Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa phố nối

ng dùng kháng sinh d phòng .... Li uădùng,ăđ ng dùng kháng sinh ki u d phòng ..... aurfeus kháng methicillin, vi khu n gram -ăsinhă -lactamase ph r ng... 8 ch ng b nh t t Hoa K Centers f

L I C M N

L i đ u tiên, tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi ỏ n sâỐ s c nh t t i:

PGS.TS Nguy n Hoàng Anh, Gi ng viên b môn D c l c, ỏr ng i

h c D c Hà N i, Giám đ c Trung tâm Qu c gia v thông tin thu c và theo

dõi ph n ng có h i c a thu c, ng i th y đã ỏr c ti p h ng d n và ch b o

t n tình cho tôi trong su t quá trình h c t p và th c hi n lu n ố n này

Th hai, tôi xin g i l i c m n chân ỏhành ỏ i D c s Nguy n Mai Hoa

chuyên viên Trung tâm Qu c gia v thông tin thu c và theo dõi ph n ng có

h i c a thu c là ng i đã nhi ỏ ỏình h ng d n tôi x lý s li u trong quá trình

làm lu n ố n Tôi xin g i l i c m n chân ỏhành ỏ i Ban giám đ c b nh vi n

đa khoa Ph N i, toàn th các anh, ch phòng k ho ch t ng h p b nh vi n đa

khoa Ph N i đã lỐôn ỏ n ỏình giúp đ tôi trong quá trình thu th p s li u Các

cô, chú, b n bè, đ ng nghi p trong b nh vi n luôn t o đi u ki n giúp đ tôi

M C L C

T V Nă 1

Ch ngă1 T NG QUAN 2

1.1 T ng quan v nhi m khu n v t m 2

1.1.1 Khái ni m nhi m khu n v t m 2

1.1.2 Phân lo i 2

1.1.3 Nguyên nhân gây nhi m khu n v t m 4

1.1.4 Các y u t nguyăc ănhi m khu n v t m 6

1.1.5 ánhăgiáănguyăc ănhi m khu n trên b nh nhân 10

1.1.6 Các bi n pháp phòng tránh nhi m khu n v t m 10

1.2 T ng quan v kháng sinh d phòng 11

1.2.1 Khái ni m kháng sinh d phòng 11

1.2.2 Ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng 11

1.2.3 L a ch n kháng sinh d phòng 11

1.2.4 Li u kháng sinh d phòng 19

1.2.5 ng dùng kháng sinh d phòng 21

1.2.6 Th i gian s d ng kháng sinh d phòng 21

1.2.7 L uăýăkhiăs d ng KSDP 22

1.3 Vài nét v B nh vi năđa khoa Ph N i 22

Ch ngă2 IăT NGăVÀăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 23

2.1 iăt ng nghiên c u 23

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n 23

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 23

2.2 Ph ngăphápănghiênăc u 23

2.2.1 Thi t k nghiên c u 23

2.2.2 Ph ngăphápăthuăth p s li u 23

2.2.3 N i dung nghiên c u 23

2.2.4 CácătiêuăchíăđánhăgiáăvƠăquyătrìnhăđánhăgiá 25

2.3 X lý s li u: 28

Ch ngă3 K T QU NGHIÊN C U 29

3.1 Kh oăsátăđ căđi m b nh nhân c a m u nghiên c u 29

3.1.1 căđi m chung c a m u nghiên c u 29

3.1.2 căđi m ph u thu t c a m u nghiên c u: 30

3.1.3 căđi m nhi m khu nătr c ph u thu t 32

3.1.4 T l nhi m khu n sau ph u thu t 33

3.1.5 Tình tr ng b nh nhân ra vi n 34

3.2 Phân tích s d ng kháng sinh ki u d phòng trên b nh nhân trong m u nghiên c u 34

3.2.1 L a ch n kháng sinh ki u d phòng 34

3.2.2 Phácăđ kháng sinh ki u d phòng 36

3.2.3 Li uădùng,ăđ ngăđùngăkhángăsinhăki u d phòng 37

3.2.4 Th iăđi m s d ng li uăđ u c a kháng sinh ki u d phòng 38

3.2.5 S l n dùng kháng sinh ki u d phòng trong vòng 24 gi sau ph u thu t 39

3.2.6 Th iăđi m d ng kháng sinh 40

3.2.7 .Phân tích tính phù h p c a vi c s d ng kháng sinh ki u d phòng 40

Ch ngă4 BÀN LU N 43

4.1 căđi m b nhănhơnăđ c ch đ nh ph u thu t t i B nh vi năđa khoa Ph N i t 01/05/2018ăđ n 31/05/2018 43

