Thực trạng một số bệnh tim mạch và mối liên quan của chúng với các chỉ tiêu hình thái, sinh lý, sinh hoá máu ở người trên địa bàn thành phố vinh nghệ an

Điều này cũng đồng nghĩa với việc chính nó sẽ là gánh nặngkhông chỉ cho cá nhân, gia đình người bệnh mà còn làm tăng gánh nặng chotoàn bộ nền kinh tế xã hội.Điều tra xác định tỷ lệ mắc m

Nguyễn thị nh ý

Thực trạng một số bệnh tim mạch và mối liên quan của chúng với các chỉ tiêu hình thái, sinh lý, sinh hoá máu

ở ng ời trên địa bàn thành phố vinh - Nghệ An

Chuyên ngành: sinh học thực nghiệm

nhận đợc sự giúp đỡ của rất nhiều ngời Qua đây cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những sự giúp đỡ đó.

Tôi xin cảm ơn phòng Đào tạo trờng Đại học Vinh, ban chủ nhiệm khoa Sau đại học, khoa Sinh học đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Hợi là ngời trực tiếp chỉ bảo, hỡng dẫn chỉnh sửa cho tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài và hoàn thành khoá luận.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các cán bộ công nhân viên Bệnh viện đa khoa Thái An – Thành phố Vinh – Nghệ An đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài tại đây Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị làm việc bệnh viên đã động viên về tinh thần và kiến thức thực tế cho tôi trong thời gian tại cơ sở.

Xin cảm ơn sự động viên của gia đình, anh em, sự giúp đỡ chân thành của các bạn đồng môn trong thời gian học tập và hoàn thiện đề tài.

Một lần nữa tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc những sự giúp đỡ quý báu đó.

Vinh/2009

Tácưgiả

Nguyễn Thị Nh ý

ĐTĐ Đái tháo đờng

RLNT Rối loạn nhịp tim

Bảng 3.1 Thực trạng một số bệnh tim mạch ngời dân sống trên

địa bàn thuộc 3 phờng Cửa Nam, Đội Cung, Quang Trung – Thành phố

Vinh – Nghệ An theo nhóm tuổi và giới tính

37

Bảng 3.2 Thực trạng một số bệnh tim mạch ngời dân sống trên

địa bàn thuộc 3 phờng Cửa Nam, Đội Cung, Quang Trung – Thành phố

Vinh – Nghệ An theo nhóm tuổi

39

Bảng 3.3 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 44Bảng 3.4 Đặc điểm tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 45Bảng 3.5 Cân nặng của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 46Bảng 3.6 Cân nặng của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 47Bảng 3.7 BMI của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 48Bảng 3.8 Tần số tim (nhịp/phút) của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 49Bảng 3.9 Tỷ lệ biến chứng tim mạch của hai nhóm nghiên cứu 49Bảng 3.10 So sánh nồng độ trung bình của các thành phần sinh hoá máu

giữa 2 nhóm BN và ĐC

50

Bảng 3.11 Nồng độ CT của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 51Bảng 3.12 Nồng độ TG của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 52Bảng 3.13 Nồng độ HDL-C của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 52Bảng 3.14 Nồng độ LDL-C của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 53Bảng 3.15 Tỷ lệ CT/HDL-C của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 54Bảng 3.16 Tỷ lệ LDL-C/HDL-C của nhóm BN và ĐC theo tuổi và giới 55Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ cao hơn mức bình thờng của một số thành phần

sinh hoá máu của nhóm BN và ĐC

56Bảng 3.18 Phỡ đại thất trỏi theo cỏc nghiờn cứu trước 60

Bảng 3.19 Tỷ lệ loạn nhịp theo cỏc nghiờn cứu trước 61

Biểu đố 3.1 Biểu đồ so sánh tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch theo giới

mức bình thờng giữa hai nhóm BN và nhóm ĐC

57

2 Mục tiêu của đề tài 2

Chơng I Tổng quan tài liệu 3

1.1 Tình hình bệnh Tim mạch trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên Thế giới……… ……… 3

1.1.2 Tại Việt Nam……… 4

1.2 Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch trên thế giới và Việt Nam ….….4 ….….4 4 1.2.1 Trên Thế giới 4

1.2 2 Tại Việt Nam……… …… 7

1.3 Sinh lý tim mạch - Huyết áp….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4….….4 8

1.4 Một số bệnh tim mạch thờng gặp 13

1.4.1 Xơ vữa động mạch 13

1.4.2 Bệnh tăng huyết áp (THA) 16

1.4.3 Bệnh tai biến mạch máu não 28

1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch………30

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 34

2.1 Đối tợng nghiên cứu 34

2.2 Địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Nội dung nghiên cứu 34

2 4 Phơng pháp nghiên cứu 34

2.4.1 Phơng pháp thu thập số liệu 34

2.4.2 Phơng pháp thiết kế nghiên cứu 34

2.4.3 Phơng pháp nghiên cứu các chỉ tiêu hình thái, sinh lý, sinh hoá máu 35

2.4.3.1 Phơng pháp nghiên cứu các chỉ tiêu hình thái 35

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu và bàn luận 37

3.1 Thực trạng một số bệnh tim mạch của ngời dân sống trên địa bàn thuộc 3 phờng Cửa Nam, Đội Cung, Quang Trung – Thành phố Vinh – Nghệ An 37

3.2 Mối liên quan của bệnh tim mạch tới các chỉ tiêu hình thái, sinh lý, sinh hoá máu ở ngời trên địa bàn thuộc 3 phờng Cửa Nam, Đội Cung, Quang Trung – Thành phố Vinh – Nghệ An .44

3.2.1 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu……… 44

3.2.2 Mối liên quan của bệnh tim mạch tới chỉ tiêu hình thái…………46

3.2.3 Mối liên quan của bệnh tim mạch tới các chỉ tiêu sinh lý 49

3.2.4 Mối liên quan của bệnh tim mạch tới các chỉ tiêu sinh hoá máu 50

3.2.4.1 Nồng độ trung bình của các thành phần sinh hoá máu giữa 2 nhóm bệnh nhân (BN) và đối chứng (ĐC) 50

3.2.4.2 Nồng độ trung bình của một số thành phần sinh hoá máu theo giới và tuổi của 2 nhóm BN và ĐC 51

3.2.4.3 Tỷ lệ cao hơn mức bình thờng của một số thành phần sinh hoá máu ở bệnh nhân THA……… 56

Kết luận và kiến nghị……… 69

Kết luận……… …… 69

Kiến nghị……… ……… 69

Tài liệu tham khảo……….…….71

Mở đầu 1.ưLýưdoưchọnưđềưtài

Chế độ ăn uống giàu calo, giàu mỡ động vật cựng cuộc sống thiếu vận động và tỷ lệ hỳt thuốc lỏ ngày càng nhiều là nguyờn nhõn gõy nờn cỏc bệnh

về tim mạch [6],[62] Bệnh tim mạch là nguy cơ gõy tử vong hàng đầu ở cỏc nước đang phỏt triển [93] Tại Việt Nam bệnh tim mạch cũng đó và đang là

mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế Đặc biệt là một số bệnh tim mạchthường gặp như tăng huyết áp, co thắt mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim,

…

Theo đánh giá của tổ chức Y tế Thế giới và Ngân hàng Thế giới cókhoảng 25 triệu người trên thế giới sẽ chết do bệnh tim mạch vào năm 2025[93],[94] Con số này nghĩa là 1/3 số người tử vong toàn bộ là do bệnh tim,mạch, trong số đó cứ 4 giây là có 1 người bị nhồi máu cơ tim, cứ 5 giây là lại

có 1 người bị tai biến mạch máu não [38] và hiện nay có khoảng 1 tỷ ngườiđang sống chung với THA [31]

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy, tỷ lệ người mắccác bệnh về tim mạch ngày càng gia tăng Tại Việt Nam tỷ lệ bệnh mạch vànhtăng lên rõ rệt Theo thống kê của Viện Tim mạch, tỷ lệ mắc bệnh năm 1991

là 3%, năm 1996 là 6,1%, năm 1999 lên đến 9,5% [7], trong đó bệnh nhồimáu cơ tim gặp ngày càng nhiều [34] Bệnh THA cũng tương tự: năm 1990Phạm Khuê và cs cho biết tỷ lệ THA là 1,95% ở người lớn và 9,2% người từ

60 tuổi trở lên [18] Năm 1992, Trần Đỗ Trinh và cs cho thấy tỷ lệ THA đãlên tới 11,7% và năm 1999 Phạm Gia Khải và cs đã công bố tỷ lệ THA ởvùng Hà Nội lên tới 16,05 % Năm 2001, theo thống kê của Viện tim mạchcon số này đã lên tới 23,2% [11]

Trên Thế giới bệnh xơ vữa động mạch cũng tăng lên rất nhanh Theo tổchức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 1955 đến 1965, trong khoảng 10 năm cókhoảng 100 nghìn người tử vong do xơ vữa động mạch, tăng 300 – 450 người

ở Phần Lan, tăng 50 – 150 người ở Oxtraylia, tăng từ 190 – 320 người ở ĐanMạch, từ 202 đến 320 người ở Thuỷ Điển [43] Đặc biệt theo Oliver và Boyd

ở nước Anh, từ năm 1920 – 1955 (trong 35 năm) số người mắc bệnh xơ vữađộng mạch tăng gấp 70 lần [43]

Những số liệu trên đây đề cập đến một phần nhỏ của các bệnh liên quanđến tim mạch Điều này cũng đồng nghĩa với việc chính nó sẽ là gánh nặngkhông chỉ cho cá nhân, gia đình người bệnh mà còn làm tăng gánh nặng chotoàn bộ nền kinh tế xã hội.

