Sự biến đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hóa ở bệnh nhi tiêu chảy tại bệnh viên nhi thanh hóa luận văn thạc sĩ sinh học

Kiến thức của cha mẹtrong việc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế, tỉ lệ suy dinh dưỡng tuy đãgiảm nhưng vẫn còn cao, hơn thế nữa việc lạm dụng kháng sinh trong điều trịtiêu chảy cấp

Nguyễn Thanh Tâm

SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÍ, SINH HOÁ Ở BỆNH NHI TIÊU CHẢY TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HOÁ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

(Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm)

Nghệ An, 2012

Nguyễn Thanh Tâm

SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÍ, SINH HOÁ Ở BỆNH NHI TIÊU CHẢY TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HOÁ

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Mã số: 60.42.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS Trần Đình Quang

Nghệ An, 2012

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành khóa học thạc sĩ cũngnhư luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ củacác cơ quan và nhiều cá nhân Nhân dịp này tôi muốn gửilời cám ơn đến:

- TS Trần Đình Quang đã tận tình hướng dẫn, tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu đề tài;

- Bác sĩ Lê Tuấn Anh và các y, bác sĩ của khoa Tiêuhoá Bệnh viện Nhi Thanh Hoá;

- Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Thanh Hoá;

- Ban giám hiệu Trường Đại Học Vinh;

- Bộ môn Động vật - Sinh lí, khoa Sinh học,Trường Đại học Vinh;

- Các thầy, cô giáo và cán bộ Phòng Đào tạo Sauđại học, Trường Đại Học Vinh

Cuối cùng tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè,đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập vàhoàn thành đề tài

MỤC LỤC

Trang

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lí bộ máy tiêu hoá trẻ em 4 1.2 Tình hình tiêu chảy trên thế giới và Việt Nam 6 1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy ở trẻ em 9

1.5 Dấu hiệu thay đổi chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá khi trẻ bị tiêu chảy 19

3.2 Sự thay đổi một số chỉ số sinh lí ở bệnh nhi tiêu chảy nghiên cứu 33

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Tên viết tắt Tên đầy đủ

NEUT: Neutrophilia (Bạch cầu trung tính)

PCR: Polemerase Chain Reaction

UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fun (Quĩ Nhi đồng Liên hợp quốc)

WBC: White blood cell (Bạch cầu)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

3.1 Phân bố nhóm tuổi trẻ mắc bệnh tiêu chảy được nghiên cứu 303.2 Sự thay đổi nhiệt độ của bệnh tiêu chảy 333.3 Sự thay đổi nhịp thở của bệnh nhi bị tiêu chảy 34

3.5 Sự thay đổi các thành phần trong công thức máu 403.6 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá máu 413.7 So sánh các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân mất nước loại A

3.8 So sánh các chỉ số huyết học của bệnh nhân mất nước loại A

3.9 Các thuốc sử dụng khi trẻ bị tiêu chảy 47

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

3.7 Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ bị tiêu chảy 393.8 Tương quan giữa nồng độ Na+ với nồng độ K+ 48

MỞ ĐẦU

Ngày nay, khi đời sống xã hội ngày càng cao, người ta quan tâm nhiềuhơn đến sức khoẻ con người Sức khoẻ con người có quan hệ mật thiết vớimôi trường Sự phụ thuộc của sức khoẻ vào điều kiện môi trường sống đãđược đề cập đến từ lâu Song song với nền công nghiệp hoá ngày càng pháttriển là sự ô nhiễm môi trường ngày càng cao, làm cho trái đất ngày càngnóng lên Chính vì vậy, tình hình bệnh tật ngày càng diễn biến phức tạp, cónhiều bệnh hiểm nghèo hơn Tuy đời sống con người được nâng lên, tuổi thọcũng được nâng cao hơn nhưng bệnh tật cũng diễn biến phức tạp gây cản trởcho sự phát triển của xã hội Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của đấtnước, thế hệ trẻ ngày càng được quan tâm Mục tiêu của công tác chăm sócsức khoẻ trẻ em ở nước ta là tạo điều kiện để trẻ ở lứa tuổi học sinh phát triểntốt về thể chất và tinh thần, đặc biệt là đối với trẻ em dưới 5 tuổi

Ở trẻ em dưới 5 tuổi thường có nhiều bệnh gây ảnh hưởng đến tìnhtrạng sức khoẻ cũng như sự phát triển của trẻ nói chung, gây nguy hại đếntình hình sức khỏe, sự phát triển, thậm chí cả tính mạng của trẻ Một trongnhững bệnh gây nguy hiểm cho trẻ đó là bệnh tiêu chảy Tiêu chảy là nguyênnhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em Ở các nước đang pháttriển, người ta ước tính trên thế giới hàng năm có 500 triệu trẻ em dưới 5 tuổimắc ít nhất một đợt tiêu chảy và 4 triệu trẻ em dưới 5 tuổi hàng năm chết vìbệnh tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong cho trẻ em saunhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [2] Có tới 80% ca tử vong do tiêu chảy xảy ra ởtrẻ dưới 2 tuổi Ở nước ta bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc từ 0,8 –2,2 đợt tiêu chảy [2], là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, ảnhhưởng tới sự tăng trưởng của trẻ Bệnh tiêu chảy là vấn đề toàn cầu, là gánhnặng kinh tế đối với các nước đang phát triển Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởiđầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày Phần lớn các trường hợp là tiêu chảycấp và có thể điều trị hiệu quả bằng chế độ hợp lí Tuy nhiên, trong số đó

khoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thành tiêu chảykéo dài gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ [2].

Tiêu chảy có thể do virus, hoặc vi khuẩn (Shigella, Samonella, Esscherichia.coli sinh độc tố ruột ETEC, Campylobacter ), kí sinh trùng

đường ruột (như giun, sán, amip ) gây nên Đây là những bệnh thường gặp ởtrẻ và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ đặc biệt là ởcác nước đang phát triển và đặc biệt ở trẻ dưới 1 tuổi và trẻ sơ sinh

Do điều kiện và hoàn cảnh khác nhau, tại các nước đang phát triểntrong đó có Việt Nam tỉ lệ mắc tiêu chảy còn khá cao Kiến thức của cha mẹtrong việc chăm sóc trẻ bị tiêu chảy còn hạn chế, tỉ lệ suy dinh dưỡng tuy đãgiảm nhưng vẫn còn cao, hơn thế nữa việc lạm dụng kháng sinh trong điều trịtiêu chảy cấp có thể là các yếu tố nguy cơ làm cho tiêu chảy có xu hướng kéodài hơn

Vì vậy mà có thể nói rằng, có ba “hung thần” đối với trẻ em ở các nướcđang phát triển là viêm phổi, tiêu chảy và suy dinh dưỡng Vậy chúng ta phảilàm thế nào để phòng tránh và điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em có hiệu quảnhằm chặn đứng lưỡi hái “hung thần” này? Đây cũng là mối quan tâm lớn củacác bậc cha mẹ, của gia đình, cũng như ngành y tế và toàn xã hội, nó ảnhhưởng đến sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ [2].Bệnh tiêu chảy cũng thuhút nhiều quan tâm của nhà nghiên cứu, hàng năm có nhiều hội thảo khoahọc, nhiều đề tài báo cáo liên quan đến dịch tễ học lâm sàng, phòng và điều trịbệnh tiêu chảy cho trẻ em