4.2 Phân tích vi c s d ng kháng sinh theo ki u d phòng t i b nh vi năđaăkhoaă Ph N i t 01/5/2018ăđ n 31/5/2018 45

K T LU N VÀ KI N NGH 54

TÀI LI U THAM KH O

PH L C

DANH M C KÝ HI U VÀ CH VI T T T

ADR Adverse drug reaction - Ph n ng có h i c a thu c

ASA American Society of Anesthegiologists - H i Gây mê Hoa K

ASHP American Society of Health-System Pharmacists - H iăD căs ă

b nh vi n Hoa K BMI Body mass index - Ch s kh iăc ăth

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance - H th ng Giám

sát qu c gia v Nhi m khu n b nh vi n

SD Standard deviation - l ch chu n

SIRS Systemic inflammatory response syndrome - H i ch ngăđápă

ng viêm toàn thân

UCă -lactamase Ch t c ch enzym -lactamase

WHO World Health Organization - T ch c Y t Th gi i

DANH M C B NG

B ng 1.1 Tác nhân gây b nhăth ng g p trong NKVM 5

B ngă1.2.ă i măASAăđánhăgiáătìnhătr ngăng i b nhătr c ph u thu t 7

B ng 1.3 T-cut point c a m t s ph u thu t 8

B ng 1.4 Phân lo i ph u thu t 9

B ng 1.5 Khuy n cáo l a ch n KSDP theo ASHP (2013) 12

B ng 1.6 Khuy n cáo li u dùng KSDP theo ASHP (2013) 19

B ngă3.1.ă căđi m chung c a m u nghiên c u 29

B ngă3.2.ă căđi m ph u thu t c a m u nghiên c u 30

B ng 3.3 Các y u t nguyăc ăNKVM 31

B ngă3.4.ă căđi m nhi m khu nătr c ph u thu t 33

B ng 3.5 T l b nh nhân nhi m khu n sau ph u thu t 33

B ng 3.6 Tình tr ng b nh nhân ra vi n 34

B ng 3.7 L a ch n kháng sinh ki u d phòng theo t ng nhóm ph u thu t 34

B ngă3.8.ăPhácăđ kháng sinh ki u d phòng 36

B ng 3.9 Li uădùng,ăđ ng dùng kháng sinh ki u d phòng 37

B ng 3.10 S l năđ aăthêmăkhángăsinhăki u d phòng trong vòng 24 gi sau ph u thu t 39

B ng 3.11 Tính phù h p c a vi c s d ng kháng sinh ki u d phòngtheo t ng tiêu chí 41

DANH M C HÌNH

Hình 1.1.ăS ăđ phân lo i nhi m khu n v t m 4 Hìnhă2.1.ăQuyătrìnhăđánhăgiáătínhăphùăh p chungc a kháng sinh ki u d phòng 28 Hình 3.1 Quy trình ch n m u nghiên c u 29 Hình 3.2 Th iăđi m dùng l năđ u kháng sinh ki u d phòng trong m u nghiên c u

39 Hình 3.3 Th iăđi m d ng kháng sinh trong m u nghiên c u 40

1

T V Nă

Nhi m khu n v t m (NKVM) là h u qu th ng g p nh t và là nguyên nhân

quan tr ng gây t vong ng i b nhăđ c ph u thu t trên toàn th gi i T i Hoa K , NKVMăđ ng hàng th hai sau nhi m khu n ti t ni u b nh vi n [2] T i Vi t Nam, t

l NKVM đ c ghi nh n trong m t nghiên c u t i m t s b nh vi n các t nh phía B c

n mă2008ălà 10,5% [7] NKVM gây kéo dài th i gian n m vi n c a b nh nhân,ăt ngă

t l t vongăvƠăt ngăchiăphíăđi u tr [11]

c tính kho ng m t n a s ca NKVM có th phòngătránhăđ c n u s d ng đúngăcác chi năl c can thi p d a trên b ng ch ng [13] S d ng kháng sinh d

phòng (KSDP) trong ph u thu t là bi n pháp hi u qu nh t đ ki m soát NKVM [28]

S d ng h p lý KSDP giúp gi măchiăphíăđi u tr , đ ng th i, h n ch tình tr ng kháng

thu c [14] T i m t s b nh vi n Vi t Nam, t l s d ng KSDP nhìn chung còn

th p và có nhi u rào c n trong vi c áp d ngăh ng d n s d ng KSDP trên th c hành

lâm sàng [7], [10]

B nh vi nă a khoa Ph N i là b nh vi n tuy n t nhăđ c thành l p vào tháng 11ăn mă2006,ăv i quy mô 400ăgi ng b nh Trong nh ngăn măg năđơy, r t nhi u d ch

v , k thu t m i, trongăđó, có nhi u lo i ph u thu t đưăđ c tri n khai t i b nh vi n,

c ăb năđápă ng nhi m v khám, ch a b nhătrênăđ a bàn Tuy nhiên, vi c s d ng

kháng sinh trong các quy trình ph u thu t v năch aăđ c ki măsoátăđ yăđ và hi n

c ngăch aăcó nghiên c u nào phân tích tình hình s d ng kháng sinh t iăđơy Trên có

s đó, ch ng tôi th c hi năđ tƠiă“Phân tích s d ng kháng sinh trên b nh nhân

ph u thu t t i B nh vi n đa khoa Ph N i”,ăv i các m c tiêu sau:

1. Kh o sáỏ đ c đi m b nh nhân đ c ch đ nh ph u thu t t i B nh vi n a khoa

Ph N i trong th i gian t 01/05/2018 đ n 31/05/2018

2. Phân tích vi c s d ng kháng sinh theo ki u d phòng c a b nh nhân trong

m u nghiên c u

T k qu thuăđ c, nhóm nghiên c u hy v ng đ xu tăđ c các bi n pháp

góp ph n s d ng KSDP h p lý, an toàn và hi u qu trên các b nhănhơnăđ c ch

2

Ch ngă1 T NGăQUAN

1.1 T ngăquanăv ănhi măkhu năv tăm

1.1.1. Khái ni m nhi m khỐ n ố t m

Nhi m khu n v t m (NKVM) là nh ng nhi m khu n t i v trí ph u thu t trong

th i gian t khi m choăđ n 30 ngày sau m v i ph u thu t không có c y ghép và cho

t i m tăn măsauăm v i ph u thu t có c y ghép b ph n gi (ph u thu t implant) [2]

1.1.2. Phân lo i

Theo v trí xu t hi n nhi m khu n, NKVMăđ c chia thành 3 lo i g m: NKVM

nông, NKVM sâu và nhi m khu n c ăquan/khoangăc ăth

Phân lo i NKVM theo v tríăđ c th hi n trong hình 1.1

1.1.2.1. Nhi m khỐ n ố ỏ m nông:

NKVM nông g m các nhi m khu n l p da ho c t ch căd i da t i v trí

r ch da NKVM nông ph i th a mãn các tiêu chu n sau:

- Nhi m khu n x y ra trong vòng 30 ngày sau ph u thu t;

- Ch xu t hi n vùngădaăhayăvùngăd i da t iăđ ng m ;

- Có ít nh t m t trong các tri u ch ng sau:

 Ch y m t v t m nông

 Phân l p vi khu n t c y d ch hay mô đ c l y vô trùng t v t m

 Có ít nh t m t trong nh ng d u hi u hay tri u ch ng saỐ: đaỐ, s ng, nóng,

đ và c n m bung v t m , tr khi c y v t m âm tính

 Bác s ch n đoán NKVM nông

1.1.2.2. Nhi m khỐ n ố ỏ m sâu

NKVM sâu g m các nhi m khu n t i l p cân và/ho căc ăt i v trí r ch da NKVMăsơuăc ngăcóăth b t ngu n t NKVMănôngăđ điăsơuăbênătrongăt i l păcơnăc

NKVM sâu ph i th a mãn các tiêu chu n sau:

- Nhi m khu n x y ra trong vòng 30 ngày sau ph u thu t hay m tăn măđ i v i

đ t implant;

- X y ra mô m măsơuăcơn/c ăc aăđ ng m ;

- Có ít nh t m t trong các tri u ch ng sau:

 Ch y m t v t m sâỐ nh ng không ỏ c qỐan hay khoang n i ph u thu t

3

 V ỏ ỏh ng h da sâu t nhiên hay do ph u thu t viên m v ỏ ỏh ng khi

b nh nhân có ít nh t m t trong các d u hi u hay tri u ch ng sau: s t > 380C,

đaỐ, s ng, nóng, đ , tr khi c y v t m âm tính

 Áp xe hay b ng ch ng NKVM sâỐ qỐa ỏh m khám, ph u thu t l i, Xquang

hay gi i ph u b nh

 Bác s ch n đoán NKVM sâỐ

1.1.2.3. Nhi m khỐ n c qỐan/khoang c ỏh

Nhi m khu năc ăquan/khoangăc ăth g m nhi m khu n b t k khoang gi i

ph u/ăc ăquan trongăc ăth khác v i nhi m khu n t i v trí r ch ra NKVM t iăc ă

quan/khoang ph u thu t ph i th a mãn các tiêu chu n sau:

- Nhi m khu n x y ra trong vòng 30 ngày sau ph u thu tăhayă1ăn măđ i v iăđ t

implant;

- X y ra b t k n i t ng, lo i tr da,ăcơn,ăc ,ăđưăx lý trong ph u thu t;

- Có ít nh t m t trong các tri u ch ng sau:

4

Hình 1.1 S đ phân lo i nhi m khu n v t m [2]

1.1.3. NgỐyên nhân gây nhi m khỐ n ố t m

 Tác nhân gây b nh: Vi khu n là tác nhân chính gây NKVM, ti p theo là

n m R t ít b ng ch ng cho th y virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các

vi khu n chính gây NKVM thayăđ i tùy theo t ngăc ăs khám ch a b nh và tùy theo

v trí ph u thu t Các vi khu n gây NKVM cóăxuăh ng kháng kháng sinh ngày càng

t ngăvƠălƠăv năđ n i c m hi nănay,ăđ c bi t là các ch ng vi khu năđaăkhángăthu c

nh :ăS aurfeus kháng methicillin, vi khu n gram (-)ăsinhă -lactamase ph r ng T i cácăc ăs khám ch a b nh có t l ng i b nh s d ng kháng sinh cao, th ng g p

các vi khu n gram (-)ăđaăkhángăthu cănh :ăE coli, Pseudomonas sp, A baumannii

Ngoài ra, vi c s d ng r ng rãi các kháng sinh ph r ng t o thu n l i cho s xu t

hi n các ch ng n m gây NKVM Các tác nhân gây NKVM th ng g p theo lo i ph u

thu t đ c trình bày trong B ng 1.1 [2]:

i tràng

Tr c tràng

E.coli và các vi khu n Enterobacteriaceae khác

C u khu n ru t Vi khu n k khíăđ c bi t B.fragilis

Ru t th aăch aăv E.coli và các vi khu n Enterobacteriaceae khác, k

khí, c u khu n ru t

S n ậ ph khoa E.coli và tr c khu n G- khác, c u khu n ru t, k

khí, liên c u nhóm B

 Ngu n tác nhân gây b nh ốà c ch lây truy n

Có 2 ngu n tác nhân gây NKVM g m:

- Vi sinh v tă trênă ng i b nh (n i sinh): Là ngu n tác nhân chính gây

NKVM, g m các vi sinh v tăth ng trú có ngay trên c ăth ng i b nh Các vi sinh

v tănƠyăth ngăc ătrúă t bào bi u bì da, niêm m c ho c trong các khoang/t ng r ng

c aăc ăth nh :ăkhoangămi ng,ăđ ngătiêuăhóa,ăđ ng ti t ni u - sinh d c M t s ít

tr ng h p vi sinh v t b t ngu n t các nhi m khu n xa v t m theoăđ ng máu

ho c b ch m ch xâm nh p vào v t m và gây NKVM Các tác nhân gây b nh n i sinh nhi u khi có ngu n g c t môiătr ng b nh vi n và có tính kháng thu c cao

- Vi sinh v tăngoƠiămôiătr ng (ngo i sinh): Là các vi sinh v t ngoài môi

tr ng xâm nh p vào v t m trong th i gian ph u thu t ho căkhiăch măsócăv t m

Các tác nhân gây b nh ngo iăsinhăth ng b t ngu n t :