Điều tra xác định tỷ lệ mắc một số bệnh lý về tim mạch, các yếu tốnguy c¬ của bệnh cũng như những nhận thức của cộng đồng về bệnh timmạch, đánh giá hiệu quả phòng và trị bệnh là hết sức cần thiết Thành phốVinh là trung tâm văn hoá, kinh tế của tỉnh Nghệ An Có số dân gần 300nghìn người Do sự chệnh lệch về dân trí, hạn chế về kinh tế nên những hiểubiết về các bệnh lý, đặc biệt là các bệnh về tim mạch đang còn hạn chế

Xuất phát từ những lý do khách quan và chủ quan nói trên, chúng tôi

nghiên cứu đề tài: Thực trạng và một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý, sinh hoá

ë ngêi bÞ bệnh Tim mạch ở Thành phố Vinh - Nghệ An.

Ch¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu

1.1.­T×nh­h×nh­bÖnh­Tim­m¹ch­trªn­thÕ­giíi­vµ­ViÖt­Nam.

1.1.1 Trªn ThÕ giíi

Theo đánh giá của tổ chức Y tế Thế giới và Ngân hàng Thế giới cókhoảng 25 triệu người trên thế giới sẽ chết do bệnh tim mạch vào năm 2025.Con số này nghĩa là 1/3 số người tử vong toàn bộ là do bệnh tim, mạch, trong

số đó cứ 4 giây là có 1 người bị nhồi máu cơ tim, cứ 5 giây là lại có 1 người

bị tai biến mạch máu não [39] và hiện nay có khoảng 1 tỷ người đang sốngchung với THA [31]

Tỷ lệ bệnh tim mạch ở Nam Á (Ấn Độ, Pa-ki-xtan, Băng-la Đét, XriLan-ca, Nê-pan) cao nhất thế giới Đây là nơi người dân thường hút thuốc, íttập thể dục và stress Kết quả cho thấy Ấn Độ, Pa-ki-xtan, Băng-la Đét, XriLan-ca và Nê-pan, chiếm khoảng 1/4 dân số thế giới, là khu vực có tỷ lệngười mắc các bệnh tim mạch cao nhất so với bất kỳ một khu vực nào kháctrên thế giới Mặt khác, độ tuổi bị bệnh tim của người Nam Á cũng thấp hơn

Tuổi trung bình của người bị cơn đau tim lần đầu tiên ở 5 nước này là

53 tuổi, sớm hơn 5-10 năm so với các nước khác (Theo Thông tấn xã Việt

Nam)

Theo Trung tâm thống kê sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, hơn 68 triệungười dân nước này đang có ít nhất một rối loạn về tim mạch và rất nhiềungười khác được cho là có nguy cơ mắc một trong những bệnh lý nguy hiểmnày Theo số liệu tại Hoa Kỳ năm 2004, khoảng 65% nam và 47% nữ có biểuhiện đầu tiên của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch là cơn đau tim hoặc

ngưng tim đột ngột (tử vong trong vòng 1 giờ sau khi triệu chứng khởi phát).Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA Các nước phát triển: 20-25%, các nướcđang phát triÓn: 11-15% Toàn thế giới: 1 tỷ người tăng HA[48]

1.1.2 T¹i ViÖt Nam

Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y tế năm 2002 cho thấy [3] tỷ lệ tănghuyết áp vô căn của dân Việt đứng hàng thứ sáu trong 10 bệnh có tỷ lệ mắccao nhất (122,58/100000 dân) sau nhóm bệnh viêm phổi, viêm họng và viêmabydan cấp, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, nhiễm khuẩn đườngruột, tai nạn giao thông và [3] ba bệnh tim mạch có tỷ lệ chết cao nằm trongnhóm 10 bệnh có tỷ lệ chết cao nhất, đó là chảy máu não (tỷ lệ chết1,42/100000 dân), tai biến mạch m¸u não không rõ do chảy m¸u não haynhũn não (tỷ lệ chết 0,84/100000 dân) và suy tim (tỷ lệ chết 0,83/100000dân) Điều đáng quan tâm là những bệnh tim mạch này chúng ta phòng chốngđược và có hiệu quả nhưng hiện nay chưa có chương trình quản lý trên toànquốc cũng như ở nhiều tỉnh, ngoại trừ Thành phố Hồ Chí Minh.Bệnh THAngày càng thấy gia tăng Năm 1980, Phạm Khuê và các cs cho biết tỷ lệ THA

là 1,95% người lớn và 9,2% người từ 60 tuổi trở lên [34]; năm 1992, Trần ĐỗTrinh và cs cho thấy tỷ lệ THA đã tăng lên 11,7% và 1999, Phạm Gia Khải và

cs công bố tỷ lệ THA vùng Hà Nội đã lên tới 16,05% [18]

bị bệnh tim của người Nam Á cũng thấp hơn (Nguồn Thông tấn xã Việt Nam)

Cũng theo nghiên cứu trên, một số nhân tố có thể gây ra bệnh tim mạchgồm hút thuốc lá, có tiền sử bệnh tiểu đường hay bệnh huyết áp cao, bệnhtrầm cảm và căng thẳng tỏ ra ''phổ biến'' hơn ở người Nam Á so với nhữngngười ở khu vực khác.

Một nghiên cứu của các nhà khoa học thuộc Đại học McMaster(Canada) đã công bố 9 yếu tố nguy hiểm gây bệnh tim 3 yếu tố hàng đầu làlượng cholesterol cao, hút thuốc và stress Những người có lượng lipid caotrong máu hay hút thuốc chiếm 60% số người bị bệnh tim Những ai có lượngcholesterol trong máu cao có nguy cơ bị đau tim cao gấp 3,25 lần, trong khinhững người hút thuốc là 2,9 lần so với những người khác Marcel Peltier và

cs cho biết rằng tình trạng thoái hoá calci gây hẹp van động mạch chủ khôngđơn thuần là hậu quả của quá trình tích tuổi Thêm vào quá trình tích tuổi này,

họ thấy rằng tăng cholesterol toàn phần máu, tăng huyết áp và hút thuốc l¸ làcác yếu tố chỉ điểm độc lập của bệnh này [79]

Ola Samuelsson và cs qua nghiên cứu điều trị trong 12 năm 686 bệnhnhân nam tăng huyết áp tuổi trung niên đã nhận thấy cần điều trị cả tănghuyết áp và rối loạn lipid máu để giảm được thực sự tỷ lệ mắc bệnh tim mạch[90]

Feeman thấy rằng 71% số bệnh nhân nam và 54% số bệnh nhân nữ cóchỉ số cholesterol (CRE = Cholesterol Retension Fraction) tăng cao [54].Tương tự, Fiandra và cs ở Viện lão học thuộc trường Đại học Turin (Italia)nghiên cứu trên 1.369 người (tuổi trung bình 76,1 ± 6,9, 686 nam, 451 người

có tăng huyết áp), cho biết rằng cholesterol toàn phần ở người tăng huyết ápcao hơn rõ rệt so với cholesterol toàn phần ở người có huyết áp bình thườngvới p < 0,001) [55]

