Mục tiêu :1 Đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến một số mốc giải phẫu quan trọng vùng mũi xoang và khảo sát vị trí, tỉ lệ lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang trong lúc
Trang 1GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU MÔÏT SỐ MỐC GIẢI PHẪU VÙNG MŨI XOANG
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Nguyễn Thị Trung*, Phạm Kiên Hữu**, Nguyễn Hữu Khôi**
TÓM TẮT
Sự thành công và an toàn trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tuỳ thuộc phần lớn vào kiến thức của nhà phẫu thuật về giải phẫu mũi xoang, đặc biệt là giải phẫu thành ngoài hốc mũi Công trình nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một số thông số có giá trị tham khảo hữu ích cho các phẫu thuật viên nội soi mũi xoang Mục tiêu :(1) Đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến một số mốc giải phẫu quan trọng vùng mũi xoang và khảo sát vị trí, tỉ lệ lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang;(2) Tìm mối tương quan hồi quy giữa các số đo trên với chiều dài mặt, chiều rộng mặt và dài tháp mũi
Từ tháng 12/2002 đến tháng 9/2003, Chúng tôi đã tiến hành đo đạc trên 99 mẫu của 50 bệnh nhân có bêïnh viêm xoang mạn tính trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa tai mũi họng BV Nhân dân Gia định, BV đại học Y dược cơ sở 2, BV Triều an Kết quả chính chúng tôi thu được như sau :
Khoảng cách trung bình từ bờ dưới lỗ lê đến bờ trước chân bám cuốn mũi giữa là 4,4cm (3,7-5,5), ống lệ mũi là 4,2cm (3,25-5,0), mỏm móc là 5,1cm(4,2-6,1), lỗ thông xoang hàm là 4,9cm(3,95-5,65), trần bóng sàng là 5,7cm(5,0-6,9), mảnh nền xương cuốn mũi giữa là 6cm(5,1-6,8), lỗ thông xoang bướm là 6,9cm(5,8-7,8)
Tỉ lệ có lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang là 20%, vị trí chủ yếu ở thóp mũi sau
Có mối tương quan tuyến tính mức độ chặt giữa khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến lỗ thông xoang
bướm với chiều dài tháp mũi (hệ số tương quan r =0,71) Phương trình hồi quy Y= a + bx như sau :
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến lỗ thông xoang bướm = 2,177cm + 1,207x dài mũi (cm)
Kết quả thu được bước đầu giúp gợi ý định hướng cho các phẫu thuật viên nội soi mũi xoang và có hướng nghiên cứu tiếp tục trong thời gian tới
SUMMARY
A STUDY ON SOME NASAL SINUS ANATOMICAL LANDMARKS APPLIED
IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
Nguyen Thi Trung, Pham Kien Huu, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8
* Supplement of No 1 * 2004: 10 – 17
Success and safety in endoscopic sinus surgery depend heavily on the surgeon’s knowledge of nasal sinus anatomy, especially of surgical anatomy of the lateral nasal wall Our study supplies a number of useful referential parameters for endoscopic sinus surgeons It is aimed to (1) measure the distances from the inferior edge of piriform aperture to a number of important anatomical landmarks in the nasal sinus area, making an inspection of the position and rate of accessory maxillary sinus ostium in patients with
* Bệnh viện C Đà Nẵng
** Bộ môn Tai Mũi Họng – Đại Học Y Dược TP HCM
Trang 2chronic sinusitis during the process of endoscopic sinus surgery; (2) find the regressive correlations between the identified measurements and the nasal length, facial length and width