Việc chẩn đoán tiêu chảy ở trẻ em chủ yếu dựa vào dịch tể, lâm sàng,cận lâm sàng, các xét nghiệm giúp xác định tác nhân gây bệnh như soi trựctiếp, nuôi cấy, tets nhanh ELISA, PCR ELISA, PCR là 2 phương pháp chokết quả nhanh và độ chính xác cao nhưng do giá thành sản phẩm cao nên chưađược tiến hành rộng rãi Vì vậy, đã có nhiều nghiên cứu thiết lập giữa lâmsàng và cận lâm sàng, từ đó định hướng tác nhân gây bệnh Về chỉ số huyếthọc thì đánh giá mức độ thiếu máu, xác định số lượng hồng cầu, bạch cầu đa

nhân trung tính, số lượng bạch cầu Về chỉ số sinh hoá thì đánh giá sự thayđổi nồng độ Na+, Ca++, K+ và Bicacbonat

Các nghiên cứu về sự biến đổi chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá và huyết họctrong điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em còn chưa nhiều và chưa đầy đủ Đối vớitrẻ em bị tiêu chảy thì nồng độ một số chỉ số hoá sinh máu và huyết học cóthay đổi không vẫn còn là một câu hỏi chưa được trả lời thấu đáo Để tìm hiểu

sâu hơn về các vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá trong điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá” Hi vọng rằng đề tài này sẽ góp phần vào việc

chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em tại tỉnh Thanh Hoá và

là tài liệu hữu ích cho công tác y tế trong cả nước

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Tìm hiểu thực trạng bệnh tiêu chảy theo giới tính, theo tuổi và theo mùatrong năm tại Bệnh viện nhi Thanh hoá;

- Mô tả sự thay đổi các chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá ở bệnh nhi tiêu chảy ở trẻ

từ 1 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện nhi Thanh Hoá;

- Tìm hiểu hiệu quả điều trị bệnh tiêu chảy tại Bệnh viện nhi Thanh Hoá

Nội dung nghiên cứu của đề tài

- Điều tra tình hình/tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ em tỉnh Thanh Hoá

- So sánh các chỉ số sinh lí, sinh hóa nghiên cứu với trẻ bình thường

- Tìm hiểu việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em từ 1 thángđến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá

Chương 1 TỔNG QUAN VỀ VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lí bộ máy tiêu hoá trẻ em

Để tồn tại và phát triển, cơ thể cần được cung cấp nguồn nguyên, nhiênliệu lấy từ thức ăn Nhưng hầu hết các chất có trong thức ăn có cấu tạo phứctạp như glucide, lipid và protein, cơ thể không thể hấp thu ngay được Quátrình tiêu hoá biến đổi các chất phức tạp này thành các chất đơn giản nhưglucose, axít béo, glycerol, axít amin, có thể hoà tan và hấp thụ được là nhờ

hệ tiêu hóa

Hệ tiêu hoá trẻ sơ sinh chưa phát triển hoàn toàn mà phải 2 - 3 tuổi mớibắt đầu hoàn thiện Chẳng hạn, trẻ em dưới 1 tuổi thì khoang miệng nhỏ, hẹp,niêm mạc mỏng, nhiều mạch máu, dễ xây xát [24] Xương hàm trên kém pháttriển, hòn mỡ Bichat tương đối lớn, lợi có nhiều nếp nhăn, cơ môi và các cơnhai phát triển mạnh Lưỡi tương đối dày và rộng, có nhiều nang tân và gailưỡi Những yếu tố trên có tác dụng rất lớn đối với động tác bú của trẻ, khi búkhoang miệng và lưỡi hoạt động như một pít tông

Tuyến nước bọt của trẻ sơ sinh còn ở trạng thái phôi thai và đến thángthứ 3 - 4 tuyến nước bọt mới phát triển hoàn toàn, do vậy trong mấy thángđầu sau sinh, niêm mạc trẻ thường khô Ở trẻ em, nước bọt trung tính hoặctoan tính nhẹ (pH = 6 - 7,8), trong nước bọt có các men tiêu hoá tinh bộtamylase Hoạt tính của các men amylase trong nước bọt tăng dần theo tuổi

Trẻ sơ sinh chưa có răng Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ 6 và kếtthúc vào tháng 24-30 (trẻ mọc đủ 20 răng sữa) Răng vĩnh viễn sẽ bắt đầumọc khi trẻ lên 6 tuổi và chúng sẽ thay thế dần răng sữa [2], [4], [24]

Thực quản trẻ sơ sinh có hình phễu Thành thực quản của trẻ mỏng, có

ít tổ chức tuyến, nhiều mạch máu Cơ và tổ chức đàn hồi phát triển yếu Chiềudài thực quản thay đổi theo tuổi Đường kính lòng thực quản của trẻ em tăngtheo lứa tuổi [4], [24]

Dạ dày của trẻ nhỏ hơi tròn, nằm ngang, cao Do đó, trẻ dễ bị nôn, trớ.Khi trẻ biết đi, dạ dày chuyển sang thẳng đứng Đến tuổi mẫu giáo, dạ dày có

vị trí như người lớn, ⅔ đứng, ⅓ nằm ngang [2], [4], [24] Phần đáy, hang vị

và tổ chức tuyến chưa phát triển Cơ dạ dày của trẻ nhỏ phát triển còn yếu,nhất là cơ thắt tâm vị Còn cơ thắt môn vị thì phát triển tốt và đóng chặt, do

đó trẻ rất dễ nôn trớ sau khi ăn Độ pH dịch vị tuỳ theo lứa tuổi Dịch vị củatrẻ gồm các men: pepsin, labferment, catepsin, lipase [4]

Ruột của trẻ em tương đối dài hơn so với người lớn Ruột của trẻ emdài gấp 6 lần chiều dài cơ thể, trong khi ruột của người lớn chỉ dài gấp 4 lần.Ruột của trẻ sẽ dài ra khi bị giảm trương lực cơ và thường gặp trong các bệnhnhư suy dinh dưỡng, còi xương, ỉa chảy kéo dài

Niêm mạc ruột có nhiều nếp nhăn, nhiều lông ruột, nhiều mạch máu, do

đó dễ hấp thụ, song cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập

Mạc treo ruột dài, manh tràng ngắn dễ di động nên dễ bị xoắn ruột, vịtrí ruột thừa không cố định Ở trẻ dưới 1 tuổi, ruột thừa thường nằm sau manhtràng

Trực tràng dài, cơ yếu, niêm mạc lỏng lẻo nên dễ bị sa trực tràng khi honhiều, rặn nhiều Thức ăn tiêu hoá ở ruột nhờ tác dụng của các men trong dịchruột, dịch tuỵ, mật [4], [24]

Đặc điểm về vi khuẩn ở đường ruột trẻ em: trong vòng 8 giờ sau đẻ,trong dạ dày và ruột của trẻ em hầu như không có vi khuẩn gọi là giai đoạn vôkhuẩn Sau đẻ 8 giờ, vi khuẩn xâm nhập vào ruột qua miệng, hô hấp và trựctràng, do đó mức độ và thành phần vi khuẩn phụ thuộc nhiều vào môi trường

Đó là các vi khuẩn như tụ cầu, phế cầu, liên cầu, cầu khuẩn ruột, trực khuẩn

ruột, trực trùng Bifidus, trực trùng Perfringens, trực trùng acidophilus

Đến ngày thứ 3 sau đẻ, lượng vi khuẩn trong ruột tăng rất cao (giaiđoạn nhiễm trùng phát triển) Sau đó chuyển sang một giai đoạn khác phụthuộc vào chế độ ăn của trẻ

Trẻ bú mẹ: vi khuẩn Bifidus chiếm ưu thế và ức chế E coli.