Năm 1991, Yu – An Ding và cs ở Đài Loan đã thông báo kết quảnghiên cứu trên 71 bệnh nhân tăng huyết áp (tuổi từ 19 đến 84) và 37 người

bình thường trong nhóm đối chứng (tuổi từ 22 đến 72), các tác giả thấy rằngnhững người tăng huyết áp thì lượng cholesterol toàn phần, LDL – C và TGcao hơn so với nhóm đối chứng có huyết áp bình thường; các bệnh nhân tănghuyết áp giai đoạn III có lượng TG cao nhất, các bệnh nhân tăng huyết áp giaiđoạn I có lượng TG thấp nhất; ở các bệnh nhân tăng huyết áp thì TG là yếu tốcho phép đánh giá hoạt hoá của tiểu cầu trong cơ thể, sự hoạt hoá tiểu cầu này

có vai trò thúc đẩy các biến chứng mạch máu do xơ vữa trong bệnh tănghuyết áp [96]

Về vai trò của rối loạn lipid máu trên các tai biến mạch máu não cácnghiên cứu cho biết các kết luận như sau:

T¹i Copenhangen, Ewa lindenstrom và cs nghiên cứu ảnh hưởng của

CT, HDL – C, TG trên nguy cơ bệnh mạch máu não, nghiên cứu tập hợp 660trường hợp nhồi máu não và 33 trường hợp xuất huyết não, kết quả cho thấy

có mối tương quan thuận giữa CT và nguy cơ nhồi máu não, nhưng chỉ vớimức CT > 8mmol/l, tương ứng với 5% quần thể nghiên cứu Với nồng độ CTthấp hơn, nguy cơ tương đối duy trì gần như hằng định Người ta cũng thấyrằng có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa TG với nguy cơ nhồimãu não, TG tăng 1 mmol/l thì nguy cơ tương đối tăng 1,12 lần Người ta cònthấy có mối tương quan nghịch tuyến tính giữa HDL – C và nguy cơ nhồimáu não [70]

Một nghiên cứu khác được Taguchi J tiến hành tại Nhật Bản nhằm tìmhiểu yếu tố nguy cơ và phát hiện tình trạng vỡ xơ sớm có thể dẫn tới bệnhmạch máu não tiến tới dự phòng tiÒm phát căn bệnh này; mục đích cụ thể củanghiên cứu này là xác định các yếu tố nguy cơ của tình trạng nhồi máu nãokhông có triệu chứng lâm sàng và tình trạng vỡ xơ mạch não sớm trong sốnhững người khoẻ mạnh đang công tác Các bệnh nhân (bao gồm 1670 ngườiđang công tác ở độ tuổi <65 và 501 người già > 65 tuổi) đều được kiểm tra

hàng năm bằng chụp não MRI; kết quả cho thấy: yếu tố nguy cơ của tìnhtrạng vữa xơ sớm ở nhóm tuổi còn công tác là tăng huyết áp (>150 mmHg);tăng Hb A1c (> 5,9%), hiện tại còn đang hút thuốc lá, tăng TG (> 1,7mmol/l).Yếu tố chỉ điểm cho tình trạng nhồi máu não không có triệu chứng lâm sàngcho lứa tuổi còn đang công tác là tăng huyết áp (> 150mmHg), tăng Hb A1c(> 5,9%), trong khi đó, đối với người khoẻ mạnh ở lứa tuổi lớn hơn (>65 tuổi)thì giới nam là yếu tố nguy cơ của tình trạng nhồi máu não không có triệuchứng lâm sàng [91]

1.2.2 T¹i ViÖt Nam

Các nghiên cứu từ nửa thế kỷ nay đều cho biết vữa xơ động mạch xuấthiện từ khi người ta còn rất trẻ, đến 20 - 30 tuổi đa số đã bị vữa xơ động mạchrồi Tất nhiên khi mới xuất hiện ở người trẻ, mặt trong các động mạch chưa

có những mảng vữa xơ thật sự như tả ở trên, mà chỉ mới nhìn thấy các dải mỡmàu vàng, chưa lồi lên lẫn vào lòng động mạch, đó là vữa xơ động mạch độ

1 Sau này, với thời gian và tuổi tác, các dải này mới dày lên thành các mảngvữa xơ lồi lên (độ 2) có khi ngấm cả calci (độ 3), hoặc loét ra (độ 4)

Năm 1990 Nguyễn Trung Chính và cs nghiên cứu rối loạn Lipoprotein

ở 43 bệnh nhân tăng huyết áp trên 60 tuổi và cho biết: tăng từ 3 – 5 chỉ tiêu(TG, CT, LCL – C, HDL – C, CT/HDL – C) chiếm 73,08% Trong năm chỉtiêu có 3 chỉ tiêu tăng nhiều là CT, LDL – C, TG: so sánh với trị số tối đa củangười bình thường th× CT tăng 11%, LDL – C tăng 6,6%, TG tăng 27,2%,HDL – C giảm 10,66% [6]

Năm 1994, Trần Thanh Hà và Phạm Khuê đã nghiên cứu mối quan hệgiữa THA và tăng CT máu ở 543 người (281 nam) từ 45 tuổi trở lên và đã đưa

ra các nhận xét như sau [15]:

- Tỷ lệ người THA tăng dần theo nhóm tuổi, trong khi tỷ lệ người tăng

CT máu cũng như tỷ lệ có tăng cả hai giá trị giảm dần theo tuổi

- Khi đã có THA hoặc CT máu thì khả năng CT máu hoặc THA kèmtheo cao hơn Vì vậy, ảnh hưởng của CT máu kéo theo THA khá cao (> 50%)

và đặc biệt ở nhóm tuổi 75 – 90 thì 98% nam và 85% nữ THA khi đã có tăng

CT [16]

Gần đây có một số nghiên cứu đề cập tới các rối loạn lipid máu ở ngườiTHA như nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh và cs ở Huế (65 bệnh nhân THAtrên 40 tuổi và 24 người trong nhóm chứng) Nguyễn Trường Sơn và cs ở HảiPhòng (80 bệnh nhân và 100 người bình thường); Chu Vinh và cs ở Quân YViÖn 121 Cần thơ (124 bệnh nhân và nhóm chứng 52 người); Cát Kim Ngọc

và cs ở Viện 175 (54 bệnh nhân THA và 59 người bình thường); Các tác giảđều có nhận xét là các rối loạn lipid máu hay gặp ở các bệnh nhân THA,chiếm tỷ lệ khoảng từ 46 – 75%, hay gặp các thể tăng CT máu đơn thuần vàtăng lipid máu hỗn hợp, có tác giả thấy có hiện tượng hạ thấp HDL – C [26],[29],[36],[41]

1.3.­Sinh­lý­tim­m¹ch­-­HuyÕt­¸p­[9],­[14].

*Những thành phần của hệ tim mạch

Những thành phần chính của hệ tim mạch là tim, các mạch máu vàmáu Có thể mô tả một cách hình tượng hệ tim mạch bằng hình ảnh sau: mộtcái bơm bằng cơ (trái tim) bơm dịch (máu) chảy qua một chuỗi những ốngdẫn lớn và nhỏ (các mạch máu) đi khắp cơ thể Khi di chuyển qua một hệthống các mạch máu phức tạp, máu lấy oxy từ phổi, chất dinh dưỡng từ ruộtnon và hormon từ các tuyến nội tiết Sau đó nó phân phối lại cho các tế bàocủa cơ thể rồi lấy về CO2 (được tạo thành khi tÕ bào dùng đường và mỡ đểsản xuất ra năng lượng) và những chất thải khác Máu sẽ mang những chấtthải đó đến phổi và thận để thải ra ngoài

Tim

Tim là một cấu trúc rỗng, hình nón làm từ cơ nằm phía sau và hơi lệch

về bên trái xương ức Nép mình vào giữa 2 phổi, tim được nằm trong mộtlồng xương bảo vệ được tạo bởi xương ức, các xương sườn và cột sống Đỉnhtim nằm ở phía dưới, được gọi là mỏm tim, hướng về phía hông trái và nằmtrên cơ hoành (một màng cơ phân cách khoang ngực và khoang bụng vớinhau) Phần trên của tim, được gọi là đáy tim, hướng về phía vai trái và nằmdưới xương sườn thứ 2, các mạch máu quan trọng của cơ thể được nối vào tim

ở phần này

Tim có kích thước bằng một nắm tay Khi mới sinh, kích thước tim vànắm tay của trẻ là bằng nhau Khi cơ thể phát triển, tim và nắm tay cũng pháttriển với cùng một tốc độ Ở người lớn, khối lượng trung bình của tim vàokhoảng từ 255 đến 310 gram, của nam lớn hơn của nữ một ít

