Sự biến đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hó ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuối tại bệnh viện nhi khoa thanh hóa luận văn thạc sĩ sinh học

Bảng Tên bảng Trang1.1 Tình hình viêm phổi vào viện năm 2001 61.2 Tình hình viêm phổi vào điều trị tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá 71.3 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp huyết thanh chẩn đ

TRƯỜNG Đ Ạ I H Ọ C VINH

Lê Thị Thúy Hường

SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÍ, SINH HÓA

Ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

(Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm)

Nghệ An, 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

Lê Thị Thúy Hường

SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÍ, SINH HÓA

Ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Mã số: 60.42.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN ĐÌNH QUANG

Nghệ An, 2011

LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập, nghiên cứu đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốtnghiệp Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới các cá nhân và cơ quan đã giúp

đỡ tôi trong thời gian qua

Lời đầu tiên cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần ĐìnhQuang đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ quý báu, nhiệt tình của Bác sĩ LêTuấn Anh, kĩ thuật viên Hoàng Khắc Lượng và các y, bác sĩ của bệnh việnNhi Thanh Hoá

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới:

- Ban giám đốc bệnh viện Nhi Thanh Hoá

- Ban giám hiệu Trường Đại Học Vinh

- Bộ môn Động vật - Sinh lí, khoa sinh học, trường Đại học Vinh

- Các thầy cô giáo và cán bộ khoa ĐT Sau đại học - Trường ĐạiHọc Vinh

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên,giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành đề tài

Dù đã có nhiều cố gắng song luận văn không tránh khỏi nhữngthiếu sót Tôi rất mong được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cô và bạn

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các chữ viết tắt trong luận văn iii

Danh mục các bảng trong luận văn iv

Danh mục các hình trong luận văn v

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lí bộ máy hô hấp trẻ em 3

1.2 Tình hình viêm phổi trên thế giới và Việt Nam 4

1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây viêm phổi trẻ em 10

1.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi 19

1.5 Các dấu hiệu thay đổi một số chỉ số nghiên cứu ở bệnh nhi viêm phổi 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại 26

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.7 Phương pháp nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Sự thay đổi một số chỉ số sinh lí và huyết học ở bệnh nhi viêm phổi 33

3.3 Sự phân bố nồng độ hs-CRP huyết thanh 37

3.4 Mối tương quan giữa nồng độ hs-CRP với một số chỉ số sinh lí và

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Tên viết tắt Tên đầy đủ

BVSKTE: Bảo vệ sức khoẻ trẻ em

CS: Cộng sự

Hs-CRP: High Sensitivity C-Reactive Protein

( Protein C có độ nhạy cao)NEUT: Neutrophilia (Bạch cầu trung tính)

NKHHCT: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome

(Hội chứng suy giảm hô hấp cấp tính)UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fun

(Quĩ Nhi đồng Liên hợp quốc)WBC: White blood cell (Bạch cầu)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tình hình viêm phổi vào viện năm 2001 61.2 Tình hình viêm phổi vào điều trị tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá 71.3 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp huyết thanh chẩn đoán 111.4 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang 111.5 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp huyết thanh chẩn đoán và

1.6 Các vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em 131.7 Kết quả vi khuẩn cấy dịch thanh khí quản dương tính 131.8 Sự thay đổi nhịp thở ở bệnh nhi viêm phổi 221.9 Sự thay đổi mạch ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi 223.1 Phân bố bệnh nhi được nghiên cứu theo tuổi và giới 303.2 Sự thay đổi nhiệt độ của bệnh nhi viêm phổi 333.3 Thay đổi nhịp thở theo độ tuổi ở bệnh nhi viêm phổi 343.4 Độ nhạy của nhịp thở trong chẩn đoán viêm phổi 353.5 Thay đổi mạch ở bệnh nhi viêm phổi nghiên cứu theo độ tuổi 363.6 Sự thay đổi số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính 363.7 Phân bố nồng độ hs-CRP trong huyết thanh ở bệnh nhi 383.8 Phân bố nồng độ hs-CRP huyết thanh theo X-quang viêm phổi 393.9 Phân bố nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình theo X-quang 39

DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

3.1 Phân bố tỉ lệ bệnh nhi theo nhóm tuổi 313.2 Phân bố tỉ lệ bệnh nhi theo giới 323.3 Phân bố tỉ lệ bệnh nhi theo địa dư 323.4 Tương quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với tần số thở

3.5 Tương quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với nhiệt độ lúc

3.6 Tương quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với số lượng

3.7 Tương quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với tỉ lệ bạch

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là loại bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và là một trong những nguyênnhân hàng đầu về mắc bệnh và gây tử vong cho trẻ Theo ước tính của tổ chức Y tếThế giới (WHO) hàng năm có gần 13 triệu trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới tửvong, trong số đó 4,3 triệu trẻ tử vong vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT)

mà chủ yếu là viêm phổi, mỗi ngày có khoảng 10.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vìviêm phổi và thường tập trung ở các nước thuộc vùng Châu Á, Châu Phi, Châu Mĩ

La Tinh [6] Tỉ lệ mắc viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển và đang phát triển lànhư nhau, nhưng tỉ lệ tử vong thì có sự khác biệt rõ rệt, cao gấp 30 lần ở các nướcđang phát triển Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ tử vong càng cao Ở Việt Nam vẫn còn khánhiều trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi, ước tính mỗi năm có khoảng 20.000 trẻ

em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [6], [33], [30]

Do tầm quan trọng của vấn đề, năm 1991 WHO đã mở hội nghị thế giới tạiWashington với sự tham gia của 93 nước, xác định mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vongtrẻ em do viêm phổi ở phạm vi trên toàn thế giới [41], [30], [14] Mặc dù vậy, cănbệnh này hiện nay vẫn là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong nhiều nhất cho trẻdưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% là do viêm phổi [59], [30]

Từ năm 1984, Việt Nam đã thực hiện chương trình quốc gia phòng chốngNKHHCT trẻ em dưới 5 tuổi [7] Chương trình đã triển khai thực hiện trên nhiềulĩnh vực ứng dụng, nghiên cứu khoa học, nhằm mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong doviêm phổi trẻ em Tuy nhiên, đến nay tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi vẫncòn khá cao, đặc biệt là trẻ từ 0 tuổi đến 5 tuổi [58], [39] Có nhiều yếu tố tác độngđến tình hình này như: tình trạng ô nhiễm môi trường, tình trạng suy dinh dưỡng,lạm dụng kháng sinh và khả năng phát hiện viêm phổi của cha mẹ còn hạn chế [46],[30]

Việc tìm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi được tổ chức Y tế thế giới quantâm và nhiều nước tiến hành nghiên cứu, trong đó có Việt nam Bằng nhiều phươngpháp và kĩ thuật: nuôi cấy dịch chọc hút màng phổi, cấy máu, cấy dịch khí phếquản, đã mang lại hiệu quả đáng khích lệ, có tác dụng trong việc chọn lựa khángsinh phù hợp cho phác đồ điều trị [24], [30] Việc chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủyếu dựa vào dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và X-quang ngực Các xét nghiệm giúpxác định tác nhân gây bệnh như cấy vi khuẩn, phân lập virut, PCR ) chưa thể tiếnhành rộng rãi, kết quả thường chậm, không hữu ích cho việc hướng dẫn kháng sinhsớm và hợp lí ngay lúc vào viện Vì vậy đã có nhiều nghiên cứu thiết lập mối liên

hệ giữa lâm sàng, X-quang ngực, công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu,Procalcitonin và gần đây là hs-CRP huyết thanh (High-sensitivity C-Reactive

Protein/CRP độ nhạy cao) nhằm sớm định hướng tác nhân gây bệnh để giúp choviệc chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng mức độ nặng của bệnh [34], [26] Hs-CRP là dạng protein-C xuất hiện trong trường hợp bị viêm nhiễm, được tổng hợpqua trung gian các cytokin Nhiều nghiên cứu cho thấy trong viêm phổi thì nồng độhs-CRP huyết thanh tăng rất nhiều so với giới hạn bình thường và tăng cao trongtrường hợp bị viêm phổi nặng do vi khuẩn Hs-CRP có nhiều ưu điểm hơn các xétnghiệm cận lâm sàng khác, vốn thường bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố và trở vềbình thường chậm hơn dù đã hết phản ứng viêm Hs-CRP là một xét nghiệm mới cóthể đo CRP ở nồng độ rất thấp trong máu [26] [27].