Trẻ ăn dặm: có nhiều vi khuẩn E coli.

Vi khuẩn ở ruột có tác dụng tổng hợp các vitamin nhóm B, vitamin K

và làm tăng tiêu hoá đạm, mỡ, đường, sinh ra khí sulfua hydro, tạo nên mùihôi điển hình của phân

Tuỵ của trẻ sơ sinh có hình lăng trụ (3 mặt), phần đầu tương đối nhỏhơn phần thân và đuôi Đến 5 - 6 tuổi tuỵ của trẻ có hình dáng như người lớn

Tuỵ vừa có chức năng nội tiết vừa có chứa năng ngoại tiết: Tuỵ tiết vàomáu insulin, tham gia vào quá trình chuyển glucose thành glycogen tích trữtrong tế bào; đồng thời, tụy tiết vào ruột các men trypsin (chuyển hoá đạm)hoạt động trong môi trường pH=8, lipase (chuyển hoá mỡ) và các men chuyểnhoá tinh bột như amylase, maltase

Gan của trẻ sơ sinh tương đối to, chiếm 4,4% trọng lượng cơ thể, trongkhi gan của người lớn chỉ chiếm 2,4 - 2,8% Thuỳ trái của gan của trẻ sơ sinh

to hơn thuỳ phải, sau này thuỳ phải phát triển nhanh hơn nên sẽ to hơn Gantrẻ nhỏ dễ di động, do đó dễ bị xê dịch khi có nước ở màng phổi Tổ chức gan

có nhiều mạch máu, tế bào phát triển chưa đầy đủ, còn nhiều hốc sinh sảnmáu Chức năng gan ở trẻ nhỏ chưa hoàn thiện, dễ có phản ứng khi trẻ bịnhiễm trùng, nhiễm độc và dễ bị thoái hoá mỡ [4]

1.2 Tình hình tiêu chảy trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình mắc bệnh và tử vong

1.2.1.1 Trên thế giới

Tần suất và tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài thay đổi theo từng vùng và từngnghiên cứu Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tiến hành tại 5nước châu Á và châu Mĩ - La tinh cho thấy từ 8 - 23% tổng số các đợt tiêuchảy kéo dài trên 14 ngày [32]

Theo nghiên cứu của Cruz (1992) ở Guatemala trên 321 trẻ em từ 0 đến

35 tháng tuổi trong thời gian 7 tháng theo dõi dọc, tỉ lệ tiêu chảy kéo dàichiếm 21% [35]

Tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài của 414 trẻ tại Brazil theo nghiên cứu củaMoore (2011) là 5% [41].

Polat và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 92 trẻ suy dinh dưỡng nhậnthấy tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài là 12% [43]

Lima và cộng sự (2000) theo dõi 189 trẻ trong 47 tháng nhận thấy tỉ lệmắc tiêu chảy kéo dài trong nhóm nghiên cứu là 8% và tần suất mắc tiêu chảykéo dài ở trẻ em là 5,25 đợt/trẻ/năm [40]

Nghiên cứu của Huttly và cộng sự (1989) trên trẻ em Bangladesh chothấy tần suất mắc tiêu chảy kéo dài là 3,8 lần/trẻ/năm [39]

Nghiên cứu của Pathela (2006) trên 252 trẻ em Bangladesh cho thấytần suất mắc tiêu chảy là 4,25 đợt/trẻ/năm [42]

Tại các nước đang phát triển, trẻ em dưới 5 tuổi, mỗi năm có thể bị đến

10 đợt tiêu chảy/trẻ/năm Trung bình 3 - 4 đợt/trẻ/năm Có tới 70 - 80%những đợt tiêu chảy này xảy ra dưới 7 ngày có thể điều trị dễ dàng bằng hồiphục nước điện giải thông qua đường uống và tiếp tục cung cấp dinh dưỡngcho trẻ Nghiên cứu của WHO (2000) tiến hành tại 5 nước châu Á và châu Mĩ

- La tinh cho thấy từ 8 - 23% tổng số các đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày[32]

1.2.1.2 Ở Việt Nam

Theo kết quả nghiên cứu theo dõi dọc trên 1279 trẻ từ 0 đến 5 tuổi củaNguyễn Gia Khánh (2009) cho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63 đợt tiêuchảy/trẻ/năm và có 4,3% đợt tiêu chảy cấp chuyển thành tiêu chảy kéo dàitrong đó ở bệnh viện chiếm tỉ lệ là 2,82 - 5,3% [18] Trong số các bệnh nhânnghiên cứu có 90% bệnh nhi mắc tiêu chảy kéo dài ở tuổi dưới 2 tuổi [19]

Phân bố bệnh theo mùa trong tiêu chảy kéo dài thay đổi theo địa dư, ởcác nước ôn đới bệnh xảy ra nhiều vào các tháng mùa lạnh trong khi đó ở cácnước nhiệt đới tỉ lệ tiêu chảy cao ở các tháng mùa mưa và nóng [12], [32]

1.2.2 Chương trình phòng chống tiêu chảy ở trẻ em [31]

Hằng Năm, khoảng 1,5 triệu trẻ em bị chết do bị bệnh tiêu chảy, chiếmmột phần năm số trẻ chết bởi các nguyên nhân khác trên toàn thế giới

Các chuyên gia nhận định, ở trẻ, chết do tiêu chảy nhiều hơn chết vìAIDS, bệnh sốt rét và bệnh sởi cộng lại [4] Một số thống kê mới đây chothấy mỗi năm bệnh tiêu chảy cũng đã làm tử vong hơn một triệu người trong

độ tuổi 13 đến 17 và người già

Ngoài ra, trong một báo cáo của Quĩ Nhi đồng liên Hợp quốc(UNICEF) và WHO cho biết, 60% trong số trường hợp tử vong do tiêu chảytại các nước đang phát triển đã không được điều trị theo đúng yêu cầu củapháp đồ diều trị Ở đây UNICEF và WHO cũng đưa ra một chương trình hànhđộng 7 điểm để điều trị và phòng chống bệnh tiêu chảy Tiêu chảy làm cơ thểmất nước và làm giảm lượng kẽm - một loại khoáng chất cần thiết cho sự tăngtrưởng và phát triển

Từ 5 năm trước, việc bổ sung kẽm đã được UNICEF và WHO đề nghịđưa vào phác đồ điều trị bệnh tiêu chảy Các tổ chức này cũng đã khuyến cáo

bù dịch cơ thể bằng dung dịch Oresol cải tiến

Dung dịch Oresol cải tiến có nồng độ Natrichlorid 2,6 g/l: Glucose 13,5g/l và có tổng nồng độ thẩm thấu (24 mOsm/L), trong khi đó dung dịchOresol cũ có nồng độ natrichlorid 3,5 g/l, glucose 20 g/l và tổng nồng độ thẩmthấu (311 mOsm/L) Như vậy, dung dịch Oresol mới có tỉ trọng thấp hoặc cótổng nồng độ thẩm thấu thấp hơn dung dịch cũ