Màng tim là một túi làm từ màng xơ, chặt, bao quanh, bảo vệ và neogiữ tim lại với các cấu trúc xung quanh Lớp mỏng ở trong bao mặt ngoài củatim và là một thành phần của thành tim Lớp xơ bên ngoài bảo vệ tim và neotim lại với các cấu trúc xung quanh như là xương ức và cơ hoành Phần trongcủa lớp ngoài này được giới hạn bởi một lớp khác, sản xuất ra huyết thanh.Chất nước bôi trơn giữa hai lớp trong và ngoài của màng tim này giúp cho 2lớp này trượt lên nhau được dễ dàng hơn và giảm ma sát khi tim đập

Thành tim được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp ngoài (epicardium), lớp cơ(myocardium), và lớp nội tâm mạc (endocardium) Lớp ngoài cùng(epicardium) thùt chất là lớp trong cùng của màng ngoài tim Lớp giữa,myocardium, là một lớp cơ tim dày có thể co bóp được để tống máu đi ra khỏitim Lớp trong cùng, nội tâm mạc, là một màng mỏng giúp máu có thể chảytrơn tru qua các buồng tim

Các buồng tim

Tim được chia ra làm 4 buồng Một vách cơ chia tim ra làm 2 phần:phải và trái Mỗi phần tiếp tục được chia ra làm 2 buồng: buồng trên và buồngdưới Hai buồng trên, còn được gọi là tâm nhĩ, có thành mỏng Chúng đảmnhận chức năng nhận máu về tim Máu chảy về tâm nhĩ từ các mạch máu của

cơ thể, sau đó được bơm xuống tâm thất, là 2 buồng nằm phía dưới Tâm thất

là buồng đảm nhận chức năng tống máu đi Thành của chúng dày và có nhiều

cơ hơn tâm nhĩ Nó giúp tâm thất co bóp và bơm máu ra khỏi tim đến phổi vànhững khu vực còn lại của cơ thể

Trong khi máu chảy từ buồng này sang buồng kia, những cái chiều ngăn không cho máu chảy ngược trở lại buồng cũ Các van nằm giữatâm nhĩ và tâm thất được gọi là van nhĩ thất Van nhĩ thất trái (nằm giữa tâmnhĩ trái và tâm thất trái) còn được gọi là van hai lá Van nhĩ thất phải (nằmgiữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải) còn được gọi là van ba lá Các van nằmgiữa 2 tâm thất và những mạch máu lớn được chúng bơm máu được gọi là cácvan bán nguyệt Van bán nguyệt động mạch phổi nằm giữa tâm thất phải vàthân động mạch phổi Van bán nguyệt động mạch chủ nằm giữa tâm thất trái

van-một-và động mạch chủ

Các lá van mở và đóng để đáp ứng lại với những thay đổi áp lực trongtim Các van nhĩ thất mở ra khi tim nghỉ ngơi và đóng lại khi tâm thất co bóp.Các van bán nguyệt đóng lại khi tim nghỉ ngơi và mở ra khi tâm thất co bóp.Khi các van đóng lại sẽ gây ra những tiếng "bùm-tặc" mà bác sĩ có thể nghethấy được qua ống nghe Khi van nhĩ thất đóng sẽ tạo ra tiếng "bùm", khi vanbán nguyệt đóng sẽ tạo ra tiếng "tặc"

Hệ dẫn truyền nội tại của tim

Tim có một hệ thống thần kinh riêng để kiểm soát hoạt động của nóđược gọi là hệ dẫn truyền nội tại, nằm bên trong mô tim Những tín hiệu thầnkinh được hệ này gửi đi sẽ làm các phần khác nhau của tim co bóp ở nhữngthời điểm khác nhau Một điểm nút nhỏ bao gồm một loại mô cơ đặc biệt nằm

ở phần trên của tâm nhĩ phải được gọi là nút xoang Do nó là điểm khởi đầucủa xung động nên nút xoang còn được gọi là nút tạo nhịp Hệ thống này cònbao gồm những nút khác như nút nhĩ thất, nằm gần đáy của tâm nhĩ phải,ngay phía trên tâm thất Bó nhĩ nhất (còn được gọi là bó His) nằm ở phần trêncủa vách ngăn giữa 2 tâm nhĩ Hai nhánh chính từ bó này chia ra thành nhữngsợi nhỏ hơn phân bố đều các cơ tim của các thành tâm thất Chúng được gọi lànhững líi Purkinje

Mạch máu

Các mạch máu tạo ra một hệ thống vận chuyển bao gồm các ống cóchiều dài khoảng 96,500 km, hơn gấp đôi chiều dài của đường xích đạo Toàn

bộ hệ thống mạch máu được xem như là một chuỗi những con đường vàđường cao tốc liên kết với nhau Máu rời khỏi tim đi vào các mạch máu lớn(đường cao tốc) để đi đến cơ thể Ở nhiều điểm khác nhau, những mạch máulớn này chia ra thành những mạch máu nhỏ hơn (đường lộ) Và đến lượtmình, những mạch máu này tiếp tục chia ra thành những mạch máu nhỏ hơn,nhỏ hơn nữa (được 1 làn xe) Khi quay ngược trở về, máu đi qua những mạchmáu có kích thước tăng dần lên (các đường 1 làn hợp lại thành đường lộ rồithành đường cao tốc) trước khi thật sự trở về tim

Động mạch, mao mạch và tĩnh mạch là những thành phần chính của hệthống vận chuyển Động mạch là những mạch máu mang máu đi ra khỏi tim.Các động mạch lớn rời tim sau đó chia nhánh ra thành những động mạch nhỏhơn rồi đi đến nhiều khu vực khác nhau của cơ thể Sau đó chúng tiếp tục chianhỏ hơn thành các tiểu động mạch Trong các mô, các tiểu động mạch chia rathành những mạch máu siêu nhỏ được gọi là các mao mạch Sự trao đổi chấtgiữa máu và tế bào diễn ra xuyên qua thành của các mao mạch Trước khi rờikhỏi mô, các mao mạch gộp lại thành các tiểu tĩnh mạch Sau đó những mạchmáu này di chuyển đến gần tim hơn và gộp lại thành những tĩnh mạch ngàycàng lớn hơn

Huyết ỏp tõm trương (HATTrg): là ỏp lực thấp nhất của mỏu tỏc động lờnthành mạch ở thỡ tõm trương, biểu hiện sức đàn hồi của động mạch vừa đủ thắngsức cản ngoại biờn, ở người trưởng thành huyết ỏp khoảng 70-80 mmHg [9]

Huyết ỏp trung bỡnh:

HATB =

1.4.ưMộtưsốưbệnhưtimưmạchưthờngưgặp

1.4.1 Xơ vữa động mạch

- Vữa xơ động mạch là hiện tượng dày và cứng lờn của cỏc thành động

mạch cú đờng kớnh lớn và trung bỡnh, là nguyờn nhõn gõy nờn thiếu mỏu cục

bộ cơ tim, cỏc cơn đột quỵ do thiếu mỏu cục bộ nóo- nhồi mỏu nóo, bệnhmạch mỏu ngoại biờn, phỡnh động mạch chủ bụng, phỡnh này cú thể vỡ và chếtđột ngột do xuất huyết [20], [49]

Xơ vữa động mạch tiến triển âm thầm trong vài chục năm qua nhiều giai

đoạn [32]

* Giai đoạn 1: Thành động mạch có cấu tạo bị rối loạn do hiện tợng phù

nề cục bộ đảo lộn các cấu trúc của thành động mạch.Giai đoạn này cha có hiệntợng lắng đọng mỡ

* Giai đoạn 2 : Có sự lắng đọng mỡ trong thành động mạch dới dạng hạthay vạch dài.Lúc này lòng động mạch vẫn cha hẹp nhiều

* Giai đoạn 3 : Xuất hiện các mảng xơ, vữa trong thành động mạch, nổi

gồ lên thành từng đám màu trắng ngà, có thể có vùng hoại tử ở giữa mảng xơvữa Các mảng xơ vữa này có thể kết nối nhau làm lòng động mạch hẹp dần

* Giai đoạn 4 : Các mảng xơ vữa tiến triển nhanh hơn Hiện tợng hoại tửgiữa những mảng xơ vữa cũng nhiều hơn Lúc này xuất hiện 2 hiện tợng nguyhiểm là bề mặt các mảng xơ vữa bị hoại tử làm các tế bào máu bị lắng đọnglai, tạo thành huyết khối gây tắc lòng động mạch Nếu gây tắc lòng động mạchtại tim gây ra nhồi máu cơ tim, tắc lòng động mạch não gây ra hiện tợng nhũnnão Ngoài ra cấu trúc các mảng xơ vữa này rất lỏng lẻo, dễ vỡ, bong ra theodòng máu làm tắc nghẽn động mạch, nếu các mảng xơ vữa ở cổ bong ra theodòng máu lên não có thể gây tai biến mạch máu não, liệt nửa ngời

