Ảnh hưởng của xơ hoá cơ DELTA lên một số chỉ tiêu hình thái ,sinh lý và khả năng phục hồi sau khi phẫu thuật ở trên trẻ em nghi xuân hà tĩnh

Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu là điều tra số ngời mắc bệnh, cáctriệu chứng và phơng pháp hạn chế, khắc phục bằng phẫu thuật mà cha đi sâunghiên cứu về ảnh hởng của bệnh tới các

Bộ giáo dục và đào tạo

Trờng đại học vinh

Trong quá trình học tập cũng nh trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp, lời đầu tiên cho phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nghiêm Xuân Thăng đã tận tình hớng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu Trờng Đại Học Vinh

- Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa Sau Đại Học- Trờng Đại Học Vinh

- Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa sinh học, các thầy cô giáo chuyên ngành Sinh Học- Thực Nghiệm

- Sở Y tế Hà Tĩnh, các cộng tác viên của bệnh viện Đa Khoa Nghi

Xuân- Hà Tĩnh và Trạm y tế các xã thuộc huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh

-Sở Y tế Nghệ An, Bệnh viện Nhi Nghệ An

- Các em bị xơ hoá cơ Delta tại địa điểm nghiên cứu( Nghi Xuân – Hà Tĩnh)

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên cổ vũ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành

1.3 Chuẩn đoán xơ hoá cơ

Delta . 9

1.4 Tình hình nghiên cứu . 13

1.4.1 Trên thế giới . 13

1.4.2 ở Việt Nam 15

Chơng 2 Đối tợng, địa điểm và phơng pháp nghiên cứu 18

2.1 Sơ lợc một số đặc điểm của vùng nghiên cứu 18

2.2 Đối tợng nghiên cứu . 19

2.3 Phơng pháp nghiên cứu 19

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu và bàn luận………

……… 23

3.1 Kết quả nghiên cứu 23

3.1.1 Tỷ lệ xơ hoá cơ Delta theo lứa tuổi 23

3.1.2 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu hình thái . 24

3.1.3 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến chỉ số thể lực . 32

3.1.4 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến tố chất mạnh . 36

3.1.5 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu sinh lý . 41

3.2 Bàn luận . 42

3.2.1 Tỷ lệ xơ hoá cơ Delta theo lứa tuổi . 44

3.2.2 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái,thể lực .. . 45

3.2.3 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến tố chất mạnh . 47

3.2.4 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu sinh lý . 48

Kết luận 49

Kiến Nghị……… 50

Tài liệu tham khảo ,.52

Phụ lục……… 56

Mở đầu

I Lý do chọn đề tài

Trong chiến lợc ổn định và phát triển kinh tế xã hội đến năm 2001 – 2020của Đảng, Nhà nớc ta con ngời vẫn đợc đặt vào vị trí trung tâm Mọi chơngtrình dự án của nhà nớc, mọi hoạt động nhằm thúc đẩy sự nghiệp công nghiệphoá, phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội đều nhằm mục đích cuối cùng là cuộcsống ngày càng tốt hơn về vật chất lẫn tinh thần Bởi vậy việc chăm lo sứckhoẻ, y tế cho toàn dân đặc biệt là lứa tuổi thanh thiếu niên, nhi đồng đợc đặtlên hàng đầu

Đối với trẻ em ở độ tuổi 6 – 14 trong những năm gần đây qua nhiềunghiên cứu của các nhà khoa học, giáo dục và y tế thì thấy ngoài các bệnh học

đờng nh cận thị, cong vẹo cột sống, bàn chân bẹt có triệu chứng gia tăng thìcòn xuất hiện bệnh xơ hoá cơ Delta (Sclerosed of deltoidens)

Tháng 9-2001 nớc ta phát hiện ca mắc bệnh xơ hoá Delta đầu tiên (ở xãXuân Hải, Nghi Xuân, Hà Tĩnh) cho đến tháng 10/2007 có đến 56/64 tỉnhthành có ngời mắc bệnh với 15658 trờng hợp [2] Trong đó Thanh Hoá có sốbệnh nhân đông nhất với trên 3000 ca [1] Nghệ An, Hà Tĩnh cũng là nhữngtỉnh có số lợng mắc bệnh cao trong cả nớc Theo số liệu điều tra thống kê củabệnh viện nhi Nghệ An (2005 – 2006) qua thăm khám cho 1258 trờng hợp, đãphát hiện có 835 trờng hợp mắc bệnh [23] Còn ở Hà Tĩnh thì Nghi Xuân làmột trong những huyện có tỷ lệ trẻ em mắc bệnh cao nhất 38 % tỷ lệ xơ hoá cơDelta của cả Hà Tĩnh [24]

Tháng 3/2007 Bộ y tế chính thức nghiệm thu đề tài cấp bộ về bệnh xơ hoácơ Delta do bệnh viện nhi Trung Ương thực hiện tại huyện Nghi Xuân – HàTĩnh Trong số ngời mắc bệnh của 3 xã thuộc huyện Nghi Xuân thì xã XuânThành có tỷ lệ 25,5% [24], lứa tuổi mắc bệnh cao nhất từ 11 – 15 chiếm 47 %

ở Hà Tĩnh tính đến tháng 10/2007 có đến 6354 ca bị xơ hoá cơ Delta, tập trungcao nhất ở Nghi Xuân trong đó có 4588 ca đã đợc phẫu thuật

Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu là điều tra số ngời mắc bệnh, cáctriệu chứng và phơng pháp hạn chế, khắc phục bằng phẫu thuật mà cha đi sâunghiên cứu về ảnh hởng của bệnh tới các chỉ tiêu hình thái, sinh lý của trẻ,cũng nh mức độ hồi phục sau phẫu thuật

Trong bối cảnh đó để góp phần làm rõ hơn về thực trạng bệnh xơ hoá cơDelta và đặc biệt về góc độ sinh học chúng tôi đã tiến hành đề tài:

“ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý vàkhả năng phục hồi sau khi phẫu thuật ở trên trẻ em Nghi Xuân – Hà Tĩnh”

II Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

 Đánh giá mức độ ảnh hởng của bệnh xơ hoá cơ Delta đối với sựphát triển một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý trên trẻ bị bệnh.

