Quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại phòng khám đa khoa hà nội bắc ninh ( luận văn thạc sĩ kế toán ứng dụng)

Phân loại đối tượng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Chính phủ, 2012 quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng:

Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã được cám ơn và thông tin trích dẫn trong luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Đỗ Thị Thùy Trang

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Quang Giám-Phó trưởng khoa Quản trị kinh doanh, Trưởng

bộ môn Kế toán Quản trị và kiểm toán đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo, Bộ Môn Kế toán và Kiểm toán, Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh- Học Viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể lãnh đạo Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh, đặc biệt là Phòng kế toán đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong luận văn không tránh khỏi thiếu sót, hạn chế Tôi kính mong quý thầy, cô giáo, các chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục giúp đỡ, đóng góp ý kiến để đề tài của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Đỗ Thị Thùy Trang

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Danh mục chữ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục sơ đồ viii

Trích yếu luận văn ix

Thesis abstract xi

Phần 1 Mở đầu 1

1.1 Tính cấp thiết của đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.2.1 Mục tiêu chung 3

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 3

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu 3

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 3

Phần 2 Tổng quan tài liệu 4

2.1 Cơ sở lý luận 4

2.1.1 Những vấn đề chung về quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh 4

2.1.2 Nội dung quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh 14

2.1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán chi phí, khám chữa bệnh 27

2.2 Cơ sở thực tiễn 28

2.2.1 Những kinh nghiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở tỉnh Bắc Ninh 28

2.2.2 Kinh nghiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh 31

2.2.3 Kinh nghiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh 33

2.2.4 Bài học kinh nghiệm 34

Phần 3 Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu 37

3.1 Đặc điểm Địa bàn nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm địa bàn tỉnh Bắc Ninh 37

3.1.2 Giới thiệu về Phòng khám Đa khoa Hà Nội Bắc Ninh 41

3.2 Phương pháp nghiên cứu 48

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 48

3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 49

Phần 4 Kết quả và thảo luận 50

4.1 Tổ chức hệ thống dịch vụ khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 50

4.1.1 Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh với Phòng khám 50

4.1.2 Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của Phòng khám với Cơ quan bảo hiểm 55

4.2 Thực trạng quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh 56

4.2.1 Quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh thuộc diện BHYT 56

4.2.2 Quản lý thanh toán chi phí KCB thuộc diện dịch vụ 59

4.2.3 Công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh 63

4.2.4 Công tác giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ quan BHXH 65

4.2.5 Công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh 65

4.2.6 Công tác tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 65

4.2.7 Công tác quản lý thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh 66

4.3 Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 68

4.3.1 Nhân tố bên ngoài 68

4.3.2 Nhân tố bên trong 72

4.4 Đánh giá về công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 77

4.4.1 Đánh giá của cán bộ Phòng khám về công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 77

4.4.2 Đánh giá của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán

chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh 78

4.4.3 Hạn chế và nguyên nhân của hạn chế 79

4.5 Các giải pháp tăng cường công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 81

4.5.1 Căn cứ đề xuất 82

4.5.2 Các giải pháp quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 82

Phần 5 Kết luận và kiến nghị 85

5.1 Kết luận 86

5.2 Kiến nghị 87

Tài liệu tham khảo 88

Phụ lục 90

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Mức hưởng của KCB đúng tuyến 7

Bảng 2.2 Giá dịch vụ khám, chữa bệnh 15

Bảng 2.3 Định mức làm cơ sở kết cấu tiền lương vào giá của một số dịch vụ kỹ thuật (định mức tính cho 1 ngày 8 giờ làm việc) 15

Bảng 2.4 Định mức vật tư tiêu hao làm cơ sở xây dựng giá của một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 16

Bảng 3.1 Tình hình cán bộ, nhân viên của Phòng khám qua hai năm 2017-2018 45

Bảng 3.2 Kết quả hoạt động khám chữa bệnh và cận lâm sàng năm 2017-2018 46

Bảng 4.1 Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú của bệnh nhân Phạm Thị Hà 57

Bảng 4.2 Tổng hợp chi phí KCB ngoại trú đề nghị BHXH thanh toán quý 1 năm 2019 58

Bảng 4.3 Bảng giá thu phí khám, chữa bệnh dịch vụ tại Phòng khám ĐK Hà Nội - Bắc Ninh 59

Bảng 4.4 Bảng kê chi phí khám chữa bệnh dịch vụ bệnh nhân Hoàng Thúy Ngà 62

Bảng 4.5 Bảng kê chi phí KCB dịch vụ (thuốc) 63

Bảng 4.6 Tình hình thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT (Quí 1/2019) 67

Bảng 4.7 Tổng hợp ý kiến, nhận xét của cán bộ y tế tại Phòng khám 77

Bảng 4.8 Tổng hợp ý kiến người bệnh, đại diện người bệnh về công tác thanh toán chi phí KCB tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh 79

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Tổ chức bộ máy quản lý Phòng khám đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh 43

Sơ đồ 4.1 Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân với

Phòng khám Đa khoa Hà Nội Bắc Ninh 51

Sơ đồ 4.2 Quy trình hoạt động của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án 64