Ở trong nước nói chung và Thanh Hoá nói riêng, vẫn còn ít nghiên cứu đềcập đến sự biến đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trong viêm phổi ở trẻ em Đối vớitrẻ em bị viêm phổi thì nồng độ hs-CRP huyết thanh, chỉ số sinh lí, huyết học thayđổi như thế nào và chúng có mối tương quan với nhau ra sao vẫn còn là một bí ẩn

Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Sự biến

đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi Thanh Hoá” Hi vọng rằng đề tài này sẽ góp phần vào việc chẩn

đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổitại tỉnh Thanh Hoá và là tài liệu tham khảo hữu ích cho y học trong cả nước

Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá sự thay đổi của một số chỉ số: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, số lượngbạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi;

2 Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến

5 tuổi;

3 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ hs-CRP với một số chỉ số nghiêncứu nói trên

Nội dung của đề tài:

1 Đo nhịp thở, nhiệt độ, mạch đập để xác định các chỉ số hình thái, sinh línghiên cứu;

2 Chụp X-quang ngực để xác định hình ảnh viêm phổi;

3 Xét nghiệm hoá sinh máu xác định nồng độ hs-CRP huyết thanh;

4 Xét nghiệm huyết học xác định số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đoạntrung tính;

5 So sánh các chỉ số sinh lí, sinh hóa nghiên cứu của bệnh nhi với trẻ bìnhthường

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lí bộ máy hô hấp trẻ em

Được hình thành từ trong bào thai nhưng sau khi sinh bộ máy hô hấp của trẻ

em vẫn chưa hoàn chỉnh và chỉ trưởng thành ở người lớn [4], [3]

- Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũihẹp, niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu nên dễ bị xung huyết, chức nănghàng rào bảo vệ rất yếu bởi khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém nên ở trẻ nhỏ

dễ bị nhiễm khuẩn mũi họng Từ 2 tuổi một số xoang như xoang sàng, xoang bướmmới hình thành và phát triển

- Khoang họng hầu thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụnthường mềm và phát triển nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì, tổ chức Lympho ởniêm mạc họng chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng Hạch hạnh nhân phát triển tối

đa từ 4 - 10 tuổi và teo dần từ tuổi dậy thì

- Thanh quản ở trẻ càng nhỏ thì càng hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòngsụn mềm và dễ biến dạng nên trẻ nhỏ dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp, niêm mạcthanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến dạng trong quá trình bệnh lí

- Phổi ở trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi sơ sinh là 50 - 60g(khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng cơ thể) Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần và đến 12tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc sơ sinh Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh từ 65 - 67

ml, lúc mới sinh tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi Các phế nang lúc chào đời từ 24 - 30triệu phế nang, đến 8 tuổi đạt 300 triệu và khoảng 600 - 700 triệu ở người trưởngthành Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và cácsợi cơ nhẵn nên phổi có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các dịch trong phế nangnhanh chóng hơn Nhưng phổi trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh cácphế nang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nênlồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bịviêm phổi, ho gà, [4], [22], [21]

Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ điều khiển,

có tính chất tự động và nhịp điệu Nhu cầu chuyển hoá của trẻ em mạnh hơn ngườilớn do sự tăng chuyển hoá cho quá trình phát triển nên nhu cầu oxi của trẻ cũng rấtcao, song trong quá trình đó sự sản sinh CO2 cũng tăng lên Do đó, để đáp ứng nhucầu oxi rất cao và đào thải CO2 nhanh thì trẻ thở nhanh hơn Điều này dễ làm trẻ suy

hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng tại phổi [4], [22].

Như vậy, với cấu trúc giải phẫu và sinh lí bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện, trẻ

em dễ bị nhiễm các loại bệnh, đặc biệt là tình trạng nhiễm trùng ở phổi

1.2 Tình hình viêm phổi trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình mắc bệnh và tử vong

1.2.1.1 Tình tình trên thế giới

Hội nghị quốc tế về chống nhiễm khuẩn hô hấp lần thứ nhất tổ chức tạiWashington tháng 12 năm 1991, đã cho biết hàng năm trên thế giới khoảng 4 triệutrẻ em dưới 5 tuổi mắc các bệnh phổi cấp tính do nhiễm khuẩn, trong đó chủ yếu là

do viêm phổi, trẻ càng nhỏ tỉ lệ tử vong càng cao [6], [30] Theo Berman (1991) ởcác nước đang phát triển tỉ lệ tử vong là trên 50% ở trẻ dưới 1 tuổi [44]

Năm 2000 theo các số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính hàngnăm có khoảng 1,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, 90% trong số đó

có thể được cứu sống nếu được điều trị kịp thời, 70% số trẻ tử vong là ở Châu Phi

Về tần suất mắc bệnh, gần như không có sự khác nhau giữa các nước kinh tếphát triển và đang phát triển Tần suất mắc bệnh trung bình một trẻ một năm là từ 5

- 8 lần và thời gian kéo dài của một đợt mắc bệnh là từ 7 - 9 ngày [14], [37], [4].Tuy nhiên, khoảng 1/3 các trường hợp, bệnh sẽ diễn biến thành viêm phổi và cầnphải được điều trị cẩn thận bằng cách cho trẻ uống thuốc kháng sinh thích hợp đểtránh những biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong [4], [6]

Nghiên cứu dịch tễ học về NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Tripura, Deb(1998) đã có nhận xét: số lần mắc NKHHCT hàng năm ở vùng thành thị lớn hơn sovới vùng nông thôn Tỉ lệ mới mắc bệnh NKHHCT ở nông thôn hàng tháng là17,67%, ở thành thị là 23% Tỉ lệ mới mắc bệnh viêm phổi là 16 trong số 1000 trẻ ởvùng thành thị và là 1 trong số 1000 trẻ ở vùng nông thôn [47]

Ostotapchuk và cộng sự (2004) nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, các tác giảnhận xét: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những hoàn cảnh nhiễm

khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất xảy ra ở trẻ em, với tỉ lệ mới mắc bệnh hàng năm

từ 34 - 40 trường hợp trong mỗi 1000 trẻ em ở Châu Âu và Bắc Mĩ [58]

Hội nghị Washington (1997) đã thông báo tần suất mắc bệnh viêm phổi trẻem: ở Gadchiroli Ấn Độ là 13 lần/trẻ/năm; ở Basse Gambia là 17 lần/trẻ/năm; ởMarague (Kenia) là 18 lần/trẻ/năm; ở Bangkok Thái Lan là 7 lần/trẻ/năm; ở ChapelHill Hoa Kì là 3,6 lần/trẻ/năm; ở Seattle là 3 lần/trẻ/năm Đối với trẻ dưới 1 tuổi thì

ở San Jose Costarica là 5,9 lần/trẻ/năm; ở Ibadam Nigieria là 7,5 lần/trẻ/năm; ởCruz Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm; ở New Deli Ấn Độ là 5,6 lần/trẻ/năm; ởTacumseh Hoa Kì là 6,1 lần/trẻ/năm; ở Seattle Hoa Kì là 4,5 lần/trẻ/năm [41]

Khairulddin và cộng sự (1999) đã nghiên cứu dịch tễ học các bệnh do nhiễmHemophilus influenzae ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Kelantan, kết quả cụ thể như sau:Viêm phổi đơn thuần: 29,5%, viêm phổi phối hợp: 13,5% [53] Tại Puyde-domeCộng hoà Pháp, Laurichesse (2002) đã phát hiện tỉ lệ mới mắc bệnh do phế cầukhuẩn xâm nhập hàng năm đã tăng lên từ 5,5 trường hợp (1994) đến 9,3 trường hợptrong số 10000 người (1998) [56]

Về tình hình trong bệnh viện, viêm phổi hầu như bao giờ cũng chiếm tỉ lệcao nhất theo WHO (1997) ở Sao Paulo Brazil là 41,8%; ở London, Anh 30,5% và

ở Herton, Autralia 34,0% [41]

Về tỉ lệ mắc bệnh trong tổng số trẻ vào viện điều trị, ở Daka - Banglades là35,8%; ở Rangun - Mianma 31,5%; ở Islamabat - Pakistan 33,6% và ở Nadola -Zambia 34,0% ; ở Bangkok - Thái Lan 33,9% và Philippine 36,1% [51]

Hội nghị Washington (1991) đã thông báo số liệu sau đây của Wafula vàcộng sự (1990) về tử vong do viêm phổi hàng năm trong 1000 trẻ sinh ra sống: ởAbotabad - Pakixtan là 35% tổng số tử vong; ở Teknaf - Banglades là 30%; ởGadchroli - Ấn Độ là 43%; ở Kamandu - Nepal là 31%; ở Kediri - Indonexia là25%; ở Tari - Papua New Guine là 36%; ở Farafeni - Gambia là 27% và ởBagamoyo - Tanzania là 36% [30], [66]

