Tiếp cận đánh giá xử trí bệnh nhân tăng huyết áp có hạ kali máu

 Người thày thuốc lúc đầu có thể không đánh giá đúng tầm quan trọng của vấn đề, nghĩ đến hạ kali do các nguyên nhân đơn giản hơn xét nghiệm, dùng lợi tiểu, ăn uống không đủ…  Vì vậy

PGS.TS Tạ Mạnh Cường

Phó Viện trưởng, Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

Hà nội 5 - 2016

 Khá thường gặp

 Khó kiểm soát huyết áp

 Rất dễ xẩy ra các biến cố nặng:

◦ Biến cố do HA khó kiểm soát: đột quỵ

◦ Biến cố do hạ kali máu: rối loạn nhịp, liệt 2 chi dưới đột ngột…

◦ Có thể tăng kali máu bồi phụ nhiều và nhanh hoặc do tương tác trong quá trình dùng thuốc (ức chế men chuyển + kháng thụ thể aldosteron + kali + thuốc chẹn bê ta giao cảm…)

 Người thày thuốc lúc đầu có thể không đánh giá đúng tầm quan trọng của vấn đề, nghĩ đến hạ kali do các nguyên

nhân đơn giản hơn (xét nghiệm, dùng lợi tiểu, ăn uống

không đủ…)

 Vì vậy cần có cái nhìn đúng, nhanh, toàn diện về tình

trạng bệnh lý này, tránh bỏ qua những trường hợp có thể chữa khỏi hoàn toàn, tránh để xảy ra các biến chứng, biến

cố đáng tiếc mà lẽ ra có thể tránh được cho người bệnh

◦ Cường aldosterone có tính gia đình type I, II, III

◦ Phì đại tuyến thượng thận một bên

◦ Ung thư vỏ thượng thận chỉ tăng tiết đơn thuần aldosterone

◦ Bướu tiết aldosterone lạc chỗ

 Bệnh mạch thận (cường tiết renin làm tăng angiotensin

II, tăng bài tiết aldosterone)

thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle, hiếm hơn nữa

là u bài tiết renin

www.cardionet.vn

 THA do cường aldosterone tiên phát

 Cường aldosterone tiên phát không phải là nguyên nhân hiếm gặp của THA

 Chẩn đoán cường aldosterone tiên phát luôn được đặt ra trước một bệnh nhõn THA kháng thuốc điều trị và kali máu thấp (cho dù chỉ thấp ở mức độ vừa phải)

 THA cú tiền sử gia đỡnh cú người thõn bị THA sớm hoặc TBMN khi cũn trẻ (<40 tuổi)

 Mọi trường hợp THA là thế hệ thứ nhất của người cường

aldosterone tiờn phỏt

chuyển;

 Kali máu thấp dưới 3,4 mmol/l ở những bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu loại thiazide kết hợp với một thuốc lợi tiểu giữ kali;

 THA không đáp ứng với điều trị;

 Bệnh nhân đang được kiểm soát HA tốt bằng thuốc lợi tiểu loại spironolactone, từ khi thay đổi thuốc điều trị, HA trở nên không khống chế được

Bước 1: Nghiên cứu nồng độ aldosterone và renin huyết

tương hoạt hóa và tỷ lệ của 2 thành phần này

Adapted from: Young WF Jr, Hogan M Renin-independent hypermineralocorticoidism Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97

PA: cường aldosterone nguyên phát (primary aldosronism); ARR: aldosterone-renin ratio; MR: mineralocorticoid receptor

Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline - See more at: http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2008-0104#sthash.fEepKMbC.dpuf

Bước 2: Hội nội tiết Hoa Kỳ 2008 khuyến cáo nên chụp

cắt lớp tuyến thượng thận

APA: aldosterone-producing adenoma; AVS: adrenal venous sampling; GRA: glucocorticoid-remediable aldosteronism; IHA: idiopathic hyperaldosteronism; PAH: primary adrenal hyperplasia

Data from: Young WF Jr, Hogan MJ Renin-independent hypermineralocorticoidism Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97

Bước 3: Quyết định dựa trên kết quả chụp CT thượng thận và xét nghiệm nồng

độ renin trong máu tĩnh mạch thận

XN Renin máu TM thận

◦ Với bệnh nhân cường tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận không rõ nguyên nhân: ức chế MR

 Điều trị lựa chọn: phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận

◦ Giảm bài tiết aldosterone, điều chỉnh kali máu ở phần lớn bệnh nhân

◦ Bình thường số đo huyết áp và chữa khỏi từ 35-60% bệnh nhân

◦ Khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở

◦ Cắt bỏ một bên TT tốt hơn chỉ bóc tách khối u

máu (bằng thuốc ức chế MR như spironolactone hoặc

eplerenone)

 Xét nghiệm hàng ngày aldosterone huyết tương

giảm liều thuốc hạ áp (+/-)

viện, 1 tuần/lần x 4 tuần sau khi ra viện

 Creatinin cần theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu thuật đặc biệt với những bệnh nhân suy thận, tiểu

