Luận án Tiến sĩ Y học: Thực trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh năm 2015 - 2016 và hiệu quả giải pháp giám sát chủ động

Mục tiêu tổng thể của đề tài là mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016. Đánh giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trên trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nghiên cứu sinh

Đàm Thương Thương

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học và Quản lý khoa học, cùng tập thể thầy, cô giáo Khoa Vệ sinh quân đội, Học viện Quân Y đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức quý báu, và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện tại học viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Thanh Hà và PGS.TS Trần Văn Tuấn là những người thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, luôn quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Lãnh đạo Viện, nhóm nghiên cứu, Khoa Xét nghiệm và Phân tích, Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường đã nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình triển khai thu thập và phân tích số liệu để hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Cục Quản lý môi trường y tế, Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

đã nhiệt tình giúp đỡ, tích cực phối hợp và hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập

số liệu phục vụ đề tài nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này./

Hà Nội, ngày … tháng….năm 2021

Nghiên cứu sinh

Đàm Thương Thương

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

1.2.1 Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trường và sức khỏe 5

2.7 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 54

Trang

3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung

ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 2016

60

3.1.1 Thực trạng thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật trong

quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

60

3.1.2 Thực trạng phát thải và quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 65 3.1.3 Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 74 3.1.4 Thực trạng hệ thống xử lý nước thải tại bệnh viện 78

3.2 Hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại

bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và tỉnh Thanh Hóa

85

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát phát sinh, quản lý và xử lý chất thải rắn y tế 85 3.2.2 Hiệu quả trong giám sát hệ thống xử lý nước thải 94 3.2.3 Tính khả thi, phù hợp và khả năng duy trì của mô hình đối

với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

97

4.1 Về thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung

ương và tuyến tỉnh năm 2015 – 20166

105

4.2 Về kết quả xây dựng và thử nghiệm mô hình giám sát chủ động

chất thải rắn và nước thải y tế tại hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

(Cục Bảo vệ môi trường Hoa Kỳ)

(Cục Quản lý môi trường y tế)

DANH MỤC BẢNG

1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong

1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế 21 1.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí 22 1.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực 23 2.1 Độ lặp lại tối đa chấp nhận tại các nồng độ khác nhau

3.2 Thực trạng tuân thủ quy định hành chính trong công tác

3.3 Thực trạng thực hiện một số văn bản pháp luật về quản lý

3.4 Thực trạng quan trắc môi trường định kỳ tại bệnh viện 63 3.5 Thực trạng sổ sách ghi chép theo dõi về quản lý chất thải 64 3.6 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại các bệnh viện 65 3.7 Tổng khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày 65 3.8 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện 66 3.9 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện 67 3.10 Thực trạng phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải

3.11 Thực trạng tuân thủ quy định về dụng cụ thu gom chất thải

3.12 Thực trạng thùng đựng chất thải rắn y tế 70

Bảng Tên bảng Trang

3.13 Thực trạng hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn 71 3.14 Thực trạng dụng cụ thu gom, lưu trữ chất thải rắn y tế theo

3.15 Thực trạng nhà lưu trữ chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện 73 3.16 Các phương thức xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện 74 3.17 Tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chí đánh giá tại các bệnh viện 75 3.18 Thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt tại bệnh viện 76 3.19 Thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp tại bệnh viện 77 3.20 Lượng nước thải phát sinh tại các bệnh viện 78 3.21 Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các bệnh viện 79 3.22 Thực trạng công tác xử lý nước thải bệnh viện 80 3.23 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu hoá lý của nước thải sau xử lý theo

QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 82 3.24 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải sau xử lý

theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 84 3.25 Chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt QCVN

3.26 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh tại hai bệnh viện tham

3.27 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất

3.28 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về phân loại chất thải y tế theo ngày (%) 88 3.29 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về thu gom chất thải y tế theo ngày (%) 89 3.30 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các thiết bị và phương tiện làm

sạch và khử trùng chất thải y tế theo ngày (%) 90

Bảng Tên bảng Trang

3.31 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về vận chuyển chất thải y tế tế

3.32 Tỷ lệ đạt tiêu chí về yếu tố vật lý, hoá học, sinh học tại

3.33 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá về các yếu tố vật lý cảm quan, sinh

học… tại khu vực hành lang, phòng chờ của người bệnh (%) 93 3.34 Kết quả quan sát vận hành xử lý nước thải theo các ngày

trong tuần và tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và

3.35 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện đa

khoa khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

3.36 So sánh kết quả đánh giá bất hoạt vi sinh giữa bệnh viện

đa khoa Thanh Hóa và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

3.37 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa

khu vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và

3.38 So sánh kết quả phân tích nước thải giữa bệnh viện đa khoa khu

vực Phúc Yên và Viện Sức khoẻ nghề nghiệp và môi trường 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỷ lệ các loại chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày tại

3.2 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về dụng cụ thu gom chất thải

3.3 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về thùng đựng chất thải rắn y

3.4 Tỷ lệ đạt các tiêu chí quy định về hộp đựng CTRYT sắc nhọn

3.5 Tỷ lệ đạt tiêu chuẩn cho phép về các chỉ tiêu hóa lý của nước

thải bệnh viện sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT 81 3.6 Tỷ lệ đạt các chỉ tiêu vi sinh của nước thải bệnh viện sau xử

3.7 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước

thải của bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên 94 3.8 Tỷ lệ % PAC và Cloramin sử dụng trong ngày để xử lý nước thải 95 3.9 Độ tương quan giữa chỉ tiêu DO và Amoni của hai bệnh viện 101 3.10 Kết quả khảo sát về sự cần thiết của mô hình 102 3.11 Kết quả khảo sát về sự tiện lợi, dễ sử dụng của bộ công cụ 102 3.12 Kết quả khảo sát về sự phù hợp của bộ công cụ trong mô hình 103 3.13 Kết quả khảo sát về ảnh hưởng của bộ công cụ đến công việc 103 3.14 Kết quả khảo sát về khả năng duy trì mô hình 104

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

2.2 Giải pháp giám sát chủ động chất thải rắn y tế và nước thải y tế 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong quá trình hoạt động của các cơ

sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y tế thông thường và nước thải y tế Chất thải y tế được phân định thành chất thải y tế lây nhiễm, chất thải y tế nguy hại không lây nhiễm và chất thải y tế thông thường [1]