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN

Tên tác giả: Đỗ Thị Thùy Trang

Tên luận văn: “Quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa

lý chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn:

- BHXH tỉnh Bắc Ninh: Các Thông tư, Nghị định và các văn bản hướng dẫn

- Các báo cáo về công tác thanh toán chi phí KCB giữa phòng khám và BHXH, các dữ liệu khác,

Thu thập số liệu sơ cấp được tiến hành thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp và

bảng câu hỏi

- Tiến hành thu thập số liệu qua phỏng vấn, phiếu khảo sát chuyên gia về các vấn

đề tác động đến hoạt động thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

- Sử dụng phiếu điều tra thăm dò ý kiến của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Phương pháp phân tích số liệu

Phương pháp thống kê mô tả

Phương pháp thống kê mô tả được sử dụng trong nghiên cứu để mô tả dữ liệu thu thập được từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách thức khác nhau, dựa vào các chỉ tiêu tính toán số liệu, tài liệu, báo cáo, sổ sách kế toán và các báo cáo tài chính Sau đó phân tích đánh giá nguyên nhân và tìm ra giải pháp nâng cao hiệu quả đưa ra

THESIS ABSTRACT

The writer: Do Thi Thuy Trang

The master thesis: "Management of payment of medical examination and treatment

costs at the Hanoi-Bac Ninh General Clinic"

Major in: Application accounting Code: 8340301

Training facility: Vietnam National University and Agriculture

Research Methods

The method of data collection

Secondary data collection was collected from the following sources:

- Social insurance in Bac Ninh Province: circulars, decrees and guidance documents

- Reports on medical service payments between clinics and social insurance, other data

- Primary data collection was conducted through interviews and questionnaires

- Collect data through interviews, expert questionnaires on issues affecting hospital payment activities

- Use the questionnaire to survey patients and their family members about the payment

Data analysis method

* Descriptive statistics method

Descriptive statistics are used in the study to describe the data collected from empirical research in a variety of ways, based on statistics, data, reports, accounting records and financial statements Then analyze the causes and find solutions to improve the efficiency

* Comparative method

The method of comparing incomes and the results of the implementing solutions during recent years, from there finding advantages, disadvantages, strengths and weaknesses to propose more effective solutions

Main results and conclusions

Overview of the overall picture of the operation of payment of medical examination and treatment costs at the Hanoi-Bac Ninh General Clinic

Reflecting the current situation of management and payment of medical examination and treatment expenses at the Hanoi-Bac Ninh General Clinic

Proposing solutions to perfect the management of payment of medical expenses

at the Hanoi-Bac Ninh General Clinic

PHẦN 1 MỞ ĐẦU

1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong quá trình đổi mới và phát triển đất nước, hệ thống y tế tại Việt Nam hiện nay được đánh giá có bước phát triển mạnh mẽ Nhà nước đã có nhiều chính sách mới đối với hoạt động của các cơ sở y tế nhằm tăng cường năng lực hoạt động của các đơn vị Các chủ trương, chính sách này một mặt đã tạo ra hành lang pháp lý khá rộng rãi cho các đơn vị sự nghiệp nói chung và các cơ sở y tế nói riêng trong việc phát huy quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ đồng thời khuyến khích các đơn vị tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động của cơ sở Tuy nhiên, việc thực hiện các chủ trương mới diễn ra trong bối cảnh các chính sách liên quan hiện hành còn nhiều điểm chưa phù hợp như chính sách thu hồi một phần viện phí Bước sang thời

kỳ đổi mới, cơ chế bao cấp cũ không còn nữa, xã hội có nhiều thành phần kinh tế khác nhau và các loại hình khám chữa bệnh cũng phát triển ngày càng đa dạng Đổi mới lĩnh vực y tế ở nước ta được bắt đầu từ đổi mới các chính sách và

cơ chế tài chính trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ KCB, như các chính sách thu một phần viện phí năm 1989, Pháp lệnh Hành nghề y dược tư nhân năm 1993 và sửa đổi năm 2003, về việc giảm viện phí cho người có công với nước, người nghèo của Bộ Y tế (1994); chính sách “xã hội hóa” và giao quyền tự chủ về tài chính cho các cơ sở y tế công lập và gần đây là Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 về cơ chế tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập; liên Bộ

Y tế và Bộ Tài chính (2012) đã ban hành Thông tư liên tịch số BYT-BTC, theo đó điều chỉnh 470/3.000 giá dịch vụ y tế Đây là tiền đề để tạo một nền tảng để cải tiến, đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, từng bước chuyển dần đầu tư ngân sách của nhà nước cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang cho người được thụ hưởng dịch vụ Nhà nước đã có nhiều chính sách mới đối với hoạt động của các cơ sở y tế nhằm tăng cường năng lực hoạt động của các đơn

