng quan trọng, nó được coi như một bước tiến dài của nhân loại trong công cuộc chẩn đoán bệnh, phát minh này cũng được sánh ngang với phát minh tìm ra tia X năm 1895 của Roentgen vì vậy năm 1979 phát minh vó đại này cũng được nhận giải Nô ben y học. Ngày 1/10/1971 hình sọ não đầu tiên được chụp bằng máy cắt lớp và năm 1972 máy được đưa ra sử dụng đầu tiên trên thế giới, năm 1974 Ledley (Mỹ) là người đầu tiên hoàn thiện mát cắt lớp toàn thân, nhân loại phải cần gần hai thập kỷ sau (1989) mới cho ra đời một thế hệ máy cắt lớp hiện đại hơn đó là máy C.T Xoắn ốc (Spiral CT Scans) với nhiều công dụng, tính năng hơn máy CT quy ước của Cormack và Hounsfield,đến năm1999 máy C.T nhiều lớp cắt (Multislices CT Scans) ra đời. Chẩn đoán X quang là phương pháp dùng tia X (tia Rơngen) để chiếu vào cơ thể người,mục đích cuối cùng của việc này là nhằm chẩn đoán bệnh vì tia X có khả năng đâm xuyên vật chất nhưng sau khi đâm xuyên qua vật chất thì một phần tia X bò hấp thụ bởi * Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 50 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 vật chất mà nó mới đi qua và dựa trên sự khác biệt này mà người ta mới ứng trong chẩn đoán mà trong đó chẩn đoán vò trí chảy máu mũi sau chấn thương là rất hữu ích dựa trên sự tổn thương của xương vốn là ưu thế tuyệt vời của CT mà đặc biệt của CT thế hệ mới, máy chụp đa lớp cắt. BỆNH ÁN Hành chính Họ và tên: THÁI PHƯỚC HẢO,sinh năm 1978, phái: Nam Nghề nghiệp: Công nhân, dân tộc: Kinh, Quốc tòch: Việt Nam Đòa chỉ: 1130 Trần Hưng Đạo – Long xuyên- An Giang Số hồ sơ bệnh án: 57023 (nhập viện lần 1) Nhập viện lần I: 14 giờ,20 phút ngày 17/10/2002 từ bệnh viện đa khoa An Giang chuyển đến với lý do CHẢY MÁU MŨI Tiền sử Cách nhập viện 2 tháng (khoảng tháng 8 /2002) bò chấn thương đập vào mặt & đầu do tai nạn giao thông, ngay sau đó được nhập viện (An giang) và được cho toa về và sáng 16/10 đột nhiên chảy máu mũi với lương nhiều và được nhập viện trở lại, tại đây được sơ cứu và nhét meches mũi trước với một số xét nghiệm sau Kết quả xét nghiệm khi nhập bệnh viện An giang: HA 80/50mmHg, Công thức máu (Bạch cầu: 7300/mm 3 , Hồng cầu: 2,9 triệu/mm 3 , Hematocrit: 23,7% Bệnh viện An Giang xử trí: Nhét meches mũi trước và sau,truyền 1 đơn vò máu, Nacl 9‰, Lactat ringer 500mml Kết quả: Ngưng chảy máu,HA: Huyết áp 110/60mmHg,Mạch: 92 lần/phút Chụp phim CT: Vỡ thành ngoài hốc mắt P,gãy cung gò má P và chưa ghi nhận khối choán chỗ trong sọ và bất kỳ tổ thương nào khác và sau đo bệnh được chuyển Bệnh viện Chợ rẫy. Tại bệnh viện Chợ rẫy: Các dấu sinh hiệu ổn: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp 130/80 mmHg,đồng tử hai bên đều,các cơ quan khác không phát hiện gì lạ. Nhập Khoa Tai Mũi Họng lúc 14g30phút để theo dõi. Hai ngày sau (19/10/02) bệnh nhân được rút meches mũi,sau rút không chảy máu. Lúc 19giờ 10 ngày 20/10 (một ngày sau rút meches) đột nhiên chảy máu mũi lại ồ ạt với