Between December 2002 and September 2003, we did the measuring on 99 samples of 50 patients with chronic sinusitis while carrying out endoscopic sinus operations at the Otorhinolagyngology Department of Gia Dinh People’s Hospital, Medical University Centre No 2, and Triều An Hospital Here are the major results:
The average distance from the inferior edge of piriform aperture to the anterior attachment of the middle nasal concha is 4.4cm (3.7 - 5.5), to the nasolacrimal duct 4.2cm (3.25 – 5.0), to the posterior edge
of the uncinate process 5.1cm (4.2 – 6.1), to the natural maxillary sinus ostium 4.9cm(3.95 – 5.65), to the roof of ethmoidal bulla 5.7cm (5.0 – 6.9), to the basal lamella of middle nasal concha 6 cm (5.1 – 6.8), to the sphenoid sinus ostium 6.9 cm (5.8 – 7.8);
20% of the patients with chronic sinusitis showed the accessory maxillary ostium, mainly at the posterior nasal fontanelle;
There was a linear regressive correlation in strength between the distance from the inferior edge of
piriform aperture to the sphenoid sinus ostium and the nasal length (correlation coefficient r = 0.71);
The distance from the inferior edge of piriform aperture to the sphenoid sinus ostium is identified according to the regressive equation: Y = a + bx = 2.177 cm + 1.207 x nasal length (cm);
The outcomes of the study will help suggest an orientation for endoscopic sinus surgeons and serve
as the basis of further studies
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang là một bệnh thường gặp ở các nước
trên thế giới cũng như Việt nam ta, điều trị viêm
xoang mạn tính bằng phương pháp phẫu thuật để tái
lập thông khí và dẫn lưu khi điều trị nội khoa thất bại
Vào những năm cuối thập niên 70, với những hiểu
biết mới về giải phẫu và bệnh lý mũi xoang từ những
nghiên cứu qua nội soi của Messerklinger và Wigand
cũng như có sự cải tiến các dụng cụ nội soi, đã có
một bước tiến mới trong phương thức phẫu thuật
mũi xoang: đó là phẫu thuật nội soi mũi xoang Trong
những trường hợp phẫu thuật nội soi xoang lần đầu,
các phẫu thuật viên có thể thấy rõ các mốc giải phẫu
qua nội soi, nhưng ở những trường hợp phẫu thuật lại
lần thứ hai, thứ ba, các mốc giải phẫu đã không còn
nữa, ngay cả những phẫu thuật viên có kinh nghiệm
cũng rất lo lắng do không ước lượng được độ sâu của
phẫu trường chật hẹp, dễ chảy máu như trong mũi và
có thể gây ra nhiều tai biến nguy hiểm
Chính vì vậy, đối với các phẫu thuật viên nội soi
mũi xoang nhất là các bác sĩ đang trong thời kỳ luyện
tập mổ nội soi mũi xoang, vấn đề quan trọng là phải
hiểu biết một cách sâu sắc giải phẫu mũi xoang, đặc
biệt là giải phẫu thành ngoài hốc mũi
Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích đưa ra thông số về số đo một số mốc giải phẫu quan trọng vùng mũi xoang ở người Việt nam trưởng thành, góp phần ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đặc biệt trong tình hình hiện nay của nước ta, phẫu thuật nội soi mũi xoang đang được ứng dụng ở nhiều cơ sở y tế trong toàn quốc, nhất là các
BV tuyến tỉnh
Tiến hành nghiên cứu đề tài: “Góp phần nghiên cứu một số mốc giải phẫu vùng mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang”, chúng tôi có các mục tiêu sau:
Đo các khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 11 mốc giải phẫu vùng mũi xoang: bờ trước chân bám cuốn mũi dưới, bờ trước chân bám cuốn mũi giữa, ống lệ mũi, bờ sau mỏm móc, lỗ thông xoang hàm, trần bóng sàng, mảnh nền xương cuốn mũi giữa, lỗ thông xoang bướm, lỗ vòi nhĩ, chiều dài sàn mũi, gai mũi trước và khảo sát sự tồn tại của lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang, trong lúc phẫu thuật nội soi mũi xoang