Các nghiên cứu cho thấy: nhóm trẻ dùng dung dịch Oresol có tỉ trọngthấp có cải tiến làm giảm tới 33% số trẻ phải truyền dịch, làm giảm 20% sốlượng phân bài tiết và làm giảm 30% số trẻ bị nôn so với nhóm trẻ dùng dungdịch Oresol có tỉ trọng cao

Tuy nhiên, bổ sung kẽm ở phần lớn các nước đang phát triển vẫn cònrất khó khăn và bù nước cho trẻ bằng dung dịch cũng gặp nhiều hạn chế

Một nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy ở trẻ là do nhiễm virus Rota Tại Việt Nam, bệnh tiêu chảy do virus Rota xuất hiện quanh năm ở miền Nam

nhưng đỉnh cao là tháng 3, tháng 9 và miền Bắc bệnh thường diễn ra vào mùađông

Các chuyên gia y tế công cộng đã đề nghị cho uống vaccin Rotavirus

trong tất cả các chương trình tiêm chủng quốc gia Nhưng điều này khó thựchiện hết vì vaccin này hiện chưa cung cấp ở nhiều nước đang phát triển

Với những khó khăn trên nên các phương pháp điều trị cải tiến mới,phù hợp với từng quốc gia hơn và đang được nghiên cứu áp dụng

Các chuyên gia nói trẻ em bị tiêu chảy cần được tiếp tục cho ăn đầy đủchất dinh dưỡng và các em bé phải được thường xuyên được nuôi bằng sữa

mẹ Trẻ em cũng được khuyến cáo tiêm vaccin sởi và uống vaccin Rotavirus

để phòng bệnh tiêu chảy Hơn nữa, các chuyên gia cũng kêu gọi cải thiện việccung cấp nước sạch tại các quốc gia đang phát triển

Một phương pháp khác được nhắc đến đó là rửa tay với xà phòng Đâycũng là phương pháp khá hiệu quả, không những làm cho bàn tay trẻ đượcsạch hơn còn nâng cao ý thức giữ gìn vệ sinh của trẻ Bệnh tiêu chảy rất dễphòng tránh Điển hình là các chương trình hành động đã mang lại nhiều hiệuquả trong thập niên 70 và 80 của thế kỉ trước

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy ở trẻ em

1.3.1 Nguyên nhân

1.3.1.1 Nguyên nhân do virut

Virut Rota là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm

dạ dày ruột mà không do vi khuẩn ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi Tuy nhiên, người tacũng quan sát thấy ở trẻ lớn hơn và cả ở người lớn [5], [27]

Ở các nước phát triển có 35% - 52% trẻ em bị tiêu chảy cấp do virut

Rota Ở các nước đang phát triển, virut Rota là một trong những nguyên nhân

hàng đầu gây tiêu chảy và tử vong ở trẻ em dưới 2 tuổi Ước tính hàng năm ở

nước này có trên 12,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy cấp do virut Rota

và khoảng 873000 trường hợp tử vong Một số nghiên cứu khác cũng chỉ rarằng ở các nước ôn đới có tới 50% các trường hợp tiêu chảy có liên quan đến

virus Rota [27].

Ở Việt Nam, theo Đoàn Thị Ngọc Anh (1987), các tháng 11, 12 và một

tỉ lệ phát hiện virus tới 25 - 39,5% so với các tháng 4, 5, 6 là 5 - 10% [8]

Theo báo cáo của chương trình giám sát (07/2000 đến 06/2001) tại các

bệnh viện ở miền Bắc, tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy cấp do virut Rota nhiều nhất

từ các tháng 1- 6 (tỉ lệ dao động từ 62,5% đến 80,55%) Hầu hết các thángkhác đều có bệnh nhân bị nhiễm bệnh tuy ở tỉ lệ thấp (15% - 17%) [27]

Cũng theo chương trình giám sát này ở các bệnh viện miền Nam, tỉ lệ

trẻ bị tiêu chảy cấp do virut Rota không có sự thay đổi nhiều giữa các tháng

kể cả đó là mùa mưa hay mùa khô Hầu hết các tháng trong năm đều có bệnhnhân bị nhiễm bệnh ở tỉ lệ khá cao (từ 55% - 70%) [21]

Như vậy, virut Rota là nguyên nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa

tính mạng cho trẻ Ngoài ra còn có các virut khác gây bệnh tiêu chảy như:

Adenovirus, Enterovirus, Norovirus nhưng chiếm tỉ lệ ít [5].

1.3.1.2 Nguyên nhân do vi khuẩn

Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn cũng là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em Gồm có các dạng vi khuẩn sau:

E col đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp, có 5 tuýp gây bệnh:

- E coli sinh độc tố ruột (E.T.E.C: Entero Toxigenic Escherichia coli)

- E coli bám dính (E.A.E.C: Entero Adherent Escherichia coli)

- E coli gây bệnh (E.P.E.C: Entero Pathogenic Escherichia coli)

- E coli xâm nhập (E.I.E.C: Entero Invasive Escherichia coli)

- E coli gây chảy máu ruột (E.H.E.C: Entero Hemorhagia Escherichia coli).

Trong 5 nhóm trên, E coli sinh độc tố ruột (E.T.E.C.) là tác nhân quan

trọng gây tiêu chảy cấp phân toé nước ở người lớn và trẻ em các nước đang

phát triển, E.T.E.C không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy docác độc tố: độc tố không chịu nhiệt và độc tố chịu nhiệt Độc tố không chịunhiệt gần giống như độc tố tả.

Trực trùng lị (Shigella) là tác nhân gây lị trong 60% các đợt lị Trong các đợt lị nặng có thể xuất hiện phân toé nước Có 4 nhóm huyết thanh: S Flexneri, S.dysenteriae, S.body, S Sonei, Nhóm S.flexneri là nhóm bệnh phổ biến nhất tại các nước đang phát triển Nhóm S Dysenteriae tuýp 1 thường

gây bệnh nặng nhất và gây ra các vụ dịch Kháng sinh hiệu quả với lị là

cotrimoxarol và acid nalidixic.

Campylobacter jejunni: Gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm C jejuni gây tiêu

chảy toé nước ⅔ trường hợp và ⅓ trường hợp gây hội chứng lị Bệnh thườngdiễn biến nhẹ và chỉ kéo dài 2 - 5 ngày, khó phân biệt với tiêu chảy do cácnguyên nhân khác

Salmonella không gây thương hàn: do lây từ súc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm Salmonella gây tiêu chảy phổ biến ở các nước sử

dụng rộng rãi các loại thực phẩm chế biến - kinh doanh Tiêu chảy do

Salmonella thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lị Kháng sinh không hiệu quả còn có thể làm Salmonella chậm đào

thải qua ruột

Vi khuẩn Vibrio Cholerae 01: Có 2 tuýp sinh vật (tuýp cổ điển và

Eltor) và 2 tuýp huyết thanh (Ogawa và Inaba) Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuấttiết qua trung gian độc tố tả, gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non.Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới mất nước, điện giải nặng trong vài giờ Trongvùng lưu hành dịch, người lớn đã có miễn dịch nên tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em

Ở vùng không lưu hành dịch trẻ em cũng bị tả như người lớn Kháng sinh cóthể rút ngắn thời gian kéo dài của bệnh [2]