- Nhiều nghiên cứu về dịch tể học của xơ vữa động mạch được tiến

hành đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là TC máu cao, THA, hút nhiềuthuốc lá, tiểu đường…[29], [49], [63]

- Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu

làm cho lắng đọng các fibrin vào thành của động mạch Năm 1856, Vichow chorằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp tế bào nội mạc bị loạn dưỡng làmphù nề, thoái hóa protein và mỡ, từ đó hình thành đám vữa sau đó tổ chức xơphát triển, nhiều giả thuyết khác cũng nêu lên thuyết rối loạn đông máu, thuyếtrối loạn men elastase chịu trách nhiệm tính đàn hồi của mạch, thuyết biến dịđơn Clôn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là sự nhân lên của một số tế bào

cơ trơn duy nhất đã bị đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành [50]

- Từ vài thập kỉ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và

Gloset (1973) được nhiều người chấp nhận và bổ sung, người ta cho rằng:trước hết phải có tổn thương lớp tế bào nội mạc thành động mạch làm hư hỏngcác tế bào đó hoặc làm cho tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổnthương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tục tác độngđến như trong bệnh THA, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá [52] một số thuốc

và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn, nhiễm virus, các yếu tốmiễn dịch…[49]; khi bị tổn thương các tế bào nội mạc tại chỗ mất khả năngtiết ra prostacycin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung và kếtdính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng trưởng, yếu tố nàykích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn lớp trung mạc ra nội mạc và pháttriển mạnh tại đó, các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu cũng đến ngay chổ tổnthương và chuyển thành đại thực bào Các tế bào cơ trơn và đại thực bào tiếpxúc với LDL là loại lipoprotein mang nhiều cholesterol; vì không có khả năng

tự điều chỉnh mức hấp thu như các tế bào bình thường khác nên các tế bào đó

đã thu nhận tất cả các LDL và trở thành tế bào bọt tích đầy mỡ, đến khi quá tảithì tế bào vỡ, “đổ” cholesterol ra ngoài làm cho lớp nội mạc dày lên, cản trởdinh dưỡng của các tổ chức dễ gây hoại tử tế bào; phản ứng của cơ thể làmcho tổ chức liên kết phát triển, khu trú đám vữa lại và tạo nên các vạch lipidhay các mãng xơ vữa đặc trưng của bệnh Những nghiên cứu sau này cho thấyLDL trong các tế bào bọt lại là loại LDL đã bị biến đổi do quá trình oxy hóa,acetyl hóa… chỉ có tế bào cơ trơn và đại thực bào mới có những thụ thể đặchiệu cho các LDL biến đổi đó Tình trạng rối loạn lipid máu có thể gây xơ vữangay trên nội mạc lành làm sản sinh nhiều LDL nhỏ và đặc, các LDL này dễchui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị bạch cầu đơn nhân- đại thực bào, tếbào nội mạc oxy hóa và thu nhận để trở thành tế bào bọt [52].

Những năm gần đây người ta nói nhiều đến vai trò một số vi khuẩn,

virus, đặc biệt là Chlamydia pneumonia, Cytomegalovirus [49]…vì đã thấy sự

có mặt của chúng trong mảng vữa xơ qua phản ứng chuỗi trùng hợp CRP, các

kỹ thuật hóa miễn dịch, kính hiển vi điện tử…tuy nhiên vai trò của vi khuẩn,virus như thế nào trong xơ vữa mạch cần được nghiên cứu nhiều

Ðộng mạch là những ống đưa máu từ tim đi cung cấp oxy và các chất

bổ cho toàn cơ thể, khác với tĩnh mạch là các ống đưa máu trở về tim Ởngười bình thường trẻ tuổi mặt trong các động mạch nhìn nhẵn bóng; còn cácđộng mạch bị vữa xơ mặt trong thấy những chỗ nổi lên, đó là những mảngvữa xơ Gọi là mảng vữa xơ (atheroma) vì nó có một vỏ ngoài bằng những sợi

xơ cứng, bao bọc lấy một lõi,gồm một số chất mỡ, một số tế bào bị hủy hoại

và cả những sợi xơ nữa, lổn nhổn như cháo, như vữa Tóm lại, màng vữa xơ

=lõi vữa + vỏ xơ Vì các chất mỡ có nhiều ống lõi của mảng vữa xơ nên cótác giả là xơ mỡ động mạnh cũng đúng

Cũn chữ xơ cứng động mạch là một chữ chung chung, để chỉ tất cả cỏctrường hợp động mạch bị cứng trong đú vữa xơ động mạch là phổ biến và gõynhiều tai hại nhất Cụm từ xơ cứng động mạch ngày nay rất ớt khi dựng đến.

Biến chứng của xơ vữa động mạch[32]

-Xơ vữa động mạch vành tim

Sau nhiều chục năm, bệnh tiến triển cho đến giai đoạn lòng động mạch

bị hẹp lại thì ngời bệnh xuất hiện những cơn đau thắt ngực nhiều lần Đến khilòng động mạch bị tắc nghẽn hoàn toàn thì ngời bệnh sẽ xuất hiện tình trạngnhồi máu cơ tim

-Tai biến mạch máu não

Hiện tợng tắc mạch gây nhũn não hay xuất huyết trong mảng xơ vữa gây nên:Rối loạn về tri giác, rối loạn vận động

Tăng HA được chia thành 2 loại: THA nguyờn phỏt là THA chưa rừnguyờn nhõn cũn gọi là bệnh THA, nú chiếm khoảng 90-95% tổng số THA vàTHA thứ phỏt là THA cú nguyờn nhõn như: do cỏc bệnh thận mạn tớnh, hẹpđộng mạch thận, cường Aldosterol tiờn phỏt, hội chứng Cushing, u tủy thượngthận chiếm 5-10% tổng số THA [8], [75], [80]

Cơ chế của THA nguyờn phỏt

THA nguyờn phỏt là THA chưa rừ nguyờn nhõn, cũn gọi là bệnh THA

Nú chiếm khoảng 95% cỏc trường hợp THA

Cơ chế của THA nguyên phát rất phức tạp, có nhiều điểm khác nhaunay cũng đang bàn cãi, theo KAPPLAN (2001) [75] thì THA phát sinh do cácyếu tố sau:

- HA = Cung lượng tim (CO) x Sức cản ngoại vi ( SCNV)

+ trong đó cung lượng tim = Thể tích nhát bóp x Tần số tim/phút Do

đó THA là tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi hoặc tăng cả hai

- Yếu tố bẩm sinh di truyền: người ta thấy có khoảng 30-60% cáctrường hợp THA có liên quan đến yếu tố di truyền

- Yếu tố môi trường đóng vai trò rất sớm trong THA: trẻ sinh thiếu cânđược xem như là trẻ suy dinh dưỡng bào thai, tần suất THA của nhóm này rất cao

- Những yếu tố làm giảm khả năng lọc của thận, hoặc tăng lượng muốiđưa vào cơ thể dẫn đến tăng tiền tải, tăng cung lượng tim và THA

- Sự phì đại mạch máu: tăng áp lực lên thành mạch sẽ làm co thắt và phìđại mạch máu

- Cường thần kinh giao cảm: những người trẻ tuổi THA thường cókhuynh hướng tăng Catecholamine trong máu, làm co mạch tăng nhịp timthông qua thụ thể alpha adrenergic dẫn đến THA

- Hệ RAA (Renin- Angiotensin-Aldosterol): hệ này có tác dụng làm comạch, tăng tái hấp thu nước và Na+ ở thận (cường aldosterol thứ phát) làmtăng sức cản ngoại vi và cung lượng tim dẫn đến THA

- Cường và kháng insulin: gần đây người ta thấy mối liên quan giữacường insulin với THA có béo phì cũng như không có béo phì Người béo phìthường có tình trạng cường insullin và dẫn đến kháng insulin THA do cườnginsulin được xem như hậu quả của sự kháng tác dụng sử dụng glucose củainsulin ở ngoại vi

- Rối loạn chức năng nội mạc: làm mất cân bằng giữa yếu tố giãn mạchnhư: Prostaglandine, nitrogen oxide (NO), yếu tố gây tăng phân cực có nguồn

gốc từ nội mạc (endothelium derived hyperpolarizing factor) và các yếu tố comạch có nguồn gốc nội mạc, như Endotheline….dẫn đến THA.