Trang 3Tìm mối tương quan hồi quy giữa kích thước
khuôn mặt và chiều dài mũi với các số đo đến các
mốc giải phẫu trên và có ý kiến ứng dụng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi từ 18 trở lên,
Bệnh nhân bị viêm xoang mạn tính, không
đáp ứng vối điều trị nội khoa, không có polyp mũi
xoang, có chỉ định phẫu thuật nội soi xoang qua
đường mũi
Không có bất cứ phẫu thuật mũi xoang trước đó,
Không có bệnh lý u nào vùng mũi xoang,
Không có dị dạng bẩm sinh vùng mũi xoang
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu chọn
99mẫu gồm 49 bên phải, 50 bên trái trên 50
bệnh nhân (21 nam; 29 nữ)
Dụng cụ
Ngoài màn hình tivi, bộ nguồn sáng, ống nội
soi cứng Karl Stortz 0 độ – 4mm, chúng tôi còn sử
dụng hai dụng cụ chính trong nghiên cứu là :
Thước đo các mốc giải phẫu trong mũi: thước
vạch, có hình tròn làm bằng vật liệu Inox, có cán
cầm, dài 15cm, đường kính khoảng 3mm, được
khắc vạch đến 0,5mm Thước được đặt làm tại
công ty dụng cụ cắt và đo lường cơ khí, thuộc tổng
công ty máy và thiết bị công nghiệp, chi nhánh
phía nam Thước đã được thử nghiệm tại “Trung
tâm kỹ thuật tiêu chuẩn đo lường chất lượng
3”(Quatest 3), thành phố Hồ Chí Minh, có sai số
tích luỹ trên 100mm từ 0 đến 10cm là 0,17mm
Thước đo chiều dài mặt, chiều rộng mặt và dài
tháp mũi là thước cặp đã được hiệu chuẩn tại
“Quatest 3”, đạt yêu cầu kỹ thuật và đo lường theo
tiêu chuẩn VN 2650:1978, cấp chính xác 2
Kỹ thuật đo
Chúng tôi tiến hành đo kích thước khuôn mặt và chiều dài tháp mũi trước lúc phẫu thuật Chiều dài mặt là đoạn Tn-M (Trichion - Mention): giữa đường chân tóc đến đường viền mô mềm quanh cằm Chiều rộng mặt: khoảng cách xa nhất của hai gò má Dài tháp mũi là đoạn N-Tp (Nasion -Tip defining point): tại rễ mũi ở đường khớp trán mũi đến đỉnh mũi thực là điểm nhô ra trước nhất của sống mũi.(8((16(
Xác định điểm mốc gốc là bờ dưới lỗ lê : vị trí bờ
trước chân tiểu trụ giao với sàn mũi
Đo ngay trước khi mổ (sau khi đã đặt thuốc co mạch): các khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc
giải phẫu : gai mũi trước(GMT), bờ trước chân bám cuốn mũi dưới (CMD), bờ trước chân bám cuốn mũi giữa (CMG), bờ sau mỏm móc (MM): giao điểm giữa phần đứng và phần ngang của mỏm móc, ống lệ mũi (OLM): vị trí mào lệ ngay phía trước vị trí đo mỏm móc, mảnh nền xương cuốn mũi giữa (MNXCMG): góc giữa phần đúng và phần ngang của mảnh nền xương cuốn mũi giữa, lỗ vòi nhĩ (LVN): gờ trước lỗ vòi nhĩ, chiều dài sàn mũi (CDSM): từ điểm tận cùng phía sau của chân vách ngăn đến bờ dưới lỗ lê
Đo trong lúc mổ: mốc trần bóng sàng(TBS): sau
khi mở mỏm móc, có thể thấy được toàn bộ mặt trước bóng sàng và đo vị trí cao nhất của bóng sàng
Đo bờ trước lỗ thông xoang hàm(LTXH) trong những trường hợp thấy được lỗ thông xoang hàm ngay sau khi mở mỏm móc Nếu cuộc mổ có can thiệp đến xoang bướm hoặc phẫu thuật viên cho phép bộc lộ lỗ thông xoang bướm thì đo mốc bờ dưới lỗ thông xoang bướm(LTXB):
Xác định vị trí và số lượng của lỗ thông xoang hàm phụ trong lúc phẫu thuật
Thu thập và xử lý số liệu:
Chúng tôi lập phiếu thu thập số liệu trước và ghi các số liệu đo vào phiếu
Xử lý các số liệu bằng phần mềm Epi-Info 6 và các phép kiểm T Student, T Student “bắt cặp”,, phép kiểm Z, các công thức tính cỡ mẫu vối độ tin cậy 95% và sai số ước lượng không quá 0,05