 Khả năng phục hồi một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý sau khi phẫuthuật

 Tập dợt các phơng pháp nghiên cứu thực nghệm

III Nội dung nghiên cứu

 Điều tra tỉ lệ trẻ em mắc bệnh ở độ tuổi 6 – 14 trên địa bàn một số xãthuộc huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh

 Sự phát triển một số chỉ tiêu hình thái ở trẻ bị bệnh và không bị bệnh:chiều cao đứng, cân nặng, kích thớc ngực trớc sau, vòng ngực,

 ảnh hởng xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ số thể lực: BMI, Pignet, tốchất mạnh, lực kéo cánh tay, bật xa có vung tay

 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu sinh lý: huyết áp,tần số mạch đập, thời gian nín thở tối đa

 Khả năng phục hồi lên các chỉ tiêu hình thái, sinh lý sau phẫu thuật

Chơng 1 Tổng quan 1.1 Cơ sở khoa học của vấn đề nghiên cứu

1.1.1 Vị trí cơ Delta

Hình 1.1 Vùng cơ Delta nhìn từ

phía trớc

Hình 1 2 Cấu trúc của các xơng

chung quanh vùng Delta

Đây là một cơ ôm phía ngoài khớp vai, hình tam giác giống dấu Deltanên đợc gọi là cơ Delta hay cơ tam giác vai Thuộc lớp cơ mặc ngoài (xem hình

1, 2) Nguyên uỷ của cơ bám từ 1/3 ngoài xơng đòn, vòng qua mỏm cùng vai

và bám 1/3 trên xơng cánh tay, chỗ bám tận cùng của cơ vào xơng cánh tay gọi

là ấn Delta Cơ Delta có đặc điểm là không có gân nh các cơ khác ở ngời ởng thành, nhất là nam giới thờng xuyên tập thể thao, cơ này to khoẻ làm thành

tr-ụ vai, trông rất rõ[37]

1.1.2 Cấu tạo cơ Delta

Giải phẫu cơ Delta bình thờng, cơ Delta đợc cấu trúc với 3 bó cơ (có 3nguyên uỷ khác nhau:

+ Bó trớc ( nguyên uỷ: phần 1/3 ngoài xơng đòn)

+ Bó giữa (nguyên uỷ: mỏm cùng vai)

+ Bó sau ( nguyên uỷ : gai xơng bả vai)

Hình 1.3 Ba nguyên uỷ cơ Delta:

1.1.4.1 Bản chất

Cơ Delta là một cơ hình dạng giống nh một tam giác bao bọc khớp vaicơ này có chức năng giúp nâng cánh tay Bệnh teo cơ Delta hay là xơ hoá cơDelta là một sự rối loạn cơ, với đặc điểm chính là những sợi đai trong cơ Delta

bị xơ hoá và ảnh hởng đến cơ chế của các xơng trong khu vực vai Hậu quả làphần xơng bả vai nhô cao lên nh có cánh và vùng giữa hai vai thì bị trệ xuống,trờng hợp bị nặng thì xơng sống bị vẹo

1.1.4.2 Biểu hiện lâm sàng

Qua nghiên cứu lâm sàng ta thấy một khối xơ cứng nằm dọc theo trụccủa cơ từ trên xuống dới Khối này ở chính giữa từ mỏm cùng vai, nhng haygặp nhất khối xơ lệch về phía sau từ đầu ngoài của gai vai Khi bệnh nhân cốgắng khép cánh tay sát vào thân mình thì thấy hai xơng bả vai nhô cao và vểnhlên, chỏm xơng cánh tay trợt ra phía trớc Nguyên nhân xơng bả vai nhô cao là

do dải xơ bám vào gai vai và kéo dần xơng bả vai, còn nguyên nhân của chỏmxơng cánh tay trợt ra phía trớc là do phần mềm phía trớc khớp vai thờng lỏnglẻo hơn Chỏm xơng cánh tay vợt ra phía trớc nh một bán sai khớp giúp chocánh tay xoay ngoài và khép vào dễ dàng hơn, đó là những biến dạng tiếp theonhằm bù trừ cho hạn chế khép cánh tay vì tồn tại của dải xơ cơ hoá

1.1.5 Nguyên nhân dẫn đến xơ hoá cơ Delta

Trong y học thế giới cũng nh một số nghiên cứu ở nớc ta đều cho rằngnguyên nhân thờng gặp nhất là do tiêm bắp quá nhiều hoặc không cẩn thận vàocơ Delta Nguyên nhân thứ hai là do bẩm sinh, một số trờng hợp thì không cónguyên nhân rõ rệt Hai yếu tố của tiêm đợc coi là nguyên nhân chính gây viêmcơ cục bộ (Focal myositis) là đặc tính của thuốc đối với cơ ( myotoxicity) vàkim đâm trực tiếp làm đứt các sợi cơ Tình trạng sử dụng nhiều loại thức ănhoặc thuốc chứa nhiều thành phần nh: dramamine, sắt, pentazocine, talwin,penicilin, hay các loại thuốc giảm sốt, các loại thuốc chống đau (chủ yếu là cácloại kháng sinh) đều đợc xem là thủ phạm làm cho cơ bị xơ hoá Bệnh cũng cóthể xảy ra ở một số ngời nghiện tiêm chích ma tuý, còn có trờng hợp (2004) bịxơ hoá cơ Delta sau khi tiêm phòng viêm gan B vào cơ Delta [23]