- Vai trò của ion Na+ và ion Ca++ : ion Na+ làm tăng giữ nước do nó làmtăng cung lượng tim, ion Ca++ làm tăng quá trình co cơ thành tiểu động mạch vàtăng sức cản ngoại vi do đó làm THA

- Rối loạn điều tiết, làm mất cân bằng các yếu tố gây co mạch và giãnmạch

Sơ đồ 1.1: cơ chế gây tăng huyết áp theo KAPLAN NM 2001

Thay đổi về gen

Béo phi

Các yếu tố nội mạc

Hoạt động hệ

TK giao cảm 

Tăng ReninAngiotensin

Thay đổi màng

tế bào

Cường insulin

Thể

tích

dịch 

Co hẹp mạch máu

 co thắt

 tiền

tải

Chức năng

co thắt

Phì đại cấu trúc

HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi

Tăng HA = Tăng cung lượng tim và/hoặc Tăng

sức cản ngoại vi Tự điều chỉnh

- Vai trò của hệ RAA trong quá trình gây THA.

Kích thích vỏ thượng thậntăng sản xuất Aldosterol

Tăng tái hấp thu nước và muối

Tăng sức kháng động mạch ngoại vi Tăng thể tích

Tăng huyết áp

Angiotensinogen

(2 globulin do gan sản xuất)

Hệ thống cạnh tiểu cầu thận(V à một số tổ chức khác)

Phân loại THA

Phân độ THA

Bảng 1.1.Phân độ THA theo JNC 7 (2003) THA theo JNC 7 (2003)

Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu

Phân giai đoạn THA

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội THA quốc tế ( ISH 1993):

- THA giai đoạn 1: không có dấu hiệu khách quan về tổn thương thựcthể tại cơ quan đích

- THA giai đoạn 2: có ít nhất tổn thương 1 cơ quan đích như dày thấttrái, hẹp toàn thể hay hẹp khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặccreatinin máu tăng nhẹ (110-130micromol/l), siêu âm hoặc chụp X quang thấymảng xơ vữa động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng

- THA giai đoạn 3: có triệu chứng tổn thương thực thể cơ quan đích:+ Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

+ Tai biến mạch máu não

+ Tổn thương đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị

+ Thận: Creatinin máu > 130 micromol/L

+ Mạch máu: phình bóc tách động mạch, tắc mạch

* Biên chứng THA

- THA là bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và phức tạp đedọa tính mạng bệnh nhân, ảnh hưởng lớn đến kinh tế của gia đình, xã hội.Mức độ THA càng cao thì tỷ lệ tử vong và biến chứng càng lớn Khoảng 50%

bệnh nhân THA chết do bệnh động mạch vành và suy tim, 33% đột quị, 15% suy thận.[22], [75].

10 Cơ chế tổn thương cơ quan đích của THA luôn được xem là tổnthương của cả THA và xơ vữa động mạch [22], tổn thương mạch máu cơ quanđích là nguyên nhân của các biến chứng của THA THA ngoài cơ chế ảnhhưởng trên dòng chảy mạch máu thì tổn thương nội mạc và phì đại tế bào cơtrơn là các yếu tố dẫn đến tổn thương mạch máu, trong đó suy tế bào nội mạcđóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [53], [75] Chức năng nội mạcngoài ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch còn ảnh hưởng bởi tuổi, giai đoạn tiềnmãn kinh, hút thuốc lá, tiểu đường, tăng lipid máu, vữa xơ động mạch, tổnthương thành mạch….[53] Thực chất là giảm tổng hợp NO từ acid amin L-arginin ở các tế bào nội mạc của động mạch vành cũng như tế bào nội mạcđộng mạch khác và tăng các chất co mạch như Endotheline, yếu tố co mạch cónguồn gốc nội mạc (EDCF: endothelium derived contracting factor) trong bệnhTHA [53] Có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu bản chất của vấn đềnày gồm tổn thương gen sản xuất NO, tăng đồng phân của dimetyl arginine,tăng cường yếu tố nội tiết tại mô của hệ rennin-angiotensin hoặc ngược lạilàm giảm tỷ lệ bradykinin mà trong đó angiotensin II ức chế sản xuất NO, cònbradykinin kích thích sản xuất NO của tế bào nội mạc NO có tác dụng làmtăng nồng độ GMPc nội bào và có tác dụng kép giãn mạch (Đặc biệt là hệmạch vành) và chống kết dính tiểu cầu [53] Các chất co mạch nhưEndotheline và EDCF ngoài tác dụng làm co thắt thành mạch còn có tác dụnglàm phì đại tế bào cơ trơn [75] Tất cả các yếu tố đó đã làm tổn thương cảnhững mạch máu lớn và cả các vi mạch và nó là nguồn gốc của các biếnchứng trong bệnh THA

* Biến chứng tim mạch

Phì đại thất trái (PĐTT)

Khi bị THA, tim phải chịu quá tải về mặt huyết động, nó sẽ có các cơchế bù trừ như:

- Tăng hình thành các cầu cơ

- Tăng khối lượng cơ tim để chống đỡ tình trạng quá tải

- Tăng cường các cơ chế thần kinh thể dịch để tăng cường sức co bópcủa cơ tim

Cơ chế đầu tiên bị hạn chế trong phạm vi của cơ tim vì cơ tim không có

sự sinh sản Cơ chế thứ ba lại có mặt tác dụng có hại và lặp đi lặp lại kéo dài

Vì vậy cơ chế thứ hai là cơ chế quan trọng nhất để tim đối phó lại tình trạngtăng gánh huyết động và do đó dẫn tới phì đại tâm thất trái [1], [8], [20], [21],[38], [59], [66]

Suy tim

Suy tim là một biến chứng thường gặp trong THA [53] Ở những bệnhnhân THA ngay cả khi chưa có phì đại thất trái thì cũng đã ảnh hưởng tớichức năng của thất trái Trước đây người ta chỉ biết THA dẫn đến suy chứcnăng co bóp của thất trái Do đó phì đại thất trái như là một sự biến đổi về cấutrúc và chức năng để chống lại quá trình tải về áp lực Ngày nay suy chứcnăng tâm trương đã được thấy từ rất sớm ở những bệnh nhân THA lớn tuổi,khi khối lượng cơ thất trái mới tăng ít và có sự thay đổi một cách bất thườngkhả năng co bóp của tim như tăng tình trạng co cơ tim biểu hiện bằng tăng chỉ

số co ngắn sợi cơ (FS) và tăng sức căng thành tim [75]

Suy chức năng tâm trương (CNTTr) thường xuất hiện sớm ngay cả khichưa có tổn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu (CNTT) bìnhthường Nó được định nghĩa là suy giảm chức năng đổ đầy của thất trái trong

thì tâm trương Cơ chế suy chức năng tâm trương là do rối loạn chuyển hóaphosphat, cơ chế thể dịch, xơ hóa cơ tim và PĐTT [35], [53] Tùy từng giaiđoạn mà biểu hiện lâm sàng của suy chức năng tâm trương có thể từ khôngtriệu chứng đến các triệu chứng đầy đủ của suy tim nói chung Lâm sàng cóthể có tiếng T3, T4, diện đục của tim không to Đánh giá suy chức năng tâmtrương chủ yếu dựa vào siêu âm tim với biểu hiện rối loạn khả năng thư giãnthất trái, giảm lượng máu giai đoạn đổ đầy nhanh, tăng biên độ sóng A.Nguyên nhân do giảm khả năng giãn thụ động của tim [75] Ngoài ra còn dựavào điện tim, X quang, thông tim…trong chẩn đoán suy CNTTr Tỷ lệ rốiloạn CNTTr trên bệnh nhân THA dao động từ 11 – 83%, tùy theo từng giaiđoạn của bệnh [12].