Trang 4Địa điểm nghiên cứu
Khoa tai mũi họng BV Nhân dân Gia Định, BV
Đại học Y Dược cơ sở 2, BV Triều An
Thời gian từ tháng 12/2002 đến tháng 9/2003
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Kích thước trung bình chiều dài, chiều rộng
khuôn mặt và dài tháp mũi ở giới nam và nữ (tính
bằng centimet)
Chỉ tiêu đo Số mẫu TB nam TB nữ TB nam+nữ
Dài mặt 29 19,65 18,68 19,09
Rộng mặt 29 13,75 13,27 13,47
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới
nam và nữ đối với các số đo chiều dài mặt, rộng mặt,
và dài tháp mũi (P< 0,01, phép kiểm T Student)
Bảng 2: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ
lê đến các mốc giải phẫu bên phải và trái
Bên phải Bên trái
Mốc giải
Khác biệt (T“bắt cặp”)
MNXCMG 49 5,95 50 6,0 Không.P>0,05
Có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái của
các số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 6 mốc
giải phẫu : CMD, CMG, OLM, MM, LTXH, LTXB (P
<0,01, kiểm T Student “bắt cặp”)
Kết qủa phân tích này trong nghiên cứu của
chúng tôi khác với Phạm Kiên Hữu (không có sự
khác biệt giữa bên trái và bên phải có ý nghĩa
thống kê(4() Calhoun không so sánh điều này
trong nghiên cứu của mình
Bảng 3: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ
lê đến các mốc giải phẫu ở giới nam,nữ
Gi ùi 21 Gi ùi õ 29 Mốc giải
phẫu đo mẫu Số (cm) TB mẫu Số (cm) TB Khác biệt
CMD 42 2,54 57 2,52 KhôngP>0,05
MNXCMG 42 6,12 57 5,87 Có P<0,01
GMT 21 0,91 29 0,86 KhôngP>0,05
So sánh các số đo từ các mốc giải phẫu trong mũi đến bờ dưới lỗ lê ở giới nam và nữ bằng phép kiểm Z và phép kiểm T”Student”(1( cho thấy Có sự khác biệt giữa giới nam và giới nữ với khuynh hướng nam lớn hơn nữ đối với các số đo từ bờ dưới lỗ lê đến 9 mốc giải phẫu: CMG, OLM, MM, LTXH, TBS, MNXCMG, LTXB, LVN, CDSM.(P<0,01)
So sánh này trong lô nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả phân tích của Phạm Kiên Hữu (Không có sự khác biệt giữa nam và nữ(4() Calhoun không so sánh điều này trong nghiên cứu của mình Dixon nghiên cứu trên sọ khô, đo từ gai mũi trước đến lỗ thông xoang bướm, theo tác giả thì khoảng cách này không thay đổi theo chủng tộc nhưng thay đổi theo giới,nữ ít hơn nam khoảng 3mm(15(, trong nghiên cứu chúng tôi khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến bờ dưới lỗ lê ở nữ ít hơn nam 3,7mm
Để kết quả phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi có ý nghĩa thống kê, phải tăng cỡ mẫu theo công thức(1(:
Số mẫu n ≥ (Cα2xS2) / ε2 S: độ lệch chuẩn lấy ở mẫu nghiên cứu
Cα: đọc ở bảng Student độ tự do vô cực ε: sai số ước lượng cho sẵn
Với độ tin cậy 95%, sai số ước lượng cho phép ε < 0,05(cm) thì phải tăng cỡ mẫu ít nhất là:
Trang 5Số mẫu bên trái =bên phải = 323 mẫu
Số mẫu nam = nữ = 270
Bảng 4: Số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ
lê đến các mốc giải phẫu chung hai giới nam và nữ
Mốc giải phẫu đo Số mẫu Trung bình (cm) Giới hạn (cm)
Bàn luận về các mốc giải phẫu đo:
Chúng tôi đo từ bờ dưới lỗ lê đến 11mốc giải
phẫu, chia làm 2 nhóm:
Nhóm 7 mốc giải phẫu phẫu thuật quan trọng có
tính ứng dụng: CMG, OLM, MM, LTXH,
TBS,MNXCMG,LTXB
Nhóm 4 mốc giải phẫu đo có tính chất tham
khảo: CMD, LVN, CDSM, GMT
- Phạm Kiên Hữu chọn 8 mốc giải phẫu đo,,
Calhoun chọn 10 mốc giải phẫu đo trong nghiên cứu
của mình
Chúng tôi có thêm 4 mốc giải phẫu: CMG, LTXH,
CDSM, GMT, nhưng không có mốc thành sau xoang
bướm