04/2012/TTLT-vị Các chủ trương, chính sách này một mặt đã tạo ra hành lang pháp lý khá rộng rãi cho các đơn vị sự nghiệp nói chung và các cơ sở y tế nói riêng trong việc phát huy quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ, đồng thời khuyến khích các đơn vị tăng cường tính tự chủ, giảm dần

sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động của cơ sở Tuy nhiên, việc thực hiện các chủ trương mới diễn ra trong bối cảnh các chính sách liên quan hiện hành còn

nhiều điểm chưa phù hợp như chính sách thu hồi một phần viện phí… Điều này

đã làm cho tính tự chủ của cơ sở y tế đã phần nào bị giới hạn Khác với những năm trước đây khi còn cơ chế bao cấp của Nhà nước, việc khám chữa bệnh hầu như không mất tiền, mọi khoản phí tổn đều do Nhà nước đài thọ Bước sang thời

kỳ đổi mới, cơ chế bao cấp cũ không còn nữa, xã hội có nhiều thành phần kinh tế khác nhau và các loại hình khám chữa bệnh cũng phát triển ngày càng đa dạng Làm thế nào để người dân được hưởng dịch vụ bệnh viện hoàn hảo, xứng đáng với số tiền họ bỏ ra mua dịch vụ là điều đáng để các nhà quản lý phải cân nhắc Một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khám, chữa bệnh toàn quốc; điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh cùng với đó là số lượng bệnh nhân tăng lên đáng kể gây không ít khó khăn trong quá trình quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Việc không kiểm soát khám chữa bệnh thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định và sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật trùng lặp trong các lần đi khám Chính vì vậy, công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh có vai trò rất quan trọng đối với các cơ sở khám chữa bệnh Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh tốt không chỉ đem lại lợi ích cho cơ sở khám chữa bệnh mà còn đảm bảo được lợi ích, quyền lợi được hưởng của người đến khám chữa bệnh Thực hiện tốt công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thể cải tạo, nâng cao được chất lượng khám chữa bệnh đem lại lợi ích sức khoẻ cho toàn xã hội, là nền tảng tốt cho một đất nước phát triển Nếu thực hiện quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh không tốt sẽ ảnh hưởng vô cùng lớn cho cơ sở khám chữa bệnh mà còn có ảnh hưởng đến cả xã hội

Trong bối cảnh xã hội hóa dịch vụ y tế, các bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhân phát triển mạnh mẽ, góp phần giảm tải các bệnh viện công và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, góp phần nâng cao mức hưởng thụ dịch vụ

và nâng cao sức khỏe cho toàn nhân dân Mặc dù đã có sự nỗ lực cố gắng, tuy nhiên công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại các địa phương vẫn đang gặp nhiều thách thức Giá dịch vụ y tế ban hành theo Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC được bắt đầu thực hiện từ 01/3/2016 theo đúng lộ trình, đến ngày 21/4/2017 mức giá

có kết cấu tiền lương đã được áp dụng thực hiện trên toàn quốc Tác động của nó đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thể hiện rõ Trong khi đó Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh là một đơn vị mới được thành lập tháng 10/2016 được đăng

ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dịch vụ Do mới thành lập trong quá trình hoạt động không tránh khỏi những sai sót, hạn chế trong quá trình quản lý thanh toán chi

phí khám, chữa bệnh như quy trình thủ công, mối quan hệ giữa các phòng ban và bộ phận kế toán còn rời rạc, thụ động

Nhận thức được tầm quan trọng của việc quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh, vận dụng những cơ sở lý luận đã được học tại trường và kết hợp với những thực tế thu nhận được tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh em đã

chọn đề tài: “Quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh’’

1.2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở nghiên cứu hệ thống những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản

lý chi phí khám chữa bệnh, luận văn phân tích đánh giá thực trạng quản lý chi phí khám chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh từ đó đưa ra giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám

1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn về hoạt động quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa

Hà Nội- Bắc Ninh

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Về không gian: Tập trung tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh

- Về thời gian: Nghiên cứu từ ngày 10/08/2018 đến ngày 30/08/2018 Thời gian sử dụng số liệu là quý 1 năm 2019

- Về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng Khám Đa Khoa Hà Nội- Bắc Ninh.

PHẦN 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1.1 Những vấn đề chung về quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

2.1.1.1 Một số khái niệm

- Khái niệm quản lý

Có nhiều khái niệm, quan điểm khác nhau về quản lý Quản lý có thể phân

ra theo cách tiếp cận, phân ra qua vai trò, chia ra theo kiểu kinh nghiệm nhưng tổng kết chung nhất theo cách tiếp cận hệ thống đảm bảo đầy đủ nhất thì “Quản

lý là sự tác động có tổ chức, có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực, các thời cơ của

tổ chức để đạt được mục tiêu đặt ra trong điều kiện môi trường luôn biến động”

- Dịch vụ khám, chữa bệnh: Là một loại hàng hóa công đặc thù nhằm đáp ứng

nhu cầu cơ bản để phục vụ sức khỏe của con người Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh là khả năng của các dịch vụ khám chữa bệnh đáp ứng các nhu cầu của người bệnh và các bên có liên quan Nhu cầu luôn luôn biến động nên chất lượng cũng luôn luôn biến động theo thời gian, không gian, điều kiện sử dụng từ phía người bệnh, từ các yêu cầu mang tính pháp chế, nhu cầu của cộng đồng xã hội Chất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh còn liên quan đến khả năng thanh toán của người bệnh cho một mức độ chất lượng nào đó Để có dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng thì các cơ sở phải nắm bắt và phục vụ đúng nhu cầu của người bệnh

