Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao. Vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng đang có xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh do đó cần phải cập nhật dữ liệu thường xuyên nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp. Bài viết trình bày nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm viêm phổi và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thiên Dung 1 , Nguyễn Như Hồ 1,2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao Vi khuẩn
gây viêm phổi cộng đồng đang có xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh do đó cần phải cập nhật dữ liệu thường xuyên nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm viêm phổi và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Trãi
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 684 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn
đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ tháng 12/2018 đến tháng 12/2019
Kết quả: Tuổi trung vị của dân số nghiên cứu là 77 (65 – 84), nam giới chiếm 45,9% Hầu hết bệnh nhân có
ít nhất một bệnh mắc kèm, trong đó tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất (82,7%) 59,2% bệnh nhân được đánh giá viêm phổi nhẹ theo thang điểm CURB-65 Vi khuẩn Gram âm chiếm 68,9% trong các tác nhân gây bệnh phân lập được từ các mẫu đàm và máu Các vi khuẩn được phân lập với tỷ lệ cao gồm có Klebsiella pneumoniae (32,6%), Staphylococcus aureus (19,3%), Escherichia coli (9,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%), Proteus mirabilis (5,9%) và Acinetobacter spp (3,7%) Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 42,6% K pneumoniae còn nhạy cảm với các kháng sinh nhóm cephalosporin, fluoroquinolone, aminoglydoside, carbapenem và colistin Tỷ lệ S aureus kháng oxacillin là 65% Acinetobacter spp chỉ còn nhạy cảm với imipenem và colistin Nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp vi khuẩn Gram dương đề kháng vancomycin và vi khuẩn Gram âm đề kháng colistin
Kết luận: Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập được từ các mẫu xét nghiệm khá cao Các kháng sinh đầu tay
trong điều trị viêm phổi cộng đồng vẫn còn nhạy cảm tốt trên tác nhân gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nguyễn Trãi
Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, đề kháng kháng sinh
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF PATIENTS AND BACTERIA CAUSING COMMUNITY–ACQUIRED PNEUMONIA
AT NGUYEN TRAI HOSPITAL, HO CHI MINH CITY
Nguyen Thien Dung, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No 6 - 2020: 34 - 41
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) continues to be a major cause of morbidity and
mortality The increase in antibiotic resistance of bacteria requires a more frequent update on microbiological data
in order to optimize treatment with antibiotics This study aimed to investigate the demographic and clinical characteristics of CAP patients and pathogens causing CAP at Nguyen Trai hospital
Methods: A cross-sectional study was conducted on 684 medical records of inpatients diagnosed with CAP
at Nguyen Trai Hospital from December 2018 to December 2019
1 Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2 Bệnh viện Nguyễn Trãi TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 Email: nhnguyen@ump.edu.vn
Trang 2Results: The median age of the population was 77 (65 – 84); 45.9% of them were males Most patients had at
least 1 comorbidity and the most common one was hypertension (82.7%) 59.2% of patients had mild pneumonia based on CURB-65 score Gram-negative bacteria accounted for 68.9% of the pathogen isolated from sputum and blood samples The most prevalent strains included Klebsiella pneumoniae (32.6%), Staphylococcus aureus (19.3%), Escherichia coli (9.6%), Pseudomonas aeruginosa (8.9%), Proteus mirabilis (5.9%) and Acinetobacter spp (3.7%) 42,6% of the bacteria isolated were multidrug resistant pathogens Klebsiella pneumoniae were susceptible to most tested antibiotics 65% of Staphylococcus aureus were resistant to oxacillin Acinetobacter spp were only susceptible to imipenem and colistin There was no case resistant to vancomycin or colistin
Conclusions: High prevalence of Gram-negative bacteria were isolated from biological specimens The
bacteria causing CAP at Nguyen Trai hospital are still sensitive to the first-line antibiotics for treatment
Keywords: community-acquired pneumonia, antibiotic resistance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một trong những
nguyên nhân gây nhập viện, tử vong và tốn kém
về chi phí y tế hàng đầu trên thế giới(1) Chỉ tính
riêng tại Hoa Kỳ, viêm phổi cộng đồng gây ra 1,2
triệu ca nhập viện mỗi năm và cũng là nguyên
nhân gây tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm
trùng trên đối tượng người cao tuổi (2) Tại Việt
Nam, viêm phổi cộng đồng chiếm 47% các bệnh
về đường hô hấp dưới với tỷ lệ người trưởng
thành mắc bệnh phải nhập viện ước tính là
81/100000 người-năm và có sự gia tăng đáng kể
theo độ tuổi(3)
Viêm phổi cộng đồng có thể gây ra bởi nhiều
loại tác nhân khác nhau, trong đó thường gặp
nhất là Streptococcus pneumoniae Việc lạm dụng
các kháng sinh phổ rộng khiến cho vi khuẩn
ngày càng gia tăng đề kháng với kháng sinh,
dẫn đến sự thất bại trong các phác đồ điều trị(2)
Theo báo cáo từ nghiên cứu SOAR giai đoạn
2016 – 2018, Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ S
pneumoniae đề kháng cao nhất trong các quốc gia
Đông Nam Á tham gia nghiên cứu và đã xuất
hiện tình trạng phế cầu kháng fluoroquinolone(4)
Với mong muốn cập nhật dữ liệu vi sinh
cũng như có thêm cơ sở để lựa chọn kháng
sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng,
nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo
sát đặc điểm dịch tễ, đặc điểm viêm phổi của
bệnh nhân cũng như đặc điểm vi sinh và tình
hình đề kháng kháng sinh in vitro của vi khuẩn
gây bệnh tại bệnh viện Nguyễn Trãi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nguyễn Trãi trong thời gian từ tháng 12/2018
đến tháng 12/2019
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (có chẩn đoán viêm phổi sau hơn 48 giờ kể từ lúc nhập viện); có thời gian điều trị dưới 5 ngày; nhiễm lao phổi thể đang hoạt động; nhiễm HIV; trốn
viện hoặc hồ sơ bệnh án không tiếp cận được
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
từ 01/12/2018 đến 31/12/2019
Định nghĩa và quy ước
Thang điểm CURB-65 được sử dụng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi Bệnh nhân có điểm CURB-65 từ 0 – 1 được đánh giá là viêm phổi nhẹ, CURB-65 bằng 2 được đánh giá là viêm phổi trung bình và CURB-65 từ 3 trở lên được đánh giá là viêm phổi nặng(5)
Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) được tính bằng công thức MDRD(6) Công thức tính: eGFR (mL/phút/1,73 m2) = 186 x SCr-1,154 x tuổi-0.203 (x
Trang 30,742 nếu là nữ) Trong đó, SCr là nồng độ
creatinin huyết thanh, đơn vị: mg/dL
Bệnh phẩm là mẫu đàm hoặc mẫu máu, được
chỉ định xét nghiệm vi sinh trong vòng 48 giờ kể
từ khi bệnh nhân nhập viện Tác nhân gây bệnh
được xác định bằng phương pháp nuôi cấy, các
xét nghiệm định danh virus hoặc tác nhân không
điển hình không được ghi nhận do không được
thực hiện thường quy tại bệnh viện Tính đề
kháng của tác nhân gây bệnh được xác định bằng
kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán
Vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) khi không
nhạy với ít nhất 3 kháng sinh thuộc 3 nhóm
khác nhau(7)
Phương pháp xử lý số liệu
Các dữ liệu được nhập, quản lý và lưu trữ
bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phép
kiểm thống kê được thực hiện bằng phần mềm
IBM SPSS 20 Thống kê mô tả được sử dụng để
trình bày đặc điểm của mẫu nghiên cứu Các biến
định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình
± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc trung vị (khoảng
tứ phân vị) Các biến định tính được mô tả theo tỷ
lệ phần trăm
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Có tổng cộng 684 hồ sơ bệnh án được đưa
vào nghiên cứu Đặc điểm chung về dịch tễ và
viêm phổi của dân số nghiên cứu được trình bày
tại Bảng 1 Tuổi trung vị là 77 (65 – 84), dao động
từ 30 đến 103 tuổi Không có sự chênh lệch quá
lớn giữa tỷ lệ nam và nữ Trung vị eGFR ban
đầu là 68 (53,1 – 83,0) mL/phút/1,73 m2 Hầu hết
những bệnh nhân trong nghiên cứu có ít nhất
một bệnh mắc kèm (99,1%) Trung vị số lượng
bệnh mắc kèm là 5 (3 – 6), với số lượng cao nhất
và thấp nhất là 11 và 0 bệnh kèm Tăng huyết áp
và bệnh mạch vành là những bệnh thường gặp
nhất của mẫu nghiên cứu Trung vị chỉ số bệnh
kèm Charlson được ghi nhận là 1 (1 – 2), dao
động từ 0 đến 9 điểm Khoảng 35% bệnh nhân
có chức năng thận suy giảm với độ lọc cầu thận
ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 Đa số bệnh nhân được điều trị tại các khoa Hô hấp, Tim mạch hoặc Nội tổng hợp Có 679 bệnh nhân đủ dữ liệu
để đánh giá các tiêu chí của thang điểm
CURB-65 Trung vị điểm CURB-65 của dân số nghiên cứu là 1 (1 – 2), phân bố từ 0 đến 4
Bảng 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n = 684)
Đặc điểm Phân bố Tần số (tỷ lệ %)
Giới tính Nam Nữ 314 (45,9)
370 (54,1) Tuổi
< 65 156 (22,8)
65 – 74 151 (22,1)
≥ 75 377 (55,1)
eGFR ban đầu (mL/phút/1,73
m 2 ) (n = 683)
eGFR ≥ 90 125 (18,3)
90 > eGFR ≥ 60 319 (46,7)
60 > eGFR ≥ 45 142 (20,8)
45 > eGFR ≥ 30 57 (8,3)
30 > eGFR ≥ 15 32 (4,7) eGFR < 15 8 (1,2)
Số lượng bệnh mắc kèm (n = 684)
3 96 (14,0)
4 130 (19,0)
5 141 (20,6)
6 126 (18,4)
≥ 7 116 (16,9)
Loại bệnh kèm
Tăng huyết áp 566 (82,7) Bệnh mạch vành 441 (64,5) Bệnh mạch máu não 113 (16,5) Suy tim 134 (19,6) Đái tháo đường 230 (33,6) Bệnh thận mạn 57 (8,3) COPD 97 (14,2) Ung thư 38 (5,6) Chỉ số bệnh mắc
kèm Charlson
0 167 (24,4)
1 257 (37,6)
2 137 (20,0)
≥ 3 123 (18,0)
Khoa điều trị
Nội hô hấp 160 (23,4) Cấp cứu hô hấp 115 (16,8) Nội tim mạch 98 (14,3) Nội tổng hợp 86 (12,6) Cấp cứu tim mạch 51 (7,5) Lão học 48 (7,0) Nội tiết 34 (5,0) Nội thần kinh 33 (4,8) Truyền nhiễm 19 (2,8) Nội tiêu hóa 13 (1,9) Nội thận-tiết niệu 12 (1,8) Nội cơ-xương-khớp 10 (1,5) Khoa Khác 5 (0,7)
Điểm CURB-65 (n = 679)
Viêm phổi nhẹ 0 99 (14,6)
1 303 (44,6) Viêm phổi trung bình 2 218 (32,1) Viêm phổi nặng 3 48 (7,1)
4 11 (1,6)
Trang 4Đặc điểm vi sinh gây bệnh và đề kháng
kháng sinh
Có 351 bệnh nhân được chỉ định xét
nghiệm vi sinh trong vòng 48 giờ kể từ khi
nhập viện (51,3%) Số lượng bệnh nhân có kết
quả xét nghiệm vi sinh dương tính là 120,
trong đó mẫu bệnh phẩm của 110 bệnh nhân
phân lập được 1 tác nhân gây bệnh và mẫu
bệnh phẩm của 10 bệnh nhân phân lập được
từ 2 tác nhân gây bệnh trở lên Thông tin về
mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ cấy dương tính được
trình bày tại Bảng 2
Bảng 2 Mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ cấy dương tính
Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân
được chỉ định
cấy vi sinh
(n = 351)
Chỉ cấy đàm 277 78,9 Chỉ cấy máu 31 8,8 Cấy đàm và máu 43 12,3 Mẫu bệnh phẩm
(n = 413)
Máu 76 (*) 18,4
Tỷ lệ cấy dương
tính
Tính trên số bệnh nhân
(n = 351) 120 34,2 Tính trên số mẫu đàm
(n = 337) 121 35,9 Tính trên số mẫu máu
(n = 76) 14 18,4 Tính trên tổng các mẫu
bệnh phẩm (n = 413)
135 32,7
(*) Có 2 bệnh nhân được chỉ định cấy mẫu máu 2 lần
Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập được từ
mẫu đàm chiếm 72,7%, trong đó K pneumoniae
chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,7% Đối với mẫu
máu, vi khuẩn Gram dương chiếm đa số với tỷ
lệ 64,3%, trong đó S aureus là tác nhân thường
gặp nhất với tỷ lệ 50% Ngoài ra, có 13 mẫu
phân lập được vi nấm Candida albicans, tất cả
đều từ mẫu đàm, chiếm 9,6% tổng số mẫu
dương tính Tác nhân gây bệnh được trình bày
trong Bảng 3
Trong 122 chủng vi khuẩn được phân lập, tỷ
lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 42,6% Đối với các
Enterobacteriaceae, tỷ lệ vi khuẩn tiết ESBL là
15,4% (n = 65) Trong đó: K pneumoniae 4,5% (n = 44), E coli 46,2% (n = 13) và P mirabilis 25%
(n = 8) Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây bệnh được trình bày trong Hình 1 – 5
Bảng 3 Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng của mẫu
nghiên cứu
Đàm (n = 121)
Máu (n = 14)
Chung (n = 135) Tên vi khuẩn Tần số Tỷ lệ
(%)
Tần
số
Tỷ lệ (%)
Tần
số
Tỷ lệ (%)
Vi khuẩn Gram âm
Klebsiella pneumoniae 42 34,7 2 14,3 44 32,6 Escherichia coli 12 9,9 1 7,1 13 9,6
Pseudomonas
Proteus mirabilis 7 5,8 1 7,1 8 5,9
Acinetobacter spp 5 4,1 - - 5 3,7
Haemophilus
Moraxella
Haemophilus
Pseudomonas
spp 1 0,8 1 7,1 2 1,5
Tổng 88 72,7 5 35,7 93 68,9
Vi khuẩn Gram dương
Staphylococcus
Streptococcus
Staphylococci
coagulase (-) - - 1 7,1 1 0,7
Streptococci tan
huyết β - - 1 7,1 1 0,7 Tổng 20 16,5 9 64,3 29 21,5
Vi nấm
Candida albicans 13 10,7 - - 13 9,6
Trang 5Hình 1 Tỷ lệ đề kháng (%) của K pneumoniae
(n = 44)
Hình 2 Tỷ lệ đề kháng (%) của E coli (n = 13)
Hình 3 Tỷ lệ đề kháng (%) của P aeruginosa
(n = 12)
Hình 4 Tỷ lệ đề kháng (%) của Acinetobacter spp
(n = 5)
Hình 5 Tỷ lệ đề kháng (%) của S aureus (n = 26)
AMC: amoxicillin/clavulanate; TMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Dân số nghiên cứu có tuổi trung vị là 77
(65 – 84) với bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm
đa số (77,2%) Kết quả này cao hơn so với kết
quả một số nghiên cứu khác tại Việt Nam(3,8,9)
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh do sự
suy giảm các phản xạ hầu họng, giảm khả năng
bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hệ miễn dịch suy giảm hoặc mắc các bệnh lý làm giảm chức năng của tim hoặc phổi Giới tính của dân số nghiên cứu không có sự chênh lệch quá lớn giữa nam và nữ, tương đồng với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam(3,8) Có 99,1% dân số nghiên cứu
có ít nhất một bệnh mắc kèm, trong đó thường gặp nhất là các bệnh tim mạch Các bệnh mắc
Trang 6kèm như bệnh hô hấp hoặc tim mạch mạn tính,
bệnh mạch máu não và bệnh thận mạn đều là
những yếu tố có liên quan đến sự tăng khả năng
mắc viêm phổi cộng đồng đã được ghi nhận
trong y văn(10) Trung vị điểm Charlson trong
nghiên cứu là 1 (1 – 2), trong đó tỷ lệ bệnh nhân
có điểm Charlson từ 1 trở lên là 75,6% Tuy
nhiên, nhiều bệnh khác được ghi nhận trong dân
số nghiên cứu với tỷ lệ khá cao như tăng huyết
áp, trào ngược dạ dày-thực quản nhưng không
nằm trong tiêu chí đánh giá của thang điểm
Charlson Phần lớn bệnh nhân nhập viện vì viêm
phổi cộng đồng được điều trị tại các khoa Hô
hấp, Tim mạch và Nội tổng hợp Điều này phù
hợp với đặc điểm của bệnh đang nghiên cứu là
một bệnh cấp tính về đường hô hấp và phù hợp
với đặc điểm dân số nghiên cứu có tuổi cao và
mắc nhiều bệnh kèm, đặc biệt là bệnh tim mạch
Đánh giá bằng thang điểm CURB-65, tỷ lệ bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ, trung
bình và nặng lần lượt là 59,2%, 32,1% và 8,7%
Tỷ lệ viêm phổi nặng được ghi nhận thấp hơn so
với trong nghiên cứu của Lê Tiến Dũng
(21,8%)(8) Điều này có thể do bệnh nhân viêm
phổi nhẹ (CURB-65 từ 0 – 1) trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao mặc dù theo các
hướng dẫn tham khảo, các đối tượng này có thể
được điều trị ngoại trú(11,12) Trên thực tế, đa số các
bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có nhiều
bệnh mắc kèm Viêm phổi có thể làm nặng thêm
các tình trạng bệnh kèm, do đó bệnh nhân cần
được điều trị nội trú dù có điểm CURB-65 thấp
Đặc điểm vi sinh gây bệnh và đề kháng
kháng sinh
Có 51,3% số bệnh nhân được chỉ định xét
nghiệm vi sinh trong vòng 48 giờ sau khi
nhập viện Các hướng dẫn hiện hành không
quy định làm xét nghiệm vi sinh thường quy
đối với bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trừ
những trường hợp viêm phổi nặng hoặc xác
định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm MRSA
hoặc Pseudomonas aeruginosa Tuy nhiên, khó có
thể xác định chính xác bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ nhiễm các vi khuẩn trên hay không nên
không thể đánh giá tính hợp lý của việc chỉ định xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu hiện tại Tỷ
lệ xét nghiệm vi sinh dương tính của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,9%, tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Tiến Dũng tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (34,6%)(13)
Tỷ lệ cấy máu dương tính của mẫu nghiên cứu
là 18,4%, tuy thấp nhưng tương đồng với dữ liệu được ghi nhận trong y văn (khoảng 14%), vì không phải tác nhân gây bệnh nào cũng có khả năng xâm nhập vào máu và đôi khi có trường hợp dương tính giả vì tạp nhiễm(12)
Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số trong các tác nhân gây bệnh phân lập được (68,9%), tương tự kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (75,5%)(9) Tuy nhiên, các nghiên cứu khác tại bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã ghi nhận
vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ cao hơn (54,2% và 58%)(13,14)
Các vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong nghiên
cứu của chúng tôi gồm có K pneumoniae (32,6%),
S aureus (19,3%), E coli (9,6%), P aeruginosa
(8,9%), P mirabilis (5,9%) và Acinetobacter spp
(3,7%) Các vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng được ghi nhận trong y văn như
S pneumoniae, H influenzae và M catarrhalis được
phân lập với tỷ lệ rất thấp (lần lượt là 0,7%, 0,7%
và 1,5%) Nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân và cộng sự tại Việt Nam cũng báo cáo kết quả tương tự với tỷ lệ phát hiện
S pneumoniae, H influenzae và M catarrhalis bằng
phương pháp nuôi cấy lần lượt là 0%, 1,11% và 0,37%(15) Nguyên nhân có thể do các vi khuẩn
cộng đồng như S pneumoniae rất khó mọc và
nhạy cảm với môi trường bên ngoài cơ thể nên khó có thể phân lập bằng phương pháp nuôi
cấy Ngược lại, S aureus và các vi khuẩn Gram
âm hiếu khí rất dễ phát hiện bằng phương pháp nuôi cấy thông thường(16) Do đó, cùng với tỷ lệ phát hiện các vi khuẩn gây bệnh cộng đồng
thấp, tỷ lệ các vi khuẩn dễ mọc như S aureus,
K pneumoniae hay E coli có thể sẽ cao hơn thực
tế Ngoài ra, bệnh nhân có thể đã dùng kháng
Trang 7sinh ngoại trú trước khi nhập viện làm giảm khả
năng phát hiện các vi khuẩn gây bệnh cộng
đồng(17) Mặt khác, phương pháp nuôi cấy định
danh vi khuẩn hiện đang áp dụng tại bệnh viện
có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn
phương pháp khác Ví dụ kỹ thuật PCR đã được
chứng minh là có thể cho kết quả nhanh và phát
hiện tốt các vi khuẩn khó mọc trong nhiều
nghiên cứu trước đây (3,15)
Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng được ghi nhận
trong nghiên cứu là 42,6%, thấp hơn kết quả
nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (53%)(13)
K pneumoniae có tỷ lệ đề kháng dưới 15%
đối với amoxicillin/clavulanate, cephalosporin
thế hệ 2, 3, 4 và fluoroquinolone Nhóm
aminoglycoside cũng ít bị đề kháng với tỷ lệ
kháng amikacin là 2% và gentamicin là 12% Vi
khuẩn vẫn còn nhạy cảm với imipenem (98%)
và colistin (100%) Các nghiên cứu trước đây
tại Việt Nam về tác nhân gây viêm phổi cộng
đồng đã báo cáo K pneumoniae đề kháng cao
hơn đối với nhiều nhóm kháng sinh, bao gồm
cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 (40 - 55%),
fluoroquinolone (20 - 38%), aminoglycoside
(9 – 20%), carbapenem (20 – 33%), riêng
colistin vẫn còn nhạy cảm 100%(9,13,14) Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các
kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm
phổi cộng đồng như amoxicillin/clavulanate,
cephalosporin và fluoroquinolone vẫn có tác
dụng tốt trên K pneumoniae Carbapenem,
aminoglycoside hay colistin chỉ nên được
dùng sau khi đã thất bại với kháng sinh đầu
tiên để hạn chế nguy cơ đề kháng
E coli có tỷ lệ đề kháng tương tự với kết quả
các nghiên cứu khác tại Việt Nam(13,14) Vi khuẩn
E coli tiết ESBL thường gặp trong các mẫu E coli
được phân lập (46,2%), nhưng nhìn chung vẫn
còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem
như imipenem (nhạy cảm 100%) Một nghiên
cứu đa trung tâm thực hiện bởi Phạm Hùng Vân
và nhóm nghiên cứu MIDAS cũng đã báo cáo
kết quả tương tự về tỷ lệ đề kháng của E coli với
imipenem (1,2%)(18) Do đó, kháng sinh nhóm
carbapenem vẫn là lựa chọn ưu tiên trong trường hợp bệnh nhân nhiễm vi khuẩn tiết ESBL nhưng cần phải cẩn trọng không được lạm dụng để không làm gia tăng tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn
P aeruginosa đề kháng thấp với các
cephalosporin có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh như ceftazidime (17%) và cefepime (8%) Nhóm fluoroquinolone bị đề kháng với tỷ lệ cao hơn: ciprofloxacin (25%), pefloxacin (50%) Trong nhóm aminoglycoside, gentamicin bị đề kháng 33%, amikacin chưa bị đề kháng Vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm hoàn toàn với imipenem và colistin
Acinetobacter spp được phân lập trong nghiên
cứu đều là vi khuẩn đa kháng Vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng 100% với các kháng sinh cephalosporin (cefuroxime, cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime), fluoroquinolone (ciprofloxacin, pefloxacin) và aminoglycoside (gentamicin, amikacin) Imipenem và colistin là các kháng sinh
ít hoặc không bị đề kháng với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 80% và 100% Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi năm 2018 cũng đã ghi nhận
tình trạng đề kháng tương tự của Acinetobacter spp
với tỷ lệ đề kháng các kháng sinh được khảo sát trừ colistin từ 87,5 – 100%(9) Các phối hợp kháng sinh chứa sulbactam đóng vai trò quan trọng trong
nhiễm khuẩn do Acinetobacter spp nhờ hoạt tính
ampicillin/sulbactam hay cefoperazone/sulbactam không được xét nghiệm thường quy trong kháng sinh đồ tại bệnh viện Nguyễn Trãi
Tỷ lệ S aureus đề kháng oxacillin được ghi
nhận là 65%, thấp hơn kết quả các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện
đa khoa khu vực Củ Chi(9,14) Các kháng sinh thường dùng trong các phối hợp điều trị nhiễm khuẩn do MRSA cộng đồng cũng đã có tình trạng
bị đề kháng như trimethoprim/sulfamethoxazole (42%) và clindamycin (72%) Các kháng sinh ít bị
đề kháng gồm có amoxicillin/clavulanate (23%)
Trang 8và tetracycline (15%) Chúng tôi chưa ghi nhận
trường hợp S aureus đề kháng vancomycin
KẾT LUẬN
Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số trong các tác
nhân gây bệnh phân lập được, trong đó thường
gặp nhất là K pneumoniae Các kháng sinh lựa
chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi cộng đồng
vẫn còn nhạy cảm cao với K pneumoniae Mặc dù
tỷ lệ đa kháng chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn
vẫn còn nhạy cảm với carbapenem,
aminoglycoside, vancomycin và colistin Việc sử
dụng kháng sinh kinh nghiệm có thể dựa trên cơ
sở này để đạt được hiệu quả tối ưu
Lời cảm ơn: Nhóm nghiên cứu chân thành
cảm ơn ban Giám đốc và phòng Kế hoạch
Tổng hợp bệnh viện Nguyễn Trãi đã nhiệt tình
hỗ trợ trong quá trình thực hiện nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 World Health Organization (2018) The top ten causes of
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (access on 20/07/2020)
2 Mandell LA, Wunderink R (2018) Pneumonia In: Jameson JL
Harrison's Principles of Internal Medicine, 20 th ed, pp.908-919
McGraw-Hill Education, New York
3 Takahashi K, Suzuki M, Anh NH, et al (2013) The incidence
and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia
among Vietnamese adults: a prospective surveillance in
Central Vietnam BMC Infectious Diseases, 13(1):296
4 Torumkuney D, Van P, Thinh L, et al (2020) Results from
the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2016–18 in
Vietnam, Cambodia, Singapore and the Philippines: data
pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) breakpoints
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 75(S1):i19-i42
5 Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) Defining
community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study
Thorax, 58(5):377-382
6 Bauer LA (2008) Drug dosing in special populations: renal and
hepatic disease, dialysis, heart failure, obesity, and drug
interactions In: Bauer LA Applied Clinical Pharmacokinetics,
2 nd ed, pp.52-93, McGraw-Hill Companies, New York
7 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey R, et al (2012)
Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant
bacteria: an international expert proposal for interim standard
definitions for acquired resistance Clinical Microbiology and Infection, 18(3):268-281
8 Lê Tiến Dũng (2016) Các hệ thống thang điểm đánh giá mức
độ nặng ở viêm phổi cộng đồng Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
20(S2):248-253
9 Nguyễn Thị Hoàng Yến, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2020) Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa khu
vực Củ Chi Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 24(2):32-38
10 Torres A, Peetermans WE, Viegi G, et al (2013) Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a
literature review Thorax, 68(11):1057-1065
11 Bộ Y Tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp 76-81 Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội
12 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al (2007) Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults Clinical Infectious Diseases, 44(S2):S27-S72
13 Lê Tiến Dũng, Nguyễn Minh Mẫn (2016) Đề kháng in vitro vi
khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 20(2):175-179
14 Ngô Thế Hoàng, Bùi Văn Long, Lê Thị Điệp, et al (2019) Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại
khoa hô hấp bệnh viện Thống Nhất Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(S3):163-168
15 Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc, et al (2018) Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải
nhập viện- kết quả nghiên cứu REAL 2016 – 2017 Thời Sự Y học, 3:51-63
16 Spellerberg B, Brandt C (2015) Streptococcus In: James HJ, Karen CC, Guido F, et al Manual of Clinical Microbiology, V1,
11 th ed, pp.383-402 ASM Press, Washington, DC
17 Harris AM, Bramley AM, Jain S, et al (2017) Influence of antibiotics on the detection of bacteria by culture-based and culture-independent diagnostic tests in patients hospitalized
with community-acquired pneumonia, Open Forum Infectious Diseases, 4(1): ofx014 doi:10.1093/ofid/ofx014
18 Phạm Hùng Vân, nhóm nghiên cứu MIDAS (2010) Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram [-] dễ mọc - Kết quả trên 16
bệnh viện tại Việt Nam Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
14(S2):280-286
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2020 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2020