Suy CNTT thường gặp ở giai đoạn muộn của THA và có mối liên quanchặt chẽ với phì đại thất trái, suy CNTTr, thiếu máu cơ tim Trong đó nguyênnhân thiếu máu cơ tim trong THA đã được nghiên cứu rất chi tiết Các nghiêncứu xạ tưới máu cơ tim đã cho thấy ở bệnh nhân THA không có bệnh độngmạch vành nhưng vẫn có tổn thương thiếu máu cơ tim [75] Trên lâm sàng suytim tâm thu biểu hiện bằng hội chứng suy tim: khó thở, phù, đau ngực, gan to,tĩnh mạch cổ nổi, nước tiểu ít… và trên phim X quang là hình ảnh tim to toàn

bộ, hình ảnh ứ trệ ở phổi Trên siêu âm tim có giãn các buồng tim và chức năngtâm thu thất trái (EF) giảm (Bình thường EF >50%)

Sơ đồ 1.3 Biến chứng tim mạch của THA theo Kaplan.NM 2001

TĂNG HUYẾT ÁP

Rối loạn chức

năng tâm thu

Phì đại thất trái Rối loạn chức

năng tâm trương

EF % bình thường hoặc giảm thể tích cuối tâm trương bình thường hoặc giảm thể tích thất trái bình thường

Tăng áp lực đổ đầy thất trái

Ứ máu ở hệ mạch phổi khó thở

Bệnh động mạch vành

Tăng huyết áp thường là nguy cơ gây thiếu máu cơ tim thầm lặng vànhồi máu cơ tim (NMCT) Nghiên cứu Framingham cho thấy tần suất bị bệnhđộng mạch vành tăng cao một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân THA vàthường dẫn đến thiếu máu cơ tim thầm lặng, đột tử Người ta ước tính trong

số 50 triệu người Mỹ bị THA có 1/3 số bệnh nhân được chẩn đoán và chỉ 1/4

số bệnh nhân được điều trị một cách có hiệu quả Huyết áp động mạch càngcao thì nguy cơ bị thiếu máu cơ tim và NMCT càng lớn Một nghiên cứu đatrung tâm phân tích trên 5000 bệnh nhân có biến cố tim mạch đã cho thấy tỷ

lệ bệnh động mạch vành tăng 27% khi huyết áp tâm trương tăng 7mmHg.Ngay cả khi chỉ có THA tâm thu đơn thuần thì đó cũng là yếu tố nguy cơ củabệnh động mạch vành Ngược lại nếu điều trị làm giảm HA tâm trương đượcmỗi 5 – 6 mmHg thì sẽ làm giảm được 14% nguy cơ bệnh mạch vành [81]

Do THA làm tổn thương các mạch máu trong đó có động mạch vànhtim, đồng thời THA lại thường có liên quan tới béo phì, rối loạn chuyển hóa

lipid, tình trạng kháng insulin do đó làm thúc đẩy quá trình làm vữa xơ độngmạch vành, co thắt động mạch vành Mặt khác PĐTT làm tăng nhu cầu tiêuthụ oxy cơ tim mà bản thân PĐTT làm giảm dòng máu vào động mạch vành

và đó là những nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim hay NMCT [8], [20], [75]

NMCT là một biến chứng nặng nề có tỷ lệ tử vong rất cao Trên lâmsàng biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực điển hình, khó thở… nếu nặng có thểđột tử hoặc sốc tim Trên điện tim có ST chênh lên, sóng Pardee…Xét nghiệmmáu có tăng các men tim: AST, ALT, CPK, CK – MB, Troponin T, LDH…

Ở những bệnh nhân THA có PĐTT khi bị NMCT thì tỷ lệ tử vong caogấp 3 lần so với nhóm không có THA hoặc THA không có PĐTT, ngay cảcác biến chứng sau NMCT ở nhóm có PĐTT cũng gia tăng Trên thực nghiệmcũng vậy, khi gây NMCT trên động vật người ta thấy nhóm THA có phì đạithất trái có tỷ lệ tử vong và diện tích ổ nhồi máu lớn hơn rất nhiều lần so vớinhóm không có THA hoặc THA không có PĐTT

Rối loạn nhịp tim

THA làm cho tăng gánh thất trái Lúc đầu cơ thất trái dày lên sau đótình trạng quá tải kéo dài dẫn đến dãn buồng thất trái, suy tim trái, giãn nhĩtrái, ứ máu giật lùi và dẫn đến suy tim phải và suy tim toàn bộ Trên Holterđiện tim ngoài những biến đổi của ST – T, biến đổi QT [40], [41], [61], [80],[92] và biến thiên nhịp tim [59], [60] thì các rối loạn nhịp tim (RLNT) thườnggặp là: ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất các mức độ, vànhịp nhanh thất… [59], [61], [66], [80] Các rối loạn nhịp thất nặng có thể lànguyên nhân gây ngất và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA [60],[71]

Bên cạnh bệnh lý động mạch vành, suy tim thì những RLNT cũng làbiểu hiện của bệnh tim THA [60] Ở giai đoạn đầu của THA hoặc THA màchưa có PĐTT thì RLNT thường ít gặp [60] Những nghiên cứu gần đây đãchứng minh rằng PĐTT là nguyên nhân chính dẫn đến RLNT ở bệnh nhân

THA [60] Ngoài ra mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ khác như rối loạnchuyển hóa lipid, hút thuốc lá, đái tháo đường… sẽ làm cho mức độ RLNTtrầm trọng hơn.

Những rối loạn nhịp nhĩ là biểu hiện thường xuyên của bệnh tim THA

do tuổi thọ trung bình của người dân ngày càng cao và tần suất THA trongdân chúng ngày càng nhiều Trên những bệnh nhân rung nhĩ người ta thấy cótới 40% số người có tiền sử THA và vữa xơ động mạch Những rối loạn nhịpnhĩ làm tăng nguy cơ tắc mạch và rối loạn huyết động lên gấp đôi [60].Những rối loạn nhịp nhanh nhĩ dai dẳng thúc đẩy quá trình huyết khối ở nhĩtrái và làm nguy cơ tắc mạch hệ thống tăng lên chủ yếu ở não Rung nhĩnhanh làm giảm 30% cung lượng tim, là yếu tố quan trọng khởi phát suy timchủ yếu ở những bệnh nhân lớn tuổi có chức năng tâm thu thất trái duy trì Sựhiện diện của rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân

THA Nghiên cứu của Galinier và cộng sự theo dõi những bệnh nhân THA

tâm thu đơn độc có độ tuổi trên 60 nhận thấy ở nhóm THA có nhịp xoangchuyển thành rung nhĩ thì tần suất các suy tim nặng [60], NMCT cũng như làcơn đau thắt ngực cao hơn rất nhiều so với nhóm nhịp xoang [60]

Rối loạn nhịp thất thường gặp ở bệnh nhân THA là các ngoại tâm thuthất ở các mức độ, tùy theo mức độ PĐTT mà có thể gặp các rối loạn nhịpthất nặng Những rối loạn nhịp này là nguy cơ đột tử ở bệnh nhân THA vàchủ yếu ở nhóm có PĐTT Những rối loạn nhịp nhanh thất là nguyên nhâncủa 83% đột tử ở bệnh nhân THA có PĐTT [46], [50], [60], [85]

* Biến chứng não

THA làm tổn thương hệ mạch máu não Mạch máu não kém đàn hồi,cứng, dễ hình thành các túi phồng nhỏ và còn gây vữa xơ động mạch dễ dẫnđến các biến chứng về não [8], [22], [75] Nó còn thúc đẩy quá trình sa sút trí

tuệ ở người lớn tuổi THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng của tai biến mạchmáu não lần đầu, cũng như tai biến mạch máu não tái phát hoặc cơn thiếumáu não cục bộ thoáng qua [75] Đây là một biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tửvong và tàn phế cao.