+ăMôiătr ng phòng m : B m tăph ngăti n, thi t b , không khí bu ng ph u

thu t,ăn căvƠăph ngăti n v sinh tay ngo i khoa

+ D ng c , v t li u c mămáu,ăđ v i ph u thu t b ô nhi m

6

+ Nhân viên kíp ph u thu t: T bàn tay, trên da, t đ ng hô h p

+ Vi sinh v tăc ngăcóăth xâm nh p vào v t m khiăch măsócăv t m không

tuân th đúngănguyênăt c vô khu n Tuy nhiên, vi sinh v t xâm nh p vào v t m theo

đ ngănƠyăth ng gây NKVM nông, ít gây h u qu nghiêm tr ng

Các vi sinh v t gây b nh xâm nh p vào v t m ch y u trong th i gian ph u thu tătheoăc ăch tr c ti p, t i ch H u h t các tác nhân gây NKVM là các vi sinh

v tăđ nhăc ătrênădaăvùngăr ch da, các mô/t ch c vùng ph u thu t ho c t môi

tr ng bên ngoài xâm nh p vào v t m qua các ti p xúc tr c ti p và gián ti p,ăđ c

bi t là ti p xúc qua bàn tay c a kíp ph u thu t [2]

1.1.4. Các y Ố t ngỐy c nhi m khỐ n ố t m

Có 4 nhóm y u t nguyăc ăgơyăNKVMăg m:

 Y u t ng i b nh:

Cácăđ iăt ng b nhănhơnăcóănguyăc ăcaoăg p NKVM bao g m:

- Ng i b nh ph u thu tăđangăm c nhi m khu n t i vùng ph u thu t ho c t i

v trí khác xa v trí r chădaănh ă ph i, taiăm iăh ng,ăđ ng ti t ni u hay trên da

- Ng i b nhăđaăch năth ng,ăv t th ngăd p nát

- Ng i b nh đáiătháo đ ng:ăDoăl ngăđ ng cao trong máu t o thu n l iăđ

vi khu n phát tri n khi xâm nh p vào v t m

- Ng i nghi n thu călá:ăLƠmăt ngănguyăc ăNKVMădoăcoăm ch và thi uăd ng

Tình tr ngăng i b nhătr c ph u thu t càng n ngăthìănguyăc ăNKVMăcƠngă

cao Theo phân lo i c a H i Gây mê Hoa K (American Society of Anesthegiologists

- ASA),ăng i b nh ph u thu tăcóăđi măASAă4ăđi măvƠă5ăđi m có t l NKVM cao

7

B ng 1.2 i măASAăđánhăgiáătìnhătr ngăng i b nhătr c ph u thu t [2]

i m ASA Tiêu chu n phân lo i

1ăđi m Ng i b nh kho m nh, không có b nh toàn thân

2ăđi m Ng i b nh kho m nh, có b nh toàn thân nh

3ăđi m Ng i b nh có b nh toàn thân n ngănh ng v n ho tăđ ngăbìnhăth ng 4ăđi m Ng i b nh có b nh toàn thân n ng,ăđeăd a tính m ng

5ăđi m Ng i b nh trong tình tr ng b nh n ng,ăcóănguyăc ăt vong cao cho

dùăđ c ph u thu t

 Y u t môiătr ng:

- V sinh tay ngo iăkhoaăkhôngăđ th i gian ho c không đúngăk thu t, không

dùng hoá ch t kh khu n,ăđ c bi t là không dùng ch ph m v sinh tay ch a c n

- Chu n b ng i b nhătr c m không t t:ăNg i b nhăkhôngăđ c t m ho c khôngăđ c t m b ng xà phòng kh khu n, v sinh kh khu n vùng r ch da không đúngăquy trình, c oălôngăkhôngăđúngăch đ nh, th iăđi m và k thu t

- Thi t k bu ng ph u thu t không b oăđ m nguyên t c ki m soát nhi m khu n

- i u ki n khu ph u thu tăkhôngăđ m b o vô khu n:ăKhôngăkhí,ăn c cho v

sinh tay ngo i khoa, b m t thi t b , b m tămôiătr ng bu ng ph u thu t b ô nhi m

ho căkhôngăđ c ki m soát ch tăl ngăđ nh k

- D ng c y t :ăKhôngăđ m b o vô khu n do ch tăl ng ti t khu n, kh khu n

ho căl uăgi , s d ng d ng c khôngăđúngănguyênăt c vô khu n

- Nhân viên tham gia ph u thu t không tuân th nguyên t c vô khu n trong

bu ng ph u thu tălƠmăt ngăl ng vi sinh v t ô nhi m: Ra vào bu ng ph u thu t không đúngăquyăđ nh, không mang ho cămangăph ngăti n che ch năcáănhơnăkhôngăđúngăquyăđ nh, không v sinhătay/khôngăthayăg ngăsauăm i khiătayăđ ng ch m vào b m t môiătr ng,ầă[2]

 Y u t ph u thu t

- Th i gian ph u thu t: Th i gian ph u thu t càng dƠiăthìănguyăc ăNKVMăcƠngă

cao Theo H th ng Giám sát qu c gia v Nhi m khu n b nh vi n (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) c a Trung tâm Ki m soát và Phòng

8

ch ng b nh t t Hoa K (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong

tr ngăh p th iăgianăcu căph uăthu tăv tăquáăt ăphơnăv ă75%ăc a th iăgianăph uăthu tăcùngălo i thìănguyăc ăNKVMăs ăt ngălên.ăT ăphơnăv ă75%ă(hayăcònăg iălƠăT-cut point)ăc aăm tăs ălo iăph uăthu tăđ cătrìnhăbƠyătrongăB ngă1.3 [18]

B ng 1.3 T-cut point c a m t s ph u thu t [18]