- Chi phí khám, chữa bệnh: Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối

với người cung cấp dịch vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ Đối với người bệnh chi phí là tổng số tiền người bệnh phải có để trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội).Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe số tiền chi trả của người sử dụng dịch vụ y tế thấp hơn thực tế tổng chi phí tạo ra dịch vụ

y tế đó Phần còn lại do nhà nước chi trả.Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu của người sử dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với BHYT hiện nay ở Việt Nam chỉ là một phần viện phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ.”Điều 3 Thông tư 39/2018/TT-BYT, (Bộ Y tế,2018)”

- Chi phí khám chữa bệnh là phần chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế

2.1.1.2 Phân loại đối tượng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 (Chính phủ, 2012) quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

* Tất cả cá nhân, tổ chức (kể cả người nước ngoài đang công tác, lao động, học tập, du lịch, quá cảnh trên lãnh thổ Việt Nam) khi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng, trong đó:

+ Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các đối tượng được Nhà nước thanh toán chi phí khám chữa bệnh

+ Người nước ngoài là công dân của nước có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam thì chi phí khám, chữa bệnh; sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó

*Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:

+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;

+ Người bệnh trong các trường hợp thiên tai, thảm họa lớn theo quyết định của Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương quản lý; của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do địa phương quản lý Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT:

Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT (Bộ Y tế, 2015) quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm

cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, việnchuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn

- Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

Trong trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác

có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu Quy định về mức hưởng thẻ BHYT Căn cứ theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 (Chính phủ, 2018); theo đó mức hưởng BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB)

từ ngày 01/12/2018 được phân loại như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được hưởng: Về quyền lợi được hưởng

BHYT theo các mức chi phí khám, chữa bệnh và đối tượng được hưởng được quy định cụ thể ở bảng 2.1 cho thấy tùy vào đối tượng cụ thể mà mức được hưởng là 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám, chữa bệnh

Bảng 2.1 Mức hưởng của KCB đúng tuyến

- Đối với người có công với cách mạng

- Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân

- Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

- Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở

- Người dân tộc thiểu số, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, nơi có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn

- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

- Người thuộc hộ gia đình nghèo

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

Nguồn: Chương IV-Mức hưởng khám, chữa bệnh BHYT theo Luật BHYT (2014)

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:

+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ

xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

- Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh: Là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn: vốn ngân sách Nhà nước cấp,vốn vay và các nguồn vốn chủ sở hữu

và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của phòng khám để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh Như vậy có thể nói quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh là một bộ phận của quản lý tài chính nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Phòng khám

2.1.1.3 Đặc điểm của thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong bối cảnh xã hội hóa dịch vụ y tế

- Xã hội hóa dịch vụ y tế là tổ chức sự vận động tham gia của các tổ chức đoàn thể trong xã hội cùng như các nhà đầu tư vào việc cung cấp dịch vụ y tế để

từng bước nâng cao dịch vụ này góp phần phục vụ mức hưởng thụ và nâng cao sức khỏe của nhân dân

- Xã hội hóa y tế thực hiện theo Nghị quyết 90/ND-CP năm 1997 Nghị quyết 05/NQ- CP năm 2005 Nghị định 53/2006/NĐ-CP năm 2006 (thay thế nghị định 73/1999/NĐ- CP năm 1999)

- Trong bối cảnh xã hội hóa dịch vụ y tế, ngành y tế có nhiều chuyển biến đáp ứng được yêu cầu bảo vệ, chăm sóc, và nâng cao sức khỏe của nhân dân Từ

cơ chế quản lý y tế nặng dấu ấn của thời bao cấp chuyển sang cơ chế tự chủ , tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tài chính Đẩy mạnh chủ trương xã hội hóa nhằm huy động mọi nguồn lực để đầu tư cho y tế tạo điều kiện cho ngành y

tế phát triển nhanh hơn, chất lượng cao hơn.Xã hội hóa dịch vụ y tế cần được theo sát, quản lý kiểm tra , giám sát chặt chẽ

Tuy nhiên, xã hội hóa dịch vụ y tế còn bộc lộ nhiều hạn chế trong quá trình quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh là hết sức qua trọng và phải được quán triệt

Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn: vốn ngân sách Nhà nước cấp, vốn vay và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh

Như vậy có thể nói quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh là một bộ phận của quản lý tài chính nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Quản lý chi phí khám chữa bệnh vừa phải tuân thủ quy định của Luật kế toán, kiểm toán vừa phải theo đúng chế độ định mức qui định của Luật Khám chữa bệnh và Luật Bảo hiểm y tế

Mục tiêu quản lý chi phí khám chữa bệnh là tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng trong khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành khám bệnh, chữa bệnh

2.1.1.4 Vai trò, nguyên tắc của quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh

* Vai trò của quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

- Rõ nhất là người bệnh không mất thời gian chờ đợi, được tính đúng, tính

đủ, tính chính xác, được công khai minh bạch về giá thu viện phí Cơ quan bảo hiểm được hỗ trợ trong công tác quản lý, đảm bảo tính chính xác cho người bệnh

Hơn nữa, cán bộ quản lý ngành y tế sẽ có cơ sở dữ liệu chung để quản lý trên toàn tỉnh