Tổ chức kiểm soát bệnh tật Hoa Kì (1990) thông báo tử vong do bệnh nhiễmkhuẩn hàng năm là 30,4% ở trẻ dưới 5 tuổi trong đó hàng đầu là do viêm phổi [39]

Tại Scostish tử vong do viêm phổi là 17% ở trẻ em dưới 5 tuổi [63].Coldham (2000) nghiên cứu tại Nicaragua 2 năm (1997 - 1999): 1115 trẻ em dưới 5tuổi có 506 trẻ viêm phổi và 168 trẻ tử vong [46]

Tại Banglades tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi là 54% Tại Philippine,viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỉ lệ 45%

[51] Theo Shamebo (1991), trẻ em dưới 5 tuổi ở Etiopia tử vong là 20,9% [61] Tácgiả Agrawal (1995) ở Ấn Độ trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là 24% [43] Theo Roberte

- trường Đại học John Hopskin (2003), tử vong trẻ em dưới 5 tuổi là 24% [45]

1.2.1.2 Tình hình ở Việt Nam

Theo nhiều thống kê trong bệnh viện cũng như qua các điều tra trong cộngđồng ở Việt Nam, viêm phổi cũng là một trong những nguyên nhân mắc bệnh và tửvong chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi [6], [30]

Các nghiên cứu của chương trình NKHHCT quốc gia (1992) tại 50 xã vùngđồng bằng cho thấy tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em từ 22 - 40%, trẻ dưới 1 tuổimắc bệnh cao gấp 1,2 lần [6], [15]

Báo cáo của hội nghị tổng kết chương trình chống NKHHCT trẻ em (1998)

số trẻ em dưới 5 tuổi mắc NKHHCT ở Huế chiếm tỉ lệ 13,5%; Hà Nội: 15,17%;Thanh Hoá: 9,6%; Khánh Hoà: 19%; Bắc Giang: 11,6%; Yên Bái: 16,2% [7] Tại Cần Thơ, Lê Hoàng Sơn (1996) qua số liệu báo cáo của 107 xã thấy tìnhhình viêm phổi năm 1990 là 47,63%, năm 1991 là 43,08%, và năm 1992 là 39,32%[28] Nghiên cứu tình hình trẻ nhập viện do bệnh hô hấp ở khoa Nhi bệnh viện BạchMai, Trần Quỵ và Nguyễn Tiến Dũng (1990) thấy tỉ lệ viêm phổi là 30,5% [25]

Tại khoa Nhi bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Thành phố Hồ Chí Minhnghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồng (1990) tỉ lệ viêm phổi là 44% [17]; khoa Nhibệnh viện Tiền Giang là 28,7% nhập viện do viêm phổi

Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, Lê Hoàng Sơn (2004) nhận xét tỉ lệ trẻkhám do viêm phổi là 37,29% và nhập viện do viêm phổi là 30,02% [29]

Bảng 1.1 Tình hình viêm phổi vào viện điều trị năm 2001 [12]

Bệnh viện Tỉnh Viêm phổi chung Bệnh viện huyện Viêm phổi chung

Thái Bình 54,9% Tiền Hải 69,9%

Hà Nam 54,5% Duy Tiên 87,1%Sơn La 60,5% Thuận Châu 76,2%Thái Nguyên 25,6% Đại Từ 83,1%Kiên Giang 25,1% Giồng Riềng 84,6%Quảng Nam 29,5% Tiên Phước 36,7%

Nguyễn Việt Cồ (2001) cho thấy kết quả điều tra tình hình trẻ em bị viêm

phổi vào điều trị ở một số bệnh viện tỉnh, huyện kết quả như sau (xem Bảng 1.1).

Chương trình NKHHCT ở các tỉnh thành phía Nam (1998) đã báo cáo tỉ lệviêm phổi đến khám tại cơ sở y tế thành phố Hồ Chí Minh là 21,2%; các tỉnh miềnĐông và Tây Nguyên gồm có Bà Rịa - Vũng Tàu là 27%; Bình Dương là 24,7%;Bình Phước là 16,46%; Lâm Đồng 20% Các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long: AnGiang 28,81%; Cà Mau 31%; Long An 18,4%; Sóc Trăng 20,3%; Tiền Giang 24%;Cần Thơ 25,7% và tần suất mắc bệnh được ghi nhận là 8,3 lần/trẻ/năm [6], [7]

Theo nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá trong nhữngnăm gần đây tỉ lệ trẻ em mắc và điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi của tỉnh ThanhHoá chiếm tỉ lệ khá cao (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Tình hình viêm phổi trẻ em vào điều trị tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá

(Nguồn: Phòng hành chính tổng hợp, Bệnh viện Nhi Thanh Hoá)

Năm Tổng số bệnh nhi vào

viện

Tổng số bệnh nhi bị viêm phổi Tỉ lệ (%)

2011

(tháng 110) 23424 4645 19,83%

Năm 2009 tổng số bệnh nhi vào viện là 16513 trẻ, trong đó tổng số bệnh nhi

bị viêm phổi là 3395 trẻ chiếm 20,44%; năm 2010 tỉ lệ này tăng lên là 22,34%; năm

2011 (tính từ tháng 1-10/2011) tỉ lệ trẻ bị viêm phổi là 19,83% Như vậy tỉ lệ nàycao hơn rất nhiều so với năm 1998 là 9,6% (Theo báo cáo của hội nghị tổng kếtchương trình chống NKHHCT trẻ em) [7]

Về tình hình tử vong do viêm phổi tại cộng đồng theo điều tra của Viện Lao

và Bệnh phổi tại 18 xã vùng đồng bằng Sông Hồng, tử vong do viêm phổi là 2,7%.Tại Hà Nội tỉ lệ đó là 2,8% Ở các tỉnh phía Nam theo điều tra của chương trìnhNKHHCT của Trung tâm Lao - Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch tỉ lệ đó là 12,75%, tạiCần Thơ tử vong do viêm phổi là 5% ; theo Hoàng Hiệp (1992) nghiên cứu trên 50

xã vùng đồng bằng tỉ lệ tử vong là 7,5% [29], [15]

Tại bệnh viện tử vong do viêm phổi còn cao, ở khoa Nhi bệnh viện Bạch Maitheo nghiên cứu của Trần Quỵ và Nguyễn Tiến Dũng (1990) thì tỉ lệ tử vong là52,5%, tại bệnh viện nhi Hải Phòng tỉ lệ này là 37,9% Trẻ dưới 1 tuổi tỉ lệ tử vongrất cao, tại khoa nhi bệnh viện Phù Xuyên tỉ lệ này là 79,5% [25]

Tại thành phố Hồ Chí Minh (1992) số liệu ở các bệnh viện cho thấy tình hìnhnhư sau: số trẻ khám bệnh do hô hấp là 138.020 vào điều trị nội trú do hô hấp29.258, tử vong có 236 trẻ do hô hấp [6].

Theo nghiên cứu của Trần Văn Nam và cộng sự (2008) tại bệnh viện HảiPhòng năm 2006 - 2007 tỉ lệ tử vong do viêm phổi chiếm tỉ lệ 33,33% tổng số cácnguyên nhân [20]

Viêm phổi là một loại bệnh rất phổ biến ở trẻ dưới 5 tuổi Lê Hoàng Sơn(2005) cho biết tại một xã trung bình với 8000 dân thường có 1000 trẻ dưới 5 tuổi,hàng năm sẽ có khoảng 1600 lượt mắc bệnh đường hô hấp trong đó có khoảng 400lượt là viêm phổi các thể cần được điều trị [30]

Viêm phổi chiếm khoảng 33% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi do mọinguyên nhân Trong cộng đồng khoảng 2,8/1000 số trẻ tử vong là do viêm phổi với

7 triệu trẻ dưới 5 tuổi trong cả nước, ước tính số tử vong do viêm phổi không dưới20.000 mỗi năm, chắc chắn đây là những số liệu đáng lưu ý [6], [7]

Rõ ràng trong cùng một nước tỉ lệ tử vong của trẻ em phụ thuộc vào rất nhiềuyếu tố xã hội, kinh tế, y tế, văn hoá,

Viêm phổi trẻ em còn là nguyên nhân ảnh hưởng nhiều đến ngày công laođộng của cả gia đình Một số lớn ngày nghỉ của các bà mẹ là do phải bỏ công việc

lo khám bệnh, chăm sóc chữa trị cho con mắc các bệnh đường hô hấp trong đó cóviêm phổi