Nhóm ph u thu t T cut-point (gi )

Là nh ng ph u thu t không có nhi m khu n, không m vào

đ ng hô h p, tiêu hóa, sinh d c và ti t ni u Các v tăth ng

s chăđ căđóngăkínăk đ u ho căđ c d năl uăkín.ăCácăph u

thu t sau ch năth ngăkín

1-5

S ch

nhi m

Là các ph u thu t m vƠoăđ ng hô h p, tiêu hoá, sinh d c

và ti t ni uătrongăđi u ki n có ki m soát và không b ô nhi m

b tă th ng.ă Trongă tr ng h pă đ c bi t, các ph u thu t

đ ng m t, ru t th a,ăơmăđ o và h u h ngăđ c x p vào lo i

v t m s ch nhi m n u không th y có b ng ch ng nhi m

khu n/ không ph m ph i l i vô khu n trong khi m

5-10

Nhi m

Các v tă th ngă h , ch nă th ngă cóă kèmă v tă th ngă m i

ho c nh ng ph u thu tăđ x y ra l i vô khu n l n ho c ph u

thu tăđ thoátăl ng l n d ch t đ ng tiêu hoá Nh ng ph u

thu t m vƠoăđ ng sinh d c ti t ni u,ăđ ng m t có nhi m

khu n, ph u thu t t i nh ng v trí có nhi m khu n c p tính

nh ngăch aăhóaăm

10-15

B n Các ch năth ngăc ăkèmătheoămôăch t, d v t ho c ô nhi m

phân Các ph u thu t có nhi m khu n rõ ho c có m >25

- Thao tác ph u thu t: Ph u thu t làm t năth ng,ăb m d p nhi u mô t ch c,

m t máu nhi u h nă1500mlătrongăph u thu t, vi ph m nguyên t c vô khu n trong

ph u thu tălƠmăt ngănguyăc ăm c NKVM [2], [14]

 Y u t vi sinh v t

M căđ ô nhi m,ăđ c l c và tính kháng kháng sinh c a vi khu n càng cao x y

ra ng i b nhăđ c ph u thu t có s căđ kháng càng y uăthìănguyăc ăm c NKVM

càng l n S d ng r ng rãi các kháng sinh ph r ng ng i b nh ph u thu t là y u

10

t quan tr ngălƠmăt ngătìnhătr ng vi khu n kháng thu c,ăquaăđóălƠmăt ngănguyăc ăm c

NKVM [2]

Ngoài ra, ph u thu t l y thai có m t s y u t nguyăNKVMăc ăđ c thù so v i

các nhóm ph u thu tăkhácănh ăm c p c u, th aăcơnă(BMIă≥ă30)ăth t b i d năl uăv i

đ dày t ch căd iădaă≥ă3ăcm,ăth i gian m dài, k thu t m kém, i v [21], [24]

1.1.5. ánh giá ngỐy c nhi m khỐ n trên b nh nhân

đánhăgiáănguyăc ănhi m khu n trên b nh nhân, có th s d ng thangăđi m NNIS.ă ơyăđ c coi lƠăph ngăphápăd đoánăt tăh nărõăr t so v i phân lo i ph u

thu t truy n th ng và có th áp d ng trên ph m vi r ng các nhóm ph u thu t Thang

đi m NNIS bao g m ba nhóm y u t nguyăc ăthƠnhăph n: tình tr ng b nhănhơnă(đi m ASAăcƠngăcaoănguyăc ăNKVMăcƠngăl n); lo i ph u thu tă(nguyăc ăNKVMăt ngăd n

theo th t ph u thu t s ch, ph u thu t s ch - nhi m, ph u thu t nhi m và ph u thu t

b n.);ăđ dài ph u thu tă(nguyăc ăNKVMăcaoătrênăcácăcaăph u thu tăkéoădƠiăh năTăậ

cutpoint c a lo i ph u thu tăđó)

i m s NNISăđ c tính b ng t ngăcácăđi m s thành ph n theoăquyă c sau:

 ASA ≥ 3 (1 đi m); ASA < 3 (0 đi m);

 Ph u thu t s ch và s ch nhi m (0 đi m); Ph u thu t b n và nhi m (1 đi m);

 Th i gian ph u thu t nh h n T-cỐỏ poinỏ (0 đi m); l n h n ho c b ng T-cut poinỏ (1 đi m)

V i nhi u nhóm ph u thu t t l NKVM t ngărõăr tăkhiăđi măNNISăt ng t 0 ậ

Kháng sinh d phòng (KSDP) là vi c s d ngăkhángăsinhătr c khi x y ra

nhi m khu n nh m m căđíchăng năng a hi năt ng này KSDP nh m gi m t n su t

nhi m khu n t i v trí ho căc ăquanăđ c ph u thu t, không d phòng nhi m khu n

toàn thân ho c v tríăcáchăxaăn iăđ c ph u thu t [1]

1.2.2. Ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng

Theoăh ng d n s d ng kháng sinh B Y t (2015), KSDPăđ c ch đ nh cho:

t t c các can thi p ph u thu t thu c ph u thu t s ch- nhi m; trong ph u thu t s ch,

li u pháp KSDP nên áp d ng v i m t s can thi p ngo i khoa n ng, có th nhăh ng

t i s s ng còn và/ho c ch căn ngăs ng (ph u thu t ch nh hình, ph u thu t tim và

m ch máu, ph u thu t th n kinh, ph u thu t nhãn khoa); ph u thu t nhi m và ph u thu t b n:ăkhángăsinhăđóngăvaiătròătr li u.ăKSDPăkhôngăng năng a nhi m khu n mà

ng năng a nhi m khu năđưăx y ra không phát tri n [1]