Các nghiên cứu đa trung tâm cho thấy đột quỵ não tỷ lệ thuận với mức

độ THA Khi tăng 7 mmHg huyết áp tâm trương thì tỷ lệ đột quỵ thiếu máutăng 42% và nếu điều trị làm giảm 5 – 6 mmHg huyết áp tâm trương thì làmgiảm trên 40% độ quỵ não và giảm 21% tỷ lệ tử vong [81]

Biến chứng não trên lâm sàng biểu hiện tổn thương thần kinh trungương khu trú như bại liệt nửa người, liệt dây VII trung ương, rối loạn cảmgiác, mất vận động ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng…trường hợp nặng có thểmất ý thức, hôn mê, suy hô hấp…chọc dịch não tủy thấy tăng áp lực dịchnão tủy, có các thể hữu hình của máu trong trường hợp xuất huyết não.Trên phim chụp CT scanner, chụp MRI phát hiện thấy ổ nhồi máu hoặcxuất huyết não phân biệt bởi sự giảm hoặc tăng tỷ trọng so với vùng nãokhông bị tổn thương

[4], [21], [22], [23]

1.4.3 BÖnh tai biÕn m¹ch m¸u n·o[32]

Tai biến mạch máu não còn gọi là ®ột quỵ não là một bệnh xảy ra khiviệc cung cấp máu lên một phần bộ não bị đột ngột ngừng trệ gây ra các triệuchứng thần kinh tồn tại quá 24 giờ

Tai biến mạch máu não có hai loại: tắc hoặc vỡ mạch máu trong não.Các triệu chứng thần kinh trung ương khu trú biểu hiện nhanh sau vài phút,nên tai biến mạch máu não còn được gọi là đột quỵ

- Gây tắc mạch máu não: cục máu đông tại chỗ, thuyên tắc do xơ vữađộng mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc do bệnh tim(thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim)

- Gây vỡ mạch máu não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình độngmạch não

- Nguyên nhân ít gặp: giảm huyết áp (tụt huyết áp đột ngột hơn 40 mmHg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc xoang tĩnh mạch Ởngười trẻ: bệnh tiểu cầu, chảy máu dưới màng nhện, dị dạng động mạch cảnh

* Yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, một số bệnh tim (bệnh vantim, thiếu máu cơ tim, rung nhĩ), bệnh mạch máu ngoại biên, tiền căn thiếumáu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừadùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo trong máu, lạm dụng thức uống

có cồn (rượu, bia), rối loạn chức năng đông máu

*BiÕn­chøng­cña­bÖnh­tai­biÕn­m¹ch­m¸u­n·o

Biểu hiện lâm sàng do tắc mạch hoặc do vỡ mạch khó có thể phân biệt,

để chẩn đoán nguyên nhân phải dựa vào các yếu tố tiền căn, bệnh có sẵn vàxét nghiệm cận lâm sàng (MRI, CT scan: là phương pháp dùng các đầu phát

tia X chạy xung quanh cơ thể bệnh nhân kết hợp với một máy tính sẽ thuđược hình ảnh các lớp cắt cơ thể khi xử lí qua máy tính)

Trong trường hợp điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiếntriển chỉ trong vài giờ (hoặc vài ngày) Trên lý thuyết, các triệu chứng thầnkinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu của động mạch bị tổn thương,tuy nhiên do các động mạch thông nối với nhau nên có sự cấp máu bù bởi cácđộng mạch còn nguyên, làm nhòe các triệu chứng

Tổn thương trong bán cầu đại não (50 % các trường hợp) có thể gây ra:

liệt đối bên, khởi đầu là liệt mềm, dần dần diễn tiến đến liệt cứng; giảm cảmgiác đối bên; giảm thị lực cùng bên; nói khó

Tổn thương thân não (25 %): triệu chứng đa dạng, có thể gây liệt tứ chi,

rối loạn thị giác, hội chứng khóa trong (tỉnh, hiểu nhưng do liệt, không làm gìđược)

Tổn thương khiếm khuyết (25 %): nhiều điểm nhồi máu nhỏ quanh

hạch nền, bao trong, đồi thị và cầu não Người bệnh vẫn ý thức, các triệuchứng có thể chỉ liên quan tới vận động hoặc cảm giác hoặc cả hai, có khi cótriệu chứng thất điều

*Diễn tiến

Khoảng 20 % tử vong trong vòng 1 tháng, 5 % – 10 % trong vòng 1năm Khoảng 40 % hồi phục không di chứng Tiên lượng xấu nếu có các triệuchứng: giảm ý thức, lệch nhãn cầu, liệt

1.5.­C¸c­yÕu­tè­nguy­c¬­cu¶­bÖnh­tim­m¹ch­[3],­[47]

Có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được, tuy nhiên cũng có cácyếu tố nguy cơ có thể ngăn chÆn Hiểu được điều này ta có thể chủ độngphòng ngừa bệnh Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

Tuổi: Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới 4/5 số người bị chết

vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65

Cố nhiên là bạn không thể giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc

ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoáihoá do tuổi tác gây ra

Giới: Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột qụy và các bệnhtim mạch khác cao hơn so với nữ giới Hiện nay, tuổi thọ của phụ nữ nóichung cao hơn nam giới trung bình 4 - 6 năm

Yếu tố di truyền: Nếu trong gia đình bạn có người mắc bệnh tim mạchkhi còn trẻ (nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi), bạn phải đặc biệt lưu ý tớiviệc làm giảm ảnh hưởng của bất kì yếu tố nguy cơ nào có thể kiểm soát được

và phải cảnh giác hơn để tránh được cơn đau tim hoặc đột qụy

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định nếu con số huyết áp luônvượt quá 140/90mmHg

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị thành công tăng huyết áp làmgiảm rõ rệt các nguy cơ của nó May mắn thay, hiện tại chúng ta đang có rấtnhiều thuốc hạ huyết áp tốt, dễ dàng dung nạp và dùng được lâu dài

Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan: Tăng hàmlượng các chất mỡ trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp Cácnghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dựbáo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột qụy Nồng độ cholesteroltoàn phần trong máu dưới 5,2mmol/dl được coi là bình thường Khicholesterol tăng cao sẽ đồng nghĩa với nguy cơ đột qụy tim mạch tăng caotheo tuyến tính

Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol trong đó đượcnghiên cứu nhiều nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) vàcholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Nồng độ LDL-C trên3,0mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại, HDL-C đượcxem là có vai trò bảo vệ bạn Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy

cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp (tối thiểu cũng phải cao hơn 1,0mmol/dl)

Hút thuốc lá: 30 - 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vìbệnh mạch vành hằng năm có nguyên nhân từ thuốc lá Các kết quả từ nghiêncứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam

và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 đối với đột tử

và bệnh mạch ngoại vi

May thay, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi từ bỏ thuốc lá Dầndần, mức độ nguy cơ của họ sẽ gần như tương đương với người chưa bao giờhút thuốc lá

Béo phì: Trong một nghiên cứu gần đây trên 100.000 phụ nữ tuổi từ 30

- 55, nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cânnặng thấp nhất

Có hai dạng béo phì, ở dạng thứ nhất, mỡ thừa thường tập trung tạivùng bụng và thường gặp ở nam giới (gọi là "bụng bia" hay người hình quảtáo) Dạng thứ hai được đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ nhiều ở vùng mông vàđùi, thường gặp ở phụ nữ (người hình quả lê) Kiểu béo phì ở bụng có liênquan với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành

và đột qụy

Đái tháo đường và kháng insulin: Những người mắc bệnh đái tháođường, đặc biệt là đái tháo đường xuất hiện sau 40 tuổi (gọi là type II) có tỷ lệmới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường Bệnh cảnhkháng insulin trong máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọngcholesterol vào mảng vữa xơ động mạch Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơvữa và các biến chứng của nó

Lười vận động (lối sống tĩnh tại): Lối sống tĩnh tại được coi là mộtnguy cơ của các nguy cơ tim mạch Việc vận động hằng ngày đều đặn ít nhất

45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch

Rượu: Nếu sử dụng điều độ, tức không quá 1 - 2 chén mỗi ngày, rượu

có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành Nếu uống quánhiều rượu (nhiều hơn 60ml rượu vang, 300ml bia, hoặc 30ml rượu nặng) mỗingày làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinhtrung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Thực hiện chế độ ăn uống có lợi cho tim, ít mỡ bão hoà vàcholesterol, nhiều rau, quả, cá ; Giảm cân nặng nếu bạn thừa cân; Hạn chếmuối đưa vào cơ thể Đa số chúng ta ăn nhiều muối hơn lượng cơ thể chúng ta

cần Nhiều thức ăn tự nhiên đã chứa muối hoặc muối đã được thêm vào trongquá trình chế biến Đơn giản nhất, bạn hãy hạn chế cho muối vào thức ăn khinấu nướng; Bắt đầu một chương trình tập luyện thể dục Tập luyện đều đặn

có lợi cho tất cả mọi người Bạn hãy chọn một phương pháp phù hợp với sởthích, thời gian và khả năng của bạn Luyện tập đều đặn, mỗi ngày ít nhất 45phút; Nếu bạn hút thuốc, hãy ngừng ngay; Nếu bạn uống rượu, hãy uống vừaphải; Học cách làm giảm căng thẳng, tránh phản ứng với các tình huống cóthể gây stress bởi nó chỉ làm vấn đề trở nên trầm trọng hơn mà thôi; Đi khámbệnh định kỳ để đánh giá mức độ nguy cơ của bạn Một hồ sơ hoàn toàn trongsạch về sức khỏe tại một thời điểm nào đó không thể suốt đời đảm bảo đượcrằng bạn không có bệnh tật