1.3.1.3 Nguyên nhân do kí sinh trùng

Kí sinh trùng cũng là nguyên nhân gây nên bệnh têu chảy ở trẻ em vàngười lớn Gồm có các dạng sau:

- Entamoeba histolytica ( Amíp): Gây bệnh qua xâm nhập vào liên bào

đại tràng hay hồi tràng gây các ổ áp xe nhỏ và loét (90% số người bị nhiễmcác chứng Amip không gây độc lực, trường hợp này dù thấy kén amip cũngkhông gây bệnh và cũng không thấy triệu chứng vì vậy chỉ điều trị khi thấy

Enteamoeba histolytica Metronidazol có tác dụng tốt đối với Enteamoeba histolytica [1], [3]

- Giardia lambia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu

chảy do giảm hấp thu [2], [5]

- Cryptosporidium: Là một kí sinh trùng thuộc họ Coccidian gây tiêu

chảy ở trẻ nhỏ, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở nhiều loại gia súc Tiêuchảy thường nặng và kéo dài khi ra ở trẻ suy dinh dưỡng và người mắc bệnh

suy giảm miễn dịch mắc phải Cryptosporidium bám dính lên liên bào ruột

gây teo nhung mao ruột và tiêu chảy [2], [5]

từ 6 đến 18 tháng [42] trong khi đó nghiên cứu của Huttly và cộng sự (1989)cho thấy 25% các trường hợp tiêu chảy kéo dài xảy ra ở trẻ dưới 5 tháng tuổi[39] Theo Lima và cộng sự (2000) tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất ở

nhóm trẻ 13 - 24 tháng tuổi với tần suất 6,2 - 6,8 đợt/trẻ/năm [40] Ngiên cứutại Bắc Ấn Độ cho thấy tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm tuổi 0 -

11 tháng (31 đợt/100 trẻ), nhóm tuổi 12 - 23 tháng là 9 đợt/100 trẻ và giảmxuống còn 6 đợt/100 trẻ ở nhóm tuổi 24 - 35 tháng [14] Theo nghiên cứu củaPhạm Thị Kim Ngân (1991) trên 83 trẻ mắc tiêu chảy kéo dài, 50% xảy ra ởtrẻ dưới 6 tháng [24]

1.3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng

Thiếu hụt một vài yếu tố vi lượng (vitamin hay một số muối khoángnhư kẽm, sắt, acid folic, vitamin A ), suy dinh dưỡng có thể là yếu tố thuậnlợi cho tiêu chảy kéo dài Thời gian trung bình một đợt tiêu chảy trẻ suy dinhdưỡng thường dài hơn so với trẻ bình thường Theo nghiên cứu của Lima vàcộng sự (2000) tại Brazil, chỉ số mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ có chiều cao dưới90%, cân nặng dưới 70% so với chuẩn cao gấp 2 lần trẻ bình thường [40].Suy dinh dưỡng làm ảnh hưởng đến sự toàn vẹn cũng như tốc độ đổi mới của

tế bào hấp thu ở ruột Bình thường tốc độ đổi mới các tế bào hấp thu là 4 - 5ngày, tốc độ này chậm hơn ở trẻ suy dinh dưỡng [19], [42] Lớp chất nhày vàGlucoprotein ở ruột non mỏng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng có thể tạo điềukiện hình thành những tổn thương ở niêm mạc ruột non hay làm gia tăng vikhuẩn gây tiêu chảy kéo dài [19], [42]

Khi trẻ bị suy dinh dưỡng nồng độ Globulin miễn dịch trong huyếtthanh có thể bình thường nhưng có hiện tượng giảm sản xuất các kháng thểđặc hiệu đặc biệt là IgA tiết Đây là globulin tham gia miễn dịch trực tiếp vàtại chỗ ở niêm mạc ruột IgA tiết càng giảm càng dễ gây tiêu chảy kéo dàinặng Ngoài ra, các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm khả năngdiệt khuẩn của bạch cầu hạt và phức hợp bổ thể đều giảm xuống rõ rệt ở trẻsuy dinh dưỡng [25]

1.3.2.3 Sự suy giảm miễn dịch

Tình trạng miễn dịch: Những trẻ có phản ứng bị yếu thường dễ bị tiêuchảy kéo dài hơn những trẻ có phản ứng bình thường [25]

Tình trạng miễn dịch suy giảm ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các virus kháchoặc bị suy giảm miễn dịch mắc phải có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài caohơn trẻ bình thường 2 - 4 lần [25].

Ngiên cứu ở Guatemala và Peru cho thấy ở những trẻ có tiền sử mắcmột đợt tiêu chảy cấp xảy ra trong vòng 2 tháng gần đây có nguy cơ mắc tiêuchảy kéo dài gấp 2 - 4 lần so với trẻ bình thường và có nguy cơ tăng (có thểlên tới 3 - 6 lần) nếu bệnh nhân mắc một đợt tiêu chảy kéo dài trước đó [18].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Khánh và cộng sự (1996)21,6% - 44,2% trẻ bị tiêu chảy kéo dài có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảytrước đó [20]

Nhiễm trùng ngoài ruột: Những đợt nhiễm trùng tái diễn hay sau sởi(trong vòng 1 - 2 tháng) là điều kiện để kéo dài thời gian tiêu chảy hơn trẻkhác Nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài ở các bệnh nhân sau mắc sởi hoặc cácbệnh nhiễm virus khác hoặc ở các bệnh nhân bị các bệnh suy giảm miễn dịchmắc phải cao hơn trẻ bình thường từ 2 - 4 lần [32] Nghiên cứu tại Peru chothấy tỉ lệ tiêu chảy cấp diễn biến thành tiêu chảy kéo dài ở nhóm trẻ sau mắcsởi cao hơn nhóm không bị mắc sởi Nghiên cứu ở Ấn Độ về nhiễm khuẩnngoài ruột cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp, viêm tai giữa không phải nguy cơgây tiêu chảy kéo dài [42] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh (1995) trên

trẻ em bị tiêu chảy kéo dài, 54,4% trẻ có mắc các bệnh hô hấp, tai mũi họngtrong tiền sử, 21,5% trẻ có bệnh kèm theo trong đó chủ yếu là viêm phế quảnphổi [30].

1.3.2.5 Yếu tố dinh dưỡng

Tập quán nuôi dưỡng trước khi bị bệnh: không cho trẻ bú mẹ thườngxuyên, cho trẻ ăn bằng bình không hợp vệ sinh, sử dụng thực phẩm khôngđảm bảo sạch và an toàn, thức ăn chứa lectine, những chất ức chế enzyme tiêuhoá, hay tập quán cho ăn bổ sung không hợp lí

Dinh dưỡng trong khi tiêu chảy: Hạn chế ăn uống trong khi trẻ bị tiêuchảy, cai sữa sớm, bú sữa bò trong thời gian tiêu chảy hoặc ăn kiêng kéo dàikhi trẻ bị tiêu chảy cấp [20], [33], [42]

1.3.2.6 Sử dụng thuốc không hợp lí trong giai đoạn tiêu chảy

Điều trị không thích hợp khi trẻ bị tiêu chảy cấp có thể kéo dài thờigian đợt tiêu chảy như sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc sử dụngkéo dài, sử dụng các thuốc cầm ỉa có thể gây nên tình trạng tăng sinh vi khuẩn