khối lượng nhiều (trên 1000 mml) với các sinh hiệu mạch khó bắt, sau đó thì 135 lần/phút, bệnh kích thích với da niêm nhợt. Xử trí: Lactate ringer 500mml x 2 chai,Glucose 20% 250mml truyền tónh mạch nhanh Nhét lại meches mũi trước và sau (ống foley),làm khẩn Hematocrit Kết quả:Ngưng chảy máu, Hct: 21,4% và truyền thêm 4 đơn vò máu, HA:100/40mmHg,và huyết áp cải thiện dần (lúc 1giờcho đến 20giờ:130/80mmHg) Ngày 22/10 khoa tai Mũi họng hội chẩn với khoa chẩn đoán hình ảnh và thống nhất phải làm DSA tìm điểm chảy,ngày 23/10 làm DSA và không ghi nhận bất thường trên mạch não đồ. Ngày 28/10 bệnh nhân được rút hết meches,không chảy máu sau rút và bệnh nhân được xuất viện 30/10 trong tình trạng không chảy máu. Nhập viện lần II: Lúc 8 giờ 25phút ngày 25/11 (gần 1 tháng sau khi xuất viện lần trước, 3 tháng sau chấn thương đầu mặt do tai nạn giao thông) nhập viện lại do CHẢY MÁU MŨI TÁI PHÁT Ồ ẠT Ỉ Nhập BV An giang và được cấp cứu Xét nghiệm: HC 2.2 triệu/mm3, BC 38.900 /mm 3 , TC 480.000/mm3- Hct: 21% Xử trí: truyền máu,truyền dòch và nhét meches mũi trước và sau --- Chuyển BVCR Tại BV Chợ Rẫy: Nhập khoa TMH trở lại và được theo dõi, truyền nước và điện giải và làm thêm các xét nghiệm về máu (Hồ sơ bệnh án số ø64695) Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Kết quả: Ngày 30/11 Hct 22% và 1/11 thì Hct 24,9% Chụp CT đa lớp cắt 26/11 ghi nhận một dấu hiệu rất quan trọng: Vỡ xoang bướm (P) Làm DSA lần 2 ngày 27/11: Không ghi nhận bất thường nào trên hai hệ cảnh Lúc 19 giờ cùng ngày bệnh lại chảy máu mũi ồ ạt với khối lượng nhiều,xét nghiệm cho thấy HA: 60/40mmHg và lúc 19g30ph: 90/60mmHg, 19g45p HA:100/60mmHg Xử trí cấp cứu với hai đường truyền Nacl 9‰500ml x 2, Lactate ringer 500ml truyền TM nhanh,transamine 1 ống TM Hội chẩn khoa TMH 28/11 với kết luận: Vỡ thành xoang bướm P gây tổn thưong động mạch cảnh trong P Lúc 15g30 ngày 30.12/02 đột nhiên chảy máu tái phát ồ ạt, lượng máu mất chừng 1000ml. Toàn khoa TMH quyết đònh thắt động mạch cảnh chung P và cuộc mổ thực hiện lúc 23giờ ngày 30.11 và được rút hết meches, ống Foley vào ngày 2/12/02, được theo dõi tiếp tục tại khoa cho đến ngày 10/12 thì được xuất viện trong tình trạng không chảy máu, vết mổ khô, liền tốt. Hình 1: Hình ảnh DSA cho thấy bình thường (DSA lần 1) Hình 2: Chụp CT đa lớp cắt 26/11 cho thấy có máu tụ trong lòng xoang bướm P nhưng không cho thấy vỡ xương (lát cắt này trước lát sau < 1mm) Hình 3. Kết quả:Vỡ xoang bướm P- lát cắt này cách lát cắt trên (H2) < 1mm cho thấy có vỡ thành xoang bướm(mũi tên chỉ) Hình 4. Vỡ nhiều mảnh tại thành sau xoang bướm (mũi tên chỉ) BÀN LUẬN Trong trường hợp này chúng ta thấy bệnh nhân có tiền sử chấn thương nặng vùng đầu mặt trước đó nay đột nhiên chảy máu ồ ạt nhiều lần khiến chúng tôi nghó có tổn thương động mạch lớn,ngoài việc nhét meches thông thường thì việc chụp mạch là việc làm đúng để tìm điểm chảy, tuy nhiên đây là trường hợp đặc biệt