- CMG là mốc giải phẫu rất quan trọng, có tính
chất bảo vệ: phía trong chân bám cuốn mũi giữa là
biểu mô khứu giác, phía trên là mảnh ngoài của
mảnh sàng và trần các tế bào sàng, nơi động mạch
sàng trước vượt qua mảnh ngoài mảnh sàng để vào
hố sọ trước cũng là điểm yếu nhất của sàn sọ
trước(13((19(, và có nguy cơ thấu vào hố sọ trước, tổn
thương động mạch sàng trước tại chỗ yều này Vì vậy,
cần phải xác định vị trí bờ trước chân bám cuốn mũi
giữa và giữ lại cuốn mũi giữa trong phẫu thuật nội soi
mũi xoang
- MM và LTXH là 2 mốc đầu tiên cấn phải xác
định khi bắt đầu phẫu thuật nội soi mũi xoang
- OLM cần nhận biết để tránh làm tổn thương nó trong động tác mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước, gây chảy nước mắt sống sau mổ
- Khoảng các từ bờ dưới lỗ lê đến TBS là khoảng cách ngắn nhất có thể có từ trần các tế bào sàng trước đến bờ dưới lỗ lê
- MNXCMG giúp xác định ranh giới giữa các tế bào sàng trước và sau Điểm chúng tôi đo mốc MNXCMG là đỉnh của góc mà từ đó lên trên khoảng 3-4mm là vị trí mở mảnh nền để vào sàng sau.(4((5(
- LTXB giúp xác định vị trí chính xác của xoang bướm, nhất là trong trường hợp cò tế bào sàng bướm Khi xác định lỗ thông xoang bướm, hướng phẫu thuật
an toàn là mở lỗ thông xoang bướm về phía dươi và phía trong để tránh các cấu trúc quan trọng như động
mạch cảnh trong và dây thần kinh thị
Bảng 5 : Tương quan giữa số đo khoảng cách đến các
mốc giải phẫu với chiều dài mặt
Mốc GP Hsố R R^ 2 Tương quan
CMD 0,1 0,01 Không (R =0, P >0,1) CMG 0,28 0,08 Có(R≠0; 0,025<P<0,05) OLM 0,1 0,01 Không (R =0, P >0,1)
MM 0,02 0,00 Không (R =0, P >0,1) LTXH 0,09 0,01 Không (R =0, P >0,1) TBS 0,25 0,06 Không (R =0, P >0,05) MNXCMG 0,06 0,00 Không (R =0, P >0,1) LTXB 0,18 0,03 Không (R =0, P >0,1) LVN 0,22 0,05 Không (R =0, P >0,1) CDSM 0,13 0,02 Không (R =0, P >0,1) GMT 0,14 0,02 Không (R =0, P >0,1)
Bảng 6: Tương quan giữa số đo khoảng cách đến các
mốc giải phẫu với chiều rộng mặt
Mốc giải phẫu đo Hệ số R R^ 2 Tương quan
CMD -0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) CMG 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01) OLM 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1)
MM -0,08 0,01 Không (R =0, P >0,1) LTXH -0,03 0,00 Không (R =0, P >0,1) TBS 0,06 0,00 Không (R =0, P >0,1) MNXCMG 0,16 0,03 Không (R =0, P >0,1) LTXB 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1) LVN 0,12 0,02 Không (R =0, P >0,1) CDSM 0,13 0,02 Không (R =0, P >0,1) GMT 0,33 0,11 Có (R≠0, P < 0,025)
Trang 6Bảng 7: Tương quan giữa các số đo khoảng các đến
các mốc giải phẫu với dài mũi
Mốc giải phẫu đo Hệ số R R^ 2 Tương quan
CMD 0,17 0,03 Không (R =0, P >0,1)
CMG 0,35 0,12 Có.(R ≠0, P< 0,01)
OLM 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01)
MM 0,17 0,03 Không (R =0, P >0,1)
LTXH 0,05 0,00 Không (R =0, P >0,1)
TBS 0,29 0,09 Có(R≠0; 0,25<P<0,05)
MNXCMG 0,39 0,15 Có.(R ≠0, P< 0,01)
LTXB 0,71 0,50 Có.(R ≠0, P< 0,005)
LVN 0,36 0,13 Có.(R ≠0, P< 0,01)
CDSM 0,29 0,08 Có(R≠0; 0,25<P<0,05)
GMT 0,12 0,01 Không (R =0, P >0,1)
Bàn luận về sự tương quan
Chúng tôi kiểm định sự tồn tại của hệ số tương
quan“R”, và hệ số hồi quy “b” bằng phép kiểm T
“Student” (1( và kết quả cho thấy :
Tương quan với chiều dài mặt
Hầu như các số đo từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc
giải phẫu không có tương quan với chiều dài mặt
Tương quan với chiều rộng mặt
Số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến mốc CMG