ở phần trên ống ruột non, tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn dẫnđến rối loạn hấp thu, rối loạn những chức năng khác của niêm mạc dẫn đếntiêu chảy kéo dài[18], [20], [41]

1.3.2.7 Yếu tố tiên lượng

Có một số biểu hiện của tiêu chảy cấp làm chỉ điểm báo hiệu một đợttiêu chảy cấp sẽ có nguy cơ trở thành tiêu chảy kéo dài như số lần tiêu chảy,

sự xuất hiện của hồng cầu, bạch cầu trong phân [5]

1.3.2.8 Đời sống kinh tế xã hội

Trong điều kiện hiện nay nhu cầu về đời sống kinh tế văn hoá, xã hộiphụ thuộc vào sự phát triển kinh tế của đất nước Ở các nước đang phát triểnnhiều nơi cơ sở hạ tầng đời sống kinh tế xã hội còn thấp, sự chăm sóc sứckhoẻ đối với trẻ em chưa cao sẽ là nguy cơ gây bệnh tật và tử vong trong đóđáng kể là tiêu chảy

Thanh Hoá là tỉnh thuộc vùng Bắc Trung Bộ, đông dân đứng thứ 2trong cả nước (sau thành phố Hồ Chí Minh) Người dân sống tập trung chủyếu ở nông thôn (90,20% dân số), nơi mà kinh tế chủ yếu dựa vào nghề nôngnghiệp, mức thu nhập theo đầu người còn thấp, số người trong độ tuổi laođộng không có việc làm cao, nên đời sống kinh tế văn hoá còn khó khăn ởnhiều vùng trong Tỉnh.

Chính vì đời sống kinh tế văn hoá xã hội thấp dẫn đến thiếu kiến thứckhoa học về bệnh tật, bệnh không được chẩn đoán điều trị đúng kịp thời, thiếuphương tiện điều trị hiệu quả [14]

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Theo lí thuyết thì tiêu chảy có thể bị kéo dài do các yếu tố gây bệnhtiếp tục làm tổn thương thành ruột và sự hồi phục chậm của niêm mạc ruột

1.4.1 Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương

1.4.1.1 Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề

mặt tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếptục thành ruột [18], [32]

1.4.1.2.Chế độ ăn không hợp lí: Chế độ ăn có nhiều đường, protein và điện

giải thấp [26]

1.4.1.3 Sự thay đổi chuyển hoá muối mật trong lòng ruột

Theo lí thuyết thì sự giảm hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm tăngmột lượng muối mật xuống đại tràng, dẫn đến tăng sự tiết dịch từ hổng tràng,hồi tràng và đặc biệt là ở đại tràng

Chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid gây nên hiện tượng giốngnhư tổn thương trong bệnh tả là tăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăngAMP vòng Dẫn đến hiện tượng gia tăng tính thấm và gây tổn thương tế bàoniêm mạc ruột [18], [32]

1.4.1.4.Các vi khuẩn tăng sinh ở ruột non

Các vi kuẩn tăng sinh có thể phân huỷ muối mật gây nên tình trạng kémhấp thu chất béo, làm tiêu chảy mỡ và tiêu chảy kéo dài [32], [36]

1.4.2 Sự hồi phục của niêm mạc ruột

Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp haytiêu chảy kéo dài phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức

độ trầm trọng của tổn thương khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năngphân bào của lớp tế bào thượng bì để thay thế những tổn thương đã bị mấthoặc bị huỷ hoại [18]

Trường hợp bệnh nhân bị nhiễm các vi khuẩn hay kí sinh trùng, việc sửdụng các kháng sinh để loại bỏ tác nhân gây bệnh là cần thiết Ngoài ra khinhiễm các tác nhân gây bệnh, có thể thấy sự xuất hiện của miễn dịch đặc hiệu.Đây là một trong những yếu tố chính quyết định việc loại bỏ những yếu tốgây bệnh, điều này có thể là lời giải thích cho tính tự giới hạn của phần lớnnhững trường hợp tiêu chảy cấp [32]

Sự hồi phục niêm mạc ruột phụ thuộc vào sự thay đổi lớp tế bào thượng

bì bị tổn thương bởi những tế bào lành được cấu tạo và trưởng thành từ nhữngthành phần khác nhau từ hẽm tuyến lierberkuhn Lớp tế bào thượng bì củaruột non được đổi mới và hoàn thành trong khoảng 4 - 5 ngày và xảy ra nhanhnhất ở vùng hồi tràng [36]

1.4.2.1 Các yếu tố điều hoà sự đổi mới các tế bào ruột non

- Vi khuẩn ruột, mật, dịch tuỵ, thức ăn đã làm thay đổi vận tốc đổi mới

- Gastrin kích thích sự đổi mới của tế bào thượng bì

- Thyroxin, hormon tăng trưởng và prolatin có thể có tác dụng điềuchỉnh sự đổi mới

- Thuốc ức chế beta hay kích thích alpha như Norepinephrine làm giatăng hiện tượng đổi mới

- Catecholamine cũng có thể can thiệp vào sự điều hoà quần thể ở tếbào niêm mạc ruột

- Corticoid làm giảm sự đổi mới của tế bào thượng bì ở dạ dày và ruộtnon [32], [36].

1.4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi niêm mạc ruột

- Trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus, cấu trúc của niêm mạc ruột vẫnbình thường nhưng mỏng, chỉ số gián phân giảm [18]

- Trẻ suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor, cấu trúc của niêm mạc bị thayđổi nhưng độ dày của niêm mạc được duy trì, bề mặt tế bào biểu mô ruột bịtổn thương và chỉ số gián phân chỉ giảm một cách vừa phải [36]

- Thiếu VitaminB12 làm giảm chỉ số gián phân [14]

- Bệnh Coeliac làm rối loạn trầm trọng sự đổi mới của tế bào biểu môruột Trong bệnh Sprue hay Coeliacd đều tăng chỉ số gián phân [43]

- Tia bức xạ làm giảm hoạt tính gián phân một cách trầm trọng vànhanh chóng Trong vòng 72 giờ sau khi ngừng sử dụng tia bức xạ, hoạt tínhgián phân trở lại bình thường [14], [18]

- Bệnh nhân cần sử dụng Methotrexate điều trị cũng gây rối loạn sự đổimới của tế bào thượng bì ở ruột non, nó kèm theo tình trạng rối loạn của siêucấu trúc của tế bào ruột [14]

1.4.3 Hậu quả

1.4.3.1.Kém hấp thu carbohydrate

Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate dường như xảy ra thườngxuyên trong và ngay sau tiêu chảy, nhất là ở trẻ em Đây là hiện tượng thoángqua do thiếu disacharidase thứ phát do lớp tế bào bàn chải bị tổn thương bởinhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học Mức độ thiếudisacharidase thứ phát có liên hệ trực tiếp đến độ rộng và độ trầm trọng củaniêm mạc bị tổn thương [18]

- Lactase dễ bị thương tổn nhất và cũng là hồi phục chậm nhất

- Thiếu succrase isomaltase cũng thường gặp nhưng thiếu maltase ítgặp nhất

- Thời gian thiếu disacharidase thay đổi từ 3 ngày đến 9 tuần tuỳ theotác giả và nguyên nhân của tổn thương.