Tiêm nhiều lần vào một chỗ đã đợc coi là tác nhân cơ bản để gây đứtcác sợi cơ và viêm cơ cục bộ (kết quả nghiên cứu của Chen.W.J và C.S 1995,

Ko J.Y và C.S 1998, Ogawa và C.S 1999, v.v ) Còn ở trẻ em các báo cáo chỉnêu là sau tiêm: 17 trẻ em của Chatterjee và Jupta 1983, đã bị bệnh 3 – 7 nămsau tiêm lần đầu Các bệnh nhân của Bhattacharyya 1966, của Goodfellow vàC.S 1969 không có tiền sử tiêm đợc coi là do nguyên nhân bẩm sinh, chỉ cónhóm trẻ em của Minami 1984 là phần lớn đã nhận tới 10 mũi tiêm Nhng trênthực tế thì vẫn có trờng hợp trẻ em và ngời lớn không tiêm cũng bị bệnh, hayanh, chị em ruột trong cùng điều kiện có số lần tiêm nh nhau, mà có ngời bị, cóngời không bị hoặc trong cùng một tỉnh có vùng có, có vùng không chính vìvậy một số tác giả cho rằng vấn đề còn phụ thuộc vào nhân tố thể tạng

Theo ChenSS và C.S 1988 đó có lẽ là một sự kiểm soát bất thờng việcsinh chất tạo keo ở giai đoạn xơ hoá Một số tác giả khác thì cho rằng do sựmẫn cảm hay phản ứng dị ứng của từng ngời đối với thuốc tiêm, chất lợng

thuốc, điều kiện bảo quản và kỹ thuật tiêm cũng là một vấn đề tuỳ thuộc vàotừng địa phơng.

ở Việt Nam, Bộ y tế cùng với bệnh viện nhi Trung ơng đã tiến hành

điều tra thống kê tại huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh trên 3600 ngời, nhng không

hề nói đến số lần tiêm mà chỉ kết luận chung “nguyên nhân do tiêm vacxin đã

đợc loại trừ” Thực tế cho thấy nhóm có tiền sử tiêm kháng sinh và các loạithuốc khác không phải vacxin cao gấp 4 lần nhóm không tiêm Điều này khiếncho ngời ta phải đặt câu hỏi tiêm nhiều Vacxin có phải là nguyên nhân chínhdẫn đến xơ hoá cơ Delat hay không? Báo cáo cũng không nêu rõ bao nhiêuphần trăm đã tiêm kháng sinh

Dù sao 4/5 (80%) bệnh nhân bị xơ hoá cơ Delta sau tiêm cũng là mộtcon số đáng kể, để có thể cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do tiêm Ngoài rayếu tố kỹ thuật tiêm, phản ứng với đặc tính của thuốc và nhiễm trùng cũng làyếu tố quan trọng dẫn đến xơ hoá cơ Delta Phản ứng với thuốc tiêm, phản ứng

có thể là do độc tính hoá học, miễn dịch học, hay di ứng cũng khác nhau tuỳvào mỗi ngời, mà đã là phản ứng thì chỉ cần tiêm một lần cũng đủ để có thể gâybệnh

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh và cơ sở giải phẫu

Trên thế giới hầu hết các nhà phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình đều cho

đó là bệnh đơn thuần của cơ, xảy ra ở cả chi trên và chi dới (cơ Delta, cơ tứ đầu

và cơ vuông) Cơ chế chủ yếu là viêm cơ cục bộ do tiêm, dẫn đến xơ hoá cơ.Viêm cơ là một khả năng không thể phủ nhận, khi có triệu trứng sng, đau rõrệt, đặc biệt ở ngời lớn sau khi tiêm nhiều lần Song vấn đề đặt ra ở đây là hơn

15 nghìn trẻ em đều bị viêm cơ sau tiêm mà không ai phát hiện? Một số giảthuyết khác đa ra là do tổn thơng thần kinh chi phối cho cơ, đây là yếu tố màdiễn biến của nó thầm lặng hơn rất nhiều[39]

Nằm ngay dới cơ Delta và phân nhánh trực tiếp cho cơ là dây thần kinhnách (nervus axillaris), trớc đây gọi là dây thần kinh mũ (nerf circonflexe)thuộc đám rối thần kinh cánh tay Đi kèm theo dây thần kinh là động mạch mũsau Tổn thơng một nhánh, hay một phần của nó (do kim đâm trực tiếp, hay dophản ứng với độc tính của thuốc) đều có thể gây liệt một phần thần kinh và liệtphần cơ tơng ứng [23] Ngoài liệt cơ, liệt thần kinh còn gây rối loạn vận mạch(vasomotor) ảnh hởng đến cấp máu cho cơ, độc tính của thuốc tác động lênthần kinh, đồng thời cũng gây viêm tắc các mạch máu nhỏ nuôi cơ Vậy đây làmột cơ chế phức tạp, tác động lên cả 3 mạch-thần kinh-cơ, trong đó thần kinh

vẫn đóng vai trò chủ đạo Phần cơ bị liệt không hoạt động đợc lại bị loạn dỡng

do thiếu máu thì tất nhiên sẽ thoái hoá dẫn đến xơ hoá

Tổn thơng thần kinh do kim đâm trực tiếp còn là xác xuất Song phảnứng viêm mạch thần kinh do độc tính của thuốc (nếu có) là hầu nh không thểtránh Vì thuốc ngấm theo hệ thống mô liên kết các màng nội cơ(endomysium), chu cơ (perimysium) và ngoại cơ (epimysium),… sẽ tác độnglên các nhánh mạch thần kinh chi phối cho cơ