Chất thải y tế không được xử lý tốt gây nguy cơ đến sức khỏe cho nhân viên y tế, sức khỏe cho cộng đồng và tác động đến môi trường đất, môi trường nước và môi trường không khí [2] Việc phơi nhiễm với các chất thải y

tế nguy hại có thể dẫn tới sự lây nhiễm mầm bệnh và ảnh hưởng tới sức khỏe [3] Các tác nhân truyền nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể người qua các đường như: qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); qua các niêm mạc (màng nhầy); qua đường hô hấp (do xông, hít phải); qua đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải) [2] Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới đã ước tính có khoảng 23 triệu người đã bị phơi nhiễm với viêm gan virus B, C và HIV trên toàn cầu do lây nhiễm qua những bơm kim tiêm tại các cơ sở y tế [4] Những ảnh hưởng môi trường khác c ng có thể thấy từ việc quản lý kém chất thải y tế đó là vấn đề về ô nhiễm mùi, sự phát sinh ruồi, gián, sâu bọ, các động vật gặm nhấm và nguy hiểm hơn là sự ô nhiễm nguồn nước ngầm và sự phát triển của các loài sinh vật trong tự nhiên do việc chôn lấp chất thải y tế không đúng quy chuẩn [5], [6]

Theo Niên giám thống kê năm 2018, cả nước có gần 13547 cơ sở y tế, bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, bệnh viện ngành và bệnh viện tư nhân Theo Bộ Y tế, năm 2015, tổng lượng nước thải phát sinh từ các bệnh viện trên toàn quốc khoảng 300.000 m3

/ngày đêm [7] Cùng với sự phát triển và sự tăng nhanh về số lượng giường bệnh điều trị, khối lượng phát sinh chất thải rắn y tế có chiều hướng ngày càng gia

tăng Theo thống kê, mức tăng chất thải y tế hiện nay là 7,6%/năm Ước tính đến năm 2020 sẽ là 800 tấn/ngày Chỉ tính riêng trên địa bàn Hà Nội, qua khảo sát của Sở Y tế, lượng chất thải rắn y tế từ hoạt động khám chữa bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố trong năm 2014 là khoảng gần 3.000 tấn [8]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quản lý tốt chất thải y tế góp phần giảm thiểu nguy cơ gây hại cho sức khoẻ con người và môi trường và, giảm chi phí trong quản lý, xử lý chất thải y tế [9] Hiện nay, ở Việt Nam việc đánh giá quản lý chất thải y tế được thực hiện thông qua hoạt động quan trắc môi trường với tần suất quan trắc chỉ từ 2-4 lần/năm và thực hiện bởi các đơn vị chức năng Tuy nhiên, việc thuê các đơn vị quan trắc môi trường đòi hỏi chi phí tốn kém và không chủ động Trong khi đó để quản lý, giám sát công tác quản lý chất thải y tế một cách hiệu quả thì cần cập nhật thường xuyên và liên tục các số liệu quan trắc môi trường y tế nhằm phát hiện sớm những chỉ số, tiêu chí chưa đạt trên cơ sở đó chủ động, thực hiện các biện pháp khắc phục kịp thời các tồn tại, giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm môi trường trước khi đơn vị

có chức năng đến quan trắc, đánh giá định kỳ theo quy định Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016

2 Đánh giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải

y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm, định nghĩa

Cơ sở y tế (CSYT): bao gồm các bệnh viện, viện nghiên cứu, trung tâm

y tế, phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khác đang hoạt động trong lĩnh vực cung cấp dịch vụ y tế công lập và tư nhân [10] Cơ sở y tế bao gồm: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trừ phòng khám bác sĩ gia đình; phòng chẩn trị y học

cổ truyền; cơ sở dịch vụ đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; chăm sóc sức khỏe tại nhà; cơ sở dịch vụ hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài; cơ sở dịch vụ kính thuốc; cơ sở dịch vụ làm răng giả; bệnh xá; y

tế cơ quan, đơn vị, tổ chức); cơ sở y tế dự phòng; cơ sở đào tạo và cơ sở nghiên cứu có thực hiện các xét nghiệm về y học [1]

Bệnh viện: là một tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp điều trị bệnh

nhân với các nhân viên y tế (NVYT) và điều dưỡng chuyên ngành và thiết bị

y tế Loại bệnh viện được biết đến nhiều nhất là bệnh viện đa khoa, thường

có khoa cấp cứu để điều trị các vấn đề sức khỏe khẩn cấp, từ nạn nhân hỏa hoạn và tai nạn cho đến một căn bệnh bất ngờ Các bệnh viện chuyên khoa bao gồm trung tâm chấn thương, bệnh viện phục hồi chức năng, bệnh viện trẻ

em, bệnh viện người cao tuổi và bệnh viện để giải quyết các nhu cầu y tế cụ thể như điều trị tâm thần và một số loại bệnh Bệnh viện chuyên khoa có thể giúp giảm chi phí chăm sóc sức khỏe so với bệnh viện đa khoa [11]

Chất thải y tế: Chất thải y tế (CTYT) là chất thải phát sinh trong quá

trình hoạt động của các cơ sở y tế, bao gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y

tế thông thường và nước thải y tế [1]

Chất thải y tế nguy hại: Chất thải y tế nguy hại (CTYTNH) là chất thải

y tế chứa yếu tố lây nhiễm hoặc có đặc tính nguy hại khác vượt ngưỡng chất

thải nguy hại, bao gồm chất thải lây nhiễm và chất thải nguy hại không lây nhiễm [1]

Giảm thiểu chất thải y tế là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát

thải chất thải y tế [1]

Thu gom chất thải y tế: là quá trình tập hợp chất thải y tế từ nơi phát sinh

và vận chuyển về khu vực lưu trữ, xử lý CTYT trong khuôn viên CSYT [1]

Vận chuyển chất thải y tế: là quá trình chuyên chở chất thải y tế từ nơi

lưu trữ chất thải trong cơ sở y tế đến nơi lưu trữ, xử lý chất thải của cơ sở xử

lý chất thải y tế cho cụm cơ sở y tế, cơ sở xử lý chất thải y tế nguy hại tập trung hoặc cơ sở xử lý chất thải nguy hại tập trung có hạng mục xử lý chất thải y tế [1]

Quản lý chất thải y tế: Quản lý chất thải y tế (QLCTYT) là quá trình

giảm thiểu, phân định, phân loại, thu gom, lưu trữ, vận chuyển, tái chế, xử lý chất thải y tế và giám sát quá trình thực hiện [1]

Quan trắc môi trường: Quan trắc môi trường (QTMT) là quá trình theo

dõi có hệ thống về thành phần môi trường, các yếu tố tác động lên môi trường nhằm cung cấp thông tin đánh giá hiện trạng, diễn biến chất lượng môi trường

và các tác động xấu đối với môi trường [12]

Quan trắc môi trường bệnh viện (QTMTBV): là hoạt động quan trắc tác

động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện, là hoạt động theo dõi có hệ thống về diễn biến số lượng, thành phần, mức độ nguy hại của chất thải rắn y tế (CTRYT), khí thải lò đốt CTRYT, nước thải y tế tại bệnh viện [13]