Khi sự hấp thu đường bị rối loạn, carbohydrate không được hấp thu sẽ

bị lên men bởi những vi khuẩn ở ruột thành những phần tử nhỏ và acid hữu

cơ Các chất này làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột dẫn đến tăng xuấttiết nước - điện giải vào trong lòng ruột [32], [43]

Triệu chứng của kém hấp thu carbohydrate ở trẻ em rất đa dạng gồm cótiêu chảy phân nước, nôn mửa, mất nước, bụng chướng, đau bụng quặn vàchậm phát triển [36]

1.4.3.2.Kém hấp thu protit

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hoạt tính của peptidase của tế bàobàn chải bị giảm ở trẻ bị tiêu chảy cấp hay tiêu chảy kéo dài, đặc biệt lànhững trẻ suy dinh dưỡng hoặc có tổn thương niêm mạc Hậu quả của sựgiảm tiêu hoá và hấp thu của niêm mạc đối với peptid là kém hấp thu protein.Tình trạng này thường thoáng qua [18], [32], [36], [43]

1.4.3.3.Kém hấp thu lipid

Khi trẻ mắc tiêu chảy, lượng lipase ở dịch ruột bị giảm sút Thêm vào

đó sự rối loạn chuyển hoá muối mật trong giai đoạn này làm gia tăng tìnhtrạng kém hấp thu lipide [18], [32]

Khi trẻ bị giảm hấp thu các chất đạm, lipid, đường lại thêm tình trạngtrẻ chán ăn, chế độ ăn kiêng khem và tình trạng sốt, nhiễm trùng gây tăngchuyển hóa làm trẻ nhanh chóng suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ tiêu chảycấp thành tiêu chảy kéo dài[36], [43]

1.5 Dấu hiệu thay đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá khi trẻ bị tiêu chảy

1.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

Đối với trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần đánh giá các chỉ số sau [2], [5],[10], [18], [19]

1.5.1.1 Đánh giá đặc điểm tiêu chảy

Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trongngày khi giảm, khi tăng Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp trước đóhoặc tiêu chảy kéo dài

Phân lỏng nhiều nước: tiêu chảy xuất tiết hoặc tiêu chảy thẩm thấuPhân có nhiều nước lỏng hoặc khi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chuahoặc khẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chấtđường, carbonhydrat hoặc mỡ

Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập,

có liên quan tới vi khuẩn, lị, Campylobacter, amip, Giardia

Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ gây tiêu chảy lại

1.5.1.2.Đánh giá tình trạng mất nước và rối loạn điện giải

Đánh giá tình trạng mất nước nhẹ, vừa và nặng theo WHO Trẻ bị tiêuchảy kéo dài có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mất nước - điện giải theo cácmức độ không mất nước, mất nước nhẹ - vừa, mất nước nặng

Bảng 1 Phân loại mức độ mất nước ở trẻ bị tiêu chảy

Dấu hiệu Chưa mất nước Mất nước nhẹ - vừa Mất nước nặng

Toàn trạng* Tốt, tỉnh táo Vật vã, kích thích* Li bì, hôn mê,

mệt lả*

Khát* Không khát, uống

bình thường* Khát, háo hức*

Uống kém hoặc không uống được*

Nếp véo da Mất nhanh Mất chậm < 2 giây Mất rất chậm > 2 giây

CĐ mức độ

mất nước

Bệnh nhi không có dấu hiệu mất nước

Có ≥ dấu hiệu trong

đó có ≥ 1 dấu hiệu*

Có ≥ 2 dấu hiệu trong đó có ≥ 1 dấu hiệu*

Dấu (*) là những dấu hiệu quan trọng.

Đánh giá tình trạng mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng khó khăn donhiều dấu hiệu mất nước khó xác định hơn ở trẻ bình thường Nếp véo da mấtchậm hơn ở những trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus vì đã mất lớp mỡ dưới

da, mắt của trẻ cũng thường bị trũng Dấu hiệu nếp véo da cũng dễ bị che lấpbởi tình trạng phù ở trẻ suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor Ở cả hai thể suydinh dưỡng trên, trẻ thường kích thích hoặc thờ ơ làm cho đánh giá về tìnhtrạng tinh thần của trẻ khó khăn Những dấu hiệu có ích để đánh giá tình trạngmất nước bao gồm: uống nước háo hức, li bì, lạnh hoặc ẩm đầu chi, mạchquay yếu hoặc không bắt được và giảm hoặc vô niệu (dấu hiệu của mất nướcnặng) Ở trẻ suy dinh dưỡng nặng thường khó đánh giá chắc chắn giữa có mấtnước và mất nước nặng

Cũng rất khó phân biệt giữa mất nước nặng với sốc nhiễm khuẩn vì cả

2 tình trạng này đều phản ánh sốc giảm thể tích và giảm lưu lượng máu ở các

cơ quan quan trọng Để phân biệt tình trạng mất nước nặng cần có bệnh sửtiêu chảy phân nước Trẻ suy dinh dưỡng nặng có các dấu hiệu giống mấtnước nặng nhưng không có bệnh sử tiêu chảy phải được điều trị như sốcnhiễm khuẩn

Tình trạng rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm natri, hạ kali, hạ canxi.Các dấu hiệu xác định tình trạng mất nước ưu trương, đẳng trương hay nhượctrương

1.5.1.3 Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin và các yếu tố vi lượng

Tình trạng suy dinh dưỡng: cân trẻ để đánh giá tình trạng suy dinhdưỡng của trẻ Trẻ có thể bị suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau [14]

Cần lưu ý đặc biệt các thể suy dinh dưỡng nặng như Kwashiokor,Marasmus hoặc thể phối hợp [18]

Thiếu Vitamin: dấu hiệu thiếu vitamin nhóm tan trong mỡ (A, D, E, K)như khô mắt, còi xương, xuất huyết và các vitamin nhóm B

Thiếu các yếu tố vi lượng, muối khoáng: kẽm, selen, canxi, photspho,sắt… gây viêm loét miệng, viêm da bong, mảng sắc tố [36].

1.5.1.4 Đánh giá tình trạng nhiễm trùng kèm theo [18], [19], [25]

- Nhiễm khuẩn tại ruột: đối với lị

- Nhiễm khuẩn ngoài ruột: Trẻ bị tiêu chảy kéo dài thường mắc cácbệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, nhiễm trùng nặng như nhiễm trùngđường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV

- Không phát hiện được những nhiễm trùng phối hợp trên bệnh nhântiêu chảy kéo dài có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

- Soi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu và kí sinh trùng trong phân, tìm

E.histolitica, kén và kí sinh trùng, tìm hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập do nhiễm khuẩn lị, Samonella

- Cấy phân: Phân lập các loại bệnh nguyên và làm kháng sinh đồ nhất

là khi phân có máu

- Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân

- Độ PH phân: khi PH phân< 5,5 và có nhiều cặn dư chứng tỏ tình trạngkém hấp thu cacbonhydrat đặc biệt là đường lactose

- Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năng nhiễm khuẩnkèm theo:

+ Xét nghiệm huyết học:

Số lượng bạch cầu có trong một đơn vị máu trung bình khoảng 7000bạch cầu/mm3 máu, nó tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và thayđổi nhiều theo lứa tuổi Nhìn chung, số lượng bạch cầu máu ngoại biên ở trẻnhỏ cao hơn ở trẻ lớn

Ở trẻ sơ sinh lúc mới sinh số lượng bạch cầu rất cao và thay đổi từ10×109/l → 100×109/l Sau khi sinh 24 giờ số lượng bạch cầu giảm, sau 7 - 15ngày khi sinh số lượng bạch cầu giảm xuống còn 10-12×109/l

Trẻ trên 1 tuổi số lượng bạch cầu ổn định, trung bình từ 5 - 15,5×109/l.