1.2.2 Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

1.2.2.1 Chủ trương của tổ chức Y tế thế giới

Hiện nay, viêm phổi trẻ em là bệnh phổ biến, có thể chữa khỏi nhưng nếukhông được phát hiện và chữa trị kịp thời thì có thể gây nguy hiểm và dẫn tới tửvong

Hội đồng tư vấn của WHO đã ra khuyến cáo kêu gọi các nước, đặc biệt làcác nước đang phát triển, nơi mà tỉ lệ trẻ em tử vong do viêm phổi còn rất cao nênthành lập chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em (gọi tắt là chươngtrình ARI)

WHO cũng đề nghị các nước nên xếp chương trình NKHHCT quan trọngngang tầm với các chương trình bảo vệ sức khoẻ khác như tiêm chủng mở rộng,chống tiêu chẩy, chống suy dinh dưỡng, Tại các nước kinh tế đang phát triển, mứcsống còn thấp kém và ảnh hưởng đến trình độ hiểu biết của bà mẹ, khiến việc chămsóc trẻ bị hạn chế nhiều Vì vậy chương trình NKHHCT cần huy động xã hội cùng

tham gia ngăn chặn tử vong do viêm phổi, không chỉ đơn thuần về mặt điều trị màcòn cần lưu ý đến các yếu tố xã hội và kiến thức của các bà mẹ trong việc nuôidưỡng và chăm sóc trẻ em [14], [45]

Mục tiêu cơ bản của chương trình NKHHCT của WHO là làm giảm tỉ lệ tửvong do NKHHCT Song song với việc triển khai, công tác giám sát, lượng giácũng được đề cập Để dễ dàng đánh giá và so sánh hoạt động giữa các quốc gia,WHO đã đưa ra 4 chỉ số cơ bản như sau:

1 Tỉ lệ trẻ em được khám và xử trí theo phác đồ điều trị;

2 Tỉ lệ các bà mẹ biết khi nào cần đưa trẻ đi khám;

3 Tỉ lệ trẻ mắc viêm phổi được điều trị đúng tại tuyến cơ sở;

4 Tỉ lệ trẻ mắc NKHHCT được đưa đến cơ sở y tế

Với các chỉ số trên, qua từng giai đoạn người ta có thể đánh giá các mặt hoạtđộng của Chương trình, xem xét lại các chiến lược đã quy định, bổ sung sửa đổi kịpthời cho phù hợp với tình hình thực tế

1.2.2.2 Chương trình NKHHCT trẻ em ở Việt Nam

Việt Nam là một trong những nước sớm (thứ 2 sau Braxin) có Chương trìnhchống NKHHCT ở trẻ em (được Bộ Y tế thành lập năm 1984) được tổ chức hoạtđộng trong cả nước Đối với Châu Á đây là chương trình được thành lập đầu tiên.Sau 10 năm hoạt động, đến tháng 6 năm 1994, Chương trình đã được tổ chức tại

5280 xã thuộc 352 huyện ở tất cả 53 tỉnh thành trong cả nước, hơn 5 triệu trẻ emdưới 5 tuổi đã trong diện bảo vệ của Chương trình [14]

Mục tiêu trước mắt của Chương trình, theo chủ trương chung của WHO làlàm giảm tỉ lệ tử vong do viêm phổi Để thực hiện nhiệm vụ này, Chương trình đãtiến hành một loạt hoạt động đào tạo rất mạnh mẽ Trong năm 1993, có 11031 cán

bộ y tế các tuyến tỉnh, huyện và cơ sở đã được huấn luyện về chẩn đoán và điều trịcác thể NKHHCT ở trẻ em Một tài liệu tổng hợp của WHO đã nêu tỉ lệ cán bộ y tế

cơ sở ở Việt Nam được đào tạo về NKHHCT là 39%, so với tỉ lệ chung của cácnước trong khu vực là 20%, của Trung Quốc là 20%, của Philippin 50% [14]

Công tác giáo dục kiến thức bà mẹ cũng được triển khai mạnh bằng nhiềuhình thức, tại trạm y tế, trong nhà trường (đào tạo các cô mẫu giáo, nuôi dạy trẻ),trong các đoàn thể quần chúng

Nhằm đạt được mục tiêu thiên niên kỉ mà chính phủ Việt Nam đã cam kếtvới cộng đồng Quốc tế là giảm 2/3 số lượng tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đóchương trình phòng chống NKHHCT ở trẻ em đóng vai trò quan trọng trong chăm

sóc sức khoẻ trẻ em và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ nhỏ [8], [32].

Từ năm 2006, Chính phủ và Bộ Y tế Việt Nam đã phát triển mạnh hơnChương trình phòng chống NKHHCT trẻ em và đây đã trở thành một mục tiêu y tế

ưu tiên và được quan tâm trong các chương trình y tế chung [8], [26]

Với những kết quả đó, Chương trình NKHHCT trẻ em ở Việt Nam đã đemlại một số kết quả cụ thể trong công tác bảo vệ và chống tử vong do viêm phổi, sốtrẻ mắc bệnh được đưa đến cơ sở y tế nhiều hơn, số trẻ được cứu sống tăng hơn,tình hình tử vong do NKHHCT nói chung và do viêm phổi nói riêng đã giảm điđáng kể [14], [30]

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi trẻ em

1.3.1 Nguyên nhân

1.3.1.1 Nguyên nhân do virut

Ngày nay, với nhiều tiến bộ khoa học kĩ thuật phát hiện virut, các tác giả đã

tìm thấy 50 - 70% nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em thường do virut Cácvirut thường gây bệnh đặc hiệu viêm phổi ở trẻ em là [33]:

* Respiratory sincytial virus (RSV)

Qua bảng phân bố của tác nhân virut theo nhóm tuổi (Bảng 1.4) cho thấy ởnhóm tuổi 2 tháng - 1 tuổi có tỉ lệ nhiễm Parainfluenzae 41,50% cao nhất, tiếp theo

là nhóm tuổi 1 tuổi - 2 tuổi có tỉ lệ là 30,18%, như vậy nhóm tuổi < 2tuổi chiếm tỉ lệ

là 92,45% Tỉ lệ RSV 19,5% chiếm tỉ lệ cao nhất ở hầu hết các lứa tuổi, đứng hàngthứ 2 là Adenovirut 7,6% và Parainfluenzae là 7,6%

Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp huyết thanh chẩn đoán

(Nguồn: Chương trình ARI, Bộ Y Tế)

Bảng 1.4 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang

Tên Virut 0-2 tháng 2tháng -1tuổi 1- 2tuổi 2 -5tuổi Tỉ lệ (%)

Parainfluenzae 3 4 6 6 2 7,6Parainfluenzae

Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu bằng phương pháp huyết thanh chẩn đoán và miễn

dịch huỳnh quang

(Nguồn: Chương trình NKHHCT, Bộ Y Tế)

Phương pháp huyết thanh chẩn đoán

1.3.1.2 Nguyên nhân do vi khuẩn

Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng hàngđầu gây bệnh viêm phổi cho trẻ em Gồm có các dạng vi khuẩn sau:

Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ

em tại nhiều vùng khác nhau của cả nước và cũng có những kết quả tương tự Hai

loại vi khuẩn thường gặp nhất là Haemophilus influenzae và Streptococcus

pneumoniae, sau đó là các loại vi khuẩn khác.

Sau đây là một nghiên cứu của Viện vệ sinh dịch tễ kết hợp với viện bảo vệsức khoẻ trẻ em (BVSKTE) tại một phường của Hà Nội (Bảng 1.6):

Bảng 1.6 Các vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em [6]

(Nguồn : Chương trình ARI - Bộ Y Tế)

Theo nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn (2004) tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ,

vi khuẩn cấy dịch thanh khí quản 196 trẻ em từ 0 - 3 tuổi viêm phổi cấp tính đạt62,75% dương tính (Bảng 1.7) [29]

Bảng 1.7 Kết quả vi khuẩn cấy dịch thanh khí quản dương tính

(Nguồn : Lê Hoàng Sơn, 2004)

Vi khuẩn CAS dương tính Tỉ lệ (%)

Các công trình nghiên cứu khác của Viện vệ sinh dịch tễ Hoàng Thuỷ Long

-Bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Hà Nội; Nguyễn Hữu Hồng, Bệnh viện BạchMai; Nguyễn Tiến Dũng, Bệnh viện Saint Paul - Hà Nội; Trần Thị Biền; Trần VănHưng thành phố Huế và Lê Quốc Thịnh thành phố Hồ Chí Minh đều nhận thấy các

vi khuẩn gây bệnh hô hấp phân lập được là Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Staphylococus aureus, Moracella catarrhalis và trực

khuẩn Gram âm [33]

