Cập nhật tăng huyết áp 2018 BsCKII nguyễn tri thức

- Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợpThêm 1 thuốc từ nhóm khác: Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc CTTA Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC hoặc CTTA ASH/ISH - Độ 1: UCMC hoặc UCTT

CẬP NHẬT

TĂNG HUYẾT ÁP 2018

BS.CKII Nguyễn Tri Thức và Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới

 Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên

 Tốn nhiều nguồn lực của xã hội

 Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA

 II Điều trị

 1 Đánh giá nguy cơ tổng thể

 2 Hướng điều trị và HA mục tiêu

 3 Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?

 4 Điều trị các thể tăng huyết áp đặc biệt

 4.1 THA kháng trị

 4.2 THA trên 1 số cơ địa đặc biệt

Các vấn đề

I Tổng quan THA

1 Lịch sử bệnh THA

 Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước: Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu

 1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA

 1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA kế

 1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff

1 Lịch sử bệnh THA

 2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận

HA 220/120 mmHg 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyếtnão

 3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal

National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA

 Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao

2 Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015

 Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg

3 Các nghiên cứu nền tảng

II Điều trị THA

1 Đánh giá nguy cơ tổng thể

2 Hướng điều trị và HA mục tiêu

2 Hướng điều trị và HA mục tiêu

3 Thuốc điều trị THA

 Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinhgiao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt)

 1900: natri thyocyanate Các chất barbiturate, bismuth phụ trợthêm…

 Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine

 Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường-> giảm 50% đột quỵ các năm sau đó Lợi tiểu giống thiazide Clorthalidone > Hydro-clorothiazide

3 Thuốc điều trị THA

 1960s: Sir James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trịcơn đau thắt ngực)

 Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới -> dẫn xuấtcủa papaverin: Verapamil -> chẹn kênh Ca

 Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế

men chuyển captopril ra đời

 Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin

3 Thuốc điều trị THA:

Chọn lựa thuốc đầu tay

 Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc

 Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm: chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựachọn hàng đầu Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được

HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc

 Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do

nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mớimắc

 Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t

4 Điều trị các thể THA đặc biệt

4.1 THA kháng trị

 Định nghĩa: thay đổi lối sống + lợi tiểu + 2 nhóm hạ áp khác(liêu tối đa) mà HA vẫn ≥ 140/90mmHg

4.1 THA kháng trị

 Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone

 Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn

mạch (carvedilol, nebivolol,…)

 Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu)

 Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh

4.2 THA trên một số cơ địa đặc biệt – VNHA 2015

III So sánh các guideline

Các Guideline Tăng Huyết Áp 2011-2017

Ngập Lụt Guideline

10/2015 6/2013

Dư thừa Guideline (Plethora)

Các guideline làm bối rối Bs lâm sàng?

1 Các đồng thuận chính và sự khác biệt

Quan điểm đồng thuận Quan điểm đối lập

1.Phương pháp đo huyết áp

Đo HA phòng khám nhiều lần là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán.

Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán

và theo dõi HA dài hạn.

NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi bắt đầu điều trị.

HA trung bình trong ngày >135/85 mmHg định nghĩa là THA.

2.HA phòng khám mục tiêu

≤140/90 mmHg đối với dân số chung.

Mục tiêu khác biệt ở nhóm người cao tuổi (elderly).

CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất

HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận.

3.Thay đổi lối sống

Có vai trò quan trọng trong kết hợp với điều trị thuốc.

Tập trung vào các yếu tố tương

tự nhau như chế độ ăn và tập thể dục.

Trước khi bắt đầu điều trị thuốc (ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, ESH/ESC, NICE, FSH) hoặc kết hợp (Trung

Quốc, Đài Loan).

1 Các đồng thuận chính và sự khác biệt

4.Thuốc điều trị

Kiểm soát được HA càng sớm càng tốt.

Giáo dục bệnh nhân để kiểm soát HA lâu dài.

Cần theo dõi thường xuyên.

Các thuốc chẹn bêta không dùng để điều trị dân số nói chung trong hướng dẫn JNC 8, ASH/ISH,

AHA/ACC/CDC, NICE, Đài Loan và được giới hạn ở những người <60 tuổi ở hướng dẫn CHEP

5.Sự kết hợp thuốc

Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp thuốc.

Viên phối hợp nên ưu tiên dùng.

Không phối hợp ACEI và ARB.

CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất khi cần phải phối hợp 3 thuốc.

Trung Quốc và Đài Loan khuyên nếu cần khởi đầu 2 thuốc thì phải dùng viên kết hợp.

Không có sự nhất trí về kết hợp thuốc nào để khởi đầu điều trị.

Không có sự nhất trí về kết hợp 2 thuốc có hiệu quả nhất.

Điều trị bệnh nhân da đen nên được bắt đầu bằng CCB hoặc thuốc lợi tiểu thiazide.

