Cập nhật chẩn đoán và xử trí điếc đột ngột theo AAOHNS 2019

Điếc đột ngột là bệnh lí cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng. Tuy vậy không phải ai bị bệnh cũng biết rằng đây là một bệnh cấp cứu, đặc biệt ở những người chỉ mất thính lực một phần. Tuy đã được nghiên cứu từ lâu, nhưng hiện nay chúng ta vẫn còn nhiều điều chưa hiểu rõ về bệnh, còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Chẩn đoán xác định bệnh không phải là điều quá khó khăn, dựa chủ yếu vào hỏi bệnh và đo thính lực. Tuy nhiên khó khăn trong chẩn đoán đó là cần phải chẩn đoán kịp thời ở giai đoạn sớm và chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Rất ít bệnh nhân đến viện ngay từ những giờ đầu của bệnh, hầu hết thường sau vài ba ngày khi mà bệnh nhân thấy nghe kém không đỡ và ù tai gây khó chịu. Bệnh chủ yếu là vô căn, tức là không tìm được nguyên nhân. Chỉ có khoảng 10% trường hợp điếc đột ngột tìm được nguyên nhân gây bệnh. Các nguyên nhân gây bệnh hay gặp nhất là: bệnh Meniere, hội chứng Cogan, sử dụng thuốc độc tố với tai, tai biến mạch máu não tại các mạch máu nuôi dưỡng ốc tai

Cập nhật chẩn đoán và

xử trí điếc đột ngột

Ths BS Lê Hồng Anh

Trưởng khoa Tai Thần Kinh

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Khác biệt của Guideline 2019 so với Guideline 2012

 Gồm 10 guidelines thực hành LS, 29 nghiên cứu tổng quan mới & 36 thử nghiệm LS ngẫu nhiên

 Nhấn mạnh vai trò cấp tính của việc c/đoán & đtrị ban đầu bằng việc nhấn mạnh thời gian từ khi trchứng xuất hiện

 Sử dụng thuật ngữ SSNHL có nghĩa là SSNHL ko

có ng/nhân để nhấn mạnh rằng > 90% SSNHL là

ko có ng/nhân

Định nghĩa

 SHL là nghe kém khởi phát đột ngột ở 1 hoặc cả 2 bên tai, có thể là nghe kém dẫn truyền (CHL) hoặc tiếp nhận (SNHL) hoặc hỗn hợp

 SSNHL: là 1 loại của SHL mà (a): nghe kém tiếp nhận

tự nhiên, (b): xảy ra trong vòng 72h, (c): bao gồm giảm sức nghe ≥ 30dB ở ít nhất 3 tần số liên tiếp

 ISSNHL: SSNHL ko xác định được ng/nhân mặc dù đã thăm dò đầy đủ

 Đtrị cứu vớt: bất kỳ pp đtrị áp dụng 2 tuần sau khi xuất hiện tr/chứng (thậm chí nếu pp đầu tiên là theo dõi)

Tổng quan

 Điếc đột ngột (SHL) là tr/chứng xảy ra đột ngột và thường khiến BN phải đến gặp BS

 Guideline này tập trung vào điếc tiếp nhận đột ngột (SSNHL), phần lớn ko rõ ng/nhân, nếu ko được phát hiện & xử trí kịp thời có thể dẫn đến nghe kém

& ù tai dai dẳng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN

 SSNHL ảnh hưởng 5-27/100,000 người mỗi năm, với khoảng 66,000 ca mới mỗi năm ở Hoa Kỳ

Tổng quan

 SSNHL có ng/nhân: u dây VIII (schwanoma), đột quỵ, u ác tính, CT, do thuốc hoặc tiếng ồn Tuy nhiên 90% là ko rõ ng/nhân

 32-65% case tự hồi phục

 Tiên lượng hồi phục phụ thuộc: tuổi, chóng mặt, mức độ, dạng TLĐ, th/gian từ khi khởi phát tr/chứng đến khi đtrị

 Lựa chọn đtrị cho SSNHL rất đa dạng: steroid toàn thân & tại chỗ, thuốc kháng vi-rút, oxy cao áp (HBOT), thuốc lợi tiểu, thuốc khác, thảo dược, các PP đtrị bổ sung, thay thế khác và TD

Khuyến cáo

KAS 1 (Strong recommendation)

