Tài liệu Chỉnh hình xoang trán qua nội soi pptx

Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật tiếp cận tối thiểu để chỉnh hình vỡ xoang trán bằng cách sử dụng ống soi cứng để giảm bớt sẹo mổ cho bệnh nhân.. Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trư

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

CHỈNH HÌNH XOANG TRÁN QUA NỘI SOI

Lâm Huyền Trân*, Lê Hành** , Nguyễn Hữu Khôi*

TÓM TẮT

Mặc dù nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả để chỉnh hình vỡ xoang trán Thí dụ :tạo vạt xương cốt mạc qua đường liên thái dương, hoặc đường trán thái dương bên, đường Jaques hoặc Sebileau Lothrop Các đường vào này giúp bộc lộ toàn bộ xoang trán: tuy nhiên chúng đòi hỏi đường rạch ngoài phải rộng Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật tiếp cận tối thiểu để chỉnh hình vỡ xoang trán bằng cách sử dụng ống soi cứng để giảm bớt sẹo mổ cho bệnh nhân Rạch da 1,5 cm theo cung mày Đường rạch trực tiếp tới xương và qua màng xương cố gắng tránh thần kinh trên ổ mắt Cầm máu bằng máy đốt điện lưỡng cự c Sử dụng dụng cụ bóc tách để tạo 1 khe nứt qua đường gãy xương ở thành trước xoang trán để vào xoang trán Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho phép nhìn rõ thành sau xoang trán và nâng chỉnh hết mọi di lệch Oáng nội soi 30 0 4mm và thử nghiệm xanh Methylen giúp đánh giá độ thông cuả ngách trán Kết thúc cuộc mổ xoang trán được tươí rửa và khâu laị cốt mạc Khâu vết thương 2 lớp : bệnh nhân xuất viện sau vaì ngày

Kỹ thuật này được mô tả và thực hiện trong 34 trường hợp Kết quả tốt.

SUMMARY

ENDOSCOPIC REDUCTION OF FRONTAL SINUS FRACTURE

Lam Huyen Tran, Le Hanh, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8

* Supplement of No 1 * 2004: 37 – 40

Although several different techniques have been described to reduce frontal sinus fracture for examples : open osteoplastic flap by bicoronal incision, hemicoronal incision, Jaques incion, Sebileau Lothrop incision These approachs afford good exposure to the entire frontal sinus : however, they require

a large external incision

We have devised a minimal access technique for reduction of frontal sinus fracture using rigid endoscopy that reduces the scar 1,5 cm incision was made through the eyebrows The incision was made directly to the bone and through the periosteum with care to avoid the supraorbital nerve Hemostasis was obtained by bipolar cautery Using a elavator, fissure via fracture’ s line was created through the anterior table in order to gain access to the frontal sinus A 0 0 4 mm telescope was introduced through the fracture line, allowing visualization the frontal sinus particularly posterior wall and reduce all of displacements 30

0 4mm telesope and Blue Methylen test should be used to control frontal recess At the end of the procedure, the sinus was irrigated and the periosteum re- approximate with sutures.Wound closure was performed in two layers The patient discharge after few days We describe and present its in 34 cases The cosmetic result was good

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vỡ xoang trán là 1 bệnh lý thường gặp trong chấn

thương tai mũi họng Xử trí những chấn thương này

đòi hỏi phải đảm bảo các yêu cầu về chức năng và

thẩm mỹ Chọn lựa đường mổ thích hợp rất quan trọng sao cho vừa đảm bảo các thao tác kỹ thuật vừa đạt yêu cầu về thẩm mỹ

Ngày nay, nhờ có các dụng cụ nội soi, đường mổ

* Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

** Khoa Tai Muĩ Họng -BV Chợ Râỹ

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

đã thu nhỏ rất nhiều thí dụ như có thể làm gần hết

các phẫu thuật về bụng (từ đơn giản như cắt ruột

thừa nội soi, cắt túi mật nội soi đến phức tạp như cắt

gan, cắt thận, cắt lách qua nội soi )