Đặc biệt nếu tiêm sâu vào phần giữa và dới cơ Delta ở trẻ nhỏ thì càng cókhả năng đâm phải thần kinh và thuốc càng dễ thấm đẫm cả bó mạch thần kinhnằm ngay dới cơ và chạy quanh cổ xơng tay, thậm chí còn có thể lan xa hơnnữa tới các dây thần kinh khác, thuộc đám rối thần kinh cánh tay

Khi viêm đủ nặng để ảnh hởng đến bao myelin và sợi trục, thì nơron thầnkinh sẽ bị thoái hoá, rồi cũng có thể phục hồi trở lại Quá trình thoái hoá dầncác sợi trục bắt đầu từ điểm tổn thơng xuôi xuống ngọn (distal) đến hết chiềudài của thần kinh và ngợc lại lên gốc (proximal) tới nút ranvier gần nhất, phảimất từ vài tháng đến hơn 1 năm Trong khi đó thì phần cơ bị liệt và thiếu máu

đã đủ để teo và thoái hoá một phần biến thành một hay những dải xơ to nhỏ tuỳtrờng hợp Và cũng tuỳ trờng hợp mà dải xơ có thể ổn định hay tiếp tục pháttriển dẫn đến xơ hoá

Nh vậy, điều kiện dẫn đến xơ hoá (co cứng) cơ cũng đòi hỏi một thờigian khá lâu và ít nhiều cũng phụ thuộc vào điều kiện thể trạng khác nhau và sựkiểm soát việc sinh chất tạo keo của từng ngời

1.2 Hậu quả của xơ hoá cơ Delta và điều trị

1.2.1 Hậu quả

Xơ hoá cơ Delta nếu không phát hiện và điều trị sớm thì tình trạng biếndạng sẽ tăng lên vì trẻ đang trong thời kỳ phát triển về hình thái và sinh lýtrong khi đó lại bị các tổ chức xơ hoá kìm hãm C ác khối xơ hoá nh sợi dâytreo cũng cản trở khép cánh tay, và dẫn đến sự biến dạng một số tổ chức khác

nh các cơ xung quanh, thậm chí cả lồng ngực, các khớp vai, cánh tay…

1.2 2 Điều trị bệnh xơ hoá cơ Delta

Hiện nay cha có thuốc nào là đặc hiệu để điều trị bệnh xơ hoá cơ Delta.Hiện nay giải pháp đợc coi là tối u cho điều trị bệnh là phẫu thuật

Mục đích của phẫu thuật là “giải thoát” những dải cơ bị xơ hoá, cắt bỏchúng ra khỏi cơ Delta Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng cần đến giảiphẫu

Giải phẫu chỉ nên tiến hành ở các bệnh nhân ở độ tuổi mà các biến dịcủa xơng có thể điều chỉnh trong thời gian trởng thành Điều này với mục đíchgiảm nguy cơ Arthritic viêm khớp tự nhiên khi bệnh nhân đã trởng thành [17].

1.3 Chuẩn đoán xơ hoá cơ Delta

Ngày 14/7/2006 hội đồng chuyên môn (thuộc Bộ y tế) đã xây dựng quytrình kỹ thuật từ chuẩn đoán đến điều trị bệnh xơ hoá cơ Delta

1.3.1 Chuẩn đoán xác định

1.3.1.1 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Ngời bệnh không khép đợc cánh tay vào sát thân mình ở t thế nghỉ

- Hai khuỷu tay khó hoặc không chạm vào nhau khi cánh tay đa ra trớc(Hình 1.5 )

Hình 1.5 Hai khuỷu tay không khép lại đợc.

- Xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài (biến dạng xơng bả vai có hìnhcánh chim), (Hình 1.6 )

H×nh 1.6 X¬ng b¶ vai nh« cao

- ThÊy r·nh lâm da däc theo d¶i x¬ ho¸, hoÆc sê râ d¶i x¬ ho¸ (H×nh1.7 )

H×nh 1.7 R·nh lâm da däc theo d¶i x¬ ho¸

- Nh÷ng t×nh tr¹ng nÆng th× thÊy râ sù biÕn d¹ng cña lång ngùc ( H×nh 1.8 )

Hình 1.8 Biến dạng lồng ngực.

1.3.1.2 Cận lâm sàng

- Chụp X – quang lồng ngực Khi chụp X – quang lồng ngực ở t thếthẳng và nghỉ lấy cả hai khớp vai thờng thấy một số dấu hiệu: mỏm cùng vaidài và cong chúc xuống thấp, mất khe khớp Những trờng hợp nặng có thể thấyhình ảnh cong xơng đòn [38], (Hình 1 9 )

Hình 1.9 Chụp X – quang lồng ngực

- Siêu âm: Khi làm siêu âm với đầu dò Linear tần số 7,5MH trở lên: hình

ảnh siêu âm thấy rõ số lợng vị trí kích thớc của tổ chức xơ trong cơ Delta Tổchức này nằm

1.3.2 Chuẩn đoán phân biệt

Có những bệnh có thể gây biến dạng ở vùng vai cần chẩn đoán phân biệt:

- Bệnh xơ hoá cơ tam đầu [35], [36], [43]

- Xơng bả vai nằm nhô cao bẩm sinh (bệnh Sprengel).