 Loại trừ nghe kém dẫn truyền

 Khi BN đến với biểu hiện nghe

kém đột ngột, cần phân biệt xem

đó là nghe kém tiếp nhận hay dẫn

truyền

 Dựa vào bệnh sử, khám và thính

lực đồ

 Test Weber và Rinne

(KAS) Key Action Statements

Khuyến cáo

KAS 2 (Recommendation)

 Các dấu hiệu chỉ điểm làm nghĩ đến ĐĐN có ng/nhân

 Các BS cần đánh giá BN qua bệnh sử + LS: nhìn vào những dấu hiệu LS của BN nghĩ là bị SSNHL nhưng ẩn dưới đó là 1 bệnh nền khác ĐĐN hiếm khi bị 2 bên, tái phát, hoặc kết hợp với các tr/chứng dấu hiệu TK chỉ điểm

 Nghe kém đột ngột 2 bên: nhiễm trùng, bệnh lý tai trong tự

miễn, chấn thương, ngộ độc, bất thường gen, đột quỵ, HC Cogan, khối u, sarcoid, HC tăng độ nhớt máu

 SSNHL dao động hoặc tái diễn: Meniere, bệnh lý tai trong

tự miễn, HC Cogan, HC tăng độ nhớt máu.

 Dấu hiệu thần kinh khu trú: đột quỵ, bệnh đa xơ cứng,

viêm màng não, chấn thương, khối u,

(KAS) Key Action Statements

Khuyến cáo

KAS 2 (Recommendation)

 Một số dấu hiệu gợi ý ĐĐN có nguyên nhân

Khuyến cáo

KAS 3 (Strong recommendation against)

 CT Scan: ko nên chụp CT sọ thường quy khi đ/giá ban

đầu các BN nghi ngờ SSNHL.

 CT sọ thường quy là CT sọ não có độ dày lát cắt 5mm => loại

trừ chảy máu nội sọ hoặc đột quỵ cấp tính

 Ở những BN ko tìm thấy ng/nhân gì qua bệnh sử và LS, hay

chỉ nghi ngờ SSNHL, thì CT sọ thường quy là 1 thăm dò g/trị

thấp mà giá thành cao + nhiễm xạ, nên ko được khuyến cáo.

 CĐ khi BN có dấu hiệu TK khu trú như ở KAS 2, TS chấn

thương hoặc bệnh tai mạn tính và khi CCĐ chụp MRI.

 CĐ CT ko đúng => ko đem lại g/trị gì BN còn nhiễm xạ + các

BC của tiêm cản quang.

 MRI & CT xương thái dương độ phân giải cao vẫn có thể đem

lại giá trị trong ch/đoán và đtrị ĐĐN

Khuyến cáo KAS 4 (Recommendation)

định bằng thính lực đồ

 Ở BN có biểu hiện nghe kém đột ngột, BS cần cho đo TLĐ càng sớm càng tốt (trong vòng 14 ngày khởi phát tr/chứng) để xđ ch/đoán SSNHL

Khuyến cáo

KAS 5 (Strong recommendation against)

 Xét nghiệm CLS: Không nên tiến hành các XN thường quy ở BN SSNHL

 Chưa đủ bằng chứng về việc các kết quả XN sẽ làm thay đổi phác đồ đtrị hay kết quả đtrị

 Bệnh Lyme: bệnh địa phương

 ABR có thể bỏ qua khoảng 20% khối u

 Thông thường nên tiến hành đo ABR trước => nếu bất thường => chụp MRI

 10-20% biểu hiện nghe kém đột

ngột

 Phát triển chậm 1/3-1/2 BN có khối

u ko phát triển khi được TD

Khuyến cáo

KAS 7 (Strong recommendation)

Giáo dục sức khỏe:

 Nhấn mạnh vai trò của việc tư vấn & thảo luận với BN.

 Các thông tin cơ bản cần thảo luận với BN gồm: diễn biến tự nhiên của bệnh, ch/đoán và các ng/nhân có thể, các PP đtrị hiện có, nguy

cơ và lợi ích với mỗi PP đtrị, hiệu quả giới hạn của các biện pháp đtrị hiện nay => cùng BN xây dựng kế hoạch đtrị

 Nhược điểm: mất nhiều thời gian, cần khả năng giao tiếp, BN có thể cảm thấy lo lắng

Khuyến cáo

KAS 8 (Option)

Đtrị ban đầu bằng corticoid

 BS nên CĐ corticoid là pp đtrị ban đầu đối với BN SSNHL trong vòng 2 tuần khởi phát tr/chứng

 Có thể đtrị bằng đường toàn thân hoặc tiêm hòm nhĩ

 Lợi ích: có thể cải thiện sức nghe

 Nguy cơ, thiệt hại: Toàn thân: RL trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, Cushing, tăng đường máu, ; Tiêm hòm nhĩ: ít TD phụ toàn thân, đau, tổn thương màng nhĩ, chóng mặt, phải đến BV nhiều lần.