vàGMT có tương quan thuận mức độ trung bình với
chiều rộng mặt Hệ số tương quan R tương ứng là
0,36 và 0,33; chiều dài mặt chỉ giải thích được sự biến
thiên của số đo đến CMG và GMT theo thứ tự là 13%
và11%.Phương trình hồi quy Y= a + bx là:
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến CMG
= 2,128cm + (0,164x rộng mặt) cm
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến GMT
= 0,056cm + (0,061x rộng mặt) cm
Tương quan với dài tháp mũi
Số đo khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến 7 mốc giải
phẫu có tương quan thuận với dài mũi ở các mức độ
Các số đo đến mốc giải phẫu CMG, OLM,
MNXCMG, LVN có tương quan thuận mức độ trung
bình với chiều dài mũi Hệ số tương quan R tương
ứng là 0,35; 0,36; 0,39; 0,36 Chỉ có 12% sự biến
thiên của số đo đến CMG, 13% sự biến thiên của số
đo đến OLM, 15% sự biến thiên của số đo đến
MNXCMG và 13% sự biến thiên của số đo đến LVN là
do chiều dài mũi quy định
Số đo đến mốc giaiû phẫu LTXB có tương quan thuận mức độ chặt với dài mũi, hệ số tương quan R
= 0,71 và 50% sự biến thiên của số đo trên là do chiều dài mũi quy định Đây là mối tương quan tương đối có giá trị
Các phương trình hối quy Y = a + bx như sau:
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến CMG
= 2,825cm + (0,383 x dài mũi)cm
Khoảng cách từ bờ dưới hố lê đến OLM
= 2,18cm +(0,496 x dài mũi)cm
Khoảng cách từ bờ dưới hố lê đến MNXCMG
= 4,005cm + (0,495 x dài mũi)cm
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến LVN
= 5,708cm + (0,488 x dài mũi)cm
Khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến LTXB
= 2,177cm + (1,207 x dài mũi)cm Đồ thị của phương trình hồi quy trên như sau :
Chiều dài tháp mũi(cm))
Vì mức ý nghĩa của sự tương quan tuỳ thuộc vào độ lớn của mối tương quan và độ lớn của số quan sát Cho nên để sự tương quan trên có ý nghĩa thống kê thí phải tăng cỡ mẫu đủ lớn theo công thức(1 (: Số
mẫu n = (Uα / ε’ 2) + 3 (Uα : đocï trong bảng phân phối chuẩn ; ε’ : tính được qua biến đổi Fisher từ hệ
số R của mẫu thăm dò và sai số ε cho sẵn.) Với mối tương quan giữa khoảng cách từ LTXB đến bờ dưới lỗ lê và dài mũi, hệ số tương quan R = 0,71, ở khoảng tin cậy 95% và để cho hệ số tương quan không có sai số quá 0,05 thì cỡ mẫu nghiên cứu
phải tăng lên đủ lớn là 352 mẫu Tương tự như vậy,
đối với mốc giải phẫu MNXCMG, hệ số tương quan
) 8 7
6
5
4
3
2
1
Trang 7với dài mũi là 0,39 thì phải tăng cỡ mẫu lên 1071
mẫu Có nghĩa là hệ số tương quan càng nhỏ thì phải
tăng cỡ mẫu càng lớn để cho sự tương quan có ý
nghĩa thống kê
So sánh kết quả các số đo trong lô
nghiên cứu của chúng tôi với công trình
nghiên cứu của Calhoun và Phạm Kiên
Hữu (4,10)
Bảng 8: Khoảng cách trung bình đến các mốc giải phẫu
so vời các tác giả Calhoun và Phạm Kiên Hữu (cm)
Mốc giải phẫu
Phạm Kiên Hữu
Nguyễn Thị Trung
CMD 1,4 2,2 2,5
OLM 2,5 3,4 4,2
MM 3,6 3,8 5,1
TBS 5,0 5,2 5,7
LTXB 5,6 7,0 6,9
LVN 6,4 6,5 7,7
GMT - - 0,9
Trung bình các số đo của chúng tôi lớn hơn của
Phạm Kiên Hữu, có lẽ do điểm mốc gốc khác nhau,
Phạm Kiên Hữu chọn gai mũi trước làm điểm mốc
gốc, chúng tôi chọn bờ dưới lỗ lê làm điểm mốc gốc
So với Calhoun, các số đo của chúng tôi lớn hơn,
Chúng tôi nghĩ có lẽ do (1) Calhoun chẻ nửa đầu xác
ướp ra và đo bằng thước cặp, còn chúng tôi đo trên
bệnh nhân có bệnh viêm xoang và đo trong lúc phẫu
thuật, thước đo được đưa vào môi trường chật hẹp
trong mũi và bị cuốn mũi dưới cản trở, do đó đôi lúc