Giám sát: là thu thập dữ liệu định kỳ để đo lường tiến độ thực hiện

nhằm đạt được mục tiêu Giám sát được sử dụng để theo dõi những thay đổi trong khi thực hiện Giám sát là quá trình liên tục, đòi hỏi việc thu thập các dữ

liệu tại nhiều giai đoạn, dùng để quyết định hoạt động nào cần phải điều chỉnh

để đạt được kết quả mong đợi [14]

1.2 Tình hình quản lý chất thải y tế hiện nay

1.2.1 Phân loại chất thải y tế, nguy cơ đối với môi trường và sức khỏe

1.2.1.1 Phân loại chất thải y tế

Chất thải y tế được phân thành 3 nhóm: chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại không lây nhiễm, chất thải y tế thông thường

- Chất thải lây nhiễm bao gồm 04 loại [1]:

+ Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra các vết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc nhọn của dây truyền; kim chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa dùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác;

+ Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn bao gồm: Chất thải thấm, dính, chứa máu hoặc dịch sinh học của cơ thể; các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly;

+ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm: Mẫu bệnh phẩm, dụng

cụ đựng, dính mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ các phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III trở lên theo quy định tại Nghị định

số 92/2010/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm;

+ Chất thải giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ và xác động vật thí nghiệm [1]

- Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm 05 loại [1]:

+ Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại;

+ Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất;

+ Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân

và các kim loại nặng;

+ Chất hàn răng amalgam thải bỏ;

+ Chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về quản lý chất thải nguy hại

- Chất thải y tế thông thường bao gồm 03 loại [1]:

+ Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của con người và chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế;

+ Chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại hoặc thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT được quy định cụ thể cho chất thải y tế nguy hại tại Phụ lục số 01 (A) ban hành kèm theo Thông tư 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT Điểm a Khoản 4 Điều này nhưng có yếu tố nguy hại dưới ngưỡng chất thải nguy hại;

+ Danh mục và mã chất thải nguy hại quy định tại này;

+ Sản phẩm thải lỏng không nguy hại

1.2.1.2 Nguy cơ đối với môi trường của chất thải y tế

- Nguy cơ đối với môi trường đất: QLCTYT không đúng quy trình,

chôn lấp CTYT không tuân thủ các quy định sẽ dẫn đến sự phát tán các vi sinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại,… gây ô nhiễm đất và làm cho việc tái sử dụng bãi chôn lấp gặp khó khăn [9]

- Nguy cơ đối với môi trường không khí: CTYT từ khi phát sinh đến

khâu xử lý cuối cùng đều có thể gây ra tác động xấu tới môi trường không khí Trong các khâu phân loại - thu gom - vận chuyển, CTYT có thể phát tán vào không khí bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung môi, hóa chất,

Trong khâu xử lý, CTYT có thể phát sinh ra các chất khí độc hại như dioxin, furan,… từ lò đốt và CH4, NH3, H2S,… từ bãi chôn lấp [9]

- Nguy cơ đối với môi trường nước: CTYT chứa nhiều chất độc hại và

các tác nhân gây bệnh có khả năng lây nhiễm cao như: chất hữu cơ, hóa chất

độc hại, kim loại nặng và các vi khuẩn Samonella, Coliforms, Tụ cầu, Liên cầu,

Trực khuẩn Gram âm đa kháng,… Nếu không được xử lý trước khi xả thải sẽ gây ra một số bệnh như: tiêu chảy, lỵ, tả, thương hàn, viêm gan A,… [9]

1.2.1.3 Nguy cơ đối với sức khoẻ

* Đối tượng chịu ảnh hưởng:

Tất cả các cá nhân tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất thải y tế nguy hại ở bên trong hay bên ngoài khuôn viên bệnh viện, tại tất cả các công đoạn từ phát sinh, phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý đều chịu tác động xấu đến sức khoẻ, nếu CTYT không được quản lý đúng cách an toàn và không được quan tâm đúng mức [2] Cụ thể:

- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao với CTYT bao gồm: Cán bộ, nhân viên y tế (NVYT): bác sĩ, y sĩ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, sinh viên thực tập công nhân vận hành các công trình xử lý chất thải,…

- Nhân viên của các đơn vị hoạt động trong CSYT: nhân viên công ty

vệ sinh công nghiệp; nhân viên giặt là, nhân viên làm việc ở khu vực nhà tang

lễ, trung tâm khám nghiệm tử thi,…

- Ngoài ra còn có các đối tượng khác: người tham gia vận chuyển, xử lý CTYT ngoài khuôn viên CSYT; người liên quan đến bãi chôn lấp rác và người nhặt rác; Bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú; người nhà bệnh nhân

và khách thăm; cộng đồng và môi trường xung quanh cơ sở y tế; cộng đồng sống ở vùng hạ lưu các con sông tiếp nhận các nguồn chất thải của các cơ sở

y tế chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đạt yêu cầu

* Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe con người:

- Ảnh hưởng của chất thải lây nhiễm:

Trong thành phần của chất thải lây nhiễm có thể chứa đựng một lượng rất lớn các tác nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêm gan B,… Các vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua nhiều con đường: Qua da (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); Qua các niêm mạc (màng nhầy); Qua đường hô hấp (do xông, hít phải); Qua đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải)

Việc QLCTYT lây nhiễm không đúng cách còn có thể là nguyên nhân lây nhiễm bệnh cho con người thông qua môi trường trong bệnh viện Nước thải bệnh viện có chứa các vi khuẩn gây bệnh, nếu không được xử lý đạt qui chuẩn tiêu chuẩn về môi trường có nguy cơ phát tán lây nhiễm dịch bệnh cho con người và động vật

Chất thải lây nhiễm sắc nhọn được coi là loại chất thải rất nguy hiểm, gây tổn thương kép tới sức khỏe con người: vừa gây chấn thương: vết cắt, vết đâm, vừa gây bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, HIV,

Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm được thể hiện tại Hình 1.1, bằng việc phá một trong các mắt xích lây truyền sẽ kiểm soát được các bệnh truyền nhiễm Điều này có thể được thực hiện qua việc quản lý tốt chất thải y tế [9]

Hình 1.1 Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm

*Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U et al (2014) [9]

Bảng 1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm có thể thấy trong

chất thải y tế lây nhiễm

Loại nhiễm khuẩn Vi sinh vật gây bệnh Phương thức

giun sán,

Phân, chất nôn

Nhiễm khuẩn hô hấp Vi khuẩn lao, virus Sởi,

Streptococcus pneumoniae, Hội

chứng đường hô hấp cấp

Không khí hít vào, nước bọt

Nhiễm khuẩn đường

sinh dục

Neisseria gonorrhoeae, herpesvirus

Các chất bài tiết cơ quan sinh dục

Viêm màng não Neisseria meningitidis Dịch não tủy

virus)

Máu, chất bài tiết cơ quan sinh dục, dịch

cơ thể Sốt xuất huyết Junin, Lassa, Ebola and Marburg

viruse

Tất cả dịch và sản phẩm từ máu

Bệnh huyết khối Tụ cầu không có men Coagulase:

Staphylococcus spp (bao gồm methicillian-resistant S aureus) Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella and Streptococcus spp

Dịch m i, tiếp xúc da

Nhiễm Hepatitis B, C Hepatitis B virus, Hepatitis C virus Máu và dịch cơ thể

Nguồn: Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U et al (2014) Safe management of wastes from health-care activities (Second edition), World Health Organization, Malta [9]

- Ảnh hưởng của chất thải nguy hại không lây nhiễm:

Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm chất thải hóa học, dược phẩm, chất gây độc tế bào và chất chứa kim loại nặng,… có thể gây ra các nhiễm độc cấp, mãn tính, chấn thương và bỏng, Hóa chất độc hại và dược phẩm ở các dạng dung dịch, sương mù, hơi,… có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường da, hô hấp và tiêu hóa, gây bỏng, tổn thương da, mắt, màng nhầy đường hô hấp và các cơ quan trong cơ thể như: gan, thận,…

Các chất khử trùng, thuốc tẩy như clo, các hợp chất natri hypoclorua có tính ăn mòn cao Thủy ngân khi xâm nhập vào cơ thể có thể liên kết với những phân tử như axit nucleic, protein,… làm biến đổi cấu trúc và ức chế hoạt tính sinh học của tế bào Nhiễm độc thủy ngân có thể gây thương tổn thần kinh với triệu chứng run rẩy, khó diễn đạt, giảm sút trí nhớ,… và nặng hơn nữa có thể gây liệt, nghễnh ngãng, với liều lượng cao có thể gây tử vong

Chất gây độc tế bào có thể xâm nhập vào cơ thể con người bằng các con đường: tiếp xúc trực tiếp, hít phải bụi và các sol khí, qua da, qua đường tiêu hóa, tiếp xúc trực tiếp với chất thải dính thuốc gây độc tế bào, tiếp xúc với các chất tiết ra từ người bệnh đang được điều trị bằng hóa trị liệu

Tuy nhiên, mức độ gây nguy hiểm của các chất thải này còn phụ thuộc nhiều vào hình thức phơi nhiễm Một số chất gây độc tế bào gây tác hại trực tiếp tại nơi tiếp xúc đặc biệt là da và mắt với các triệu chứng thường gặp như chóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và viêm da Đây là loại CTYT cần được xử lý đặc biệt để tránh ảnh hưởng xấu của chúng tới môi trường và con người

Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ tùy thuộc vào loại phóng xạ, cường

độ và thời gian tiếp xúc Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn và nôn nhiều bất thường,… ở mức độ nghiêm trọng hơn có thể gây ung thư và các vấn đề về di truyền

Các chất thải phóng xạ cần được quản lý đúng qui trình, tuân thủ đúng thời gian lưu trữ để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhóm có nguy cơ cao

là nhân viên y tế hoặc những người làm nhiệm vụ vận chuyển và thu gom rác phải tiếp xúc với chất thải phóng xạ trong điều kiện thụ động [15]

Chất thải là bình chứa áp suất nếu không được thu gom, quản lý theo quy định thì có thể tiềm ẩn những nguy cơ gây cháy nổ, bỏng, chấn thương cơ học,…Các nguy cơ mất an toàn khi vận hành lò hấp có thể bao gồm nổ áp lực, bỏng, điện giật, cháy nổ

1.2.2 Các phương pháp xử lý chất thải y tế

1.2.2.1 Xử lý chất thải rắn y tế

Quản lý chất thải rắn y tế là một công tác trọng tâm về bảo vệ môi

trường của các cơ sở y tế Việc quản lý không tốt chất thải rắn phát sinh trong bệnh viện sẽ tiềm ẩn nguy cơ rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe của bác sỹ, nhân viên y tế, bệnh nhân và cộng đồng, gây ô nhiễm môi trường Quy trình quản

lý CTRYT bao gồm các nội dung liên quan đến: 1) Quy định về phân định, phân loại CTRYT; 2) Quy định mã màu sắc, tiêu chuẩn các dụng cụ, bao bì đựng và vận chuyển CTR trong các cơ sở y tế; 3) Quy trình quản lý CTRYT;

và 4) Xử lý CTRYT Trong phạm vi của báo cáo này, chúng tôi đề cập cụ thể đến các phương pháp xử lý CTRYT Theo Sổ tay Quản lý chất thải y tế của

Bộ Y tế, các phương pháp xử lý CTRYT phổ biến được áp dụng cụ thể dưới đây [15]:

+ Thiêu đốt: Là phương pháp sử dụng nhiệt độ cao trong các lò đốt

chuyên dụng có nhiệt độ từ 8000

C-12000C hoặc lớn hơn để đốt CTRYT Phương pháp đốt có ưu điểm là xử lý được đa số các loại CTRYT, làm giảm tối đa về mặt thể tích của chất thải Tuy vậy nhược điểm của phương pháp đốt

là nếu chế độ vận hành không chuẩn và không có hệ thống xử lý khí thải sẽ

làm phát sinh các chất độc hại như Dioxin, Furan gây ô nhiễm môi trường thứ cấp; chi phí vận hành, bảo dưỡng và giám sát môi trường cao

+ Khử trùng bằng hơi nóng ẩm (lò hấp): Là phương pháp tạo ra môi

trường hơi nước nóng ở áp suất cao để khử trùng dụng cụ và CTYT Các loại chất thải lây nhiễm có thể xử lý được: chất thải lây nhiễm không sắc nhọn, chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao, chất thải giải phẫu

+ Khử trùng bằng hoá chất: Phương pháp này thích hợp đối với chất

thải lỏng như: nước tiểu, phân, máu, nước thải BV Tuy nhiên, hóa chất c ng

có thể áp dụng để xử lý CTR, thậm chí cho cả chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao với một số lưu ý sau:

* Một số loại chất thải phải cắt nghiền nhỏ trước khi khử trùng Đây

c ng là nhược điểm trong phương pháp khử trùng bằng hóa chất, vì các máy cắt, nghiền chất thải hay gặp sự cố về vấn đề cơ khí Ngoài ra còn có nguy cơ phát tán yếu tố nguy hại, mầm bệnh trong quá trình nghiền cắt;

* Bản thân hóa chất khử trùng là những chất độc hại, vì vậy những người sử dụng phải được đào tạo về quy trình sử dụng và được trang bị đầy

đủ các trang thiết bị bảo hộ an toàn;

* Hiệu quả khử trùng phụ thuộc vào điều kiện vận hành;

* Khử trùng chỉ có hiệu quả với bề mặt của CTR;

* Phải kiểm soát dư lượng hóa chất, nếu cách xử lý không đúng có thể làm phát sinh các vấn đề môi trường sau xử lý như nước thải, hơi hóa chất phát tán vào môi trường không khí trong quá trình xử lý

