Tài liệu Nhân 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang ppt

NHÂN 6 TRƯỜNG HỢP BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG Lâm Huyền Trân*, Trần Minh Trường** TÓM TẮT Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về hình ảnh học, kháng sinh liệu pháp và phẫu thuật nội soi xoan

NHÂN 6 TRƯỜNG HỢP BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG

Lâm Huyền Trân*, Trần Minh Trường**

TÓM TẮT

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về hình ảnh học, kháng sinh liệu pháp và phẫu thuật nội soi xoang, nhưng viêm xoang vẫn có thể có các biến chứng nặng có khả năng tử vong (2) Ba loại biến chứng thường gặp nhất là:

Biến chứng ổ mắt : viêm mô tế bào quanh ổ mắt, áp xe dưới màng xương, áp xe ổ mắt, viêm dây

thần kinh thị giác

Biến chứng nội sọ : viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, ápxe dưới màng cứng, áp xe trong

não, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

Viêm xương tuỷ : cốt tuỷ viêm xương trán hoặc xương hàm trên

Những bệnh nhân này cần được điều trị ngay lập tức(3,6) và tốt nhất là phối hợp nhiều chuyên khoa, bao gồm bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bs Xquang, bs gây mê hồi sức, bs chuyên khoa mắt, chuyên khoa nhi và chuyên khoa nhiễm Trong bài báo cáo này chúng tôi trình bày 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang tại BV Chợ Rẫy từ 1999-2003

SUMMARY

A REPORT OF 6 CASES OF SERIOUS COMPLICATIONS OF SINUSITIS

Lam Huyen Tran, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8

* Supplement of No 1 * 2004: 31 – 36

Despites improvements in antibiotic therapies, endoscopic surgery, imaging studies, sinusitis still carries a risk of serious and potentially fatal complications(2) Three kinds of complications are:

Orbital complications : periorbital cellulitis, sub periorbital abscess, orbital abscess, optic neuritis Intracranial complications : menigitis, epidural abscess, subdural abscess, intracerebral abscess,

superior sagittal sinus thrombosis

Osteomyelitis : frontal or maxilliary osteomyelitis

Management of these patients should be undertaken immediately(3,6) The best way is achieved via

a multidisciplinary approach, involving the otolaryngologist, neurosurgeon, radiologist, anesthesiologist, infection disease specialist, pediatrician In this article, we describe our findings in 6 patients who had been admitted to Choray hospital between 1999 and 2003 for treatment of complications of sinusitis

TỔNG QUAN

Y văn

Trong những năm gần đây, tỷ lệ các biến chứng

nặng của viêm xoang trong y văn thế giới đã giảm

nhiều Chỉ riêng biến chứng nội sọ do viêm xoang,

tần suất bệnh tại 1 số trung tâm y khoa của Hoa Kỳ,

số trường hợp biến chứng não do viêm xoang gặp được khoảng 1-2 trường hợp mỗi năm, số liệu hồi cứu của 1 số tác giả cho thấy:

Claymann : 24 trường hợp trong 13 năm

Stewart : 12 trường hợp trong 10 năm

Charles Gross : 15 trường hợp trong 5 năm

* Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

Sinh bệnh học

Từ muĩ xoang, quá trình bệnh lý có thể tiến theo

2 đường:

Qua đường máu

Do quá trình viêm tắc mạch, những cục máu

đông có thể chuyển qua tĩnh mạch cuả xương sọ hoặc

xương sàng hoặc tĩnh mạch thông

Trực tiếp

Qua những con đường giaỉ phẫu tự nhiên, qua

những khe hở do chấn thương, xương bị ăn mòn do

viêm hoặc qua những mạch maú và theo đường đi

giưã khe thần kinh khưú giác

Phân loaị biến chứng

Biến chứng ổ mắt

Nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ổ mắt là

do viêm xoang (85%) Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm xoang sàng, nguyên nhân do xoang hàm hoặc xoang trán ít gặp hơn

Cơ chế bệnh sinh:

Phân loại : Chandler (1970) đã phân loại biến chứng ổ mắt gồm:

¾ Viêm mô tế bào trước vách

¾ Viêm mô tế bào ổ mắt

¾ Aùp xe dưới cốt mạc

¾ Aùp xe ổ mắt

¾ Viêm tắc xoang hang

Viêm xương tủy

Áp xe não Tĩnh mạch

Sơ đồ minh hoạ cơ chế bệnh sinh của các biến chứng

Tế bào sàng

Xoang hàm

ĐM cảnh trong

Tuyến yên

Xoang bướm

Vách liên xoang

Xoang hang

TK thị giác Huyết khối xoang hang Xoang bướm

Viêm mô tế bào trước vách

Là tình trạng viêm và nhiễm trùng của mi mắt

ngoài vách ổ mắt

Viêm mô tế bào ổ mắt

Là sự thâm nhiễm lan toả của vi trùng và tế bào

viêm vào ổ mắt

Áp xe dưới cốt mạc

Là sự tích tụ mủ nằm giữa mô quanh ổ mắt và

các thành xương ổ mắt

Áp xe ổ mắt

Là sự tích tụ mủ kín đáo trong mô ổ mắt biểu

hịên bằng triệu chứng toàn thân và hội chứng đỉnh ổ

mắt

Huyết khối xoang hang

Là bịnh tích ở giai đoạn muộn hơn và cao hơn

Nhiễm trùng lan toả về phía sau qua các kênh tĩnh

mạch

Biến chứng nội sọ

Biến chứng nội sọ bao gồm viêm màng não, tụ

mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và áp xe

não có thể là biến chứng của viêm xoang cấp hoặc

mạn Viêm xoang sàng, xoang trán hoặc xoang bướm

đều có thể là nguyên nhân

Triệu chứng phổ biến nhất là hội chứng tăng áp

lực nội sọ (nhức đầu, tinh thần trì trệ, sốt, buồn nôn,

cổ cứng.) và triệu chứng nhiễm độc Tuy nhiên, nếu ở

thuỳ trán triệu chứng cũng có thể “yên lặng” không

rầm rộ mà chỉ có sự thay đổi nhân cách chút ít

Biến chứng xương

Hay gặp dưới dạng cốt tuỷ viêm xương trán hoặc

cốt tuỷ viêm xương hàm trên

Cốt tuỷ viêm xương trán thường có liên quan với

viêm xoang trán, có thể kèm theo áp xe dưới cốt mạc

hoặc khối u “Pott”- do Sir Percival Pott mô tả lần đầu

tiên vào năm 1760(khối u mềm vùng trán và phù nề

cung mày)

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân có biến chứng nặng của viêm

xoang điều trị tai BVChợ Rẫy từ 1999 đến 2003

KẾT QUẢ

6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang trong đó có 1 trường hợp áp xe ổ mắt, 1 trường hợp áp xe dưới màng cứng, 1 trường hợp viêm tắc xoang hang và áp xe não, 1 trường hợp viêm xoang bướm do nấm gây mù mắt, 1 trường hợp viêm xoang bướm gây liệt dây 6 + đau dây V1, 1 trường hợp viêm mô tế bào quanh ổ mắt

Tác nhân gây bệnh được phân lập bao gồm Streptoccus, Staphylococcus Ngoài ra có 2 trường hợp kết quả sinh thiết có nấm trong bệnh phẩm

BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án 1

Trần Ngọc B.,nam, 24 tuổi

Trung tâm bệnh nhiệt đới chuyển với chẩn đoán : choáng nhiễm trùng, viêm nội nhãn, áp xe não do áp xe vách ngăn mũi

Bệnh sử

Cách nhập viện 7 ngày : bệnh nhân có các triệu chứng sốt đau, chảy nước mũi 3 ngày sau, vùng giữa trán sưng đỏ, mí mắt sưng phù →cơ sở y tế : được rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn và mi mắt trên trái ra rất nhiều mủ vàng nâu lẫn xanh rất hôi 2 ngày sau bệnh nhân vẫn sốt cao, mệt mỏi, li bì được chuyển sang TT bệnh nhiệt đới với chẩn đoán nhiễm trùng huyết, sau đó bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu liệt ½ người bên phải, tri giác lơ mơ, mí mắt bên trái tiếp tục ra mủ vàng, hôi Mắt phải phù nhiều, nhãn cầu bị đẩy lồi ra trước, không vận nhãn được Dấu Kernig (+) →chuyển BV Chợ Rẫy