Theoă h ng d n c a H iă D că s ă b nh vi n Hoa K (American Society of

Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDPăđ c ch đ nh trên các ph u thu t

s ch kèm theo có y u t nguyăc ătùyătheoălo i ph u thu t, t t c các ph u thu t s ch

nhi m và ph u thu t nhi m [14]

Theo CDC, KSDP nênăđ c ch đ nh cho t t c các lo i ph u thu t trongăđóăKSDPăđưăch ngăminhăđ c hi u qu làm gi m t l NKVM trên các nghiên c u lâm

sàng Phân t ngănguyăc ăNKVM theo thangăđi mănguyăc ăNNISăđ c áp d ng r ng

rãi cho nhi u nhóm ph u thu t [22]

1.2.3. L a ch n kháng sinh d phòng

KSDP lýă t ng nh t c năđ t các m c tiêu (1) d phòngăđ c NKVM, (2)

phòng b nh và t vongăliênăquanăđ n NKVM, (3) gi m th i gian và chi phí n m vi n,

(4) không gây tác d ng không mong mu n, (5) không tác d ng b t l iăđ n h vi khu n bìnhăth ngătrênăng i b nh [14] đ tăđ c các m c tiêu này c n l a ch n KSDP

tác d ngătrênăc nănguyênăviăkhu n có th gây NKVM Thu căđ c l a ch n c năđ m

12

b o an toàn, dùng trong th i gian ng n nh tăđ gi m t i thi u tác d ng không mong

mu n, gi m chi phí và gi m tácăđ ng trên v h bìnhăth ng c a b nh nhân D a trên

nhi u nghiên c u,ăASHPăđưăđ aăraăkhuy n cáo l a ch n KSDP phù h p cho t ng lo i

ph u thu t

N i dung chi ti t c a khuy năcáoănƠyăđ c trình bày trong B ng 1.5 [14]:

B ng 1.5 Khuy n cáo l a ch n KSDP theo ASHP (2013) [14]

Nhómăph uăthu t L aăch n

Cóăc yăghépăthi tăb ătimă

m chă(thi tăb ăđi uănh p) Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin

Cóă c yă ghépă thi tă b ă h ă

tr ătơmăth t Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin

Cácă ph uă thu tă khôngă

ph iătimăm ch,ăg măcácă

ph uăthu tăc tăthùy,ăm tă

ph nă ph iă vƠă cácă ph uă

thu tăl ngăng căkhác

Cácă ph uă thu tă m ă vƠoă

trongă khoangă c aă ôngă

tiêuăhóaă(c tăkh iăuăt yăe)

Cefazolin

Clindamycină ho că

vancomycin +aminoglycosid f ho căaztreonamă ho că

13

Ph uăthu tăm

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxonjampicillin-sulbactamg

Clindamycină ho că

aminoglycosid f ho căaztreonamă ho că

fluoroquinolon g-i ho că

Metronidazol + aminoglycosid f ho că

Clindamycină ho că

aminoglycosid f ho căaztreonamă ho că

fluoroquinolon g-i ho că

Metronidazol + aminoglycosid f ho că

Clindamycină ho că

aminoglycosid f ho căaztreonamă ho că

fluoroquinolon g-i ho că

Metronidazol + aminoglycosid f ho că

14

iătr cătrƠng

Cefazolin+metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicillinậsulbactam, gceftriaxon+metronidazol,mertapenem

Clindamycin + aminoglycosid f ho căaztreonamă ho c

fluoroquinolon g-i metronidazol + aminoglycosid f

li uă nhơnă t oă (tr ă ph uă

thu tă ngătaiăgi a)

Cefazolin, cefuroxim Clindamycin c C

S chă- nhi măho căph uă

thu tăungăth

Cefazolin+metronidazol, cefuroxim+metronidazol, ampicillinậsulbactam

Clindamycin c A

Cácă ph uă thu tă s chă

nhi mă khácă tr ă c tă

amydan và m ă n iă soiă

ch căn ngăxoang

Cefazolin+metronidazol, cefuroxim+metronidazol, ampicillinậsulbactam

Clindamycin c B

M ă phiênă s ă nưoă ho că

ph uă thu tă cóă d nă l uă

C tă t ă cung,ă ph ă khoaă

(đ ngă ơmă đ oă ho c

b ng)

Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillinậ

sulbactam g

Clindamycină ho că

aminoglycosid f ho c aztreonamă ho că

fluoroquinolon g-imetronidazol + aminoglycosid f ho că

15

Ph uă thu tă s chă t iă bƠnă

tay,ă bƠnă chơn,ă g iă tr ă

tr ngăh păcóăc yăghépă

v tăli uănhơnăt o

T yăs ngăcóăho căkhôngă

cóăv tăli uănhơnăt o Cefazolin

Cóăthi tăb ăđ tăt iăđ ngă

ti uăd iăv iăy uăt ănguyă

c ănhi măkhu n

Fluoroquinolon,h-jtrimethoprimậ

sulfamethoxazole, cefazolin

Cefazolină (Cóă th ă thêmă

li uă đ nă 1ă aminoglycosidăkhiăthayăth ăv tăli uănhơnă

sulbactam

Clindamycin ± aminoglycosid ho că

Cefazolină (Cóă th ă thêmă

li uă đ nă 1ă aminoglycosidăkhiăthayăth ăv tăli uănhơnă

t o)

Fluoroquinolone,g-iaminoglycosid f k tă

h pă ho că không

fluoroquinolon g-i

B

Ghép timq

Ghépăt y,ăghépăt y-th nq

Cefazolin, fluconazol (trên

b nhănhơn nguyăc ănhi mă

n m cao)