khi đã thực hiện hai lần chụp Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 52 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 DSA nhưng cũng không phát hiện điểm mạch đang chảy,việc dùng CT đa lớp cắt trong chẩn đoán cũng là một kinh nghiệm quý vì CT đa lớp cắt với những lát cắt (slice) mòn < 1mm và khả năng tái tạo hình ảnh cho phép thấy rõ những tổn thương của xương dù rất nhỏ,trong trường hợp này lợi thế của CT đa lớp cắt là chẩn đoán được vò trí tổn thương xương bướm gợi ý cho chúng tôi nghó đến có thể có tổn thương động mạch cảnh trong (P) đoạn đi qua xoang bướm và cuối cùng giúp chúng tôi quyết đònh thắt động mạch cảnh chung bên nào, trong trường hợp này là bên (P) là hoàn toàn chính xác. Qua theo dõi hơn 1 năm qua bệnh nhân được tái khám thường xuyên 1 tháng /lần trong 3 tháng đầu và 3 tháng /lần trong 9 tháng cuối, hiện tình hình bệnh nhân rất tốt như không chảy máu lại và sau 1,5 tháng kể từ khi xuất viện bệnh nhân đã trở lại làm việc bình thường. KẾT LUẬN Chảy máu mũi tái phát sau chấn thương thường là nặng vì mất nhiều máu và diễn tiến nhanh có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi cấp cứu kòp thời. Với đặc điểm về cơ thể học của mũi mà khi bò chấn thương thường chảy máu có xuất điểm từ phần trước (chiếm trên 80% trường hợp) và phần còn lại là từ mũi sau chủ yếu quanh vùng hố bướm khẩu cái, xoang hàm, tuy nhiên việc tổn thương động mạch cảnh trong phải được nghó đến như trường hợp này. Ngoài việc khám kỹ toàn thân cũng như các xét nghiệm thường quy được đưa ra để đánh giá một cách đầy đủ tình trạng của bệnh nhân thì việc dùng các kỹ thuật cao như chụp DSA hoặc chụp CT đặc biệt là CT đa lớp cắt trong chẩn đoán đã góp phần lớn trong việc tìm ra vò trí chảy máu và xử trí chảy máu mũi tái phát một cách hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. WILLIAM WAYNE MONTGOMERY: Surgery of the UPPER RESPIRATORY SYSTEM,1982 2. PAPARELLA AND SHUMRICK: “Radiology of the nose and paranasal sinuses”. Otolaryngology.1980, p1021-1025 3. BYRON.J.BALEY: Head & Neck surgery,p 435- 438,1996 4. F.LEGENT,P.FLEURY, “ Cẩ nang thực hành Tai Mũi Họng”, Tập II Mũi xoang,Bộ môn Tai Mũi Họng trường đại học y-dược,1992 5.http://www.pharm.sunysb.edu/classes/hbh3 .re/Allergy/Na salDecongestantsSummary.htm m 6. MARSHAL STROM: Manual of otolaryngology- “ Diagnosis and therapy”,Second edition,1992,p 25-33. 7. ANDREW S. JONES: Disease of the neck, Nose and Throat,1998,p844-855 8. JENNIFER RUBI: “The Management of Epistaxis”,1990,p 19-41 9. Hồ sơ bệnh án số 57023 và 64695 (10/ 2002) tại khoa Tai Mũi Họng –BVCR Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 53 . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HP CHẢY MÁU MŨI Ồ ẠT NHIỀU LẦN SAU CHẤN THƯƠNG MẶT Nguyễn Trọng. (gần 1 tháng sau khi xuất viện lần trước, 3 tháng sau chấn thương đầu mặt do tai nạn giao thông) nhập viện lại do CHẢY MÁU MŨI TÁI PHÁT Ồ ẠT Ỉ Nhập BV