1.3.1.3 Nguyên nhân do nấm

Nấm gây NKHHCT ở trẻ thường gặp nhất là Candida albicans, loại nấm này

hay gây tưa miệng ở trẻ nhỏ và có thể phát triển xuống phế quản gây viêm phổi.Ngoài ra, còn các loại nấm khác như Aspergillus, Blastomyces, Histoplasmosis, đều có thể gây viêm phổi, tuy nhiên ít gặp hơn [4], [5]

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi

Trên cơ sở sinh lí bệnh học đường hô hấp, viêm phổi trẻ em thường khởiphát với một số triệu chứng viêm hô hấp trên vùng mũi, họng do virut gây ra, do cơ

địa kém sức đề kháng, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây bệnh tại phế quản

và nhu mô phế nang Đồng thời với những yếu tố khách quan như môi trường, thờitiết, đời sống văn hoá, kinh tế, xã hội và dịch vụ y tế góp phần gây viêm phổi tronghầu hết các bệnh ở trẻ em [4], [2], [3]

Các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu ở nhiều nước cũng như tại Việt Namqua các kết quả nghiên cứu đã tổng hợp các yếu tố sau gây ảnh hưởng đến viêmphổi trẻ em:

1.3.2.1 Yếu tố vi khuẩn, virut

Trẻ em viêm phổi thường do các chủng vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vàphát triển trên niêm mạc phế quản và nhu mô phổi Tuy nhiên, vi khuẩn hoặc virutchỉ có thể tác động khi sức đề kháng của trẻ bị sút kém hoặc khi cơ chế bảo vệ hệthống miễn dịch phổi phế quản bị suy giảm tạo thuận lợi cho vi sinh vật gây bệnh[5]

Đa số trẻ em khoẻ mạnh có mang vi khuẩn có khả năng gây bệnh NKHHCT

ở vùng mũi, họng, phế quản, phế nang phổi Các tác giả trong và ngoài nước đềucho kết quả các loại vi khuẩn thường xuyên cư trú đường hô hấp trên của trẻ là

Heamophilus influenazae, Streptococcus pneumonniae, Staphylococus aureus và

các trực khuẩn Gram âm, chúng có thể gây viêm phổi cho trẻ nhỏ

Các nghiên cứu tại Pakistan, Gambia, Papua New Guinea, Philippin đều cho

thấy Streptococcus pneumonniae phân lập từ mũi họng trẻ em bị viêm phổi chính là tác nhân gây bệnh [49] Một số tác giả cho rằng Staphylococus aureus ở đây lúc đầu

chỉ là tạp khuẩn sau trở nên độc do sức chống đỡ của cơ thể yếu Vì ở trẻ nhỏ do sựchưa hoàn thiện các chức năng của cơ thể bù trừ với vi khuẩn gây bệnh rối loạnđường hô hấp, do sự thiếu oxi của tổ chức, do tính phản ứng chưa đầy đủ của cơ thểthích ứng có liên quan với quá trình điều hoà thần kinh chưa hoàn thiện ở trẻ nhỏ.Chính các điều ấy có thể giải thích là do điều kiện thời tiết thay đổi, nhiệt độ khôngkhí xuống thấp kết hợp với độ ẩm tăng cao tạo thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh Da

bị cảm lạnh, phản xạ gây ra các biến đổi sinh học làm yếu sức đề kháng của tổ chức

Amydal gây viêm Amydal mãn tính do Streptococcus, Adenovirut, virut hợp bào hô

hấp (RSV) và các yếu tố khác có ý nghĩa, vi khuẩn gây bệnh mũi họng là nguy cơgây viêm phổi trẻ em [57], [58]

1.3.2.2 Yếu tố cơ địa

- Suy dinh dưỡng:

Suy dinh dưỡng hiện nay là tình trạng phổ biến ở trẻ em các nước nghèo

Theo thống kê của WHO (1990), khoảng 32% tổng số trẻ dưới 5 tuổi sống tại cácnước đang phát triển bị suy dinh dưỡng và Unicef (1994) thống kê tại Châu Á cókhoảng 150 triệu trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ 44%, tập trung ở cácnước Tanzania 29%; Lào 37%; Pakistan 40%; Bangladesh 60%; Ấn Độ 65%;Guatamala 34% và Trung Quốc 21% [30], [9].

Trong một nghiên cứu ở Costa Rica (1996-1997) theo dõi hai nhóm trẻ cânnặng bình thường và suy dinh dưỡng, đã thấy số lần mắc viêm phổi trẻ em ở 2nhóm này không khác nhau, nhưng số ngày trẻ bị bệnh mỗi lần ở nhóm suy dinhdưỡng dài hơn từ 4 - 5 ngày, nhất là số trẻ bị viêm phổi ở nhóm suy dinh dưỡng caohơn rõ rệt 45,7% so với 37% ở nhóm trẻ có cân nặng bình thường [6]

Khanum và CS (1998) nghiên cứu 1300 trẻ suy dinh dưỡng nặng thuộc trungtâm Dinh dưỡng Dhaka ghi nhận có 58% do viêm phổi [54]

Tác giả Reneudin (1997) báo cáo tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 3 tuổi mắcviêm phổi là 61,3% đứng hàng thứ 2 sau tiêu chảy [60]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cho thấy khi trẻ bịmột bệnh lí kèm theo là sự giảm tăng trọng đưa đến tình trạng suy dinh dưỡng, đượccân đo đánh giá trước khi nhập viện, kết quả bệnh lí đường hô hấp viêm phổi trẻ em

có tỉ lệ suy dinh dưỡng là 37%, bệnh lí đường tiêu hoá tiêu chảy có tỉ lệ suy dinhdưỡng là 42% [29]

- Trẻ nhẹ cân sinh dưới 2.500g:

Trẻ sơ sinh thiếu cân gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển 20 - 40%

so với 5 - 7% ở các nước công nghiệp [10] Theo WHO ước tính có 12% trẻ sinh ranhẹ cân dưới 2.500g, tại thành phố Hồ Chí Minh là 5,8%, ở Hà Nội tỉ lệ này là3,7% Trẻ nhẹ cân là nguy cơ đối với sự phát triển và tồn tại, đặc biệt là trẻ nhẹ cânnon tháng rất dễ mắc viêm phổi [9], [30]

1.3.2.4 Đời sống kinh tế văn hoá xã hội

Trong điều kiện hiện nay nhu cầu về đời sống kinh tế văn hoá, xã hội phụ

thuộc vào sự phát triển kinh tế của đất nước Ở các nước đang phát triển nhiều nơi

cơ sở hạ tầng đời sống kinh tế xã hội còn thấp, sự chăm sóc sức khoẻ đối với trẻ emchưa cao sẽ là nguy cơ gây bệnh tật và tử vong trong đó đáng kể là viêm phổi

Thanh Hoá là tỉnh thuộc vùng Bắc Trung Bộ, đông dân đứng thứ 2 trong cảnước (sau TPHCM) Người dân sống tập trung chủ yếu ở nông thôn (90,20% dânsố), nơi mà kinh tế chủ yếu dựa vào nghề nông nghiệp, mức thu nhập theo đầungười còn thấp, số người trong độ tuổi lao động không có việc làm cao, nên đờisống kinh tế văn hoá còn khó khăn ở nhiều vùng trong Tỉnh

Vấn đề liên quan đến sự hiểu biết, kiến thức nuôi con của bà mẹ khi được hỏidấu hiệu nóng, ho, sổ mũi thì có 96% bà mẹ quan tâm, dấu hiệu thở nhanh 11,6%,các bà mẹ quan tâm tìm đến cán bộ y tế 54,07%, bác sĩ tư 27,04% tự chữa trị16,95% [30], [29]

Điều này cho thấy mối liên quan đối với đời sống kinh tế văn hoá xã hội thấp

sẽ thiếu kiến thức khoa học, không được chẩn đoán điều trị đúng kịp thời, thiếuphương tiện điều trị hiệu quả

1.3.2.5 Môi trường

Môi trường là yếu tố khách quan chủ yếu ảnh hưởng đến điều kiện gây bệnhviêm phổi trẻ em trước hết phải kể đến:

- Ô nhiễm không khí do phát triển đô thị hoá và công nghiệp hoá:

Môi trường các đô thị đã làm thay đổi không khí, nguồn nước bị ô nhiễm vàdẫn đến phát sinh bệnh tật, không khí làm tăng trội các đường hô hấp dưới Ảnhhưởng xấu của ô nhiễm không khí xảy ra rõ rệt nhất là đối với trẻ dưới 1 tuổi

Muốn đánh giá mối tương quan giữa ô nhiễm không khí và bệnh tật cần phảichú ý đến tính chất của các chất nhiễm bẩn khác nhau Có những chất gây ô nhiễm

sơ cấp, những chất gây ô nhiễm thứ cấp, phát sinh từ các nguồn nhân tạo nhất là quátrình đốt cháy các nhiên liệu Có những chất gây ô nhiễm kích thích (như SO2, SO3,

O3), những chất không gây kích thích (như CO, Pb, DDT), bên cạnh đó là các visinh vật lan truyền qua không khí bao gồm:

+ Virut (cúm, thuỷ đậu, quai bị);

+ Cầu khuẩn (liên cầu, tụ cầu, phế cầu);

+ Trực khuẩn (ho gà, bạch cầu, lao)

Trẻ em rất nhạy cảm với ô nhiễm môi trường không khí, do đó viêm phổi ởtrẻ em có nguy cơ bắt nguồn từ ô nhiễm không khí bao quanh nhất là vùng đô thịcông nghiệp đông đúc đầy khói bụi, cũng như không khí các nhà trẻ, trường học,

bệnh viện làm lan truyền các bệnh về đường hô hấp [21].

