Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ và động viện rất nhiệt tình của các thầy cô, bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo khoa sau Đại học, Bộ môn Sinh lý người và động vật – khoa Sinh học – Trường Đại học Vinh đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ, y tá khoa Hồi sức cấp cứu và phòng Chạy thận nhân tạo – Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. BSCKII Nguyễn Văn Hương – Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An, người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi luôn biết ơn bạn bè, các anh chị đi trước những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn ! Vinh, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Võ Dũng i MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt trong luận văn iv Danh mục các bảng trong luận văn .v Danh mục các biểu đồ trong luận văn vi MỞ ĐẦU .1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THẬN .3 1.1.1. Cấu tạo đại thể của thận 3 1.1.2. Cấu tạo vi thể của thận .4 1.1.3. Chức năng sinh lý thận .5 1.2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN 6 1.2.1. Suy thận cấp .6 1.2.2. Suy thận mạn .6 1.3. NGUYÊN NHÂN SUY THẬN 7 1.3.1. Tiểu đường .8 1.3.2. Tăng huyết áp 9 1.3.3. Các bệnh cầu thận 10 1.3.4. Bệnh thận đa nang .11 1.3.5. Những nguyên nhân khác 12 1.4. HẬU QUẢ SUY THẬN VÀ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN CHẠY THẬN NHÂN TẠO 12 1.4.1. Vòng xoáy bệnh lý: Tăng huyết áp – Suy thận – Suy tim .12 1.4.2. Bệnh lý xương .13 1.4.3. Rối loạn giấc ngủ 14 1.4.4. Thiếu máu 15 1.4.5. Ngứa ngoài da 15 1.5. TÌNH HÌNH BỆNH SUY THẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẠY THẬN NHÂN TẠO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 16 1.5.1. Trên thế giới 16 1.5.2. Ở Việt Nam 18 1.6. CÁC CHỈ SỐ CHỈ TIÊU SINH LÝ – SINH HÓA BÌNH THƯỜNG CỦA NGƯỜI VIỆT NAM 19 1.6.1. Các chỉ số sinh lý .19 1.6.2. Đặc điểm sinh hóa máu của người Việt Nam bình thường 24 ii Chương 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .26 2.2. Địa điểm nghiên cứu .26 2.3. Thời gian nghiên cứu 26 2.4. Tư liệu dùng cho nghiên cứu 26 2.5. Phương pháp nghiên cứu 26 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 26 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu .27 2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu 29 2.5.4. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu 31 2.5.5. Phương pháp đọc và phân tích tài liệu .31 2.5.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 31 2.5.7. Khống chế sai số và khắc phục yếu tố nhiễu .31 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .32 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1.1. Tình hình bệnh nhân suy thận đến chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An .32 3.1.2. Chỉ số huyết áp và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy thận trước và sau CTNT 33 3.1.3. Các chỉ số sinh lý máu của bệnh nhân suy thận chạy thận nhân tạo. 37 3.1.4. Các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân suy thận trước và sau chạy thận nhân tạo 40 3.1.5. Chỉ số Kt/V và URR của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC sau CTNT .43 3.2. BÀN LUẬN 43 3.2.1. Sự thay đổi chỉ số huyết áp và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy thận trước và sau CTNT 43 3.2.2. Sự thay đổi các triệu chứng cơ năng và các chỉ tiêu sinh lý máu của bệnh nhân suy thận trước và sau CTNT .46 3.2.3. Sự thay đổi các chỉ tiêu sinh hóa của bệnh nhân suy thận trước và sau CTNT .54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .58 Kết luận 58 Kiến nghị .59 TÀI LIỆU THAM KHẢO .60 Phụ lục .vii iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ST: Suy thận STM: Suy thận mạn STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối STC: Suy thận cấp GĐST: Giai đoạn suy thận MLCT: Mức lọc cầu thận CTNT: Chạy thận nhân tạo TNT: Thận nhân tạo HA: Huyết áp THA: Tăng huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương TĐ: Tiểu đường BV: Bệnh viện HNĐK: Hữu Nghị Đa khoa BN: Bệnh nhân STT: Số thứ tự TB: Trung bình HC: Hồng cầu BC: Bạch cầu TC: Tiểu cầu n: Số lượng đối tượng nghiên cứu %: Tỷ lệ phần trăm iv DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Trang Bảng 1.1: Bảng phân độ tăng huyết áp của WHO/ISH – 1999 ở người lớn tuổi 21 Bảng 1.2: Sự thay đổi huyết áp theo lứa tuổi .21 Bảng 1.3: Các giá trị bình thường của hồng cầu ở người Việt Nam 23 Bảng 1.4: Các giá trị bình thường của bạch cầu ở người Việt Nam 24 Bảng 1.5. Các giá trị bình thường của tiểu cầu ở người Việt Nam .25 Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị .28 Bảng 3.1: Chỉ số huyết áp trung bình của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT .33 Bảng 3.2: Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân STC trước CTNT .36 Bảng 3.3: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STM trước và sau CTNT .38 Bảng 3.4: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT 39 Bảng 3.5: Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân STM trước và sau CTNT 39 Bảng 3.6: Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT 40 Bảng 3.7: Chỉ số creatinin trung bình của nhóm STM theo giai đoạn 42 Bảng 3.8: Chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân STC trước và sau CTNT .43 v DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Trang Hình 1: Cấu tạo đại thể thận người .4 Hình 2: Cấu tạo vi thể thận người .5 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh suy thận theo giới .33 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân suy thân theo độ tuổi .33 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa bàn dân cư .34 Biểu đồ 3.4: Huyết áp của nhóm bệnh nhân STC trước và sau CTNT .35 Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân STM trước và sau CTNT 36 Biểu đồ 3.6: Một số triệu chứng cơ năng sau CTNT của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC .37 Biểu đồ 3.7: Số lượng bạch cầu (WBC) 2 nhóm bệnh nhân STC và STM sau CTNT 40 Biểu đồ 3.8: So sánh số lượng tiểu cầu của 2 nhóm bệnh nhân STM và STC trước và sau CTNT 41 Biểu đồ 3.9: Chỉ số sinh hóa của nhóm bệnh nhân STM sau 9 tháng CTNT 42 vi MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Suy thận là trạng thái suy giảm chức năng của thận, bao gồm chức năng bài tiết lượng nước dư thừa trong cơ thể và bài tiết chất độc trong cơ thể do quá trình trao đổi chất gây ra, và kéo theo sự suy giảm chức năng sản xuất hoormon do thận sản xuất làm cho thận không có đủ khả năng loại bỏ các chất độc hại trong máu và cân bằng lượng nước cũng như các khoáng chất trong cơ thể [3]; là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường [8], [19], [39]. Suy thận là vấn đề ngày càng trở nên phổ biến, có tính toàn cầu không chỉ với người làm y tế mà còn với cả cộng đồng. Nguyên nhân suy thận thường là nguyên phát hoặc xuất hiện thứ phát. Năm 2004, trên thế giới ước tính có khoảng gần một nửa triệu bệnh nhân suy thận mạn gai đoạn cuối đã được điều trị và dự kiến con số này sẽ tăng lên 40% vào năm 2010 [64]. Qua điều tra nghiên cứu cho thấy ở Việt Nam có gần 6 triệu người dân đang bị bệnh suy thận (chiếm 6,73% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối cần lọc máu [28]. Phương pháp chạy thận nhân tạo là phương pháp điều trị hữu hiệu cho các trường hợp suy thận cấp tính nặng và suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Phương pháp này đã làm giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài cuộc sống có chất lượng cho các bệnh nhân bị suy thận. Đã có không ít những ca chạy thận thành công và mang lại hạnh phúc cho nhiều người. Các ca chạy thận được tiến hành tại các Bệnh viện Đa khoa của các tỉnh thành như: Bệnh viên Bạch Mai (Hà Nội), bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh), bệnh viện Đa khoa Nghệ An . Tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An số bệnh nhân suy thận đến điều trị ngày một gia tăng. Bệnh suy thận cũng có những biến đổi theo chiều hướng mới cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội. Hiệu quả của chạy thận 1 nhân tạo là rất lớn. Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của chạy thận nhân tạo trong khu vực Nghệ An vẫn còn rất ít tác giả đề cập tới. Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Sự thay đổi các chỉ số sinh lý – sinh hóa trước và sau chạy thận nhân tạo do suy thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An” 2. Mục tiêu của đề tài 1. Đánh giá các chỉ số sinh lý trước và sau chạy thận nhân tạo ở những bệnh nhân suy thận. 2. Định lượng các chỉ số sinh hóa trước và sau chạy thận nhân tạo ở những bệnh nhân suy thận. 3. So sánh kết quả trước và sau chạy thận nhân tạo ở những bệnh nhân suy thận. 3. Nội dung nghiên cứu 3.1. Các chỉ số sinh lý – sinh hóa trước và sau chạy thận nhân tạo ở những bệnh nhân suy thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa - Nghệ An - Các triệu chứng cơ năng: Da xanh, đau đầu, buồn nôn – nôn, chán ăn, phù, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết tiêu hóa - Các chỉ số sinh lý: Huyết áp, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu, dòng tiểu cầu - Các chỉ số sinh hóa máu: Urê, Creatinin, Glucose, K + - Chỉ số Kt/V và URR 3.2. So sánh các chỉ số sinh lý – sinh hoá trước và sau CTNT ở những bệnh nhân suy thận tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THẬN 1.1.1. Cấu tạo đại thể của thận Thận là một phần của hệ tiết niệu. Thận có hình dạng như hạt đậu, kích thước khoảng bằng nắm tay. Người ta có 2 quả thận nằm dọc hai bên cột sống, vào quãng đốt sống thắt lưng 1 và 3. Thận phải, nằm sát xương sườn 12 và hơi thấp hơn thận trái. Thận nằm sau phúc mạc, sát với thành sau của bụng, xung quanh có đám mỡ quanh thận bao bọc. Phía ngoài đám mỡ quanh thận, có lá cân. Chức năng chính của thận là để sản xuất nước tiểu [17], [18], [19]. * Mỗi thận nặng khoảng 120g, từ ngoài vào trong có: - Bao quanh thận là một màng liên kết có thể bóc tách được. - Nhục thận: + Vỏ thận có màu đỏ, có các cầu thận, các ống lượn và một số quai Henlé. + Tủy thận có hình khía cánh quạt màu xám, có các nhánh của quai Henlé và các ống góp. * Rốn thận gồm: - Tĩnh mạch thận nằm phía trước. - Động mạch thận nằm giữa. - Bể thận nằm phía sau. Bể thận nối tiếp ở phía trên với các đài thận và ở phía dưới với niệu quản. * Thận gồm nhiều thùy Mỗi thuỳ là một khối tổ chức hình tháp. Giữa các tháp là cột thận. Đỉnh tháp có hình núm. Các núm này có nhiều lỗ đổ vào đài thận. Đài thận đổ vào bể thận. 3 * Mạch máu thận: - Động mạch thận: Xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạch treo tràng trên, qua rốn thận phân thành nhiều nhánh chạy giữa các đài thận. Vào nhục thận, động mạch chạy giữa các tháp, gọi là động mạch liên thuỳ. Tại ranh giới vỏ và tuỷ thận, động mạch liên thuỳ uốn vòng cung sát đáy tháp. Các động mạch vòng cung này không nối với nhau mà tách thành nhiều nhánh chạy thẳng ra lớp ngoài vỏ thận gọi là tiểu động mạch liên phân thuỳ. Các động mạch liên phân thuỳ cho nhiều nhánh ngang, mỗi nhánh chảy vào một cầu thận và được gọi là động mạch đến. Tiểu động mạch đến chia thành các xoang và tạo thành cuộn mao mạch cầu thận. Khi ở cầu thận ra, cuộn mao mạch này hợp lại thành tiểu động mạch rồi đi phân thành một lưới mao mạch nuôi dưỡng hệ thống ống thận. - Tĩnh mạch thận: Lưới mao mạch này cuối cùng đổ vào tĩnh mạch liên phân thuỳ, tĩnh mạch vòng cung, tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Như vậy hệ thống mạch máu ở cầu thận và ống thận là một hệ thống gánh vì có hai mạng lưới mao mạch. - Ngoài ra còn có hệ bạch mạch quanh bể thận và đám rối thần kinh chạy vào thận và chia các nhánh nhỏ. Hình 1: Cấu tạo đại thể thận người 4