Clindamycină ho că

aminoglycosid f ho c aztreonamă ho că

b m nh v b ng ch ng c a khuy n cáo đ c phân lo i thành A (m c I-III),

B (m c IV-VI), C (m c VII) M c I là d li u t các nghiên c uălơmăsƠngăcóăđ i

ch ng ng u nhiên l n, thi t k t t M c II là d li u t các nghiên c u lâm sàng có

đ i ch ng ng u nhiên nh , thi t k t t M c III là d li u t các nghiên c u trên qu n

th thi t k t t M c IV là d li u t các nghiên c u b nh - ch ng thi t k t t M c

V là d li u t các nghiên c u khôngăđ i ch ng, không thi t k t t M c VI là t các

17

b ng ch ngăkhôngăđ ng thu n, cóăxuăh ng theo các khuy n cáo M c VII là t quan

đi m chuyên gia

c V i các ph u thu t có th có m m b nh ngoài t c u, liên c u, có th cân nh c

b sung thêm kháng sinh có ph phù h p Ví d , n u d li u vi sinh cho th y vi khu n gram âm gây NKVM cho 1 lo i ph u thu t, bác s nên xem xét k t h p clindamycin

ho c vancomycin v i KSDP khác (cefazolin n u b nh nhân không d ngă -lactam; aztreonam,ăgentamicin,ăfluoroquinlonăđ năli u n u b nh nhân d ng v i -lactam)

d KSDP nên đ c cân nh c cho b nhănhơnăcóănguyăc ăcaoănhi m khu n d dày

ru t sau ph u thu tănh ăb nh nhân có pH d ch v t ngă(b nhănhơnăđang dùng thu c

kháng th th H2-receptor ho c thu c c ch b m proton), th ng d dày, ru t, gi m nhuăđ ng ru t, xu t huy t d dƠy,ăbéoăphì,ăungăth ,ăh p môn v KSDP không c n

thi t khi không m vào trong ng tiêu hóa

e Cân nh c b sung kháng sinh có ph phù h p n u có nhi m khu n đ ng

m t

f Gentamicin ho c tobramycin

g căđi m vi sinh t iăc ăs nênăđ c cân nh c tr c khi s d ngăKSDPădoăt ngă

m căđ đ kháng kháng sinh c a E.coli v i fluoroquinolon và ampicillin-sulbactam

j Ceftriaxon nên gi i h n s d ng trên b nhănhơnăđòiăh iăKSăđi u tr viêm túi

m t c p ho c các nhi m khu n c păđ ng m tămƠătr c khi r chăraăch aăch năđoánăxácăđ nh rõ, không dùng trên b nh nhân c t túi m t không do nhi m khu năđ ng

18

k Nguyăc ăcaoăNKVMătrênăb nh nhân c t túi m t n i soi g m: m c p c u,ăđáiătháoăđ ng, th i gian ph u thu t dài, v túi m t trong ph u thu t, trên 70 tu i, chuy n

sang m m ,ăASAă≥ă3,ăđauăb ng n ngătrongă30ăngƠyătr c ph u thu t, có can thi p

bi n ch ng không ph i nhi m khu n trong vòng 1 tháng, Viêm túi m t c p, ch y d ch

m t, vàng da, ph n có thai, r i lo n ch căn ngătúiăm t, c ch mi n d ch,ăcóăđ t

thi t b nhân t o Do ph n l n các y u t nguyăc ănƠyăkhôngăth đ căxácăđ nhătr c

ph u thu t nên có th dùng KSDP trên t t c cácătr ng h p ph u thu t n i soi c t túi

m t

l V i h u h t b nh nhân, làm s ch ru t b ngăphácăđ k t h p neomycin sulfat +

erythromycin + metronidazolăđ ng u ngănênăđ c l a ch n thay cho ch n KSDP

đ ng tiêm

m c ăs có tình tr ng vi khu n phân l p t NKVM gia t ngăkhángăthu c v i

cephalosporin th h 1 và 2, vi c s d ng li uăđ năceftriaxonă+ămetronidazol thích

h păh năso v i carbapenemăth ng quy

n S c n thi t c a vi c ti p t c kháng sinh t i ch sau ph u thu tăch aăđ c

đ nh

o KSDP không ph i ch đ nhăth ng quy trên các ph u thu tăđ ng m ch vùng cánhătayăđ u M c dù không có d li u ch ng minh nh ngăb nhănhơnăđ c th c hi n

nh ng ph u thu t này có th h ng l i t vi c s d ng KSDP

p Nh ngăh ng d n này là nh ng khuy n cáo v vi c s d ng KSDPăđ d

phòng NKVM không ph i khuy năcáoăđ phòng nhi mătrùngăc ăh i trên b nh nhân

ghép t ng có suy gi m mi n d ch

q Vi c s d ng kháng sinh có ph bao trùm các vi khu n gây b nh có th đemă

l i hi u qu trên b nh nhân có đ t thi t b h tr th t trái và b nh nhân nhi m khu n

m n tính

r Phácăđ KSDP c năthayăđ iăđ bao ph tác nhân gây b nh ti m tàng g m vi

khu n gram âm (Pseudomonas aeruginosa) ho c n m, phân l p t ph iăng i cho

ho căng iănhơnătr c ca ghép B nh nhân ti n hành ghép ph i có k t qu nuôi c y

19

ơmătínhătr c ca ghép nên đ c dùng KSDP t ngăt các ph u thu t tim m ch l ng

ng c khác B nh nhân ti n hành ghép ph iădoăx ănang nênăđi u tr trong 7 -14 ngày

v i đ nh y c m c a kháng sinh c năxácăđ nh d aăvƠoăkhángăsinhăđ tr c ca ghép

Trong quáătrìnhăđi u tr , có th b sung kháng sinh di t khu n ho c thu c kháng n m

s Phácăđ KSDP c năthayăđ iăđ bao ph tác nhân gây b nh ti m tàng (các c u

khu n ru tăkhángăvancomycin)ăđ c phân l p t ng i nh nătr c ca ghép [14]