- Ô nhiễm không khí nội thất:

Khói bếp, khói thuốc lá, NO2, CO, formaldehyd, SO2, CO2 O2, chất hữu cơ,những dị ứng nguyên là những chất người ta quan tâm tới trong ô nhiễm không khínội thất hiện nay

Sự tiếp xúc của các chất trên có thể xảy ra cho con người hoặc ở mức độthấp, hoặc ở mức độ cao Các tác nhân vi sinh học do tính phức tạp của nó nênkhông kể ở trong những chất gây ô nhiễm không khí nội thất Nhiều bệnh có liênquan đến ô nhiễm không khí nhất là trẻ nhỏ Song có một hội chứng gọi là tầng cao

“Sick building Syndrome” (SBS) được nhắc tới hiện nay là do khí tù đọng, mangnhiều chất gây ô nhiễm không khí có liên quan rõ rệt tới viêm phổi trẻ em [30]

Khói bếp là những hạt bụi cực nhỏ đường kính từ 1/10 - 1/100 µm, khói làhơi đông đặc lại xuất phát từ một chất bốc cháy Ngoài ra, các hạt bụi trong khóicòn có các khí dễ tác động kích thích đường hô hấp gây bệnh lí viêm phổi Quanghiên cứu của một số tác giả, bếp trong nhà chiếm 65,5% cho thấy tình trạng ônhiễm nội thất khá phổ biến [21], [30]

- Hút thuốc lá tự động:

Nguồn gây ô nhiễm lớn nhất trong nhà là do bố mẹ hút thuốc lá Trẻ em có

bố mẹ hút thuốc mắc bệnh viêm đường hô hấp gấp 2 lần trẻ em không có bố mẹ hútthuốc lá, bố mẹ hút thuốc lá góp thêm phần gây ra thói xấu cho trẻ em hút thuốc

Hơn 4 nghìn hợp chất được xác định, trong hỗn hợp các chất khí và giọt cặntạo nên khói thuốc Có hơn 30 chất trong đó được biết là gây tác hại xấu đến sứckhoẻ và có 3 chất nguy hại nhất đó là CO, nicotine và hắc ín Hai chất đầu liên quanđến bệnh tim, phổi và chất sau liên quan đến ung thư Rõ ràng bố mẹ hút thuốc sẽ bịhậu quả bệnh tật, chết chóc do bản thân mình gây ra mà còn gây bệnh cho con, nhất

là trẻ em dưới 5 tuổi mắc bệnh viêm phổi [30], [67]

1.3.2.6 Khí hậu thời tiết

Khi gặp thời tiết lạnh, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ thoát ra ngoài vìkhông khí lạnh đã thu mất nhiệt lượng của cơ thể con người, không khí lạnh đối lưutrên bề mặt của da trực tiếp lấy nhiệt lượng từ da và kích thích các thụ quan nhiệt,gây phản xạ co các mạch máu ngoại biên, xảy ra trước tiên ở bàn chân, rồi đến bàntay, sau đó đến mặt và toàn thân Dòng máu tới da mũi và tai giảm nhiều so vớidòng máu tới môi và má

Không khí ẩm đặc biệt là trường hợp bão hoà hơi nước, chẳng những làm

giảm toả nhiệt của lớp không khí xung quanh và quần áo mà còn mất thân nhiệt choquá trình bốc hơi của các phân tử nước đọng trên bề mặt da và quần áo [30].

Trong thời tiết lạnh, gió góp phần tăng nhanh các quá trình mất nhiệt, đẩy xathêm trạng thái mất cân bằng nhiệt trên cơ thể Khí hậu lạnh tác hại rõ rệt đến trẻ

em, vì diện tích da so với thể tích cơ thể của trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bịnhiễm lạnh, từ đó là nguy cơ làm trẻ mắc các bệnh viêm phổi [4], [2], [3]

1.3.2.7 Sự tiếp xúc của trẻ với người bị nhiễm trùng đường hô hấp

Theo học thuyết của Fliugge cho rằng các hạt không khí nhiễm khuẩn chỉnguy hiểm trong vùng lân cận người ốm, nên không thể giải thích được sự lan trànrộng rãi và nhanh chóng các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp Chỉ có học thuyếtWells, học thuyết "giọt hạt nhân" cho rằng những giọt nước bọt lớn hoặc nước mũihọng người bệnh khi hắt hơi, ho hay nói chuyện có đường kính trên 100µm thìthường lắng xuống nhanh chóng Các giọt có kích thước nhỏ hơn bị bốc hơi mạnhtrong phòng ở, đa số giọt này khô trước khi lắng xuống đất Phần còn lại chứa vikhuẩn có thể bay trong không khí phòng ở và làm lan truyền các bệnh nhiễm trùngkhông khí Chính vì thế mà trẻ nhỏ tiếp xúc với người đang mắc bệnh nhiễm trùngđường hô hấp rất dễ bị lây bệnh [21], [67], [30]

1.3.2.8 Dịch vụ y tế

Ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển căn nguyên gâybệnh viêm phổi trẻ em là virut hay vi khuẩn không khác nhau nhưng tần suất mắcbệnh cũng như mức độ nặng nhẹ và tỉ lệ tử vong có khác nhau Sự khác biệt này là

do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra mà trong đó dịch vụ y tế là yếu tố chủ quan cần tậptrung giải quyết [30]

- Điều trị chưa đúng phác đồ chuẩn, chưa có tiếp liệu đầy đủ và phương tiệnđiều trị có phân tuyến, nhất là ở y tế cơ sở

- Chuyển viện chưa kịp thời, thường chậm dẫn đến bệnh phát sinh nặng

- Dịch vụ y tế chưa phủ khắp và đủ mạnh, nhất là nội dung tuyên truyền giáodục về kiến thức sức khoẻ còn ít

- Thiếu bác sĩ chuyên khoa hô hấp và tai mũi họng tại tuyến huyện

1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi

Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quảnnhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang Do phổi bị tổn thươnggây tăng tiết đờm dãi, phù nề niêm mạc phế quản nên gây bít tắc đường thở, dẫn

đến rối loạn thông khí và khuếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp Hậu quả của suy

hô hấp là thiếu O2, tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lí khác [1], [4],[30]

Rối loạn thông khí: Do đường thở bít tắc làm giảm thông khí, CO2 khôngrangoài được gây tăng CO2 trong máu, nó kết hợp H2O tạo thành H2CO3 gây toan hôhấp Cũng do đường thở bị bít tắc, O2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O2 trongmáu dẫn đến chuyển hoá yếm khí tạo ra nhiều sản phẩm axit lactic gây nhiễm toanchuyển hoá

Rối loạn tim mạch: Hay gặp trường hợp truỵ mạch và suy tim do suy hô hấp,

thiếu oxi tim phải co bóp nhiều hơn để tống máu có O2 dự trữ đi nuôi cơ thể, đồngthời cơ tim không được nuôi dưỡng dẫn đến suy tim hoặc do độc tố của vi khuẩn vàvirus tác động đến cơ tim và trung tâm vận mạch ngoại biên gây truỵ mạch [4], [8]

1.5 Các dấu hiệu thay đổi một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hoá khi trẻ bị viêm phổi

1.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

1.5.1.1 Giai đoạn khởi phát

- Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ tăng dần hoặc tăng cao ngay từ đầu

- Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn

- Viêm long đường hô hấp trên

- Rối loạn tiêu hoá như nôn trớ, tiêu chảy [4], [30]