Chẹn beta phải được kê toa cho bệnh nhân có tiền

sử nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đau thắt ngực.

2 Ngưỡng HA để khởi đầu điều trị

3 HA mục tiêu

 Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).

 VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưnggiới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò củachẹn beta trên dân số chung

4 Điều trị thuốc

 Khởi đầu điều trị:

 Thuốc nào?

 Đơn trị liệu vs phối hợp

 Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt

 3 thuốc thì thuốc nào?

- Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp

Thêm 1 thuốc từ nhóm khác: Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc CTTA

Chẹn kênh canxi + Thiazide +

UCMC hoặc CTTA

ASH/ISH - Độ 1: UCMC

hoặc UCTT

- Độ 2: 2 thuốc

UCMC hoặc UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide

Chẹn kênh canxi + Thiazide +

UCMC hoặc CTTA

4 Điều trị thuốc

AHA/ACC/

CDC

- Độ 1: Thiazide cho phần lớn bệnh nhân hoặc UCMC/UCTT, Chẹn kênh Canxi

- Độ 2: Thiazide + UCMC/UCTT

hoặc Chẹn kênh canxi hoặc

UCMC + Chẹn kênh Canxi

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT

Không cụ thể

4 Điều trị thuốc

CHEP - Thiazide,

Chẹn Beta, UCMC, UCTT, Chẹn kênh

Canxi.

- Kết hợp 2 thuốc khi HATT

≥20mmHg hoặc HATTr

≥10mmHg so với mục tiêu

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT

Không cụ thể

4 Điều trị thuốc

ESH/ESC - Độ 1: Lợi tiểu,

UCMC, UCTT, chẹn kênh

canxi hoặc chẹn beta

- Độ 2: 2 thuốc

Kết hợp ưu tiên:

Thiazide + UCMC/UCTT, Thiazide + Chẹn kênh Canxi, Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT (không kết hợp chẹn beta)

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT

4 Điều trị thuốc

Pháp - Khởi đầu điều

trị với UCTT hoặc UCMC (ổn định so với lợi tiểu và chẹn beta)

- Khởi đầu với Chẹn kênh

Canxi (tuân thủ điều trị tốt hơn

so với lợi tiểu

và chẹn beta

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác, lợi tiểu

thiazide, chẹn beta, chẹn

kênh canxi, UCMC hoặc UCTT

Chẹn kênh canxi + thiazide+ UCMC hoặc UCTT

4 Điều trị thuốc

NICE - <55 tuổi:

UCMC hoặc UCTT

- >55 tuổi:

Chẹn kênh Canxi

Chẹn kênh canxi +

UCMC/UCTT

Chẹn kênh canxi +

Thiazide + UCMC/UCTT

Đài Loan - Độ 1: Lợi tiểu

Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT

- Độ 2: 2 thuốc

UCMC/UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide

Chẹn kênh canxi + Thiazide +

UCMC/UCTT

4 Điều trị thuốc

Trung

Quốc

- Độ 1: Lợi tiểu Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT hoặc Chẹn Beta

- Độ 2: kết hợp

2 thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp

Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT

Chẹn kênh Canxi + Thiazide

Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta

UCMC/UCTT + Thiazide

(không có Chẹn Beta + Thiazide)

Chẹn kênh Canxi + Thiazide +

UCMC/UCTT

Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta +

UCMC/UCTT

UCMC/UCTT + Thiazide + Chẹn Beta

(bất kỳ 3 thuốc trong

4 nhóm UCMC/UCTT, Thiazide, Chẹn kênh Canxi)

4 Điều trị thuốc

Việt Nam - Độ 1 mà >60 tuổi:

Lợi tiểu, Chẹn kênh Canxi

UCMC/UCTT + Chẹn kênh

Canxi hoặc Lợi tiểu ưu tiên

hơn các kết hợp khác

UCMC/UCTT + Chẹn kênh

Canxi + Lợi tiểu

4 Điều trị thuốc: vai trò của chẹn

beta trong THA

 Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điềutrị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu

 Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta

Comparison of Recent Guideline Statements (fist-line Rx)

JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC CHEP VNHA

>140/90 Threshold >140/90 <60

V Cập nhật ACC/AHA 2017

Cách đo HA: các sai lầm phổ biến

 Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyệnngay trước hoặc trong lúc đo

 Sai tư thế

 Xả hơi quá nhanh

 Kết luận THA ngay sau 1 lần khám

Khởi đầu điều trị bằng thuốc

VI Kết luận

 Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC

2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg

 Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới

140/90 mmHg cho dân số chung Có một số khác biệt giữacác guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạnhoặc đái tháo đường

 Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide,

UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung

 Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu,

CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta

 Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa

thống nhất Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng => Nên sửdụng VNHA 2015 và tiếp tục chờ đợi VNHA update

Xin cám ơn!