Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội gia lâm, hà nội

Tại phiên thảo luận về Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015, vấn đề nổi cộm trong báo cáo giám sát là việc quản lý quỹ BHYT, tăng cường cô

Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu

Đặc điểm của bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

3.1.1 Đặc điểm cơ bản của huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội

⚠️The Pollinations legacy text API is being deprecated for **authenticated users**.Please migrate to our new service at https://enter.pollinations.ai for better performance and access to all the latest models.Note: Anonymous requests to text.pollinations.ai are NOT affected and will continue to work normally.

Ngày 02/01/2005, Chính phủ quyết định chuyển xã Trâu Quỳ thành thị trấn Trâu Quỳ Từ đó đến nay, huyện Gia Lâm cố định gồm 20 xã, 2 thị trấn

Về mặt địa lý, huyện Gia Lâm được phân ra làm hai khu vực, ngăn cách bởi dòng sông Đuống gồm:

- Cụm Bắc Đuống: Thị trấn Yên Viên, Yên Viên, Yên Thường, Dương Hà, Ninh Hiệp, Đình Xuyên, Phù Đổng, Trung Mầu

Trụ sở cơ quan lãnh đạo Huyện đóng tại thị trấn Trâu Quỳ

3.1.2 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

Tên cơ quan: Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

Số điện thoại: 043 8.276.194 Địa chỉ: Số 2, đường Cổ Bi, Thị trấn Trâu Quỳ, Gia Lâm, Hà Nội

Kể từ tháng 1/2004, BHXH huyện Gia Lâm tách ra hoạt động riêng khi bắt đầu chia tách địa giới hành chính thành huyện Gia Lâm và quận Long Biên

Bộ phận chính sách có nhiệm vụ:

- Duyệt chế độ ốm đau, thai sản;

- Duyệt hồ sơ hưu trí;

- Duyệt hồ sơ tử tuất;

- Duyệt chế độ BHXH 1 lần Đến nay BHXH huyện Gia Lâm có 28 lao động được bố trí theo sơ đồ như sau:

Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Gia Lâm

Nguồn:Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 3.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

Phó giám đốc Phó giám đốc

Bộ phận giám định BHYT

BHXH thành phố, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của UBND huyện Gia Lâm

BHXH huyện có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng b Các nhiệm vụ chính của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh, cụ thể:

+ Cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

+ Khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

+ Thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp đối với các tổ chức và cá nhân tham gia;

+ Giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

Phương pháp nghiên cứu

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Những thông tin phục vụ cho nghiên cứu chủ yếu được thu thập từ 2 nguồn số liệu: số liệu thứ cấp và số liệu sơ cấp

- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

- Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp

- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh nội - ngoại trú (BVĐK huyện Gia Lâm): 10 cán bộ

- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú: 05 cán bộ của TTYT huyện Gia Lâm

Tiến hành điều tra 100 người bệnh là đối tượng được thụ hưởng từ việc thanh toán KCB BHYT

Phương pháp điều tra chủ yếu là phát phiếu điều tra, thu thập phiếu và xử lý số liệu qua điều tra

3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu

3.2.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích

Chỉ tiêu phản ánh tình hình KCB BHYT tại cơ sở:

- Số lượt KCB ngoại trú

- Số lượt KCB nội trú

Chỉ tiêu phản ánh chi phí phát sinh tại các cơ sở KCB:

- Tổng chi phí KCB ngoại trú

- Tổng chi phí KCB nội trú

- Chi phí theo chia theo từng nhóm Tỷ lệ cơ cấu chi phí của từng nhóm

- Chi phí bình quân cho một lượt khám ngoại trú hay một đợt điều trị nội trú

- Chi phí xuất toán từ số đề nghị của cơ sở

Chỉ tiêu đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT:

- Tổng số hồ sơ trong kỳ

- Số lượng hồ sơ chọn mẫu

- Số lượng hồ sơ sai sót trong mẫu

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

4.1.1 Tổ chức công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bộ phận giám định BHYT sẽ phân công giám định viên tại cơ quan BHXH thực hiện:

- Thực hiện giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

- Giám định danh mục và biểu giá của các dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT, bao gồm:

+ Danh mục và giá các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Giám định viên làm nhiệm vụ thường trực tại cơ sở KCB BHYT sẽ thực hiện:

- Giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; về quyền lợi, trách nhiệm của người bệnh BHYT và của cơ sở KCB;

- Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB

Cơ sở KCB có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa hai bên

Sơ đồ 4.1 Nhiệm vụ của giám định viên BHYT

Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội

4 Quản lý hồ sơ yêu cầu thanh toán

4.1.2 Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Bảng 4.1 Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký KCB BHYT

STT Cơ sở KCB BHYT Phân tuyến

1 Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm Huyện BHXH huyện

2 PKĐK khu vực(thuộc TTYT huyện

Gia Lâm) Huyện BHXH huyện

3 TYT Học viện Nông Nghiệp Việt

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan BHXH:

Đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm

4.2.1 Những kết quả đạt được

4.2.2 Những khó khăn, tồn tại

Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

4.3.2 Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

4.3.3 Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

4.3.4 Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế

4.3.5 Phối hợp và nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế

Định dạng
Số trang	104
Dung lượng	2,15 MB

Tài liệu tham khảo	Loại	Chi tiết
1. Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2014). Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2014	Khác
2. Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2015). Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2015	Khác
3. Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2016). Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2016	Khác
4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014). Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT	Khác
5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014). Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh	Khác
6. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015). Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT	Khác
7. Bộ Y tế - Tài chính (2014). Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế	Khác
8. Chính phủ (2014). Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế	Khác
9. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội khoá 12 nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam	Khác
10. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 đã được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13 tháng 6 năm 2014	Khác
11. UBND Thành phố Hà Nội (2014). Quyết định 30/2014/QĐ-UBND ngày 31/07/2014 của UBND Thành phố Hà Nội	Khác