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính: Là những tế bào trưởng thành ởtrong máu tuần hoàn và có chức năng là thực bào, chúng sẽ tấn công và pháhuỷ các loại vi khuẩn, virut ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật nàyxâm nhập vào cơ thể bằng cách gắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật

lạ, tạo thành túi kín chứa vật lạ rồi xâm nhập vào khoang bào tương Bạch cầutrung tính có thể có thể thực bào 5 - 20 vi khuẩn rồi chết [1]

Vì vậy bạch cầu bệnh trung tính tăng cao trong các trường hợp nhiễmtrùng cấp Đôi khi có trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùnghuyết thì số lượng bạch cầu này lại giảm xuống [1]

Huyết sắc tố Hemoglobin là một loại protein phức tạp, chứa phần tử sắt

có khả năng thu thập lưu giữ và phóng thích oxy trong cơ thể động vật hữunhũ và một số động vật khác

+ Xét nghiệm sinh hoá:

Creatin: Creatinin tăng trong các trường hợp tăng urê huyết trước thận,các nguyên nhân đưa đến giảm dòng máu thận, như xuất huyết tiêu hoá, mấtnước và muối [9]

Protêin toàn phần: protein toàn phần trong máu bao gồm albumin vàcác globulin Nếu protein toàn phần tăng thì do các nguyên nhân thường gặpnhư tình trạng mất nước nặng, bệnh đa u tuỷ xương, các bệnh nhiễm khuẩnmạn tính và các bệnh tự miễn gây tăng gamma globulin máu [9]

Na+ là cation chủ yếu của dịch ngoài tế bào Natri đóng vai trò cơ bảntrong điều hoà cân bằng nước và duy trì áp lực thẩm thấu máu Tính ổn địnhcủa nồng độ natri máu là một yếu tố cơ bản giúp duy trì hằng định nội môitrong cơ thể [8] Sự mất natri trong cơ thể thường liên quan đến sự mất nước,tuỳ theo mức độ mất nhiều hay ít mà thể tích dịch ngoài tế bào giảm nhiềuhay ít tương ứng với lượng natri mất Trên lâm sàng có thể thấy các triệuchứng như khát nước, hạ huyết áp, tim đập nhanh, khô miệng [13]

K+: kali chịu trách nhiệm duy trì thăng bằng toan - kiềm, điều hoà áplực thẩm thấu tế bào và đóng vai trò quan trọng trong dãn truyền thần kinh vàtình trạng co cơ Giảm kali máu thường do các nguyên nhân: cung cấp kalikhông đủ, do mất qua đường tiêu hoá, một số bệnh lí thận [9], [13], [17].

Canxi: Sự hấp thu canci ở ruột được điều hoà bởi 2 cơ chế - một là quátrình hoạt động được điều hoà bởi 2 cơ chế - một là quá trình được điều hoàbởi calcitriol (1,25-dihidroxy vitaminD) - hai là sự hiện diện của các phần tử

có trong thức ăn như như anion phosphat, oxalat và phytat giúp hoà tan vàhấp thu canxi Giảm canxi trong những trường hợp như suy dinh dưỡng nặng,giảm hấpthu, giảm protein máu [9], [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá của tỉnh ThanhHoá và tại bộ môn Động vật - Sinh lí, khoa Sinh học, Trường Đại Học Vinh

Thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2011 - 10/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi, lâm sàng phù hợp với tiêu chảy phân loại tiêuchảy cấp hay tiêu chảy kéo dài

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi

Thời gian mắc bệnh tiêu chảy đi ngoài 3 lần/ngày phân lỏng hoặc toénước Được làm các xét nghiệm phân ở thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chưađược điều trị gì trước đó

* Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ trên 5 tuổi

Bệnh nhân đã được điều trị nhiều lần tại khoa Tiêu hoá Bệnh viện NhiThanh Hoá không được làm xét nghiệm

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

- Chẩn đoán bệnh tiêu chảy: tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thường

từ 3 lần trở lên trong 24 giờ [5]

- Bệnh tiêu chảy có kèm theo một số biểu hiện sau:

+ Nôn: Thường xuất hiện đầu tiên trong bệnh tiêu chảy do Rota hoặc

tiêu chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm cho trẻ mất nước,

- Tiêu chuẩn xác định bệnh: trẻ đi ngoài phân lỏng nhiều lần trongngày.

- Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng: Trẻ được xác định là suy dinh dưỡng khicân nặng theo tuổi nhỏ hơn 2 lần độ lệch chuẩn (-2SD) so với quần thể thamkhảo NCHS (National Center for Health Statistics) hay giá trị so sánh

Phân loại:

+Không suy dinh dưỡng: cân nặng nằm trong giá trị so sánh ± 2SD.+Suy dinh dưỡng độ I: cân nặng còn từ giá trị so sánh -2SD đến -3SD.+Suy dinh dưỡng độ II: cân nặng còn từ giá trị so sánh -3SD đến -4SD.+Suy dinh dưỡng độ III: cân nặng còn dưới giá trị so sánh -4SD

Đánh giá tình trạng mất nước theo bảng phân độ mất nước của WHO.Các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo:

Viêm phế quản: bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của viêm phếquản, X-quang có hình ảnh viêm phổi, công thức máu có biểu hiện tăng bạchcầu đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

Viêm mũi họng: trẻ có biểu hiện ho, chảy nước mũi đục, có màu vànghoặc xanh, được xác định ví viêm tai mũi họng bằng khám lâm sàng

Nhiễm khuẩn tiết niệu: bệnh nhân có sốt, biểu hiện nhiễm trùng và cóbạch cầu trong nước tiểu

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu huyết học và hoá sinh máu

* Chỉ số huyết học:

- Bạch cầu đoạn trung tính (NEUT);

- Số lượng bạch cầu trong 1 đơn vị máu (WBC);

- Huyết sắc tố Hemoglobin (Hb)

* Chỉ số hoá sinh:

- Protein máu toàn phần;

- Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++

- Huyết sắc tố Hemglobin (Hb): Giới hạn bình thường 60 – 110g/l;

- Protein toàn phần: Giới hạn bình thường: 60-80g/l;

- Cân nặng (kg): giới hạn bình thường là:

2.6 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang cùng với phương pháp hồicứu và phương pháp tiến cứu

2.7 Phương pháp nghiên cứu

2.7.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, mỗi bệnh nhi có mộtphiếu nghiên cứu khám, đánh giá, hỏi bệnh, phỏng vấn gia đình, nhân viên y

tế về các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi

Nội dung nghiên cứu lâm sàng:

- Tình trạng dinh dưỡng lúc nhập viện: không suy dinh dưỡng, suy dinhdưỡng độ I, suy dinh dưỡng độ II, suy dinh dưỡng độ III

- Triệu chứng khởi đầu: kém ăn, sốt, nôn, đi ngoài phân lỏng

- Số lần tiêu chảy trên 24giờ trước khi vào viện (lần) 3 đến dưới 5 lần/ngày, dưới 10 lần/ngày

- Tính chất phân: phân lỏng toàn nước, phân nhầy, phân máu, mùichua, tanh