đường,

thêm kali (trừ khi kali máu thấp),

 Một số BN khỏi hoàn toàn

 40-60% THA nhẹ

 Một số yếu tố dự đoán có thể không phải tiếp tục điều trị bằng thuốc hạ áp:

◦ Không có tiền sử gia đình bị THA

◦ Giai đoạn THA ngắn

◦ Dùng ít thuốc hạ áp trước phẫu thuật

◦ Trẻ tuổi

◦ PAC/PRA trước mổ cao

◦ Aldosterone niệu cao

 Đối tượng:

◦ Không đồng ý phẫu thuật

◦ Không có chỉ định phẫu thuật: bệnh lý cả 2 bên tuyến thượng thận

aldosterone

◦ Spironolactone

◦ Eplerenon

 Trong một nghiên cứu theo dõi 24 bệnh nhân sau 5 năm dùng thuốc ( Ann Intern Med 1999;131(2):105 ):

◦ HATT và HATC giảm từ 175/106 xuống 129/79 mmHg

◦ Kali máu tăng từ 3.0 lên 4.3 mEq/L

◦ 5 BN có khối u tăng kích thước ít nhất 0.5 cm (CT), không

có biểu hiện ác tính

 Xét nghiệm Creatinin thường xuyên trong 4-6 tuần đầu tiên khi dùng thuốc, nhất là với những bệnh nhân đã có biểu hiện suy thận hoặc tiểu đường

 Phối hợp thuốc cần chú ý: salicylates và NSAIDs

 Vú to ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ, giảm ham muốn tình dục…

 Bệnh nhân không dung nạp spironolactone/Eplerenon: thay bằng Amiloride

www.cardionet.vn

‒ Chẩn đoán xác định:

 Lõm sàng: THA cú kiểu hỡnh Cushing, +/- Kali mỏu thấp

 Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ

 Siêu âm thượng thận

 Chụp cắt lớp tuyến thượng thận

 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân tuyến thượng thận

 Các xét nghiệm khác do BS chuyên khoa nội tiết chỉ định

 Phạm Thị Hồng Ph., 37 tuổi

 Thai lần 3, 21 tuần, tiÒn sö kh«ng THA

 Phï hai chi dưới

◦ Kaliclorua truyền tĩnh mạch 3g/ngày

 Diễn biến: Kali máu tăng dần sau 4 ngày điều trị (2.2 - 2.5 - 2.8 - 3.1 mmol/l) HA 150/90 mmHg Cortisol máu 662.1 mmol/l (bt: 171 - 536

mmol/l)

Kết quả MRI tuyến thượng thận: Tuyến thượng thận phải có khối 34

x 24 x 29 mm, gianh giới rõ Tổn thương ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ

 Duy trì HA: 140/90 mmHg (ban ngày) 120/80 mmHg (ban đêm)

 Siêu âm thai: Thai nhi phát triển bình thường

 Mổ đẻ ở tuần thứ 32, con sống (năm nay 9 tuổi)

 Sau mổ đẻ:

◦ Điều trị THA và hạ ka lia máu bằng: thuốc ức chế men chuyển, verospirone

◦ HA ổn định, Kali máu ổn định

◦ Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận phải sau 4 tuần

 Sau phẫu thuật nội soi thượng thận phải: còn THA nhẹ, phải điều trị

bằng thuốc ức chế men chuyển trong 3 tháng, không phải dùng verospirone

 Hiện tại: không phải dùng thuốc gì

 Có hai thể lâm sàng quan trọng của cường aldosterone tiên phát: u tuyến thượng thận một bên (u lành, phì đại một bên hoặc ung thư) và tăng bài tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận (phì đại thượng thận vô căn)

máu, kiểm soát huyết áp (có thể vẫn tăng nhẹ sau khi điều chỉnh tình trạng cường tiết aldosterone), loại bỏ những bất lợi về tim mạch khi tăng aldosterone máu

 Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán u (hoặc phì đại) một bên thượng thận nên được phẫu thuật, hơn là điều trị nội khoa

 Nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở

 Điều chỉnh kali máu trước phẫu thuật bằng spironolactone

 Aldosterone huyết tương nên được xét nghiệm hàng ngày sau phẫu thuật để đánh giá tiên lượng khỏi bệnh

 Kiểm soát chặt chẽ kali máu và huyết áp sau phẫu thuật Nên ngừng spironolactone, không cho thêm kali, giảm liều thuốc hạ

áp

 Phì đại thượng thận 2 bên nên điều trị nội khoa, không chỉ định phẫu thuật (khuyến cáo mức 1B)

 Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng MR, trong đó spironolactone

là lựa chọn hàng đầu Khi không dung nạp apironolactone,

eplerenone thì dùng amiloride, triamterene

 Kali, creatinin máu, HA nên được kiểm tra thường xuyên trong thời gian 4-6 tuần đầu điều trị bằng thuốc (nhất là với những

bệnh nhân suy thận hoặc tiểu đường)

 Lưu ý đến những bệnh nhân là phụ nữ có thai cường aldosterone nguyên phát

Xin cảm ơn sự quan tâm của các bạn