- Bả vai hình cánh (Scapula alata)

- Bệnh cơ tiến triển (Myopathie progressiva)

ở Nhật (Orthop, Tokyo, 1965) 3 bệnh nhân; Battacharyya S ở ấn Độ và Nade

S, ở Anh (J.of Bone and Joint Sug, 1969) 1 bệnh nhân

ở Đài loan Chen SS, và C.S (Acta Neurol Scand, 1988) cũng đã nghiêncứu 115 trờng hợp hội chứng co cứng xơ hoá cơ Delta

ở Mỹ và Châu Âu, bệnh rất hiếm, chỉ có vài báo cáo những nhóm nhỏbệnh nhân, cho nên giới y tế chẳng mấy quan tâm Trong mấy năm gần đây thìhầu nh không thấy báo cáo nào về bệnh này Những nhóm lớn là ở Châu á, cókhá nhiều trờng hợp xơ hoá cơ Delta đã đợc phát hiện và báo cáo trong y văn.Vấn đề này đã dẵn đến những vụ kiện tụng ở một vài quận ở Nhật, trở thànhdịch địa phơng ở Đài Loan và là nớc mà thầy thuốc địa phơng hay cho tiêm cơbắp nhiều nhất với tỷ lệ mắc bệnh 10 % ở một quận

ở ấn độ Shanmugasundaram T.K ( International Orthop 1980) đã đặtthành một vấn đề lâm sàng lớn, qua báo cáo tổng số 169 trờng hợp xơ hoá cáccơ nói chung do tiêm thì trong đó 78 cơ Delta, 84 cơ tứ đầu, 6 cơ mông và 1 cơtam đầu Chatterjee P và Gupta SK (J Pediat Orthop 1983) ở Calcuta đã báocáo kết quả điều trị 17 trẻ em bị xơ hoá cơ Delta do tiêm, 3-7 năm sau tiêm lần

đầu Jhunjhunwala (Int Orthop 1995) ở Bombay đã điều trị 6 trờng hợp bị xơhoá cơ Delta bẩm sinh (không tiêm)

ở Nhật Sau khi nguy cơ tiêm bắp đã đợc cảnh báo từ 1975, bệnh chỉ sảy

ra rất ít, chủ yếu ở ngời lớn Ogawa K (Nippon Serikegeka Gakkai Zassli,

1983, tóm tắt bằng tiếng Anh) đã phân tích 7 trờng hợp ngời lớn của mình và

điểm báo 40 trừơng hợp khác trong của y văn Nhật và Anh

Ngoài ra các báo cáo khác chỉ nêu lẻ tẻ những con số nhỏ nh Oh I vàC.S (Clin Orthop Relet Tes 1977) báo cáo 5 trờng hợp ở ngời lớn; KraskePR; Kranskc PR (Clin Orthop Relat Res…1977) báo cáo 1 trờng hợp ở trẻ

em do tổn thơng đám rối cánh tay khi sinh

Các bác sỹ ở Đài Loan, ấn độ và Nhật Bản cung cấp một số phơng phápkiểm tra lâm sàng để xác định bệnh xơ hoá cơ Delta:

- Kiểm tra tiền sử tiêm chủng hay tiêm thuốc tại những vùng xungquanh vai

- Kiểm tra xơ cứng ở các bộ phận khác của cơ thể

- Kiểm tra vận động tay chân có bị hạn chế không

- Xem xét sự vận động của cổ và kiểm tra có sự biến dạng Sprengel (tứcmột biến dạng bẩm sinh mà đặc điểm chính là xơng bả vai nhô cao, điều nàycho thấy sự phát triển không bình thờng liên quan đến bẩm sinh)

- Xem xét vai và phần trên của cơ thể, nhất là xem ổ khớp ở cánh tay vàvận động của vai

- Xem xét sự vận chuyển của xơng vai có khó khăn hay không

 Các tác giả nh Bhattacharyya S 1966 [33], Chtterjee và Gupta 1983

đều cho rằng mất khe khớp ổ chảo – cánh tay trong tất cả các trờng hợp chụp

X quang một số thấy đầu xơng không đều, bẹt chỏm xơng cánh tay, mỏm cùngvai xoay ngoài và chúc xuống Jih –Yang KO, Chen [ 36] xác định điện cơ(EMG) đã cho thấy có hoạt động trong sợi cơ, phần cơ bị tổn thơng không cóhoạt động điện, trong khi đó những nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh lại bìnhthờng

 Bàn về kỹ thuật, Hang YS [39] nhận xét siêu âm cũng có giá trị trong

đánh gía giải cơ, giúp ích cho việc phẫu thuật trên từng bệnh nhân cụ thể Tác

giả đã chủ trơng cắt bỏ dải xơ hoá ở đầu nguyên uỷ, sát với mỏm cùng vai hoặc

ở đầu bám tận trên lồi củ Delta của xơng cánh tay

Tóm lại: Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả báo cáo về bệnh này, song

đó vẫn đợc coi là một bệnh hiếm gặp Hai nhóm tổng kết điều trị nhiều bệnhnhất cũng chỉ là 40 và 68 trờng hợp

1.4.2 ở Việt Nam

Bệnh xơ hoá cơ Delta đã từng xuất hiện ở Việt Nam từ những năm 80 –

90 của thể kỷ XX Ca mổ đầu tiên đợc thực hiện từ tháng 8/1994 cho bệnhnhân ở Sơn La [15] Năm 2002, 2005 PGS.Ts Nguyễn Ngọc Hng cũng có 3 bàiviết ở các tạp chí Y học trong nớc về bệnh xơ hoá cơ Delta Nguyên nhân đợc

đa ra lúc đó là do tiêm kháng sinh Từ những năm 1980, GS.Ts Nguyễn ThuNhạn đã có lần báo cáo lên bộ Y tế triệu chứng xơ hoá cơ Delta do tiêm K-cort[15] Tuy nhiên sau đó mỗi năm số lợng bệnh nhân đến các bệnh viện ít nêngiới y học xem đó là một căn bệnh bình thờng

Cho đến tháng 9 – 2001 nớc ta phát hiện ra ca mắc bệnh đầu tiên (ở xãXuân Hải – Nghi Xuân – Hà Tĩnh), đến tháng 4/2006 hàng trăm trẻ bị xơhoá cơ Delta đợc phát hiện và đến tháng 10/2007 có đến 56/64 tỉnh thành và

15658 trờng hợp mắc bệnh này[2]