+ Phương pháp khử khuẩn bằng vi sóng: Có hai phương pháp đó là sử

dụng vi sóng thuần túy trong điều kiện áp suất thường (có hoặc không có bổ sung nước/hơi nước) và sử dụng vi sóng kết hợp hơi nước bão hòa trong điều kiện nhiệt độ, áp suất cao Trong phương pháp này thường đi kèm các thiết bị máy cắt, nghiền và máy ép để giảm thể tích chất thải Các loại CTLN có thể

xử lý được: Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (có thấm máu, dịch sinh học

và chất thải từ buồng cách ly), chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao và chất thải giải phẫu CTR sau khi khử khuẩn, giảm thể tích đạt tiêu chuẩn có thể xử lý, tái chế, tiêu hủy như chất thải thông thường

+ Phương pháp chôn lấp hợp vệ sinh: Chỉ áp dụng tạm thời đối với các

bệnh viện thuộc khu vực khó khăn chưa có cơ sở xử lý CTYTNH đạt tiêu chuẩn tại địa phương Không chôn chất thải lây nhiễm lẫn với chất thải thông thường Đối với chất thải sắc nhọn sử dụng các bể đóng kén là thích hợp Theo quy định quản lý CTNH: Bể đóng kén có ba dạng: Chìm dưới mặt đất, nửa chìm nửa nổi, và nổi trên mặt đất; Đặt tại khu vực có mực nước ngầm ở

độ sâu phù hợp; Diện tích đáy của mỗi bể ≤ 100 m2

và chiều cao ≤ 5 m; Vách

và đáy bằng bê tông chống thấm, kết cấu cốt thép bền vững, đặt trên nền đất được gia cố; Xung quanh vách (phần chìm dưới mặt đất) và dưới đáy bể có bổ sung lớp lót chống thấm; Có mái che kín nắng, mưa cho toàn bộ mặt bể và biện pháp hạn chế gió trực tiếp vào trong bể; Sau khi đầy, phải đóng bể bằng nắp bê tông cốt thép chống thấm; nắp phải phủ kín toàn bộ bề mặt bể đảm bảo tuyệt đối không để nước rò rỉ, thẩm thấu

+ Phương pháp đóng rắn (trơ hoá): Chất thải cần đóng rắn được

nghiền nhỏ, sau đó được đưa vào máy trộn theo từng mẻ Các chất phụ gia như xi măng, cát và polymer được bổ sung vào để thực hiện quá trình hòa trộn khô, sau đó tiếp tục bổ sung nước vào để thực hiện quá trình hòa trộn ướt Sau 28 ngày bảo dưỡng khối rắn, quá trình đóng rắn diễn ra làm cho các thành phần ô nhiễm trong chất thải hoàn toàn bị cô lập Khối rắn được kiểm tra cường độ chịu nén, khả năng rò rỉ và lưu trữ cẩn thận tại kho, sau đó vận chuyển đến bãi chôn lấp an toàn Phương pháp đóng rắn đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp Tỷ lệ phổ biến cho hỗn hợp là 65% CTYT, 15% vôi, 15%

xi măng, 5% nước

+ Bao gói: Chất kết dính vô cơ thường dùng là ximăng, vôi, thạch cao,

silicat Chất kết dính hữu cơ thường dùng là epoxy, polyester, nhựa asphalt, polyolefin, ure formaldehyt;… Chất thải thường là chất thải hóa chất hoặc dược phẩm được đưa vào 3/4 thể tích các thùng bằng polyethylene hoặc thùng kim loại Sau đó được điền đầy bằng các chất kết dính - để khô - dán niêm phong và đưa đi chôn lấp

1.2.2.2 Xử lý nước thải y tế

Nước thải y tế thường chứa vi sinh vật và có thể chứa kim loại nặng, hóa chất độc hại, đồng vị phóng xạ tùy thuộc vào quy mô và loại chuyên khoa khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh Nước thải sinh hoạt và khám chữa bệnh cần được thu gom tách riêng với hệ thống thoát nước bề mặt (nước mưa) Bệnh viện cần xây dựng các cống hoặc rãnh thoát nước mưa với các hố lắng trước khi được xả thẳng ra cống thoát chung của khu vực Nước thải từ các bể phốt và các khu vệ sinh của các khoa/phòng của bệnh viện như: phòng khám, xét nghiệm, phòng mổ được dẫn về bể thu gom nước thải theo hệ thống cống thu gom riêng, sau đó về trạm xử lý nước thải [15]

Quá trình Quản lý và vận hành hệ thống xử lý nước thải của bệnh viện cần tuân thủ những nguyên tắc chung: thường xuyên theo dõi, kiểm tra; thường xuyên duy tu, bảo dưỡng; Vận hành hệ thống theo đúng hướng dẫn của đơn vị cung cấp và lắp đặt Chất lượng nước thải đầu ra phải đạt QCVN 28: 2010/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế Bùn thải từ

hệ thống xử lý nước thải phải được quản lý như CTRYT nguy hại nếu không

có xét nghiệm giám định về ngưỡng các chất độc hại Trường hợp có giám định, phân tích các chất độc hại trong bùn thải, cần so sánh với QCVN 50:2013/BTNMT để xác định là có thuộc CTNH không, để có biện pháp quản

lý phù hợp

1.2.2.3 Xử lý khí thải y tế

Các buồng xét nghiệm, khu vực pha hóa chất, kho hóa chất, các thiết bị

xử lý chất thải lây nhiễm bằng công nghệ không đốt,… phải có hệ thống thu hơi khí độc và xử lý đảm bảo theo quy định tại QCVN 19:2009/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải công nghiệp đối với bụi và các chất vô cơ; QCVN 20:2009/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải công nghiệp đối với một số chất hữu cơ Theo quy định, khí thải lò đốt CTRYT phải được xử lý theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt chất thải rắn y tế [15]

1.2.3 Giám sát môi trường bệnh viện

1.2.3.1 Cơ sở pháp lý của các biện pháp giám sát môi trường bệnh viện

Hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam đều đã có nhiều các văn bản hướng dẫn về giám sát môi trường trong đó có môi trường bệnh viện

Tại Việt Nam, Luật Bảo vệ môi trường số 55/2014/QH13, Chương VII, Điều 72 có quy định bảo vệ môi trường đối với bệnh viện và cơ sở y tế là thực hiện phân loại CTRYT tại nguồn, thực hiện thu gom, vận chuyển, lưu trữ và

xử lý CTRYT đảm bảo đạt quy chuẩn kỹ thuật môi trường [12]

Tại nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 quy định chi tiết một số điều của luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định

kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động

- Nghị định số 179/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013: Quy định

về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo vệ môi trường [16]

- Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016: Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động

về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc [17]

- Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24 tháng 4 năm 2015: về quản lý chất thải và phế liệu Tại Điều 5, Chương II có ghi chất thải nguy hại phải được phân định theo mã và phân loại trước thời điểm lưu trữ và đưa đi xử lý [18]

- Quyết định 2149/2009/QĐ-TTg ngày 17/12/2009 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia về quản lý tổng hợp chất thải rắn đến năm 2025, tầm nhìn đến 2050: Phân công BYT chịu trách nhiệm tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc quy định về QLCTYT trên toàn quốc [19]

- Quyết định số 2038/2011/QĐ-TTg ngày 15/11/2011 về việc phê duyệt

Đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến năm 2020: 100% các cơ sở y tế tuyến Trung ương và tuyến tỉnh, 70% các cơ

sở y tế tuyến huyện và 100 các cơ sở y tế tư nhân thực hiện xử lý chất thải rắn bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường [20]

- Quyết định số 170/2012/QĐ - TTg ngày 8/2/2012 về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể hệ thống xử lý CTRYT nguy hại đến năm 2025: 100% lượng CTRYT nguy hại tại các cơ sở y tế được thu gom, phân loại và vận chuyển đến các cơ sở xử lý, trong đó 70% lượng CTRYT nguy hại được xử lý đảm bảo các tiêu chuẩn về môi trường [21]

- Thông tư số 31/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y

tế Quy định về quan trắc tác động môi trường từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện [13]

- Thông tư số 43/2015/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2015 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về Báo cáo hiện trạng môi trường, bộ chỉ thị môi trường và quản lý số liệu quan trắc môi trường [22]

- Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế

về việc Hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và sức khỏe người lao động [23]

- Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quản lý chất thải nguy hại Trong đó có quy định CTYT nguy hại phải được phân định, phân loại trước khi đưa vào lưu trữ

và trước khi chuyển giao đi xử lý [24]

- Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng

12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản

1.2.3.2 Đối tượng, mục tiêu và ý nghĩa của quan trắc môi trường bệnh viện

- Đối tượng của QTMTBV là: nguồn thải từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện và các trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có giường bệnh

- Mục tiêu của QTMTBV nhằm: (1) Nghiên cứu và đánh giá các chất ô nhiễm và hệ thống tiếp nhận chúng (xu thế, khả năng gây ô nhiễm); (2) Đánh giá các hậu quả ô nhiễm đến sức khoẻ và môi trường sống của con người và xác định được mối quan hệ nhân quả của nồng độ chất ô nhiễm; (3) Đảm bảo

an toàn cho việc sử dụng tài nguyên (không khí, nước, đất, sinh vật, khoáng sản…) vào các mục đích kinh tế; (4) Ðể đánh giá hiệu quả các biện pháp kiểm

soát, luật pháp về phát thải; (5) Ðể tiến hành các biện pháp khẩn cấp tại những vùng có ô nhiễm đặc biệt

- Ý nghĩa của hoạt động QTMTBV: (1) Là công cụ kiểm soát chất lượng môi trường y tế; (2) Là công cụ kiểm soát ô nhiễm; (3) Là cơ sở thông tin cho quản lý môi trường hiệu quả trong các CSYT

1.2.3.3 Nội dung, địa điểm và phương pháp quan trắc môi trường bệnh viện

1.2.3.3.1 Quan trắc chất thải rắn y tế

* Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y

tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia

về nước thải y tế [27];

- Số lượng:

+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm); + Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);

- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế

* Địa điểm quan trắc: Khu vực thu gom tập trung CTRYT trước xử lý;

* Phương pháp quan trắc

- Phương pháp quan trắc: Quan sát trực tiếp; cân, đo số lượng; thu thập

số liệu từ sổ sách, chứng từ có liên quan, bảng kiểm, bộ câu hỏi;

- Phương pháp đánh giá kết quả quan trắc về CTRYT: Căn cứ quy định

về phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý CTRYT tại Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quy định quản lý chất thải y tế [1] và Thông tư

số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quản lý chất thải nguy hại [29]

1.2.3.3.2 Quan trắc nước thải y tế

* Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc nước thải y

tế theo quy định tại QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia

về nước thải y tế [27];

- Số lượng:

+ Lượng nước thải y tế phát sinh trung bình một ngày, đêm (m³/ngày, đêm); + Tổng lượng nước thải y tế phát sinh trong kỳ báo cáo (m³);

- Phương pháp thực hiện việc thu gom và xử lý nước thải y tế

* Địa điểm quan trắc:

- Khu vực thu gom tập trung nước thải y tế trước xử lý;

- Khu vực cửa xả nước thải y tế sau khi xử lý

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đa cho phép của các thông số ô nhiễm trong nước thải y tế theo QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27];

- Lấy mẫu và phân tích tại phòng thí nghiệm theo QCVN 28:2010/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế [27]

+ Phương pháp lấy mẫu và bảo quản mẫu: theo TCVN 6663-1:2011: Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu và Kỹ thuật lấy mẫu [30]; TCVN 5999 - 1995: Chất lượng nước - Lấy mẫu - Hướng dẫn lấy mẫu nước thải [31]; TCVN 6663-3:2008: Chất lượng nước - Lấy mẫu

- Hướng dẫn bảo quản và xử lý mẫu [30]

+ Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Phương pháp phân tích nước thải y tế

1.2.3.3.3 Quan trắc khí thải lò đốt chất thải rắn y tế

*Nội dung quan trắc:

- Nguồn phát thải: Tên và số lượng các nguồn phát thải;

- Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số quan trắc khí thải lò đốt CTRYT theo quy định tại QCVN 02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt CTRYT [26];

- Phương pháp thực hiện việc xử lý khí thải lò đốt CTRYT

* Địa điểm quan trắc: Lò đốt CTRYT

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số ô nhiễm và giá trị tối đa cho phép của các thông số ô nhiễm trong khí thải lò đốt CTRYT theo QCVN 02:2012/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về lò đốt CTRYT [26];

- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.3):

Bảng 1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế

1.2.3.3.4 Quan trắc môi trường không khí

* Nội dung quan trắc: Thành phần (thông số quan trắc): Các thông số

cơ bản (Lưu huỳnh đioxit (SO2), cacbon monoxit (CO), nitơ đioxit (NO2)); Các chất độc hại (Hydrocacbon (CnHm), amoniac (NH3), fomaldehyt (HCHO)

* Địa điểm quan trắc:

- Điểm trung tâm của bệnh viện;

- Cổng chính bệnh viện;

- Điểm đầu và điểm cuối hướng gió chủ đạo: tại vị trí tiếp giáp phía trong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳng qua điểm trung tâm bệnh viện hoặc điểm tương đương

- Điểm đầu và điểm cuối hướng vuông góc với hướng gió chủ đạo: tại

vị trí tiếp giáp phía trong hàng rào bệnh viện và nằm trên trục đường thẳng qua điểm trung tâm bệnh viện hoặc điểm tương đương

- Khu vực xung quanh nơi lưu trữ, xử lý chất thải

* Phương pháp quan trắc:

- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí và giá trị giới hạn của các thông số cơ bản trong không khí xung quanh theo

QCVN 05:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng không khí xung quanh [28];

- Phương pháp xác định giá trị các thông số chất lượng không khí và nồng độ tối đa cho phép của một số chất độc hại trong không khí xung quanh theo QCVN 06:2009/BTNMT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về một số chất độc hại trong không khí xung quanh [48]

- Phương pháp phân tích và đánh giá (Bảng 1.4):

Bảng 1.4 Phương pháp phân tích môi trường không khí

1.3 Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới

1.3.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế trên thế giới

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về tỷ lệ phát sinh CTYT cho thấy 80% chất thải thông thường, 15 chất thải lây nhiễm và bệnh phẩm, 1% CTYT sắc nhọn, 3% chất thải là hóa chất và dược chất, và dưới 1%

là các chất thải đặc biệt, như chất thải phóng xạ hoặc chất thải gây độc tế bào, bình chứa áp suất hoặc nhiệt kế vỡ và pin đã hết hạn sử dụng [55]

Bảng 1.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế trên thế giới theo khu vực

East Asia High income (Đông Á thu nhập cao) 2.5-4

East Asia Middle Income (Đông Á thu nhập trung bình) 1.8-2.2

Rural Sub Saharan Africa (Châu Phi Hạ Sahara) 0.3-1.5

Low Income Countries (Các quốc gia có thu nhập thấp) 0.3-3

(Nguồn: Pr ss- st n A., Giroult E and Rushbrook P (1999) Safe management of wastes from health-care activities, World Health Organization, Hong Kong)

Một nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Sylhet của Bangladesh (2006) cho thấy trung bình tỷ lệ chất thải bệnh viện phát sinh là 0,934 kg/giường bệnh/ngày; tỷ lệ % CTYT nguy hại là 22,92% [56] Một nghiên cứu được thực hiện tại Irbid, Jordan (2007) cho thấy tỷ lệ phát sinh CTYT là 4,3 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện Pricess Basma, 3,2 kg/giường bệnh/ ngày tại bệnh viện Bade’ah, và 2,56kg/giường bênh/ ngày tại bệnh viện Ibn Al-Nafis [57]

Xác định tỷ lệ CTYT tại nghiên cứu ở Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ bởi Eker

và Bilgili (2011) cho thấy rằng tỷ lệ phát sinh theo giường bệnh được xác định là 2,11 đến 3,83 kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ từ 1,45-9,84 kg/ người bệnh ngoại trú/ ngày [58]

Một nghiên cứu tại Hy Lạp (2012) chỉ ra rằng có một sự khác biệt lớn trong tỷ lệ phát sinh chất thải y tế, mặc dù các bệnh viện là tương tự về loại hình Trung bình chất thải y tế phát sinh từ 0,012 kg/giường bệnh/ngày đối với bệnh viện nhi công lập đến 0,72 kg/ giường bệnh/ ngày đối với bệnh viện

đại học công Với bệnh viện tư nhân, trung bình từ 0,0012 đến 0,49kg/ giường bệnh/ ngày đối với phòng khám [59]

Một nghiên cứu về tỷ lệ phát sinh chất thải tại bệnh viện trường Chittagong Medical, Bangladesh (2008), chỉ ra rằng tỷ lệ chất thải phát sinh là 1,28kg/giường bệnh/ngày và tỷ lệ là 0,57 kg/ người bệnh ngoai trú/ ngày, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều đó cho thấy đánh giá chất thải theo loại hình dịch vụ không có sự thay đổi, tỷ lệ chất thải lây nhiễm chiếm đến 37% [60] Một nghiên cứu khác tại Dhaka, Bangladesh (2009) chỉ

ra rằng tỷ lệ chất thải lây nhiễm được tìm thấy xấp xỉ 21% Trong đó, tỷ lệ chất thải nguy hại được tìm thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại hình chăm sóc sức khỏe [33]

Một nghiên cứu tại Abbottabad, Pakistan (2003) cho thấy tỷ lệ chất thải phát sinh là 464 kg/ ngày, trong đó 37,4 kg/ ngày (8%) là chất thải lây nhiễm

và 427,3 kg/ngày (92%) là chất thải y tế không lây nhiễm [61] Một nghiên cứu tại Đài Loan (2008) chỉ ra rằng trung bình lượng chất thải từ 2,41 đến 3,26 kg/giường bệnh/ ngày và 0,19 – 0,88 kg/ giường bệnh/ ngày đối với chất thải lây nhiễm [62]

Tỷ lệ CTYT phát sinh tại Nigeria (2011) tại 8 bệnh viện tại Ibadan Metropolis cho thấy bệnh viện công lập khoảng từ 0,37-1,25 kg/người bệnh/ ngày, trong khi bệnh viện tư là từ 0,12 đến 0,28 kg/người bệnh/ngày Trong

số chất thải y tế, lượng chất thải lây nhiễm khoảng từ 26-37% [63] Một nghiên cứu tại bệnh viện tuyến huyện Amana, Tanzania chỉ ra rằng trung bình lượng chất thải phát sinh là 1,8kg/ người bệnh/ ngày [64]

Một nghiên cứu tại thành phố Hawassa, Ethiopia (2011) chỉ ra rằng 48,73% (từ 41,0% đến 67,7%) là lây nhiễm và 6,16% là sắc nhọn (từ 2,12% đến 9,98%) [65] Một nghiên cứu tại Addis Ababa, Ethiopia (2011) cho thấy chất thải không nguy hại (trung vị 58,69%, từ 46,89 đến 70,49%) và chất thải

nguy hại (trung vị 41,31%, khoảng từ 29,5% đến 53,12%), phần lớn trong đó

là chất thải lây nhiễm (trung vị 13,29% khoảng từ 6,12% đến 20,48%) và chất thải giải phẫu (trung vị 10,99% khoảng từ 4,73% đến 17,25%) và sắc nhọn (8,74% khoảng từ 6,41% đến 11,07%) và dược phẩm khoảng (6,14% khoảng

y tế đối với sức khỏe cộng đồng [67], [68]:

- Sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng

- Ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền bệnh dịch trong

và ngoài bệnh viện

- Những vấn đề liên quan của y tế công cộng với chất thải y tế

- Chất thải y tế nhiễm xạ với sức khỏe

- Tổn thương nhiễm khuẩn ở điều dưỡng, hộ lý và nhân viên thu gom chất thải, nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với người thu gom chất thải, vệ sinh và cộng đồng