Trong ngành tai mũi họng, ống nội soi cũng đã

được áp dụng rộng rãi trong khám điều trị các bệnh lý

về xoang đặc biệt là viêm mũi xoang

Trong lĩnh vực chấn thương, việc ứng dụng nội

soi vẫn còn là vấn đề mới mẻ Tuy nhiên, không thể

phủ nhận kết quả mà ống nội soi mang lại là vết mổ

nhỏ hơn, ít sưng nề hơn

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân bị vỡ xoang trán ở thành

trước có di lệch ảnh hưởng về thẩm mỹ, đã ổn định

về các chấn thương khác như chấn thương sọ não,

chấn thương ngực, bụng

Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp nghiên cứu tiền cứu

Bệnh nhân bị chấn thương vỡ xoang trán có di

lệch được nhập viện

Theo dõi tri giác và các dấu hiệu sinh tồn cho đến

khi ngoại thần kinh và các chuyên khoa khác ổn

định

Chụp CTScan để đánh giá mức độ bệnh tích

Điều trị nội khoa chống phù nề trước

Phẫu thuật chỉnh hình sau khi phù nề đã giảm

nhiều : thường từ 5-7 ngày sau khi bị thương

Phương pháp mổ

Phương pháp vô cảm

Gây mê nội khí quản

Đường vào

Nếu bệnh nhân có sẵn vết thương vùng trán thì

chỉ cần mở qua vết thương cũ khoảng 1,5 cm

Trong trường hợp bệnh nhân không có vết

thương ở trán :Rạch da 1,5 cm theo cung mày

Đường rạch trực tiếp tới xương và qua màng xương cố

gắng tránh thần kinh trên ổ mắt Cầm máu bằng máy đốt điện lưỡng cực

Vào xoang trán

Sử dụng dụng cụ bóc tách để tạo 1 khe nứt dài khoảng 1,5cm qua đường gãy xương ở thành trước xoang trán Luồn cái bay (spatule) qua khe này, và dùng dao 15 rạch niêm mạc để vào trong lòng xoang trán Có trường hợp vỡ xương cũ 1 tháng đã tạo can xương, không thể luồn cái bay (spatule) qua đường gãy, chúng tôi phải dùng khoan : khoan theo vết gãy cũ chừng 2x15mm để tạo 1 khe hở mới đưa cái bay vào được

Nâng chỉnh di lệch

Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho phép nhìn rõ thành sau xoang trán và dùng cái bay nâng chỉnh hết mọi di lệch

Để đảm bảo an toàn chỉ thao tác nâng ra phía trước

Ống nội soi 300 4mm và thử nghiệm xanh Methylen giúp đánh giá độ thông của ngách trán Xanh Metylen được pha loãng và bơm trực tiếp vào xoang trán qua đường vào ở vùng trán Nội soi mũi tìm sự xuất hiện của xanh Metylen ở khe giữa Khi có xanh Methylen xuống mũi, chứng tỏ ngách trán thông Nếu đã nâng chỉnh hết các di lệch mà xanh Methylen vẫn không xuống mũi có thể là do niêm mạc xoang còn phù nề làm chít hẹp đường dẫn lưu Trong trường hợp này cần đặt 1 ống nhựa nhỏ để bơm thuốc kháng viêm, co mạch sau mổ vài ngày

Tươí rửa xoang trán và khâu laị cốt mạc Khâu vết thương 2 lớp Cố định ống bơm thuốc

KẾT QUẢ

Tổng số

34 trương hợp

Giới

Tỷ lệ nam nữ : 29 nam : 5 nữ

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Phân bố theo tuổi

16-25 26-40 41-55 56-70

10 14 9 1

Thương tổn

Vết rách trán da:

Không có vết rách da vùng trán :20

Có vết thương ở trán :14

Triệu chứng ở mũi

Nghẹt mũi Mất mùi Sụp sống

mũi

Vẹo sống mũi

Vẹo vách ngăn

28 10 18 3 3

Mất mùi do sụp sống mũi hoặc vẹo vách ngăn :

có tỷ lệ hồi phục sau mổ cao

Tuy nhiên mất mùi do tổn thương thần kinh

khứu giác thì gần như có tỷ lệ hồi phục rất thấp

Triệu chứng ở mắt

Giảm thị lực Song thị Hạn chế vận nhãn

3 1 0

Triệu chứng ở trán

Lõm trán

1 bên 2 bên

Vết thương ở

trán

Tê vùng trán

Giảm trí nhớ

Mất cảm giác da vùng trán

Tê và mất cảm giác da vùng trán : hầu hết các

trường hợp đều có tê và mất cảm giác da vùng trán

sau chấn thương

Tê bắt đầu giảm dần khi phù nề giảm và mất hẳn

sau 3 tháng

Không ghi nhận dấu hiệu giảm trí nhớ Chúng

tôi có 1 trường hợp vỡ xoang trán là học sinh lớp 11

trường Lê Hồng Phong Sau khi bị chấn thương và

phẫu thuật chỉnh hình bệnh nhân vẫn học tốt và vẫn

đạt danh hiệu học sinh giỏi vào năm lớp 12

IV.5 Kết quả :

* Trong khi mổ :

Thời gian mổ : trung bình khoảng 1giờ –1g30

Lượng máu mất rất ít : 30- 50 ml

* Sau mổ :

Vết mổ

Tất cả các trường hợp đều có vết mổ lành tốt Sẹo

mổ nhỏ ngắn và đẹp gần như không thấy

Lõm trán

30/34 trường hợp xoang trán nâng lên tốt, vòm trán cân đối 2 bên

3 trường hợp còn lõm nhẹ

1 trường hợp xoang trán chỉ nâng lên được ít do vỡ xương quá lâu (gần 2 tháng)

IV.5.3 Độ thông của ngách trán : Ngách trán thông trong khi mổ : 11 trường hợp (test xanh Methylen dương tính trên bàn mổ)

Ngách trán thông sau khi mổ (5-7 ngày sau mổ):

20 trường hợp

Tổng số trường hợp ngách trán thông sau khi mổ là 31/34 trường hợp

Những trường hợp bơm xanh Methylen không xuống mũi trong khi mổ, chúng tôi bơm thuốc giảm phù nề (Depersolone) và co niêm mạc (Naphazoline) vào xoang trán

Hậu phẫu ngày thứ 5: Bơm xanh Methylen qua ống bơm thuốc thấy xanh Methylen xuống mũi chứng tỏ ngách trán thông Có thể rút ống bơm thuốc Nếu ngách trán chưa thông chúng tôi tiếp tục bơm thuốc kháng viêm (Depersolone) và co mạch (Naphazoline) trong 2 ngày nữa Nếu sau 7 ngày vẫn không thông thì vẫn phải rút ống bơm thuốc và tiếp tục hẹn bênh nhân tái khám theo dõi thường xuyên

Sưng nề vùng trán sau phẫu thuật:

Không có trường hợp nào sưng nề nhiều

Chỉ có sưng nề ít : 29 trường hợp

Không sưng nề : 5 trường hợp

Thời gian nằm viện

Những trường hợp ngách trán thông ngay khi mổ : thời gian nằm viện ngắn : chỉ 2-3 ngày