phải đi một đường dài hơn mới đến được điểm
đo,(2)Calhoun lấy số đo là khoảng cách ngắn nhất sau
2 lần đo, còn chúng tôi lấy trung bình của hai lần
đo,(3) Do cách chọn điểm đo trên mốc giải phẫu
Bảng 9: Số lượng và vị trí lỗ thông xoang hàm phụ trong
99 mẫu nghiên cứu ở nhóm người bị viêm xoang
Nam: n =7 (35%) Nữ: n = 13(65%)
Vị trí
Bên phải Bên trái Bên phải Bên trái
Thóp trước
Thóp sau
Bảng 10: So sánh tỉ lệ và vị trí lỗ thông xoang hàm
Tác giả Vị trí Tỉ lệ Đối tượng
nghiên cứu
Schaeffer(1920) Thóp trước+sau 43% Xác người (Myerson(1932) Không nói rõ 31% Xác người Van Alyea(1936) Không nói rõ 23% Xác người May và cộng sự
0%
10%
Xác người Nội soi Kennedy
Zinreich(1991) Không nói rõ 15% Nội soi Lang+Wurburg Không nói rõ 28% XaÙc người Stammberger
+Kennedy (1995) Thóp trước+sau
4,5%
25%
Dân số Viêm xoang ĐHYK Lady Harding,
Aán độ (2001)
Thóp trước+sau, khe bán nguyệt 30% Xác người N.T.TRUNG Thóp trước+sau 20% Viêm xoang
Tỉ lệ có lỗ thông xoang hàm phụ ở nhóm người có bệnh viêm xoang khảo sát qua nội soi trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 20%, so với tỉ lệ 25% trong nghiên cứu của Stammberger và Kennedy ở nhóm người có bệnh viêm xoang là có nhỏ hơn chút ít, Có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn
Để kết quả nghiên cứu có ý nghĩa trong cộng đồng thì phải tăng cỡ mẫu theo công thức(1( : số mẫu
n ≥ (Cα2 x f x (1 – f)( / ε2 (Cα đọc trong bảng phân phối chuẩn; f là tỉ lệ có được ở mẫu thăm dò; ε : sai số ước lượng cho sẵn)
Với độ tin cậy 95% và sai số ước lượng không quá
0,05 thì số mẫu phải tăng lên tối thiểu là 246 mẫu
Về vị trí lỗ thông xoang hàm phụ, chúng tôi quan sát thấy chủ yếu là ở thóp sau (chiếm 90%), phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
Trong 20 trường hợp có lỗ thông xoang hàm phụ, chúng tôi thấy có 8 mẫu (40%) có “concha bulosa” cuốn mũi giữa (quan sát trên những trường hợp có chụp CT Scan) Đây là điều lưu ý để có thể có những nghiên cứu thêm nữa
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi tuy số mẫu còn chưa đủ lớn, nhưng bước đầu cũng có tính chất gợi ý đưa
ra các số đo trung bình khoảng cách từ bờ dưới lỗ lê đến các mốc giải phẫu quan trọng thành ngoài hốc mũi, có giá trị hướng dẫn giúp định hướng trong
Trang 8phẫu thuật nội soi mũi xoang (nhất là các bác sĩ đang
thời kỳ luyện mổ nội soi mũi xoang) Ngoài ra chúng
tôi còn gợi ý nên sử dụng loại ống hút có khắc vạch
đến millimet để các phẫu thuật viên vừa hút dịch vừa
có thể đo khoảng cách từ các mốc giải phẫu ở thành
ngoài mũi tới bờ dưới lỗ lê, ước đoán được mình đang
ở vị trí nào trong mũi và tránh các tai biến nguy hiểm
các thể xảy ra
8 Phan Ngọc Toàn, Phân tích đặc điểm thẩm mỹ mũi ở người Việt nam trưởng thành, Nội san Tai Mũi Họng số 2 - 2002, Tổng hội Y dược học Việt nam, Hội Tai Mũi Họng Việt nam
9 Bolger,William E, MD,Philadelphia Pennsylvania, Analysis of the suprabullar and retrobullar recesses for endoscopic sinus surgery, Ann Otol Laryngol 2001 ( Suppl 186(: 1-14 Internet: www.Google.com (www.annals.com/2001/ May 2001)
10 Calhoun, Karen H., MD, William H Rotzler, MD, and Stiernberg,MD Surgical anatomy of the lateral nasal wall, Department of Otolaryngology, University of Texas Medical branch, Galveston, Texas
Thống nhất danh pháp giải phẫu trong
Terminology), Terminalogia Anatomica / International Anatomical Terminology, Thiem Stuttgart.New York,1998, pages: 9-15;57-58