Ngày 26/7/2006, Bộ y tế ban hành quyết định số 2626/QĐ-BYT về việc

“Hớng dẫn chuẩn đoán và điều trị xơ hoá cơ Delta” Trong đó quy định chỉphẫu thuật cho trẻ bị xơ hoá cơ Delta từ 5 tuổi trở lên, có biểu hiện rối loạnchức năng và thẩm mỹ[24]

Tháng 3/2007, Bộ Y tế chính thức nghiệm thu đề tài cấp Bộ về bệnh xơhoá cơ Delta do bệnh viện nhi TW thực hiện tại huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh,14,6% số ngời mắc bệnh xơ hoá cơ Delta tại 3 xã của huyện Nghi Xuân trong

đó xã Xuân Thành có tới 25,50% số ngời mắc bệnh Lứa tuổi mắc bệnh nhiềunhất từ 11 – 15 tuổi, trẻ mắc bệnh sớm nhất là 3 tuổi và cao nhất là 60 tuổi Tỷ

lệ mắc bệnh trên nhóm có tiền sử tiêm thuốc gấp 4 lần nhóm không tiêm thuốc.Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ Nghiên cứu này đa ra khuyến cáo về các yếu tốnguy cơ gây bệnh là do tiêm kháng sinh Penicilin trực tiếp vào cơ Delta gâynhiễm độc cơ và thiếu máu hoại tử [13]

Theo PGS TS Nguyễn Thanh Liêm - Giám đốc bệnh viện nhi TW chủtrì đề tài cho rằng lứa tuổi 1-5 là dễ mắc bệnh nhất vì trẻ ở giai đoạn này cơDelta cha phát triển, tiêm thuốc kháng sinh vào nhiều lần nhng lại tan chận tạo

áp lực cao trong cơ dẫn đến xơ cơ

ở Nghệ An , Sở y tế kết hợp với bệnh viện Nhi và bệnh viện Đa Khoatỉnh Nghệ An tiến hành khảo sát trong toàn tỉnh cho thấy có 835 trờng hợp mắcbệnh trong tổng số 1258 trẻ đợc khám do tuyến cơ sở đa lên Hiện nay bệnhviện Nhi Nghệ An đang tiến hành nghiên cứu sâu hơn về bệnh này.

ở Hà Tĩnh, tính đến 10/2007 có đến 6354 ca bị xơ hoá cơ Delta, tậptrung cao nhất ở huyện Nghi Xuân, trong đó đã có 4588 ca đã đợc phẫu thuật

Tóm lại: Xơ hoá cơ Delta xuất hiện ở Việt Nam với số ngời mắc bệnhrất lớn, đợc toàn xã hội quan tâm đặc biệt Hiện nay vấn đề này đợc rất nhiềucác nhà khoa học tập trung nghiên cứu các địa phơng tập trung khảo sát và tìmnguồn ngân sách để phẫu thuật phục hồi chức năng cho các bệnh nhân đã đợcphát hiện

Chơng 2

Đối tợng, địa điểm và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Sơ lợc một số đặc điểm của vùng nghiên cứu

Hình 2.1 Bản đồ huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh

Huyện Nghi Xuân – Hà Tĩnh với diện tích 218 km2 với dân số 159.360ngời (2005) Là huyện ven biển, hữu ngạn sông Lam nằm ở phía Đông Bắc củatỉnh Hà Tĩnh Phía Nam giáp thị xã Hồng Lĩnh, phía Bắc giáp thị xã Cửa Lò,huyện Nghi Lộc (tỉnh Nghệ An), phía Tây Bắc giáp huyện Hng Nguyên vàthành phố Vinh, phía đông giáp biển Đông, cách thủ đô Hà Nội 301 km về phíaBắc Huyện Nghi Xuân có 2 thị trấn Xuân An và Nghi Xuân và 19 xã Là mộthuyện thuộc nông, kết hợp với đánh bắt và nuôi trồng thuỷ sản huyện có một sốnghề thủ công truyền thống nh làm Nón ở Tiên Điền (thuộc xã Tiên Điền), làmnớc mắm Cơng Gián (thuộc xã Cơng Gián) nhng cuộc sống của phần lớn ngờidân nơi đây còn nhiều khó khăn

2.2 Đối tợng nghiên cứu

Để thực hiện đề tài này chúng tôi đã kết hợp với Sở y tế Hà Tĩnh và bệnhviện Đa Khoa huyện Nghi Xuân tiến hành nghiên cứu trên 2000 trẻ em từ độtuổi 6 đến 14 (1200 nam, 811 nữ ), trong đó 150 trẻ ở xã Xuân Hải, 150 trẻ ởxã Xuân Hồng, 150 trẻ ở thị trấn Xuân An, 200 trẻ ở xã Xuân Thành và còn lại

là các xã khác nh: Tiên Điền, Xuân Liên, Cổ Đạm, Xuân Mỹ, Xuân Đan,

2.3.3 Phơng pháp khám phát hiện bệnh xơ hoá cơ Delta

Tiến hành khám theo phơng pháp của Bộ Y tế [4],[5],[6].

2.3.4 Phơng pháp nghiên cứu các chỉ tiêu hình thái, thể lực

Cân nặng, chiều cao, kích thớc ngực (trớc sau, vòng ngực) chiều dài cánh tay,chiều dài khuỷu tay đợc xác định theo phơng pháp nhân trắc học [8]

 Cân nặng (P): Tính bằng kg Sử dụng cân bàn Trẻ cởi bỏ giày, dép, mặcquần áo mỏng, lên xuống bàn chân nhẹ nhàng Khi kim đồng hồ khôngchuyển động nữa thì đọc kết quả

 Chiều cao đứng (L): Tính bằng cm Sử dụng thớc dây nhựa mềm, chia độtới mm, cố định trên mặt phẳng đứng Trẻ cởi bỏ giày, dép, đứng t thế nghiêmhai tay duỗi thẳng, hai gót chân chạm nhau, bốn điểm chọn thớc là gót chân,mông, lng và chẩm Đo khoảng cách từ gót chân tới đỉnh đầu của trẻ Sau đó