- Giúp cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chủ động hơn trong điều hành thanh toán chi phí KCB, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm tối đa chi phí KCB, rút ngắn số ngày điều trị và nâng cao chất lượng KCB

- Góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng khám, chữa bệnh

- Quản lý quyền lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối

đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến

- Nâng cao chất lượng KCB BHYT, không để tình trạng bội chi quỹ BHYT Bảo đảm phát triển BHYT, cân bằng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT bền vững hơn

- Cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm

*Nguyên tắc quản lý thanh toán, tạm ứng và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, trái tuyến dựa trên các phương thức thanh toán Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội Hàng tháng, cơ sở khám chữa bệnh phải lập bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế dựa theo những nguyên tắc sau:

1 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng của người bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT)

2 Chỉ thanh toán những dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh

3 Áp dụng giá theo hạng bệnh viện được cấp thẩm quyền phê duyệt

4 Đảm bảo bệnh nhân được sử dụng vật tư, thuốc theo định mức kinh tế kỹ thuật đã xây dựng Các khoản chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của DVKT được quỹ BHYT chi trả, đề nghị không thu thêm tiền của người bệnh

5 Thống kê thanh toán các DVKT phải đảm bảo đúng tên quy định trong Nghị quyết 13/2013/NQ-HĐND không thay đổi nội dung hoặc thêm bớt từ

6 Tính hợp lý trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh

-Những chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng ngoài những quy định về định mức thì phải thỏa mãn những yêu cầu sau:

- Người thực hiện phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện các

kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trong phạm vi công việc được phân công theo quy định tại Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2011)

- Kết quả xét nghiệm phải được Trưởng khoa Xét nghiệm là bác sỹ hoặc cử nhân sinh học hoặc cử nhân hóa học hoặc dược sỹ đại học hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề kết luận, ký xác nhận;

- Việc thực hiện các DVKT thăm dò chức năng như siêu âm, nội soi phải do Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề và chứng chỉ đào tạo hợp lệ về siêu âm, nội soi thực hiện;

- Kết quả chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT-Scanner, MRL ) phải do Bác

sĩ chuyên khoa X quang có chứng chỉ hành nghề đọc và kết luận Cử nhân X quang (tốt nghiệp đại học) không được kết luận chẩn đoán

Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán theo chế độ BHYT cho cơ sở đó Đối với chi phí khám chữa bệnh nội trú thì căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn

sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý và chất lượng điều trị nội trú theo các nội dung cơ bản sau:

- Chẩn đoán phù hợp với triệu chứng được mô tả trong bệnh án và mã chẩn đoán theo ICD10; thống kê tỷ lệ đúng/sai giữa chẩn đoán vào viện và ra viện; thống kê nguyên nhân bệnh nhân phải chuyển viện

- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán, số lần thực hiện hợp lý theo yêu cầu điều trị

- Sử dụng thuốc: loại thuốc, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng đối với bệnh nhân (phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính…), mức độ tiến triển của quá trình điều trị Và phải thực hiện quy chế chuyên môn:

+ Thời gian bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm, điều trị từ khi nhập viện; thời gian được phẫu thuật kể từ khi vào viện

+ Thực hiện quy chế hội chẩn trong chẩn đoán, điều trị và sử dụng đối với một số loại thuốc (có đánh dấu*) theo quy định

+ Thực hiện chế độ khám bệnh, cấp thuốc, điều dưỡng, chăm sóc hàng ngày… đặc biệt đối với các bệnh nhân nặng, các trường hợp được phẫu thuật Hằng quý, cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở khám bệnh tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh,chữa bệnh BHYT thực tế đã được cơ quan BHXH quyết toán Trường hợp đơn vị chi vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh được sử dụng trong kỳ, số tiền là 80% của tổng kinh phí được

sử dụng cộng với phần chi vượt nguồn kinh phí được chấp nhận quyết toán sau thẩm định Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho cơ quan BHXH; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám chữa bệnh thực

tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở y tế;

Trong thời gian 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế

2.1.1.5 Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các Phòng khám đa khoa

Căn cứ Quyết định 1313/2013-QĐ-BYT của Bộ Y tế (2013) thì giám đốc các

cơ sở y tế phải quy định cụ thể quy trình khám chữa bệnh, quy trình thanh toán

và công khai để người bệnh và nhân viên biết để thực hiện Nhằm cải tiến quy trình và thủ tục trong khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà

và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám Mặt khác giúp cho người bệnh biết rõ quy trình để phối hợp với trong quá trình khám bệnh

Nguyên tắc lập quy trình:

- Người bệnh đến khám được tiếp cận thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

và dịch vụ kỹ thuật theo đúng yêu cầu chuyên môn

- Bảo đảm tính hợp lý và công bằng giữa người bệnh có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế

- Đơn giản hóa thủ tục liên quan đến chi trả và đồng chi trả viện phí, tránh nộp viện phí nhiều lần

* Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng có thẻ BHYT

- Thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi sử dụng các dịch vụ KCB theo yêu cầu là có cơ sở pháp lý và đã được hướng dẫn cụ thể tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT (Bộ Y tế, 2018)

- Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT Phần chênh lệch giữa chi phí KCB theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB

- Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó

* Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng dịch

vụ với cơ sở y tế (phòng khám )

- Đối với các đối tượng không có thẻ BHYT được chỉ định theo yêu cầu của người bệnh đến khám Các chi phí trong quá trình KCB đều do người bệnh tự nguyện làm nhằm phục vụ cho công tác tìm ra nguyên nhân của bệnh

- Các chi phí khám chữa bệnh được người bệnh nộp trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh

- Người bệnh phải chi trả hoàn toàn các dịch vụ lâm sàng, cận lâm sàng khi đăng ký khám bệnh

* Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng được hưởng BHXH gửi lên cơ quan Bảo Hiểm

+ Trình tự thực hiện

Bước 1: Cơ sở KCB

Hằng ngày, cơ sở KCB gửi hồ sơ đề nghị thanh toán kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT cho cơ quan BHXH

Bước 2: Cơ quan BHXH

Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB Trong thời hạn

10 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB

- Thống kê tổng hợp vật tư y tế thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 19/BHYT

- Thống kê tổng hợp thuốc thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 20/BHYT

- Thống kê tổng hợp DVKT thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 21/BHYT

2 Số lượng hồ sơ: 01 bộ + File dữ liệu

+ Thời gian giải quyết hồ sơ: Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận được hồ

sơ đề nghị thanh toán

2.1.2 Nội dung quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở

khám, chữa bệnh

2.1.2.1 Hệ thống định mức

* Định mức thanh toán tiền công khám bệnh

- Định mức thanh toán tiền công khám bệnh áp dụng theo Thông tư 39/2018/TT-BTC Đối với các Phòng khám đa khoa khi khám bảo hiểm y tế thì

áp dụng theo giá của Bệnh viện hạng IV Giá dịch vụ khám, chữa bệnh được thể hiện trong bảng 2.2 như sau:

Bảng 2.2 Giá dịch vụ khám, chữa bệnh

STT Cơ sở y tế

Giá bao gồm chi phí trực tiếp và tiền lương (đồng)

Ghi chú

7 Hội chẩn để xác định ca bệnh khó (chuyên gia/ca; Chỉ

áp dụng đối với trường hợp mời chuyên gia đơn vị

khác đến hội chẩn tại cơ sở khám, chữa bệnh)

200.000

Nguồn: Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế (2018)

- Định mức làm cơ sở kết cấu tiền lương vào giá của một số dịch vụ kỹ thuật được thể hiện trong bảng 2.3

Bảng 2.3 Định mức làm cơ sở kết cấu tiền lương vào giá của một số dịch vụ

kỹ thuật (định mức tính cho 1 ngày 8 giờ làm việc)

STT Nội dung Định mức tính lương

2 Siêu âm (dịch vụ số 1 và số 2 của Thông tư số 37) 40

Bảng 2.4 Định mức vật tư tiêu hao làm cơ sở xây dựng giá của một số dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh

mức

1 Định mức găng tay sạch trong dịch vụ khám bệnh 0,5 đôi

3 Định mức găng tay sạch trong dịch vụ điều trị Hồi sức tích cực (ICU) 30 đôi

Nguồn: Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế (2018)

* Định mức thanh toán danh mục thuốc

- Căn cứ danh mục thuốc và căn cứ hạng bệnh viện được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế, cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình

ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

+ Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước chi trả;

+ Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học;

+ Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền;

+ Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng

ký thuốc đã được phê duyệt

*Định mức thanh toán đa tuyến

Tổng mức thanh toán đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) là mức thanh toán trong năm tài chính đối với chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (tính cả chi phí vận chuyển) trong năm đó, bao gồm:

- Chi phí của người bệnh không đăng ký KCB ban đầu, được chuyển đến hoặc tự đến điều trị tại cơ sở y tế;

- Chi phí của người bệnh đăng ký KCB ban đầu và điều trị tại cơ sở y tế nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành

Trần đa tuyến đến không bao gồm:

- Chi phí của người bệnh có thẻ BHYT thuộc đối tượng lực lượng vũ trang mang mã đối tượng QN, CA;

- Chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã, y

tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó

Căn cứ hình thức tổ chức KCB và quy mô hoạt động của cơ sở y tế, cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất xác định trần đa tuyến đến điều trị nội trú và KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa hoặc trần chung tại

cơ sở y tế và ghi vào hợp đồng KCB BHYT

Đối với cơ sở y tế xác định trần đa tuyến đến theo chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa: toàn bộ chi phí của đợt điều trị được quyết toán theo trần đa tuyến đến tại chuyên khoa điều trị bệnh chính, căn cứ vào mã bệnh (ICD) đầu tiên trong cột chẩn đoán

Trần đa tuyến đến bằng mức chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú của các trường hợp chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt bệnh nhân đến KCB trong năm và nhân (x) với hệ số k, trong đó:

- Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng năm trước đã được thẩm định chia cho số lượt KCB năm trước

- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: chi phí do cơ quan BHXH thanh toán

và phần chi phí do người bệnh chi trả theo quy định

- Hệ số k là chỉ số giá của từng nhóm thuốc và dịch vụ y tế năm trước liền

kề theo công bố của Tổng cục Thống kê, do BHXH Việt Nam thông báo cho BHXH các tỉnh hằng năm

Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k

Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán và tính vào tổng chi phí

sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm

Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trần đa tuyến đến được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn Hằng quý, cơ quan BHXH thanh toán đa tuyến đến với cơ sở y tế theo chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng mức thanh toán tối đa không vượt quá trần đa tuyến đến sau khi trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh

Trường hợp cơ sở y tế chi vượt trần đa tuyến đến, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với các phòng có liên quan thẩm định, xác định nguyên nhân Phần chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến (nếu có) được quyết toán vào quý kế tiếp Cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện bù trừ thanh toán đa tuyến đến giữa các quý trong năm; điều chỉnh thanh toán đa tuyến đến phát sinh trong năm với cơ sở y

tế Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

2.1.2.2 Quy định về giá chi phí khám, chữa bệnh

Theo quy định của điều 18 nghị định số 85 ngày 15 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ thì giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện theo lộ trình sau:

1 Năm 2013: Giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp sau đây:

a) Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch

vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);

b) Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp

a) Các khoản chi phí quy định tại Khoản 1 Điều này;

b) Chi phí về tiền lương:

- Năm 2014 - 2015: Chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương còn lại

- Năm 2016 - 2017: Được tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại;

c) Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có) Chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao nhằm khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị;

d) Khấu hao tài sản cố định là máy móc thiết bị trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang

thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này;

đ) Chi phí gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường

3 Giai đoạn từ năm 2018 trở đi, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ, gồm:

a) Các chi phí trực tiếp:

- Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);

- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường;

- Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ;

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật;

- Khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu

tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này

b) Chi phí gián tiếp:

- Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện;

- Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới

4 Chi phí về tiền lương được tính theo nguyên tắc sau: Đối với những dịch vụ

có đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thì được tính theo đơn giá tiền lương đã được phê duyệt Đối với những dịch vụ chưa được quy định đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ thì chi phí về tiền lương được tính trên cơ sở hao phí lao động và mức tiền lương bình quân để thực hiện dịch vụ

5 Riêng đối với dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như tự lựa chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, dịch vụ y tế; khám chữa bệnh cho người nước ngoài; các dịch vụ, kỹ thuật của các cơ sở y tế tự bảo đảm toàn

bộ chi phí hoạt động thường xuyên; các dịch vụ liên doanh, liên kết: được tính và thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ các chi phí và có tích luỹ, mức tích luỹ tối đa không vượt quá 10% tổng chi phí

2.1.2.3 Cách tính giá chi phí khám, chữa bệnh

+ Đối với người bệnh ngoại trú

Thu theo mức giá quy định cho một lần khám bệnh và từng loại dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chiếu, chụp X quang, thủ thuật điều trị, tiền thuốc mà người bệnh đã được phục vụ

Các loại dịch vụ kỹ thuật bao gồm: các loại thủ thuật, tiểu thủ thuật áp dụng trong chẩn đoán và điều trị theo các chuyên khoa

Các xét nghiệm bao gồm: xét nghiệm sinh hoá, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm vi sinh vật, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, điện sinh học và chẩn đoán hình ảnh

+ Đối với người bệnh nội trú

Tiền thu một phần viện phí đối với người bệnh nội trú bao gồm các khoản như sau:

a Tiền ngày giường bệnh bằng tổng số ngày nằm điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại giường của từng chuyên khoa theo quy định

Số ngày điều trị nội trú được tính theo hướng dẫn tại Thông tư BYT ngày 14/08/2014 (Bộ Y tế, 2014) quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống

28/2014/TT-kê ngành y tế; cụ thể:

Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện- ngày vào viện) + 1

Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày

Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính ½ ngày

b Tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm: thuốc, máu, dịch truyền, xét nghiệm, phim X quang và thuốc cản quang được sử dụng trong quá trình điều trị

Tiền thuốc, dịch truyền, thuốc cản quang tính theo giá nhập của bệnh viện Tiền máu thu theo giá quy định hiện hành Tiền xét nghiệm, chụp phim X quang theo khung giá quy định

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm cung cấp thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, thuốc cản quang và vật tư tiêu hao thiết yếu cho người bệnh Riêng thuốc theo danh mục thuốc chủ yếu không để người bệnh tự mua theo quyết định do Bộ Y tế ban hành

Mức giá viện phí áp dụng hiện tại là

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế thì thực hiện theo mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

Người bệnh chưa tham gia bảo hiểm y tế; người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng đi khám bệnh, chữa bệnh hoặc sử dụng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì áp dụng mức giá theo thông tư 02/2017/TT-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2017 (Bộ Y tế, 2017)

2.1.2.4 Công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Điều 30 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y

tế trong một khoảng thời gian nhất định

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

Khuyến khích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo trường hợp bệnh Bộ Y tế xây dựng lộ trình để đến năm 2020 phần lớn các loại bệnh hoặc nhóm bệnh được thanh toán theo phương thức này

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB cho cơ sở khám chữa bệnh dựa vào phương thức thanh toán được ghi trong hợp đồng khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh

Việc thu viện phí trực tiếp của người bệnh phải sử dụng hoá đơn theo mẫu quy định của Bộ Tài chính, một liên của hoá đơn phải trả cho người bệnh

Đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì phòng tài chính kế toán có trách nhiệm thu viện phí từ cơ quan BHXH

2.1.2.5 Công tác giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH

Trong tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám, chữa bệnh; đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp các dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định; đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT

Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định Nội dung công tác giám định BHYT được quy định tại Luật BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hoá chất,vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT

Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng

và công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp Cơ quan BHXH không thể thực hiện giám định đủ 100% hồ sơ bệnh án của người bệnh, nhưng vẫn phải chấp nhận thanh, quyết toán chi phí KCB của toàn bộ số hồ

sơ này của cơ sở KCB Đây được cho là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng nhiều cơ sở KCB không thực hiện đúng quy chế chuyên môn, thống kê sai chi phí KCB BHYT

Qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện việc thống kê, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thời gian qua còn một số bất cập, chưa đúng quy định, cụ thể như sau:

- Không kiểm soát việc KCB thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật trùng lặp giữa các lần người bệnh đi KCB tại 01 hoặc nhiều cơ sở KCB trong cùng một ngày hoặc một tuần

- Tách các dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật thực hiện DVKT khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác

- Thực hiện một DVKT nhưng thống kê thanh toán theo tên một DVKT khác có mức giá cao hơn; DVKT thực hiện bằng phương pháp này nhưng thống

kê thanh toán theo phương pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai số lượng DVKT; thanh toán DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB, DVKT

do người thực hiện chưa đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định; thanh toán các vật tư y tế, DVKT nằm trong cơ cấu giá của DVKT khác; thanh toán DVKT thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định

- Chỉ định DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, mang tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Chụp CT- Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

- Thanh toán các DVKT do Bác sĩ công tác tại cơ sở KCB khác đến thực hiện chưa đúng quy định:

+ Không có văn bản của cấp có thẩm quyền cử đến theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa hai cơ sở KCB

+ Có hợp đồng ký kết giữa Bác sĩ với cơ sở KCB nhưng không có văn bản đồng ý của Thủ trưởng cơ sở KCB nơi Bác sĩ công tác;

+ DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB

do Bác sĩ nơi khác về thực hiện không phải theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa hai cơ sở KCB

- Thanh toán chi phí KCB do Bác sĩ làm thêm giờ vượt quá 200 giờ/1 năm, vượt định mức thời gian làm thêm giờ quy định tại Bộ luật lao động

- Lựa chọn sử dụng thuốc biệt dược gốc với tỷ lệ cao; sử dụng các loại thuốc

có hàm lượng không phổ biến, giá cao; sử dụng các loại thuốc có giá cao với số lượng nhiều trong khi các thuốc khác cùng nhóm, cùng cơ chế tác dụng, cùng hàm lượng nhưng giá thấp hơn thì không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít

- Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch ; kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất; tiếp nhận nhiều trường hợp vào viện cấp cứu không đúng tình trạng bệnh lý; chỉ định nhiều người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử dụng rất ít thuốc; Khoa phòng điều trị nội trú không có điều hòa

- Yêu cầu người bệnh viết cam kết tự túc các loại thuốc, vật tư y tế, DVKT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi người bệnh không có yêu cầu tự túc; Thu thêm các chi phí kết cấu trong giá dịch vụ y tế đã được quỹ BHYT chi trả

Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam đã ban hành công văn về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT những tháng cuối năm 2016, với 8 nhóm giải pháp Trong đó, tập trung thực hiện một số nội dung trọng tâm như: Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ

sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế

có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định.BHXH Việt Nam cũng yêu cầu các địa phương phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT và chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành,

tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ

sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT Đối với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo UBND tỉnh xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận của cơ quan công an

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ kiểm soát chặt chẽ việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ được giao, kiên quyết không để xảy ra tình trạng vượt nguồn kinh phí KCB BHYT BHXH các tỉnh phải thống kê tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB của các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở KCB từ việc xây dựng đề án, ký hợp đồng liên doanh, liên kết đến việc đấu thầu

cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, trường hợp không đúng quy định sẽ tạm dừng thanh toán

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ sở KCB ngay khi bệnh nhân ra viện theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ; xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày và

dữ liệu tổng hợp hàng tháng; theo dõi chi KCB BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các đơn vị phát sinh chi phí bất thường

và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB không liên thông dữ liệu

2.1.2.6 Công tác tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

- Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;

- Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí

2.1.2.7 Công tác thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi

và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán

số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản

2 Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội (Luật BHXH, 2014), tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

2.1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán chi phí, khám chữa bệnh

- Nhân tố bên ngoài:

+ Cải cách chính sách xã hội hóa dịch vụ y tế gắn với lợi ích phát triển đất nước Các cơ chế chính sách có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lên nhau khiến cho việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh khó thực hiện đúng Việc không thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung dẫn đến mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT Công tác giám định BHYT còn nhiều bất cập gây băn khoăn trong quá trình chỉ định dịch vụ kỹ thuật, kê đơn thuốc cho bệnh nhân Hạn chế về trình độ chuyên môn của các giám định viên có ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động khám, chữa bệnh Trong công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh việc áp dụng công nghệ thông tin là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT