Khóa luận nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ---***--- ĐOÀN THU HÀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN T

Trang 1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC -*** -

ĐOÀN THU HÀ

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ

VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH

NHÂN LAO PHỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2019

Trang 2

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC -*** -

ĐOÀN THU HÀ

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ

VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH

NHÂN LAO PHỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA QH.2013.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS LÊ THỊ LUYẾN

HÀ NỘI – 2019

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Lê Thị Luyến

– Giảng viên khoa Y Dược – người luôn tận tâm hướng dẫn và dìu dắt em qua từng bước đi quan trọng trong quá trình thực hiện khóa luận

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo cùng toàn thể các thầy cô giáo Khoa Y Dược, những người đã tận tâm dạy dỗ, trang

bị cho em các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu Cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng

Kế hoạch tổng hợp, khoa Sinh Hóa của bệnh viện K74 Trung ương, Phổi Hà Nội và Phổi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người thân và bạn bè của mình, những người đã ở bên, quan tâm, tin tưởng, động viên

em trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, tháng 05 năm 2019

Đoàn Thu Hà

Trang 4

DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa

ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug event)

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug reaction)

AFB Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (Acid Fast Bacillus)

Cs Cycloserin CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia E/EMB Ethambutol

H/INH Isoniazid

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch

(Human Immunodeficiency Virus)

Lfx Levofloxacin MTB Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

PAS P-aminosalicylat acid Pto Prothionamid

R/RMP Rifampicin S/SM Streptomycin WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

Z/PZA Pyrazinamid

Trang 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng 15

Bảng 1.2 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 16

Bảng 1.3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 17

Bảng 1.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao 18

Bảng 2.1 Chỉ số sinh hóa bình thường của labo 24

Bảng 2.2 Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG 25

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp 27

Bảng 3.3 Các phác đồ điều trị lao 28

Bảng 3.4 Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng 28

Bảng 3.5 Liều Isoniazid sử dụng 29

Bảng 3.6 Liều Rifampicin sử dụng 30

Bảng 3.7 Liều Pyrazinamid sử dụng 31

Bảng 3.8 Liều Ethambutol sử dụng 32

Bảng 3.9 Liều Streptomycin sử dụng 32

Bảng 3.10 Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG 33

Bảng 3.11 Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị 34

Bảng 3.12 Mức trị số transaminase sau 8 tuần điều trị 35

Bảng 3.13 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị 36

Bảng 3.14 Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị 36

Bảng 3.15 Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị 37

Trang 6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO 3

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.2 CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 4

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh lao 4

1.2.2 Phân loại bệnh lao 4

1.2.3 Chẩn đoán bệnh lao 5

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 8

1.3.1 Phân loại thuốc chống lao 8

1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu 9

1.3.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao 12

1.3.4 Các phác đồ điều trị lao 13

1.3.5 Liều lượng thuốc 15

1.3.6 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí 18

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO 20

1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao 20

1.4.2 Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao 21

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

Trang 7

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp 27

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO 27

3.2.1 Phác đồ điều trị 27

3.2.2 Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu 28 3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai đoạn điều trị tấn công 29

3.3 SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ 34

3.3.1 Sự thay đổi transaminase 34

3.3.2 Sự thay đổi trị số Ure, Creatinin 35

3.3.3 Sự thay đổi trị số clearance creatinin 37

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ĐIỀU TRỊ 38

4.1.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định 38

4.1.2 Các thuốc chống lao được sử dụng 38

4.1.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao 39

4.2 SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ 40

4.2.1 Sự thay đổi trị số transaminase 40

4.2.2 Sự thay đổi trị số ure 41

4.2.3 Sự thay đổi trị số creatinin 41

Trang 8

4.2.4 Mức trị số Clearance creatinin 42

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43

KẾT LUẬN 43

1 Tình hình sử dụng thuốc chống lao trong 8 tuần đầu điều trị 43

2 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước và sau 8 tuần điều trị 43

ĐỀ XUẤT 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Trang 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis

gây nên và có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao và khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37]

Việt Nam xếp thứ 20 trong 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên thế giới trong năm 2017, với 106.527 người mắc bệnh lao, 102.097 ca nhiễm mới và tái phát, lao phổi chiếm 81% [37]

Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng

từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài Các thuốc được sử dụng là:

Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamid, Streptomycin Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì

Bệnh nhân lao được điều trị thuốc đúng phác đồ, liều lượng, kiểm soát tốt các tác dụng không mong muốn là nguyên tắc trong điều trị bệnh lao Nếu bệnh nhân không được điều trị đúng phác đồ, sử dụng thuốc không đúng liều lượng sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như tạo ra các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc gây nguy hiểm cho cộng đồng [2,18]

Ngoài ra, mỗi thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân và phải sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong thời gian kéo dài nên việc xảy ra các tác dụng không mong muốn là không tránh khỏi

Việc phát hiện, giám sát và xử trí kịp thời các phản ứng có hại của các thuốc chống lao đóng vai trò quan đối với hiệu quả điều trị bệnh lao Các xét nghiệm cận lâm sàng ngày càng được quan tâm hơn vì vai trò của chúng trong việc phát hiện và theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, xét nghiệm sinh hóa là một trong số đó

Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng

1 ở bệnh nhân lao phổi” được thực hiện với những mục tiêu sau:

Trang 10

1 Đánh giá được sự phù hợp liều điều trị cho bệnh nhân lao phổi bằng các thuốc chống lao hàng 1

2 Mô tả được sự biến đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin, Clearance creatinin) sau 8 tuần đầu điều trị bằng các thuốc chống lao hàng

1 ở bệnh nhân lao phổi

Trang 11

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao

Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa

Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể như: phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận, sinh dục… trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [4,9,17]

1.1.2 Dịch tễ

1.1.2.1 Trên thế giới

Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất Bệnh lao chịu tác động của nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai… Ở các nước phát triển, nhờ chất lượng cuộc sống cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm 4 – 5% mỗi năm trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này không xảy ra Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỉ lệ mắc lao cũng tăng lên rõ rệt ở cả những nước thắng trận và bại trận [15]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao (khoảng 90% là người lớn, 58% là nam giới, 9% mắc kèm HIV) và ước tính có khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37] Trong số 10,4 triệu người mắc lao năm 2016 có khoảng 1,9 triệu người suy dinh dưỡng; 1 triệu người đồng nhiễm HIV; 0,8 triệu người hút thuốc

lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường [36]

Trong những năm gần đây, trên thế giới, mỗi năm tỉ lệ tử vong do lao giảm khoảng 3% còn tỉ lệ mắc giảm khoảng 2% [36] Bệnh lao có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới Tuy nhiên tỉ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển như các nước ở khu vực Nam Phi, châu Mĩ La Tinh… [27,30,34-35] và thấp hơn ở những nước phát triển [33] Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng

số ca mắc và tám nước: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),

Trang 12

Philippin (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm tới 66,7% tổng số người mắc lao trên toàn cầu trong khi đó con số này ở các nước châu Âu và châu Mĩ là 6% [37]

1.1.2.2 Ở Việt Nam

Năm 2017, Việt Nam xếp thứ 20 trên 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao trên thế giới, khoảng 10,9% dân số tức 105.773 người mắc bệnh lao (năm 2016 là 106.527 người), trong đó 87% là nam giới; 97,11% là lao nhiễm mới và tái phát (102.725 ca), lao phổi chiếm khoảng 80%, lao kháng thuốc là 21,2% [37]

1.2 CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh lao

Lao là một bệnh cổ, nghiên cứu về hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm [29] Năm 1882, vi khuẩn lao được phát hiện bởi Robert Koch [3-5,20,32]

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria, dài 2 – 4 µm, rộng 0,3 – 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng acid,

có thể tồn tại trong điều kiện tự nhiên khoảng vài tháng Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn lao thường khu trú ở phổi [12]

1.2.2 Phân loại bệnh lao

Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]

 Theo vị trí giải phẫu:

Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi

Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…

 Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-)

Trang 13

 Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học

 Theo tiền sử điều trị lao:

Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới

Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị

 Theo tình trạng nhiễm HIV Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+)

Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-)

 Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin

1.2.3 Chẩn đoán bệnh lao

1.2.3.1 Chẩn đoán lao phổi

Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào:

Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm…

Trang 14

Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực…

Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9]

Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 xét nghiệm đặc hiệu là tìm AFB trực

tiếp trong đờm bằng phương pháp Zhiel-Neelsen hoặc xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao Ngoài ra có thể xét nghiệm máu hoặc làm phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) [9-10]

Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy

và độ đặc hiệu cao Các trường hợp AFB (+) cần được làm xét nghiệm Xpert

để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 – 4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần

X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi

ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi [9]

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

Trang 15

Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định

Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe

phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng Ở người có HIV

cần phân biệt với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh mạn

tính do phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp [9]

1.2.3.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán Do vậy, để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:

- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh

- Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng quang phổi Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi

X Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

+ Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…)

+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao

- Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao

- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học

Trang 16

- Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

- Các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [9]

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1.3.1 Phân loại thuốc chống lao

 Thuốc chống lao hàng 1:

- Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Ngoài ra, hiện nay, WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb)

và Rifapentin (Rpt)

- Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp của 2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo đúng liều [9,17]

 Thuốc chống lao hàng 2:

Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau:

Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am),

Capreomycin (Cm)

Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto),

Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), aminosalicylic acid (PAS); aminosalicylat natri (PAS-Na)

Para-Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin

(Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx)

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq),

Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17]

Trang 17

1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu

thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

Nồng độ tối thiểu kìm vi khuẩn lao là 0,02 – 0,2 μg/ml Thuốc có tác dụng diệt khuẩn với các mycobacteria phân chia nhanh nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm các khuẩn đang không phân chia

Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa biết, nhưng có thể do thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần quan trọng của thành tế bào

vi khuẩn nhạy cảm, dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thực tế lâm sàng cho thấy ADR chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị INH ADR thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh Ngoài ra, các ADR như phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra [8]

1.3.2.2 Rifampicin

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin

B Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M tuberculosis, M laprae và một số Mycobacterium khác như M bovis,

M avium Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ

0,005 – 0,2 µg/ml Rifampicin làm tăng hoạt tính in vitro của streptomycin và

isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M

tuberculosis Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân

lên cũng như ở pha nghỉ

Trang 18

Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt đối với đa số vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm như E coli, Pseudomonas, Klebsiella Tuy nhiên, thuốc ít có tác dụng đối với cầu khuẩn

ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc

 Tác dụng không mong muốn (ADR):

Thường gặp, ADR >1/100: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban

da, ngứa kèm theo ban hoặc không, rối loạn kinh nguyệt

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ

gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, tăng transaminase, tăng phosphatase kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da và rối loạn porphyrin thoáng qua, viêm kết mạc xuất tiết

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu,

viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8]

1.3.2.3 Pyrazinamid

Pyrazinamid là một thuốc chống lao tổng hợp Pyrazinamid có thể kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn, phụ thuộc vào nồng độ thuốc đến được vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn

Cơ chế tác dụng chính xác chưa được biết đầy đủ Pyrazinamid có tác dụng diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa còn hoạt tính là acid pyrazinoic, pyramidase Pyrazinamid được xem là thuốc chống lao hàng đầu

cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis đã biết hoặc được cho

là nhạy cảm với thuốc Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml

ở pH 5,6; thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính

Pyrazinamid có tác dụng với vi khuẩn lao còn tồn tại trong môi trường nội bào có tính acid của đại thực bào Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm Vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc

Trang 19

Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng

Thường gặp, ADR > 1/100: Viêm gan, tăng acid uric máu có thể gây cơn

gút, đau các khớp lớn và nhỏ, đau cơ

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng

cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to, vàng da

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa

porphyrin, ngứa, phát ban… [8]

1.3.2.4 Ethambutol (E)

Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn

Ethambutol có tính đặc hiệu cao và chỉ có tác dụng đối với các chủng thuộc họ

Mycobacteria Gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis, M

kansasii và một số chủng M avium đều nhạy cảm với ethambutol Thuốc cũng

ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Vi khuẩn lao kháng thuốc phát triển rất nhanh nếu dùng ethambutol đơn độc Vì vậy, không bao giờ được dùng ethambutol đơn độc để điều trị bệnh lao mà phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới

Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được biết thật đầy đủ, nhưng cơ chế được biết là ức chế tổng hợp một vài chất chuyển hóa của vi khuẩn lao gây rối loạn chuyển hóa tế bào, làm cản trở sự nhân lên và làm chết vi khuẩn lao

Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia

Chưa xác định được tần suất của ADR Viêm dây thần kinh thị giác là ADR quan trọng nhất (giảm thị lực, hẹp trường nhìn, ám điểm trung tâm hoặc ngoại biên, rối loạn nhận cảm màu sắc), phụ thuộc liều và thời gian điều trị

Chủ yếu gặp ở người bệnh dùng liều hàng ngày ≥ 25 mg/kg và thời gian dùng thuốc từ 2 tháng trở lên Các ADR khác có thể kể đến là: Viêm dây thần kinh ngoại biên, tăng acid uric máu, đau khớp, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt,

Trang 20

ban đỏ, ngứa, viêm da, viêm gan (hiếm gặp), tăng transaminase tạm thời, viêm thận kẽ [8]

1.2.5 Streptomycin

Streptomycin là một kháng sinh nhóm aminoglycosid, có tác dụng diệt

khuẩn Thuốc có hoạt tính đặc biệt chống M tuberculosis và M bovis Hiện

nay streptomycin được dùng phối hợp cùng các thuốc chống lao khác để điều trị bệnh lao; phối hợp với các thuốc kháng khuẩn khác để điều trị các bệnh do Mycobacteria khác hoặc một số bệnh nhiễm khuẩn khác

ADR quan trọng nhất là độc với tai, do tổn thương dây thần kinh ốc tai

và tổn thương dây tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh – cơ, phản ứng quá mẫn và ít gây độc cho thận hơn so với các aminoglycosid khác [8]

1.3.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao

 Phải phối hợp các thuốc:

Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), vì vậy phải phối hợp các thuốc chống lao Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất

2 loại trong giai đoạn duy trì

Với lao đa kháng: phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì [9,10]

 Phải dùng thuốc đúng liều:

Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng

vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến [9]

 Phải dùng thuốc đều đặn:

Trang 21

Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thụ tối đa Với lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/ tuần

 Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:

Dùng đủ thời gian của các thuốc lao đã quy định của từng giai đoạn trong phác đồ và điều trị đủ thời gian quy định đối với mỗi phác đồ để khỏi bệnh và tránh tái phát

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 – 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 – 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

Với lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần tổng thời gian điều trị là 20 tháng, trong đó giai đoạn tấn công là 8 tháng [9]

1.3.4 Các phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc

1.3.4.1 Các phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc theo hướng dẫn của CTCLQG năm 2015 [7] bao gồm:

 Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao

bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim

có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên [7,24]

 Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao

giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên [7,24]

 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R 3 H 3 E 3

Chỉ định:

Trang 22

Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền

sử khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán đa kháng nhanh

Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền

sử khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhưng kết quả không đa kháng thuốc [7,24]

*Phác đồ IA và II áp dụng trong nghiên cứu được khuyến cáo trước tháng

5 năm 2018

 Phác đồ IIIA: 2RHZE/10RHE

Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp ở trẻ em Điều trị lao màng

não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công [7,24]

 Phác đồ IIIB: 2RHZE/10RH

Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp ở trẻ em Điều trị lao màng

não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công [7,24]

1.3.4.2 Các phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc cập nhật theo hướng dẫn của CTCLQG năm 2018 [9] bao gồm:

Chỉ định: Cho các trường hợp lao màng não, lao xương khớp và lao hạch

người lớn Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolon) liều giảm dần trong thời gian 6 – 8 tuần đầu tiên và dùng

Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công

Trang 23

 Phác đồ B2: 2RHZE/10RH

Chỉ định: Lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em Điều trị lao

màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethason hoặc prednisolon) liều giảm dần trong thời gian 6 – 8 tuần đầu tiên và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công

1.3.5 Liều lượng thuốc

Liều dùng các thuốc chống lao được tính theo mg/kg cân nặng, dùng hàng ngày cho người lớn và trẻ em được khuyến cáo trong tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao – CTCLQG [7,9]

Bảng 1.1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng

(*) Trẻ em có cân nặng ≥ 25kg dùng thuốc theo thang cân nặng của người lớn

Trang 24

Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng dùng trong giai đoạn tấn công hàng ngày, giai đoạn duy trì hàng ngày và giai đọa duy trì – tuần 3 lần được khuyến cáo trong tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao – Chương trình phòng chống lao quốc gia

Trang 25

Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng dùng trong giai đoạn tấn công hàng ngày, giai đoạn duy trì hàng ngày và giai đọa duy trì – tuần 3 lần được khuyến cáo trong tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao – Chương trình phòng chống lao quốc gia [7,9]

Bảng 1.3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo

Trang 26

1.3.6 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí

Một số tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí

có thể tóm tắt qua bảng sau [7,9]:

Bảng 1.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao

Tác dụng không mong

Loại nhẹ: tiếp tục dùng thuốc

Buồn nôn, nôn, đau bụng R Uống sau bữa ăn tối

Đau khớp Z>>E>H Cân nhắc dùng aspirin hoặc

thuốc chống viêm NSAID Nước tiểu đỏ hoặc da cam R Tiếp tục dùng

Mẩn ngứa, phát ban H<R<Z<E<S Có thể kết hợp điều trị kháng

Xuất huyết dưới da, thiếu máu tan máu, suy thận cấp R

Ngừng R, không bao giờ dùng lại

Trang 27

1.3.6.1 Tác dụng không mong muốn trên gan

Nguyên nhân: INH+Rifampicin > INH >> Pyrazinamid > Rifampicin >

Ethionamid

Triệu chứng: Chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng, đau hạ sườn

phải, vàng da, vàng mắt Dấu hiệu: gan to, tăng transaminase

Xử trí: Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến

khi transaminase về bình thường, hết vàng da Cần theo dõi triệu chứng nặng liên quan đến suy gan Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị Chẩn đoán phân biệt với viêm gan virus A, B, C…, viêm gan tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ độc tính trên gan, ví dụ: lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng các thuốc có độc tính với gan

- Transaminase tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng: Có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên Điều trị hỗ trợ chức năng gan Có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị

vì transaminase có thể tự trở lại mức bình thường Nếu duy trì sử dụng thuốc chống lao cần phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu gợi ý sớm trên lâm sàng (mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng), xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 – 5 ngày

- Transaminase tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm triệu chứng lâm sàng: Cân nhắc ngừng toàn

bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho tế bào gan, điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, đánh giá tình trạng lâm sàng chi tiết và toàn diện, xác định các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrompin)

- Transaminase tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường: Cần phải ngừng toàn bộ thuốc lao, bệnh nhân được điều trị tích cực tại bệnh viện, cần kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa Đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrombin)

Trang 28

1.3.6.2 Tác dụng không mong muốn trên thận:

Nguyên nhân: Thường nguyên nhân gây độc trên thận gặp ở Kanamycin

= Amikacin > Streptomycin, cơ chế gây độc là hủy tế bào ống thận cấp Ngoài

ra có thể gặp phản ứng suy thận cấp do Rifampicin, thường hiếm gặp, theo cơ chế miễn dịch trung gian

Triệu chứng: Đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô niệu cấp Tăng

nồng độ creatinin/huyết thanh trong 7 – 10 ngày đầu điều trị

Xử trí:

- Ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có liên quan

- Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị cho người bệnh lao có suy thận

- Suy thận cấp là một chống chỉ định xa hơn của kanamycin, amikacin, streptomycin và rifampicin

- Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng: cân nhắc lợi ích và nguy cơ, có thể sử dụng streptomycin và ethambutol, hiệu chỉnh thuốc lao theo độ thanh thải của creatinin

- Trong phác đồ điều trị ở bệnh nhân đa kháng thuốc có suy thận ethionamid/prothionamid cũng được ưu tiên lựa chọn (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng)

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO

1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao

Ở Việt Nam hiện dã có một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) về sử dụng thuốc trên 105 bệnh nhân lao phổi mới thấy: tỉ lệ lao phổi AFB (+) chiếm 57,14%, có 100% bệnh nhân được sử dụng 5 thuốc chống lao S, H, R, Z, E [12]

Trang 29

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2010), nghiên cứu 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại bệnh viện 19-8 cho kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, việc sử dụng thuốc tuân theo nguyên tắc điều trị Liều trung bình sử dụng thuốc thực tế của các thuốc chống lao đều trong giới hạn liều khuyến cáo Tỉ lệ bệnh nhân có liều dưới giới hạn của liều khuyến cáo cao nhất là 6,67%, có liều trên giới hạn của liều khuyến cáo cao nhất là 33,33% so với tổng số bệnh nhân dùng thuốc nhưng sự chênh lệch so với liều khuyến cáo là không đáng kể [13]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013) trên 103 bệnh nhân lao phổi mới tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, thấy 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc lao S, R, H, Z, E; 100% bệnh nhân sử dụng phác đồ I để điều trị 2S(E)RH/6HE Liều dùng thuốc lao cho bệnh nhân đa số ở trong khoảng liều khuyến cáo (> 95%) [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại bệnh viện Trung ương Huế thấy: Phác đồ I được sử dụng nhiều nhất 84,85%, có sự thay đổi trong áp dụng phác đồ điều trị từ 8 tháng 2S(E)RH/6HE (40,3%) sang phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RH (40,55%)