Khuyến cáo

KAS 8 (Option)

Steroid toàn thân so với

giả dược Review của Cochrane (2006): 3 RCTs- 2/3: ko có tác dụng rõ ràng

- 1 nghiên cứu thấy 61% cải thiện ở nhóm dùng steroid so với 32% ở nhóm dùng giả dược.

Steroid tiêm hòm nhĩ so

với giả dược - 1 RCT (Fillipo): Nhóm tiêm steroid hòm nhĩ có sự hồi

phục nhanh hơn tuy nhiên ko có khác biệt về hiệu quả dài hạn

Steroid toàn thân so với

tiêm hòm nhĩ Review của Cochrane: 6 RCRs- 5/6: không có sự khác biệt

- 1 thử nghiệm của Battaglia cho thấy hiệu quả tốt hơn của corti tiêm hòm nhĩ so với đường toàn thân

Khuyến cáo

KAS 8 (Option)

Steroid toàn thân Steroid tiêm hòm nhĩ

Thời gian

điều trị Ngay lập tức, lý tưởng nhất là 14 ngày đầu, lợi ích được báo cáo có

thể xảy ra trong thời gian lên đến 6 tuần sau khởi phát tr/chứng

- Ngay lập tức

- Đtrị cứu vớt sau đtrị thất bại hoặc sau 2 tuần khởi phát tr/chứng.

Dexamethasone:

24mg/ml hoặc 10mg/ml;

Methylprednisolone: 40mg/ml hoặc 30mg/ml

Tần suất Liều tối đa trong 7-10 ngày sau đó

giảm liều trong tuần tiếp theo

4 mũi/ 2 tuần

Kĩ thuật Ko chia nhỏ liều Bơm 0,4-0,8ml vào tai

giữa, cố định tai tiêm trong 15-30ph

Khuyến cáo KAS 8 (Option)

Khuyến cáo

KAS 9 (Option)

Đtrị ban đầu hoặc đtrị cứu vớt bằng oxy cao áp

 Đtrị với oxy cao áp có thể kết hợp với corticoid, dùng như đtrị ban đầu trong 2 tuần đầu hoặc như đtrị cứu vớt sau khi khởi phát tr/chứng 1tháng

 Lợi ích: cải thiện sức nghe

 Nguy cơ, thiệt hại: tốn kém, ko có sẵn, BN cần quyết tâm, các BC liên quan đến áp lực oxy cao: nhiễm độc oxy, làm nặng thêm bệnh đục thủy tinh thể, mệt mỏi, co giật, và tử vong

Khuyến cáo

KAS 9 (Option)

 Dùng oxy cao áp nghĩa là cho BN thở oxy 100% với áp suất >1 atmosphere => cung cấp đủ oxy cho ốc tai

 Dùng oxy cao áp như đtrị ban đầu: ko có tác dụng rõ rệt

 Dùng oxy cao áp như đtrị cứu vớt: có thể thấy hiệu quả

 10-20 chu trình, mỗi chu trình kéo dài 1-2h Chi phí dự kiến cho mỗi chu trình là 600-700 đô

Khuyến cáo

KAS 10 (Recommendation)

Đtrị cứu vớt bằng tiêm corticoid hòm nhĩ

 Tiêm hòm nhĩ đơn độc so với kết hợp tiêm hòm nhĩ

và steroid toàn thân: ko có sự khác biệt

Khuyến cáo

KAS 11 (Strong recommendation against)

Đtrị bằng các thuốc khác

 Ko nên kê đơn thường

quy các thuốc như: kháng

virus, thuốc tan huyết

khối, thuốc giãn mạch

Khuyến cáo

KAS 12 (Recommendation)

Đánh giá hiệu quả đtrị

 Nên đo lại thính lực đánh giá khi kết thúc đtrị và

trong vòng 6 tháng sau đó.