đọc kết quả chính xác tới mm

 Vòng ngực trung bình (W): Tính bằng cm; sử dụng thớc dây nhựa mềm,

đa chia độ tới mm Đối với nam đo qua đỉnh dới của 2 xơng: bả vai ở phía sau

và mỏm ức phía trớc Đối với trẻ là nữ thì đo qua 2 đỉnh dới xơng bả vai ở phíasau và dới bờ vai ở phía trớc Số đo vòng ngực là giá trị trung bình giữa số đohít vào hết sức và thở ra hết sức Mỗi đối tợng đợc đo 3 lần lấy giá trị trungbình

 Kích thớc ngực trớc sau: Tính bằng cm, đợc đo bằng Compa nhân học, độcha tới mm Điểm chạm sau của thớc là điểm giữa 2 đỉnh dới xơng bả vai (cộtsống), điểm chạm trớc của thớc là đầu xơng ức Kích thớc ngực trớc sau là giátrị trung bình giữa số đo hít vào hết sức và thở ra hết sức Mỗi đối tợng đợc đo

3 lần lấy giá trị trung bình

 Chiều dài cánh tay (S): Tính bằng cm Sử dụng thớc dây nhựa mềm, chia

độ chính xác tới mm Trẻ mặc áo mỏng, đứng thẳng, hai tay duỗi thẳng, đo

khoảng cách từ đầu xơng cánh tay đến đầu ngón tay giữa, đọc chính xác tới

- I: Chỉ số Pinget

- L: Chiều cao đứng (cm)

- P: Cân nặng (kg)

- W: Vòng ngực trung bình (cm)Phân loại thể lực theo chỉ số Pinget

17 ≤ BMI < 18,5 Suy dinh dỡng độ 1

16 ≤ BMI < 17 Suy dinh dỡng độ 2 BMI < 16 Suy dinh dỡng độ 3

2.3.5 Phơng pháp đánh giá tố chất vận động (hoạt động thần kinh cơ)

Tố chất mạnh: Đợc đo bằng sức bật xa tại chỗ không vung tay và vung tay+ Bật không vung tay: Trẻ đứng vào t thế, mũi chân đặt sát vạch kẻ, haitay ép sát ngời, bật xa với khả năng tối đa đánh dấu điểm tiếp đất gần nhất so

với vạch kẻ Đo khoảng cách từ điểm tiếp đất đến vạch kẻ bằng thớc dây mềmchính xác tới mm Mỗi trẻ thực hiện 3 lần lấy giá trị trung bình.

+ Bật xa có vung tay: Trẻ đứng vào t thế, mũi chân đặt sát vạch kẻ, lăngmạnh 2 tay bật xa với khả năng tối đa, đánh dấu điểm tiếp đất gần nhất so vớivạch kẻ Đo khoảng cách từ điểm đánh dấu đến vạch kẻ bằng thớc dây nhựamềm độ chính xác tới mm Đó chính là sức mạnh qua khả năng bật xa vungtay của đối tợng Mỗi trẻ thực hiện 3 lần lấy giá trị trung bình

+ Lực kéo của cánh tay và tần số kéo: Sử dụng cân treo đồng hồ củaAnh Cân đợc cấu tạo bởi dây lò xo trên đó gắn kim đồng hồ, khi kéo lò xogiãn thì kim quay tơng đơng trọng lợng (kg) đợc ghi trên đồng hồ Cân đợc cố

định chặt một đầu trên bàn gỗ có chiều cao ngang ngực khi trẻ ngồi Trẻ ngồi

đúng t thế tay cầm đầu có gắn lò xo Trẻ tiến hành kéo hết sức đọc kết quả khitrẻ kéo đợc tính bằng (kg)

2.3.6 Phơng pháp nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý

- Đo nhịp tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu bằng cách sử dụng máy

đo điện tử Microlife Model: BP3BTO – AC đơn vị đo nhịp tim: nhịp/phút, đơn

vị đo huyết áp là mm Hg) Kết hợp phơng pháp thông dụng trong y học dùnghuyết áp kế thủy ngân đo ở động mạch cánh tay và đếm nhịp tim qua mạch cổtay

- Đo khả năng nín thở tối đa: Yêu cầu trẻ thở ra hít vào 3 lần thật sâu đếnlần thứ 4 thì dùng tay bịt mũi, đồng thời tay kia bấm nút trên đồng hồ điện tử.Khi không nín thở đợc nữa thì cũng bấm nút lần 2 để dừng đồng hồ lại ( xem

đồng hồ điện tử đọc kết quả, đơn vị đo bằng giây ) Mỗi trẻ làm 2 lần lấy giá trịtrung bình

2.3.7 Phơng pháp xử lý số liệu

Các kết quả nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê sinh học,thống kê trên máy vi tính sử dụng phần mềm Excel Các trị số so sánh bao gồmtrị số trung bình cộng, độ lệch chuẩn, độ tin cậy [15], [26]

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu và bàn luận 3.1 Kết quả nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ xơ hoá cơ Delta theo lứa tuổi

Qua điều tra, thống kê, chúng tôi đã xác định đợc trẻ ở lứa tuổi nào thì

Qua bảng 1 và biểu đồ 1 cho thấy trẻ bị xơ hoá cơ Delta tăng dần theolứa tuổi từ 6 đến 12 và giảm dần từ 12 đến 14 tuổi Lứa tuổi mắc cao nhất là 12tuổi chiếm tới 12,76% Lứa tuổi mắc thấp nhất là 6 tuổi chiếm 1,51% Điều nàyphù hợp với nhiều kết quả của địa phơng khác.