Các thuốc R, H, Z được sử dụng với tỉ lệ cao, lần lượt là 98,48%; 97,27%;

98,18% S và E dược sử dụng với tỉ lệ thấp hơn 53,64% và 65,45% Viên hỗn hợp RHZ 625 mg với tên biệt dược Tuberzid được sử dụng nhiều nhất (46,06%) Việc sử dụng thuốc chống lao tuân thủ các nguyên tắc điều trị [1]

Nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017) tại Đồng Văn, Hà Giang cho thấy:

Phác đồ 6 tháng 2RHZE(S)/4RH được áp dụng nhiều nhất (64,90%), có 25,53%

bệnh nhân vẫn được chỉ định phác đồ 2RHZE(S)/6HE theo hướng dẫn của Bộ

Y tế năm 2009 Thuốc E được sử dụng với tỉ lệ 100%, H là 25,53% Viên hỗn hợp RH được sử dụng với hàm lượng cố định khác nhau [14]

1.4.2 Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao

Theo số liệu tổng kết công tác báo cáo ADR năm 2015, tỉ lệ thuốc điều trị lao là 11,4% (sau nhóm kháng sinh) trong số các báo cáo ADR gửi đến trung

Trang 30

tâm DI & ADR Quốc gia [23] Độc tính trên gan, thận là một trong những vấn

đề khá được quan tâm

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) về ảnh hưởng của thuốc chống lao tới gan, thận ở cả 2 phác đồ có và không có R thấy chức năng thận không

có biến đổi gì lớn, hệ số thanh thải creatinin có xu hướng giảm nhưng vẫn ở trong giới hạn bình thường Các enzym gan có tăng cao trong 2 tháng đầu và

về bình thường ở cuối tháng thứ 2 [11]

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) về hiệu quả của 2 phác

đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE ở giai đoạn tấn công cho thấy: Sau 1 tháng điều trị, tăng transaminase gặp ở 6,7% bệnh nhân dùng phác đồ SRHZ và 10%

bệnh nhân dùng phác đồ ERHZ Sau 2 tháng điều trị, tỉ lệ này là 3,3% và 6,7%

[19]

Trần Văn Thắng (1999) nghiên cứu khả năng âm hóa AFB trong đờm và ảnh hưởng đến transaminase ở bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng thuốc chống lao của Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương II trong giai đoạn tấn công thấy transaminase, bilirubin ở các bệnh nhân dùng thuốc chống lao đều tăng cao có ý nghĩa sau tháng đầu điều trị và trở lại bình thường sau 2 tháng Không

có bệnh nhân nào biểu hiện viêm gan trên lâm sàng [21]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) khảo sát trên 833 bệnh án của bệnh nhân HIV sử dụng phác đồ dự phòng lao bằng INH tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AISD bệnh viện Bạch Mai: tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện độc tính trên gan khá cao (3,5%), độc tính trên gan thường xuất hiện 3 tháng đầu điều

trị [16]

Trang 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 68 bệnh nhân lao phổi điều trị nội trú tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn:

- Lao phổi người lớn

- Chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Xác định có bằng chứng vi khuẩn lao: AFB dương tính hoặc MGIT BACTEC dương tính

- Xác định không kháng RMP bằng Gen Xpert MTB+/RIF-

- Điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1

- Chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị trong giới hạn bình thường

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này nằm trong một nghiên cứu lớn thuộc đề tài nghiên cứu cấp nhà nước HNQT/SPĐP/01.16

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu so sánh trước và sau 8 tuần điều trị lao tại 3 bệnh viện

(Các dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập từ phiếu lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa của nghiên cứu lớn)

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các thông tin về tình hình sử dụng thuốc và các chỉ số sinh hóa của bệnh

nhân trong 8 tuần đầu điều trị được thu thập chi tiết trong Phụ lục 1

Các dữ liệu được đánh giá theo các nội dung sau:

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	1,72 MB