1.5.1.2 Giai đoạn toàn phát

- Thân nhiệt tăng;

- Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm: Ho là một phản xạ của đường hô hấpnhằm để tống dị vật ra ngoài, triệu chứng này thường gặp trong các bệnh viêmnhiễm đường hô hấp trên và dưới, có thể gặp lúc sớm nhất hoặc có thể ở giai đoạnlui bệnh [4];

- Nhịp thở nhanh;

- Khó thở: trẻ có thể có biểu hiện cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịpthở hoặc co rút lồng ngực Dấu hiệu co rút lồng ngực, các tác giả nghiên cứu chothấy đó là dấu hiệu của viêm phổi nặng Một trẻ em viêm phổi có co rút lồng ngựcnguy cơ tử vong cao hơn hẳn một trẻ chỉ có dấu hiệu thở nhanh mà không co rútlồng ngực Tuy nhiên, không bắt buộc dấu hiệu thở nhanh đi kèm với co rút lồngngực, bởi khi trẻ bị bệnh nặng, ăn kém, quá mệt mỏi và kiệt sức sẽ không thể thởnhanh được [4], [2]

- Tím tái ở các mức độ khác nhau, cơ thể tím tái khi khóc hoặc tím tái thườngxuyên, tím ở lưỡi, quanh môi, đầu chi Kubie (2004) trong nghiên cứu của mình, tácgiả nhận xét: thở nhanh 90%; sốt 86%; dấu hiệu toàn thân 30%; xuất tiết 30%; khạcđờm 30% Chẩn đoán nguyên nhân trong số trẻ viêm phổi thì 50% không rõ, số cònlại do vi khuẩn Triệu chứng X-quang bất thường 100% trường hợp [19].

- Nghe phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang Tiếng ran ở phổi

là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi

- Các rối loạn khác: rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, có thể mất nướchoặc suy tim với nhịp tim nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn có thể truỵ timmạch [2], [4]

1.5.1.3 Các dấu hiệu thay đổi chỉ số sinh lí

- Thay đổi về nhiệt độ:

Thông thường đo nhiệt độ cơ thể để biết được cơ thể bình thường hay không,một cơ thể khoẻ mạnh nhiệt độ trung bình từ 36 - 37 độ C, ở trẻ em nhiệt độ hơi cao

so với người lớn, nam giới thấp hơn nữ giới, nhiệt độ tăng cao khi trẻ bị sốt trongcác trường hợp viêm nhiễm do vi khuẩn, virut, nấm hay kí sinh trùng hoặc có thể dothời tiết oi ả, nóng bức, cơ thể tiếp xúc lâu với ánh mặt trời, cũng có thể do xúcđộng mạnh làm thân nhiệt tạm thời lên cao

Tình trạng nhiễm khuẩn rõ, sốt cao dao động hoặc có thể hạ thân nhiệt ở trẻyếu, trẻ sơ sinh, trẻ mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn Sốt là triệu chứng khởiđầu của nhiều bệnh, thường không đặc hiệu bởi nó có thể gặp ở các bệnh nhiễmtrùng, bệnh chuyển hoá Trong thực tế có nhiều bệnh như viêm phổi nhưng không

có sốt nhất là ở trẻ sơ sinh trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc nhiễm khuẩn quá nặng đôikhi trẻ còn hạ thân nhiệt [4]

Sốt có thể ngắn hạn hoặc dài hạn, ngắn hạn thường khoảng 1 - 2 tuần lễ,hoặc có thể kéo dài hơn trong trường hợp bị ung thư hoặc không rõ nguyên nhân, ởtrẻ bị viêm phổi thường sốt kéo dài chỉ khoảng vài ngày đến 1 tuần nếu được điềutrị kịp thời [10],[2], [22]

Ở bệnh nhi khi bị viêm phổi đa số thường có thân nhiệt tăng hơn so với mứcbình thường vì khi bị viêm thì phản ứng với cơ thể bằng cách gây sốt, ở trẻ càngnhỏ thì phản ứng sốt càng mạnh và dễ bị co giật

Mặt khác khi thân nhiệt cao thì sự huy động của một số tuyến nội tiết và độc

tố của vi khuẩn làm thay đổi chức năng nhiều cơ quan trong cơn sốt Tuy nhiên,trong đa số bệnh nhi có biểu hiện sốt thì sự thay đổi đó mang tính thích nghi và bảo

vệ vì nó hạn chế được quá trình nhiễm khuẩn bằng cách tăng số lượng bạch cầu,tăng khả năng sản xuất kháng thể, bổ thể,

Trên thực tế lâm sàng, khi bị viêm phổi mà sốt nhẹ hơn hoặc không sốt thìdiễn biến bệnh và tiên lượng đều xấu Bệnh nhân bị sốt hồi qui nếu dùng thuốc hạnhiệt thì lượng xoắn khuẩn tăng lên trong máu Ở nhiệt độ 40oC khả năng nhân lêncủa virut giảm hoặc sự nhạy cảm của vi khuẩn lao đối với streptomycin tăng hơn ởnhiệt độ 37oC [2]

Đào Minh Tuấn (2002) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng viêm phế quảnphổi tái nhiễm ở trẻ em Tác giả kết luận, triệu chứng cơ năng phổ biến là ho, sốt,thở khò khè và khạc đờm Triệu chứng thực thể là có tiếng ran bệnh lí tại phổi, thayđổi nhịp thở, nhịp tim nhanh và thông khí phổi giảm [36]

Thở nhanh là một phản ứng sinh lí đối với hiện tượng thiếu oxi và tăng nồng

độ CO2 trong máu ở bệnh nhi viêm phổi, đồng thời khi phổi bị viêm sẽ mất đi tínhmềm mại và sự giãn nở của phổi kém Vì vậy, buộc trẻ phải tăng nhịp thở [32],[10], [22]

Thở nhanh được đề cập nhiều đến để chẩn đoán sớm các trường hợp viêmphổi trẻ em, đó là dấu hiệu có độ nhạy cảm, độ đặc trưng cao Những trẻ sau đâyđược coi là thở nhanh:

+ Thở trên 60 lần/ phút với trẻ dưới 2 tháng

+ Thở trên 50 lần/ phút với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi

+Thở trên 40 lần với trẻ từ 1 đến 5 tuổi [4], [30], [10]

Ở nước ta nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2002) ở 105 trẻ dưới 1 tuổi cóviêm phổi nặng tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy một số dấu hiệu lâm sàngnổi bật sau [36]:

+ Thở nhanh 63 + 1,2 lần/ phút;

+ Thở khò khè 103/ 105 trẻ;

+ Co rút lồng ngực 101/ 105 trẻ;

+ Bỏ bú, bú kém 94/ 105 trẻ

Trong nghiên cứu về bệnh viêm phổi, Kabra và CS (2001) kết luận, chẩnđoán bệnh viêm phổi thường dựa vào những đặc điểm lâm sàng như khi trẻ bị sốt,

ho, thở nhanh hơn bình thường, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, có thể xuất hiện cảdấu hiệu rút lõm lồng ngực, bú kém hoặc tím tái, đây là những dấu hiệu lâm sàng

để nghĩ tới viêm phổi Ngoài ra, các tác giả còn đưa ra phác đồ chẩn đoán và điều trịviêm phổi ở trẻ em [52]

Muốn xác định ngưỡng thở nhanh phải dựa trên cơ sở nhịp thở bình thườngcủa trẻ tuỳ theo lứa tuổi (Bảng 1.8) [32], [10]

Bảng 1.8 Sự thay đổi nhịp thở ở bệnh nhi bị viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

Bảng 1.9 Sự thay đổi mạch ở bệnh nhi bị viêm phổi từ 2 tháng - 5 tuổi [10]

Tuổi bệnh nhi Mạch bình thường

(lần/phút)

Mạch nhanh(lần/phút)

Mạch chậm(lần/phút)

1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

1.5.2.1 X-quang phổi

Hình ảnh X-quang phổi tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùngrốn phổi cạnh tim, một số trường hợp có hình mờ tập trung tại một phân thuỳ, haymột thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thương trên[2], [4], [32]

Trong một nghiên cứu của Ewig và Torres (1999) về viêm phổi mắc phải ởcộng đồng đã kết luận, viêm phổi ở mức độ nặng có một trong những dấu hiệu làtình trạng suy hô hấp cấp, tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, trênphim chụp lồng ngực có hình ảnh thâm nhiễm đa thuỳ phổi [48].

Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp X-quang có thể hướng tới căn nguyên dotác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do virut Virkk và CS (2002) khi nghiên cứu sựkhác biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virut, các tác giả nhận xét: 72% trường hợpviêm phổi do nhiễm khuẩn có hình ảnh X-quang thâm nhiễm phế nang, 50% sốtrường hợp với hình ảnh X-quang thâm nhiễm mô kẽ của phổi có bằng chứng là do

vi khuẩn [65]

1.5.2.2 Xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu

- Xét nghiệm huyết học:

Số lượng bạch cầu: có trong một đơn vị máu (trung bình khoảng 7000 bạch

cầu/mm3 máu), nó tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và thay đổi nhiềutheo lứa tuổi Nhìn chung, số lượng bạch cầu máu ngoại biên ở trẻ nhỏ cao hơn trẻlớn

Ở trẻ sơ sinh lúc mới sinh số lượng bạch cầu rất cao và thay đổi từ 10109/l

→ 100109/l Sau 24 giờ khi sinh số lượng bạch cầu giảm, sau 7 - 15 ngày khi sinh

số lượng bạch cầu giảm xuống còn 10 -12109/l

Trẻ trên 1 tuổi số lượng bạch cầu ổn định, trung bình từ 5 - 15,5109/l

Ở bệnh nhi bị viêm phổi số lượng bạch cầu thường tăng trên 15,5  109 mg/l[10], [1]

Bạch cầu đoạn trung tính: là những tế bào trưởng thành ở trong máu tuần

hoàn và có chức năng là thực bào, chúng sẽ tấn công và phá huỷ các loại vi khuẩn,virut ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật này xâm nhập vào cơ thể bằng cáchgắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ, tạo thành túi kín chứa vật lạ rồixâm nhập vào khoang bào tương Bạch cầu đoạn trung tính có thể thực bào 5 - 20 vikhuẩn rồi chết [2], [35]

Vì vậy bạch cầu đoạn trung tính tăng cao trong các trường hợp nhiễm trùngcấp Đôi khi có trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết thì sốlượng bạch cầu này lại giảm xuống [2]

Khi bị nhiễm khuẩn, số lượng bạch cầu đoạn trung tính có thể bình thườnghoặc tăng hay giảm Ở bệnh nhi bị viêm phổi nếu tăng bạch cầu đoạn trung tính lớnhơn 7mg/l thì nguyên nhân là do vi khuẩn, nếu bạch cầu giảm nhỏ hơn 5  109 mg/

l thường là viêm phổi do nhiễm virut [18], [10], [2], [35].

Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên nhiễm vi khuẩn

và virut Theo tác giả Virkki và CS (2002) có nhận xét, tỉ lệ các bệnh nhi có sốlượng bạch cầu toàn bộ và tốc độ huyết trầm (tốc độ lắng máu) tăng không khácnhau giữa 2 nhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và nhóm viêm phổi do virut,nhưng ngược lại có sự khác biệt lớn giữa 2 nhóm này về hàm lượng protein C phảnứng trong huyết thanh trên 80mg/l, trên 120mg/l [65]

Khi bị viêm phổi cơ thể chống lại vi khuẩn bằng miễn dịch không đặc hiệu,trong đó hàng đầu là thực bào với vai trò báo động của đại thực bào tại chỗ và sau

đó là sự huy động chủ yếu bạch cầu đoạn trung tính Biểu hiện của tăng bạch cầuđoạn trung tính gồm [10], [2], [1]:

+ Tỉ lệ % của nó tăng cao trong máu, ở bệnh nhi thường là trên 45% Nhữngtrường hợp nhiễm khuẩn nặng và cấp, nếu tuỷ xương phản ứng mạnh mẽ có thể làm

tỉ lệ này từ 2/3(65%) tăng lên 3/4 hay 4/5 (75 hay 80%) tổng số bạch cầu

+ Hậu quả sự tăng sản của dòng này là cũng làm cho tổng số bạch cầu cũngtăng theo từ 5000 - 15000, có thể lên tới 20000, thậm chí 50000/mm3

+ Các thành phần non của dòng trung tính vào máu nhiều hơn Trên tiêu bản,mật độ bạch cầu tăng rõ rệt, kết hợp với tế bào rất non gợi lên hình ảnh tăng sinhcác tính ở tuỷ (bệnh leukemia)

Như vậy, thực bào trong viêm do nhiễm khuẩn thực chất là sự chạy đua về

số lượng giữa bạch cầu trung tính với sự sinh sôi vi khuẩn Đối với bệnh nhi bị viêmphổi do vi khuẩn thì số lượng bạch cầu thường tăng trên 7  109 mg/l

- Xét nghiệm sinh hoá:

Hs-CRP (viết tắt của high-sensitivity C-Reactive Protein) là một proteinthuộc thành phần nhóm Pentraxin Dưới kính hiển vi điện tử, phân tử CRP (Hình1.1) có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi polypeptide có hình dạng tương tự nhau.Chúng được sắp xếp một cách đối xứng xung quanh một lỗ trung tâm, mỗi chuỗipolypeptide có 206 Acide Amine (Hình 1.1) [38]

Sự tổng hợp CRP ở đỉnh của giai đoạn đáp ứng viêm cấp, có thể chiếmkhoảng 20% khả năng tổng hợp protein của gan Bình thường mức độ được tổnghợp mỗi ngày có thể từ 1 - 10 mg và trong giai đoạn viêm cấp có thể tăng trên1g/ngày Thời gian bán huỷ của CRP khảng 19 giờ [38]

Hình 1.1 Phân tử hs- CRP (nguồn: Wikipedia)

Hs-CRP chỉ xuất hiện trong trường hợp bị viêm nhiễm, được tổng hợp quatrung gian các cytokin, tăng cao trong trường hợp viêm phổi nặng do vi khuẩn.Trong thực tế nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinhhay không [26]

Hs-CRP có ưu điểm hơn các xét nghiệm cận lâm sàng khác như:

+ Thời gian bán huỷ tương đối dài;

+ Tính ổn định của hs-CRP trong ngày có thể đánh giá qua huyết tương tươihoặc đông lạnh;

+ Có độ nhạy cảm cao và giá thành dễ được chấp nhận

Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, các xét nghiệm đánh dấu viêm kháckhó thực hiện lại đắt tiền, chỉ có xét nghiệm hs-CRP là xét nghiệm đánh dấu viêmvừa đơn giản, dễ thực hiện lại vừa rẻ tiền [38], [26], [27]

Đối với trẻ bình thường từ 2 tháng đến 5 tuổi thì chỉ số hs-CRP thay đổikhông đáng kể theo độ tuổi, chỉ số này giới hạn ở mức bình thường là dưới 7mg/l

Do nồng độ hs-CRP đánh dấu mức độ viêm và khả năng miễn dịch của cơ thể, nếunồng độ tăng hơn so với mức bình thường (trên 7mg/l) thì liên quan đến vấn đềviêm phổi do vi khuẩn và sẽ tăng cao trong trường hợp viêm phổi nặng [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá của tỉnh Thanh Hoá vàtại Bộ môn Động vật - Sinh lí, khoa Sinh học, Trường Đại học Vinh

Thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2011 đến tháng 11/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi, lâm sàng phù hợp với phân loại viêmphổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng của tổ chức Y tế thế giới [30], [25],[26] kèm theo X-quang có hình ảnh viêm phổi, chưa được điều trị kháng sinh và hạnhiệt trước đó

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi mắc các bệnh hệ thống hoặc bệnh lí viêm,

viêm phổi phối hợp các bệnh nhiễm trùng khác, bị bệnh tim bẩm sinh hoặc suy dinhdưỡng nặng

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

- Chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn bệnh học cổ điển và tiêu chuẩn củaWHO (1991) dựa vào các triệu chứng lâm sàng [40]: ho, thở nhanh, rút lõm lồngngực, tím tái, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran rít hoặc ran ngáy và chụp X-quangphổi có hình ảnh viêm phổi

- Tiêu chuẩn X-quang: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Bệnh nhi trong đối

tượng nghiên cứu đều được chụp X-quang ngay khi vào viện X-quang được chẩnđoán hình ảnh tại khoa hình ảnh Bệnh viện Nhi Thanh Hoá Hình ảnh X- quang củaviêm phổi được chia làm 3 loại chính:

+ Có hình ảnh nốt mờ tập trung ở xung quanh rốn phổi và tổn thương phếnang

+ Có hình ảnh nốt mờ đồng nhất rải rác lan toả ở một hoặc nhiều thuỳ, phânthuỳ phổi

+ Có hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi

- Phân loại bệnh: Viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại viêm phổi của WHO (1991) [40]

* Thể viêm phổi:

- Ho; sốt; nhịp thở nhanh; phổi có ran ẩm hoặc không; trẻ vẫn bú được