3.1.2 ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu hình thái

Tiến hành nghiên cứu trên 3 đối tợng là trẻ bình thờng, trẻ bị xơ hoá cơDelta và trẻ bị xơ hoá cơ Delta nhng đã đợc phẫu thuật trong thời gian từ năm

2004 - 2007 Chúng tôi đã xác định đợc các chỉ tiêu hình thái nh: Chiều cao,chiều dài cánh tay, chiều dài khuỷu tay, vòng ngực và kích thớc ngực trớc sau.Các chỉ tiêu này ở trẻ bị xơ hoá cơ Delta đều thấp hơn so với trẻ bình th ờng vàtrẻ bị xơ hoá cơ Delta đã đợc phẫu thuật

3.1.2.1 Chiều cao đứng (L)

Bảng 2 Chiều cao đứng ở các nhóm đối tợng

(Đơn vị: cm)

Biểu đồ 2 Chiều cao đứng ở các nhóm đối tợng

Qua bảng 2 và biểu đồ 2 ta có thể thấy chiều cao đứng ở trẻ bị xơ hoáthấp hơn so với trẻ bình thờng Ví dụ ở lứa tuổi 12 chiều cao đứng trung bìnhcủa trẻ bị xơ hoá là 142,33 (cm) trong khi đó ở trẻ bình thờng là 143,23 cm vàcm

Tuổi

ở trẻ đợc phẫu thuật là 142,38 cm Điều đó chứng tỏ rằng khi bị xơ hoá cơDelta thì nó đã ảnh hởng đến sự phát triển chiều cao của trẻ.

3.1.2.2 Cân nặng (P)

Cân nặng là một chỉ số để đánh giá sự phát triển thể lực và sức khoẻ củacon ngời Nó là một chỉ số khách quan về thể lực của con ngời, phản ánh sự kếthợp của nhiều yếu tố trong cơ thể đặc biệt quá trình trao đổi chất và năng lợng

Kết quả cân nặng của các nhóm đối tợng đợc thể hiện qua bảng 3 và biểu

bị xơ hoá thờng gầy gò và nhỏ hơn trẻ bình thờng ở cùng độ tuổi Điều nàycũng đúng nh nhận định của Hare cho rằng trẻ bị dị tật có liên quan tới quáKg

Tuổi

trình phát triển thể lực của trẻ nh còi xơng và suy dinh dỡng [32] Điều nàycũng có thể giải thích trên cơ sở khoa học, trẻ bị xơ hoá cơ Delta khả năng vận

động kém so với trẻ bình thờng dẫn đến sự kém phát triển của cơ và xơng

3.1.2.3.Chiều dài cánh tay

Bảng 4 Chiều dài cánh tay ở các nhóm đối tợng

Biểu đồ 5 Chiều dài khuỷu tay ở các nhóm đối tợng

Qua bảng 5 và biểu đồ 5 cho thấy chiều dài khuỷu tay của các nhóm đốitợng cũng tăng dần theo độ tuổi ở trẻ bình thờng từ lứa tuổi 11 đến 14 tăng2,19 cm, ở trẻ xơ hoá cơ Delta tăng 1,68 cm Còn ở trẻ bị xơ hoá cơ Delta nh ng

đã đợc phẫu thuật thì tăng 1.84 cm Tiến hành so sánh giữa 3 nhóm đối tợng thìthấy chiều dài khuỷu tay của trẻ bình thờng dài hơn chiều dài khuỷu tay của trẻ

bị xơ hoá cơ Delta và trẻ đã đợc phẫu thuật Cũng nhận thấy chiều dài khuỷutay ở trẻ đã đợc phẫu thuật dài hơn trẻ bị xơ hoá cha đợc phẫu thuật

Tre bi

xo hoa

Tre duoc phau thuat

Tuổi cm

Kích thớc ngực trớc sau là chỉ số phát triển của lồng ngực nó liên quan

đến hoạt động sinh lý tim mạch, hô hấp Khi khảo sát trên các nhóm đối tợngchúng tôi thu đợc kết quả sau:

Bảng 6 Kích thớc ngực trớc sau ở các nhóm đối tợng

(Đơn vị: cm)

Biểu đồ 6 Kích thớc ngợc trớc sau ở các nhóm đối tợng

Từ bảng 6 và biểu đồ 6 cho thấy kích thớc ngực trớc sau của trẻ ở các nhóm

đối tợng tăng dần theo độ tuổi Trong đó trẻ bình thờng từ 11 đến 14 tuổi tăng1,95 cm, ở trẻ bị xơ hoá cơ Delta tăng 1,87 cm, còn ở trẻ đã đợc phẫu thuậttăng 2,17 cm Nhng khi tiến hành so sánh giữa các nhóm đối tợng thì thấy trẻ

bị xơ hoá cơ Delta thấp hơn trẻ bình thờng và trẻ đã đợc phẫu thuật

Ví dụ: ở lứa tuổi 12 ở trẻ bình thờng là 16,01 cm, trẻ đã đợc phẫu thuật là15,42 cm, trong khi đó trẻ bị xơ hoá cơ Delta chỉ đạt 15,21 cm

Điều này cho thấy khi trẻ bị xơ hoá cơ Delta đã ảnh hởng đến sự pháttriển của lồng ngực

3.1.2.6 Vòng ngực

Tuổi cm

Chỉ số vòng ngực có liên quan đến hoạt động sinh lý của tim mạch và hôhấp ngoài ra đối với trẻ bị xơ hoá cơ Delta ở mức độ nặng còn ảnh hởng đến sựphát triển của lồng ngực (biến dạng) Khi khảo sát trên các nhóm đối tợngchúng tôi thu đợc số liệu thể hiện qua bảng 7 và biểu đồ 7.

Bảng 7 Vòng ngực ở các nhóm đối tợng

(Đơn vị tính: cm)

Biểu đồ 7 Vòng ngực ở các nhóm đối tợng

Tuổicm