1/ Lateral nasal wall Thành ngoài hốc mũi
2/ Middle /inferior/ superior
nasal concha
cuốn mũi giữa/ dưới / trên
3/ Basal lamella of middle
nasal concha
mảnh nền xương cuốn mũi giữa
4/ Acessory maxillary sinus
ostium
lỗ thông xoang hàm phụ
5/ Nasolacrimal duct ống lệ mũi
6/ Concha bullosa tế baò khí trong cuốn mũi
7/ Uncinate process mỏm móc
8/ Ethmoid bulla bóng sàng
9/ Suprabulla recess ngách trên bóng sàng
10/ Retrobulla recess ngách sau bóng sàng
11/ Nasal fontanelle Thóp mũi
12/ Roof of ethmoid trần các tế bào sàng
13/ Sphenoethmoidal cell tế bào sàng bướm (trước đây
gọi là tế bào Haller) 14/ Sphenoethmoidal recess ngách sàng bướm
15/ Lateral lamella of
cribriform plate
mảnh ngoài của mảnh sàng 16/ Piriform aperture lỗ lê=lỗ mũi trước
12 Kurmar, H ; Choudhry, H ; Kakar, S, Department of Anatomy, Lady Hardinge Medical College, New Delhi, India Accessory Maxilary Ostia: Topography and Clinical Application, JASI: Journal of the Anatomycal society of India, Issue June 2001 Vol 50 N0 1 Internet : http: // www google.com
13 (Kuppersmith, Ronald B, MD (Ben Taub general Hospital) and Bobby R Alford, MD (Department of Otorhinolaryngology and Communication Sciences, Baylor College of Medicine), Grand Round
14 Internet : http: // www.bcm.tmc.edu/oto/cms/sld001-sld042, Date 19/5/2002
15 Lanza, Donald C and David W Kennedy, Endoscopic Sinus Surgery, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, (Second Edition) edited by Byron J Bailey Lippincort–Raven publishers Philadelphia
1998 Volum one, pages 469-474
16 Lawson,william, MD The intranasal Ethmoidectomy Evolution and an Assessment of the procedure, The Laryngoscope journal 104, Supplement No 64, June
1994 Pages 1 –7
TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 McGraw – wall, Becky, Facial Analysis, Head and Neck Surgery Otolaryngology Second Edition edited
by Byron J Bailey Lippincott –Raven publisher Philadelphia 1998 Volum two, chapter 172, pages 2532- 2533
1 Bộ môn Toán, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ
Chí Minh, Tài liệu ôn tập môn toán Thống kê thi
tuyển Cao học –NCS năm 2001
18 Miller, Andrew J and Ronald G Amedee, Sinus Anatomy and Function, Head and Neck Surgery – Otolaryngology Second Edition edited by Byron J Bailey Lippincort – Raven publishers, Philadelphia,1998 Volume one, pages 413 – 421
2 Đỗ Văn Dũng, Căn bản thống kê Y học, Đại học Y
dược,TP Hồ Chí Minh, 2002
3 Nguyễn Văn Đức, Giải phẫu mũi xoang, Bài giảng cho
học viên cao học và chuyên khoa I, 2002
4 Phạm Kiên Hữu, Luận án Tiến sĩ Y học: Phẫu thuật
nội soi mũi xoang, qua 213 trường hợp mổ tại Bệnh
viện Nhân dân Gia định, Đạihọc Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh, năm 2000
19 Stammberger, Heinz R, MD and David W Kennedy,
MD, Paranasal sinuses : Anatomic Terminology and Nomenclature, From Annuals of Otology, Rhinology and Laryngology Suppl.167- Oct 1995 Vol104, No 10, Part 2, pp 7-16
5 Nguyễn Tấn Phong, Phẫu thuật nội soi chức năng
xoang, Nhà xuất bản Y học Hà nội, 1999
6 Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng giải phẫu học (tập 1),
Nhà xuất bản Y học, 1995
7 Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành, tập 1, chương II,
trang 99-100, Nhà xuất bản Y học, 1993
20 Stammberger, Heinz R, Functional Endoscopy Sinus Surgery Copyright 1991 by Mosby-Year Book of which B.C Decker is an Imprint Pages 49-87 ; 145-203