Lâm sàng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow 13 điểm, tổng trạng gầy xanh Mạch 90 lần/ phút Huyết áp 110/60 lần /phút, sốt 38,8 0 C

Cổ gượng, Kernig (+), liệt ½ người bên trái

* Khám mắt:

Mắt phải sưng phù 2 mi, kết mạc cương tụ phù lồi ra khỏi khe mi, giác mạc khô, nhãn cầu lồi lệch ra phía thái dương, mất vận nhãn, thị lực sáng tối không xác định, đáy mắt không soi được

Mắt trái : loét hoại tử mất da mi, còn vài ổ áp xe ở

góc trong da mi, nhãn cầu không lồi, vận nhãn không

hạn chế, thị lực tốt, đáy mắt không soi được vì mủ từ

mi mắt trào ra rất nhiều

* Khám tai mũi họng:

Bệnh nhân nghẹt mũi do vách ngăn phồng căng,

vùng giữa trán sưng đỏ lan sang 2 thái dương, sờ

phập phồng, bên phải nhiều hơn bên trái

Cận lâm sàng

CTM: BC: 20.400/mm3, đa nhân trung tính

:94,6%

Đường huyết : 116 mg %

HIV (-)

Dịch não tuỷ : protein :31 mg%, đường 80 mg%,

chlor 126mg%

CTScan : mờ đặc toàn bộ xoang hàm trên và

xoang sàng bên phải

Có khối choáng chỗ, dịch và hơi trong ổ mắt bên

phải

Aùpxe ổ mắt phải

Tụ dịch dưới màng cứng bán cầu não bên phải

Điều trị

Ngoại thần kinh:

Mổ dẫn lưu áp xe dưới màng cứng : rạch da vùng

thái dương đính phải dài 8 cm Khoan gặm sọ 1x3

cm, thấy màng cứng căng, xẻ màng cứng thấy có mủ

đặc trắng rất hôi chảy ra, lấy hết mủ, bơm rửa vết

thương bằng Betadin pha loãng, đặt dẫn lưu bằng

sonde Nelaton, may da 2 lớp

Tai mũi họng

Rạch mở rộng theo đường rạch cũ mi mắt trái

tháo mủ, rạch da mí mắt bên phải tháo mủ tiến sâu

vào trong hốc mắt, dẫn lưu ra khoảng 20 cc mủ màu

trắng đục, ngay sau đó mắt bên phải bớt lồi sờ mềm

đi rất nhiều

Rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn bên phải

Mở xoang hàm sàng phải theo phẫu thuật kinh

điển qua đường rãnh lợi môi

Rửa hố mổ bằng Betadin

* Kết quả vi trùng học

cấy mủ : Streptococcus spp cấy máu : Streptococcus spp, Fusobacterium spp

Kháng sinh đồ :nhạy với Ciprofoxacin Nhưng khi điều trị với Cipro vẫn còn sốt cao, sau đó quyết định đổi sang Ceftriaxone 2gx2 tĩnh mạch và Metronidazol 500mgx2

Sau 3 ngày tình trạng cải thiện dần, hết sốt, tổng trạng khá hơn, đi lại được

Kháng sinh tiếp tục trong 14 ngày

Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng hồi phục hoàn toàn, đi lại được, 2 mắt nhìn rõ bình thường

Bệnh án 2

Bệnh nhân Vũ Công B., nam 16 tuổi

Lý do nhập viện : sưng mắt trái

Bệnh sử

2 tuần trước nhập viện bệnh nhân có các triệu chứng nghẹt mũi, sổ mũi nhẹ, người nhà tự mua thuốc uống khoảng 1 tuần sau thấy mi mắt bên trái sưng dần lên kèm sốt đau nhức dữ dội, nhìn mờ, mi mắt sưng to tấy đỏ

Vào bệnh viện Chợ Rẫy ngày 12/ 2/ 2003

Lâm sàng

Vẻ mặt nhiễm trùng, sốt cao 39 độ, môi khô, lưỡi

dơ

Nghẹt mũi, sổ mũi đục

Khám mắt

Mắt trái lồi thẳng trục Mí mắt sưng nề nhiều tấy đỏ

Phù kết mạc, kết mạc sung huyết

Hạn chế vận nhãn mọi phía do phù kết mạc Tiền phòng sạch, thuỷ tinh thể trong, không phù gai

Đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng dương tính

Cận lâm sàng

* Công thức máu : bạch cầu 20000/mm3

Bạch cầu đa nhân trung tính : 13.800(67.7%)

* CT scan : hình ảnh áp xe ổ mắt và mờ xoang

trán trái

Chẩn đoán

Viêm tổ chức hốc mắt áp xe hoá

Điều trị

Phẫu thuật rạch dẫn lưu mủ qua đường ngoài

Kết quả vi trùng học: Staphylococcus

haemophiliticus

Kháng sinh đồ: nhạy Vancomycine,

Chloramphenicol, Clindamycin

Sau 5 ngày điều trị tình trạng mắt cải thiện, mắt

bớt sưng, kết mạc bớt phù chuyển khoa tai mũi họng

phẫu thuật nội soi mũi xoang: mở ngách trán qua khe

giữa ra khoãng 5cc mủ vàng từ xoang trán

Sau mổ bệnh nhân khoẻ hẳn, thị lực cải thiện

dần trở về bình thường (10/10)

Chụp CTscan kiểm tra sau mổ 3 tháng : xoang

trán thông khí tốt, không còn hình ảnh áp xe ổ mắt

Bệnh án 3

Bệnh nhân : Lê Thị L., nữ 56 tuổi

Nhập viện vì nhức đầu kéo dài

Bệnh sử

Bệnh nhân nhức đầu kéo dài khoảng 1 tháng,

kèm nghẹt mũi, sổ mũi Nhức đầu ngày càng tăng

dần kèm sốt,đau nhức ½ mặt trái, mắt trái nhìn

mờ, thấy 1 thành 2, cảm giác chói mắt, nặng mắt

không mở được

Vào bv Chợ Rẫy ngày 29/ 12/2003

Khám lâm sàng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.cổ mềm, nhức ½ mặt

traí

Nhắm mắt vì chói mắt khi nhìn, phù mi mắt,

sụp mi

Hạn chế vận nhãn ngoài, song thị khi nhìn

xuống

Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh

III,IV,VI,V1

Mũi : phù nề khe trên bên trái

Cận lâm sàng

Công thức máu : 18.700 bạch cầu đa nhân trung tính 90%

Đường huyết : 344mg %

CT scan : mờ đặc xoang bướm bên trái có hình ảnh huỷ xương thành ngoài xoang bươmù, xâm lấn vào xoang hang

Điều trị

Hạ đường huyết (Isulin mixtard), kháng sinh đường tĩnh mạch

Phẫu thuật nội soi mũi xoang : mở vào xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm có ít mủ trào ra Lòng xoang bị lấp đầy những mẫu mô lục cục màu đen như mô nấm.lấy mô thử giải phẫu bệnh Rửa xoang bướm

*Kết quả giải phẫu bệnh : nấm Aspergillus spp

Sau mổ bệnh nhân hết sốt, nhức đầu giảm dần, nhưng vẫn còn liệt vận nhãn ngoài

BÀN LUẬN

- Viêm xoang khi đã có biến chứng thường là biến chứng nặng, đe doạ sinh mạng, có thể gây tử vong

- Bệnh nhân thường nhập viện ở các khoa khác chứ không phải ở khoa tai mũi họng Thí dụ nhập khoa mắt khi có biến chứng ở mắt (viêm mô tế bào quanh ổ mắt, áp xe ổ mắt ),nhập khoa ngoại thần kinh hoặc nội thần kinh khi có các biến chứng nội sọ (áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch hang, hội chứng đỉnh hốc mắt ), nhập khoa săn sóc đặc bịêt vì nhiễm trùng nặng, nhập khoa nhiễm vì viêm màng não

- Trong quá trình tìm nguyên nhân mới phát hiện nguyên nhân tại mũi xoang

- Trong quá trình chẩn đoán vai trò của hình ảnh học đặc biệt là CTscan đã giúp ích rất nhiều :xác định mức độ lan rộng của bệnh tích,tìm các biến chứng nội sọ đi kèm, tìm nguyên nhân ở xoang bệnh