- Nguy cơ phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cơ quan quốc tế như IRPTC (tổ chức đăng ký toàn cầu về hoá chất độc tiềm tàng), IPCS (chương trình toàn cầu về

an toàn hoá chất), WHO (Tổ chức Y tế thế giới) đã xây dựng và quản lý các

dữ liệu thông tin về an toàn hoá chất

Tùy từng điều kiện kinh tế xã hội và mức độ phát triển khoa học kỹ thuật cùng với nhận thức về quản lý chất thải mà mỗi nước có những cách xử

lý chất thải của riêng mình C ng cần nhấn mạnh rằng các nước phát triển trên thế giới thừờng áp dụng đồng thời nhiều phương pháp để xử lý chất thải rắn, trong đó có chất thải rắn nguy hại Tỉ lệ xử lý chất thải rắn bằng các phương pháp như đốt, xử lý cơ học, hóa/lý, sinh học, chôn lấp rất khác nhau

Theo WHO để đạt được những mục tiêu trong quản lý chất thải y tế các

cơ sở y tế cần có những hoạt động cơ bản sau [69], [70]:

- Đánh giá thực trạng phát sinh chất thải tại bệnh viện (khối lượng, thành phần)

- Đánh giá khả năng kiểm soát và các biện pháp xử lý chất thải

- Thực hiện phân loại tại nguồn chất thải theo các nhóm

- Xây dựng các quy trình, quy định để quản lý chất thải (nơi lưu trữ, màu sắc dụng cụ, đặc điểm các túi, thùng thu gom và nhãn quy định )

- Nhân viên phải được tập huấn có kiến thức về quản lý chất thải và có các phương tiện bảo hộ đảm bảo an toàn khi làm việc

- Các cơ sở y tế phải chiụ trách nhiệm về các hoạt động quản lý chất thải

- Lựa chọn các biện pháp xử lý thích hợp [69], [70]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, tỷ lệ tuân thủ thực hành quản lý chất thải ở nhân viên y tế thay đổi từ 13 – 81%, trung bình đạt 40,5% Trong đó, tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế không đồng nhất giữa các khu vực lâm sàng: khu vực hồi sức cấp cứu cao hơn các khu vực khác Tỷ lệ tuân thủ thực hành vệ sinh ở bác sĩ cao hơn các nhóm nhân viên y tế khác Tại nhiều cơ sở y tế, một tỷ lệ lớn nhân viên y tế chưa có kiến thức đầy đủ về thực hành vệ sinh quản lý chất thải y tế Sự hiểu biết của nhân viên y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó các yếu tố được các nhà nghiên cứu quan tâm nhiều nhất là: sự phát triển của nền y học, khung pháp lý

của nhà nước về quản lý và xử lý chất thải y tế, sự giám sát của các cơ quan môi trường độc lập và tính hiệu quả trong công tác truyền thông Theo đó, tại các nước có nền y học phát triển, có những quy định nghiêm ngặt về tiêu chuẩn thải với chất thải y tế và có sự giám sát chặt chẽ của các cơ quan môi trường thường chú trọng tới công tác truyền thông cho NVYT về quản lý và

xử lý chất thải và kết quả là NVYT có sự hiểu biết và thực hành vệ sinh quản

lý chất thải tốt hơn [4]

Tổ chức y tế thế giới năm 2014 đã có hướng dẫn chi tiết về quản lý chất thải y tế trong đó chỉ ra các hướng dẫn của WHO; Hiệp hội chất thải rắn thế giới và hệ thống luật pháp của từng Quốc gia Tài liệu c ng có các hướng dẫn

kỹ thuật gồm các vấn đề:

- Trách nhiệm của cơ quan chức năng (cơ quan y tế cộng đồng)

- Thực hành an toàn để giảm thiểu chất thải

- Phân loại, xử lý, lưu giữ và vận chuyển chất thải y tế

- Phương pháp xử lý và tiêu hủy đối với từng loại CTYT và nước thải

- Giới hạn phát thải chất ô nhiễm khí quyển và các biện pháp bảo vệ tài nguyên nước [9]

Tác giả Issam A Al-Khatib và các cộng sự (2019) [71] cho rằng cần phải đưa vấn đề quản lý chất thải y tế thành luật trong đó có các thành viên là

Bộ Y tế, Môi trường, Nội các chính phủ và các tổ chức phi chính phủ Nhận định này c ng trùng với ý kiến của các tác giả Qiufeng Gao và cộng sự (2018) khi nghiên cứu về quản lý chất thải y tế tại một số vùng nông thôn Trung Quốc [72]

Năm 2018, tác giả Jafar Sadegh Tabrizi và các cộng sự nghiên cứ về quản lý chất thải y tế thấy rằng, việc xây dựng các cơ sở y tế nhưng không áp dụng các biện pháp quản lý chất thải sẽ dẫn đến các nguy cơ ô nhiễm Các tác giả c ng đề nghị cần có chính sách phù hợp để quản lý chất thải y tế [73]

Còn theo các tác giả Hassan Taghipour, Mina Alizadeh, Reza Dehghanzadeh và cộng sự (2016) thì các cơ sở y tế dù đã có bộ phận xử lý chất thải nhưng rất nhiều các CTYT vẫn bị đưa đi chôn lấp mà thiếu các biện pháp khử trùng Các tác giả c ng khuyến cáo các cơ quan chức năng cần có biện pháp kiểm tra, đánh giá hoạt động của các thiết bị này… [74]

Như vậy có thể thấy rằng, dù vấn đề CTYT đã được WHO và nhiều tác giả đưa ra, có các hướng dẫn đánh giá, hoạt động… nhưng việc thực hiện vẫn còn đó những tồn tại, và quản lý CTYT vẫn đang là vấn đề bức bách tại các

cơ sở y tế trên thế giới Tuy nhiên các hướng dẫn này thiên về các vấn đề hành lang pháp lý mà chưa thấy đề cập nhiều tới vấn đề tự đánh giá/giám sát

1.4 Tổng quan các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế tại Việt Nam

Hiện nay, trên cả nước có gần 13.547 cơ sở y tế, bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, bệnh viện ngành và bệnh viện tư nhân Tổng lượng CTR phát sinh từ các cơ sở y tế vào khoảng 450 tấn/ngày, trong đó có 47 tấn/ngày là CTRYT nguy hại phải được xử lý bằng những biện pháp phù hợp Tổng lượng nước thải y tế phát sinh tại các cơ sở khám, chữa bệnh cần xử lý trên toàn quốc khoảng 300.000 m3/ngày [7]

Cùng với sự phát triển và sự tăng nhanh về số lượng giường bệnh điều trị, khối lượng phát sinh CTR từ các hoạt động y tế có chiều hướng ngày càng gia tăng CTR y tế trong bệnh viện bao gồm hai loại là CTR sinh hoạt và chất thải rắn y tế nguy hại Theo thống kê, mức tăng chất thải y tế hiện nay là 7,6%/năm Ước tính năm 2020 sẽ là 800 tấn/ngày Chỉ tính riêng trên địa bàn

Hà Nội, qua khảo sát của Sở Y tế, lượng CTR y tế từ hoạt động khám chữa bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố trong năm 2014 là khoảng gần 3.000 tấn [8]