Những trường hợp có đặt ống bơm thuốc vào xoang : thời gian nằm viện :5-7 ngày

Thời gian nằm viện trung bình : 4 ngày

BÀN LUẬN

Các đường vào kinh điển đều đòi hỏi đường rạch

da phải đủ rộng mơí có thể đánh giá được toàn bộ xoang trán

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

Thử nghiệm xanh Methylen là thử nghiệm đáng tin câỵ để đánh giá độ thông của ngách trán Tuy nhiên, sau khi nâng chỉnh các di lệch, ngách trán vẫn có thể bị tắc do niêm mạc phù nề Đặt ống bơm rưã xoang trán sau mổ và kiểm nghiệm độ thông thoáng cuả ngách trán sau khi niêm mạc hết phù nề

Như trong đường liên thái dương đường mổ dài

đến 30 cm, đường trán thaí dương bên đường mổ dài

20 cm, đường Jacques dài 5 cm, đường Sebileau

Lothrop dài 8-10 cm

Nhờ có ống nội soi chúng ta chỉ cần 1 đường mổ

1,5 cm đủ để đưa ống nôị soi và dụng cụ : ống hút

hoặc caí bay (spatule) vào So sánh với các kỹ thuật chỉnh hình xoang trán

kinh điển, lượng máu mất trung bình ít hơn, sau mổ bệnh nhân ít có sưng nề vùng mặt hơn, thơì gian nằm viện ngắn hơn

Mặt khác nhờ có ống nôị soi mà dù với đường vào

rất nhỏ mọi thao tác trong xoang trán đều ở trong

tầm quan sát Thành sau xoang trán được nhìn thâý

rất rõ trong suốt cuộc mổ Nếu không có ống nội soi

thì đường mổ phải rộng hơn để đảm bảo nhìn thấy

được toàn bộ xoang trán Nếu đường mổ nhỏ mà

không có ống nội soi thì mọi thao tác đều coi như

làm mù rất nguy hiểm, dễ có nguy cơ làm tổn thương

thành sau, rách màng não

KẾT LUẬN

Đây là phương pháp chỉnh hình xoang đạt được nhiêù ưu điểm :

Seọ mổ nhỏ, baỏ đảm an toàn, kết quả tốt

Tuy nhiên phương pháp này đòi hoỉ phaỉ có maý nôị soi và phâũ thuật viên là ngư ơì tỷ mỷ, kiên nhẫn, nắm vững chính xác về giải phâũ

Đường rạch da- cốt mạc tôí thiểu còn giúp

phẫu thuật viên bảo tồn tôí đa các mảnh vở và đặc

biệt là giữ cho mảnh vỡ còn dính vào cốt mạc

không bị rơì ra là yêú tố quan trọng cho sự thành

công trong phâũ thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Daniel G Becker, MD,E.Bradley Strong, Frontal sinus trauma, eMedecin Journal, 7 September 2001, volume

2, number 9

Chỉnh hình xoang trán giống như nâng laị quả

trứng gà bị vỡ, giữ laị tối đa sự tiếp xúc giữa xương và

màng xương vừa giúp xương được nuôi dưỡng tốt, các

mảnh vỡ không bị rơì rạc và không cần các phương

tiện cố định như nẹp vít hoặc chỉ thép, tiết kiệm được

chi phí và không để lại dị vật

2 John.L Frodel,MD,Lawrence J Marelett, MD The coronal approach : Anatomic and technical condiderationand Morbility Arch OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 1993, vol 119

3 Khalid Al- Seibeih, MD; Martin Descrosiers, MD, FRCSC, Bifrontal Endoscopic Resection of Frontal Sinus osteoma, Laryngoscope 108:February 1998,

295-298

Sau khi đã nâng chỉnh hết các di lệch cuả xoang

trán bị vỡ, những trường hợp có gaỹ xương chính muĩ

cũng phaỉ được nắn laị trong cùng 1 thì Nâng xoang

trán theo đường từ trên xuống và xương chính muĩ

được nâng từ dươí lên sẽ làm rộng ngách trán bị hẹp

do xương vỡ

surgery,1991,195-199,365-367

5 William Wayne Montgomery, Sugery of the upper respiratory system,1979,117-174