- Xử trí các biến chứng nặng bao giờ cũng đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa : chuyên khoa mắt khi có biến chứng ở mắt, chuyên khoa ngoại thần

kinh khi có biến chứng nội sọ, chuyên khoa nhiễm

khi có viêm màng não

- Cơ địa bệnh nhân cũng là 1 yếu tố cần phải

quan tâm : như suy giảm miễn dịch (HIV), tiểu

đường vì chúng làm tình trạng bệnh nặng hơn

- Về tác nhân gây bệnh :ghi nhận của chúng tôi

cũng giống báo cáo của các tác giả khác Vi trùng

phân lập thường gặp là : Streptococcus và

Staphylococcus Tuy nhiên nguyên nhân do nấm

trước đây được cho là hiếm gặp(3) thì trong lô nghiên

cứu của chúng tôi có đến 2 trường hợp do nấm Điều

này chứng tỏ vấn đề viêm xoang do nấm ngày càng

phổ biến Khác với bệnh lý nấm xoang hàm không có

những biến chứng nguy hiểm thì nấm xoang bướm

có thể có biến chứng viêm màng não do nấm rất

nặng, hoặc xâm nhiễm thần kinh thị giác gây mù

mắt(4) Có lẽ đã đến lúc gióng lên tiếng chuông cảnh

báo các bệnh do nấm trong thập niên gần đây

- Vấn đề điều trị bao gồm điều trị nội khoa và

điều trị ngoại khoa :

Điều trị nội khoa bao gồm :

Kháng sinh qua đường tĩnh mạch có thể

qua được màng não

- Ban đầu chọn lựa kháng sinh theo kinh

nghiệm, sau đó khi có kết quả nuôi cấy thì điều trị

theo kháng sinh đồ

- M Stewart đề nghị công thức điều trị kết hợp :

(1) Cephalosporin thế hệ 3 (2) Metronidazol (3)

Penicilline hoặcVancomycin

- Charles Gross dùng kết hợp Cephalosporin thế

hệ 3, Penicillin loại kháng bêta lactamase như

Nafcillin và Metronidazol

- Theo kinh nghiệm của chúng tôi, sự phối hợp

giữa Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol mang lại

kết quả rất tốt

Thuốc kháng nấm trong trường hợp viêm

xoang do nấm

Về tai mũi họng : dùng thuốc co mạch tại chỗ

và thuốc co mạch đường uống Corticoid tại chỗ tỏ

ra có hiệu quả nên dùng trước và sau phẫu thuật nội soi xoang

Điều trị ngoại khoa

- Khi có ổ áp xe thực sự phải mổ dẫn lưu cấp cứu

- Đối với ổ áp xe lớn phải thực hiện dẫn lưu qua đường ngoài sao cho đủ rộng và lấy sạch bịnh tích

- Vấn đề dẫn lưu xoang : thường được thực hiện khi bệnh ổn, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng.(1)

Dù đã có những điều trị tích cực nhưng các biến chứng nặng của viêm xoang đặc biệt là biến chứng nội sọ tỷ lệ tử vong còn cao, và biến chứng thần kinh làm mù mắt tỷ lệ hồi phục còn thấp.(4)

KẾT LUẬN

Có thể nói biến chứng nặng của viêm xoang tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, chúng có thể đe doạ sinh mạng bệnh nhân hoặc để lại di chứng không thể phục hồi

Người thầy thuốc tai mũi họng phải biết cách xử trí các biến chứng này,dù đây là 1 vấn đề không phải dễ dàng và đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gehano P, Orbital complications of sinusitis, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2000, Feb:117(1) :19-25

Endoscopic sinus surgery for orbital superiorbital abscess secondary to sinusitis., Rhinology 2001 September 39(3) : 151-5

sphenoidal sinus infections Scand J Infectious Disease 1992:24 (3): 353-6

orbital complications of sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg, 1991 Jun 104(6): 789-95

Hosemann, MD, Endonasal Endoscopic Surgery for Rhinogen Intraorbital Abscess A report of six cas,Laryngoscope 1996 January, 105-109

xoang có biến chứng nội sọ, nội san lâm sàng bệnh viện Chợ Rẫy, 11/1999,29-33