 Lợi ích: đánh giá hiệu quả đtrị, xác định các BN cần

hỗ trợ về thính lực, xác định ng/nhân khác nếu có gây nghe kém, xác định tình trạng nghe kém tiến triển

 Nguy cơ, thiệt hại: tốn kém chi phí

Khuyến cáo

KAS 13 (Strong recommendation)

Phục hồi chức năng thính giác

 Nên tư vấn cho các BN vẫn còn tr/chứng nghe kém hoặc ù tai về lợi ích của các phương tiện phục hồi thính giác và những thiết bị hỗ trợ khác

 Máy trợ thính, trợ thính đường xương

 Cấy điện cực ốc tai

Điếc đột ngột ở phụ nữ có thai

 Đa số ĐĐN xuất hiện ở 3 tháng

giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ

 Dextran-40 (FDA-nhóm B) giảm

độ nhớt máu, tăng tuần hoàn vi

mạch, tăng oxy đến ốc tai => có

thể là lựa chọn sau khi cân nhắc

lợi ích và nguy cơ

Goh, A Y., & Hussain, S S M (2012) Sudden hearing loss and pregnancy: a review The Journal

of Laryngology and Otology, 126(4), 337.

Điếc đột ngột ở phụ nữ có thai

 Tiêm corticosteroid hòm nhĩ là đtrị tại chỗ an toàn

và dung nạp tốt: Methylprednisolone (FDA nhóm B) có thể phù hợp hơn so với Dexamethason (FDA

nhóm C) khi dùng cho phụ nữ có thai

 Corticoid toàn thân có thể cân nhắc sử dụng ở

những phụ nữ có thai 3 tháng cuối

 Hiệu quả và mức độ an toàn của liệu pháp oxy cao

áp với phụ nữ có thai còn cần được đánh giá thêm

Goh, A Y., & Hussain, S S M (2012) Sudden hearing loss and pregnancy: a review The Journal

of Laryngology and Otology, 126(4), 337.

Điếc đột ngột ở BN ĐTĐ

 Tiên lượng kém hơn

 Tiêm corticoid hòm nhĩ

 Batroxobin (BX): giảm độ nhớt máu (phân cắt

fibrin) tăng máu đến ốc tai, truyền tĩnh mạch, phối

hợp với corticoid hòm nhĩ

 Có thể dùng corticoid toàn thân nhưng cần theo dõi

đường huyết

 Chụp MRI loại trừ bệnh lý sọ não, tai biến.

Jia H, Yu Z, Li X, et al Efficacy of intratympanic corticosteroid, intravenous batroxobin and combined treatment for sudden sensorineural hearing loss with type-2 diabetes Acta Otolaryngol

2019;139(6):522-528

Điếc đột ngột ở BN THA

 Còn ít nghiên cứu nói đến

 BN ĐĐN có THA & ĐTĐ có tỷ lệ cao phát hiện bệnh vi

mạch sọ não trên MRI => cần cho BN chụp MRI sọ

não ở nhóm BN này.

 Đtrị: như phác đồ bình thường nhưng cân nhắc

lượng dịch đi vào BN và cân nhắc việc sử dụng

corticoid, theo dõi HA thường xuyên

 Corticoid tiêm hòm nhĩ.

Nagaoka, J., dos Anjos, M F., Takata, T T., Chaim, R M., Barros, F., & de Oliveira Penido, N (2010) Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: evolution in the presence of hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemias Brazilian journal of otorhinolaryngology, 76(3), 363-369.

Điếc đột ngột ở trẻ em

 Virus được tìm thấy phổ biến ở trẻ em có SSNHL

và ko có biến đổi trên CĐHA

 Tiêm corticoid hòm nhĩ có hiệu quả: nhưng cần

đặt OTK để đưa thuốc vào hòm nhĩ (trẻ ko hợp tác

để tiêm)

 Xem xét tiêm corticoid sau tai

 Corticoid toàn thân có hiệu quả tương tự người lớn: cân nhắc liều lượng

1 Wood, J W., Shaffer, A D., Kitsko, D., & Chi, D H (2020) Sudden Sensorineural Hearing Loss in Children—Management and Outcomes: A Meta‐analysis The Laryngoscope.

2 Pitaro, J., Bechor-Fellner, A., Gavriel, H., Marom, T., & Eviatar, E (2016) Sudden sensorineural hearing loss in children: Etiology, management, and outcome International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 82, 34-37.

Xin chân thành cảm ơn !