1.2.4. Li Ố kháng sinh d phòng

KSDP c n s d ng v i li u thích h păđ đ m b oăđ c n ngăđ trong máu, t i

v trí ph u thu tăđ đ làm gi m t iăđaăs kh n ngăxơmănhi m vi khu n t i v trí ph u

thu t trong su t kho ng th i gian th c hi n ph u thu t Khuy n cáo c th v li u

t ng lo i KSDP th ng dùng đ c trình bày trong b ng 1.6 [14]:

B ng 1.6 Khuy n cáo li u dùng KSDP theo ASHP (2013) [14]

ngătiêmăho cătruy năt nhăm ch

Ampicillinậsulbactam 3 g (ampicillin 2g/

sulbactam 1 g)

50 mg/kg theo ampicillin

Tr ă >9ă thángă vƠă

≤40kg:ă 100ă mg/kgă

a Li uăng iăl năđ căthamăkh oăt nhi uănghiênăc u.ăKhiăcácănghiênăc uăs ă

d ngăcácăm c li uăkhácănhau,ăl aăch năli uăđ cănhi uăchuyênăgiaăkhuy năcáoănh t

b Li uăt iăđaăchoătr ăemăkhôngăđ căv tăquáăli uăng iăl n

c Các kháng sinh có th iăgianăbánăth iăng nă(cefazolin,ăcefoxitin)ădùngătrongăcácă

ph uăthu tădƠi,ăc năb ăsungăli uătrongăph uăthu tăkhiăth iăgianăph uăthu tădƠiăh nă2ă

l năt1/2ăc aăthu cătrênăb nhănhơnăcóăch căn ngăth năbìnhăth ng.ă"NA"ălƠăkhôngăápă

d ngăb ăsungăli u

d M cădùăli uă1g đ căphêăduy tătrongănhưnăthu căđ căc păphépăt iăHoaăK , 14ăchuyênăgiaăkhuy năcáoăli uă2gătrênăb nhănhơnăbéoăphì

e Khiăs ăd ngăli uăđ năk tăh pămetronidazolăchoăcácăph uăthu tăđ iătr cătrƠng

f Th ngăd ăphòngăb ngăli uăđ năv iăcácăfluoroquinolonădoăt ngănguyăc ăADR

nh viêmăgơn,ăđ tăgơnătrênăm iăl aătu i

21

g Thôngăth ng,ăd ăphòngăb ngăgentamicinănênăgi iăh nă li uăđ năđ aătr că

ph uăthu t.ăLi uădùngăd aătrênăcơnăn ngălýăt ngă(IBW).ăN uăcơnăn ngăth căt ă≥ă20%ăcơnăn ngălýăt ng.ăLi uădùngătheoăcơnăn ngă(DW)ăđ cătínhănh ăsau:ăDWă=ăIBWă+ă

0.4 x (cơnăn ngăth că- IBW) [14]

1.2.5. ng dùng kháng sinh d phòng

ng dùng KSDP đ c khuy n cáo khác nhau theo lo i ph u thu t Tuy

nhiên, ph n l n ph u thu t KSDP đ c khuy n cáo dùngăđ ngăt nhăm ch do khi s

d ngăquaăđ ng này, thu căđ c h p thu nhanh vào trong huy tăt ngăvƠăv trí ph u

thu t v i n ngăđ có th d đoánăđ c [14] ng tiêm b păc ng có th s d ng

nh ngăkhôngăđ m b o v t căđ h p thu c a thu c và không năđ nh ng u ng

ch đ c dùng khi chu n b ph u thu t tr cătrƠng,ăđ i tràng i v iăđ ng dùng t i

ch , hi u qu thayăđ i theo t ng lo i ph u thu t (trong ph u thu t thay kh p, s d ng

ch tăxiăm ngăt m kháng sinh) [1]

1.2.6. Th i gian s d ng kháng sinh d phòng

Theoăh ng d n s d ng KSDP c a ASHP (2013), kháng sinh nên b tăđ u trongăvòngă60ăphútătr c r ch da (120 phút v i vancomycin ho c fluoroquinolon) aăs ph u thu tăth ng s d ng m t li u d phòngălƠăđ , th i gian dùng KSDP ph u

thu tănênăd i 24 gi ăTr ng h p KSDP có th i gian bán th i ng n, nên b sung

li u n u th i gian ph u thu tădƠiăh nă2ăl n t1/2 c a thu c ho cătrongătr ng h p m t

m tăl ng máu l n ho c có y u t khác nhăh ngăđ năd căđ ng h c c a thu c

(b ng n ng) Không nên b sung li uătrongătr ng h păng i b nh có th b kéo dài

t1/2 c a thu c [14]

Theo T ch c Y t Th gi i (World Health Organization - WHO), th iăđi m

s d ng li uăđ u KSDP mu n nh t trong vòng 120 phút tr c th iăđi m r ch da KSDPăđ aătr că120ăphútătr c r chădaăt ngănguyăc ăg p NKVM đángăk so v iăđ aătrongăvòngă120ăphútătr c r ch da S khác nhau v nguyăc ăNKVMălƠăkhôngăđángă

k các kho ng th i gian: trongăvòngă120ăđ nă60ăphútătr c r chăda,ă60ăđ n 30 phút

tr c r chădaăvƠătrongăvòngă30ăphútătr c r ch da V i ph u thu t l y thai, KSDP nên

b tăđ uătr c khi r chădaăđ gi mănguyăc ăNKVM ng i m [28]

22

Trong m t s tr ng h p, c n b sung li u kháng sinh trong th i gian ph u

thu t Trong ph u thu tătimăkéoădƠiăh nă4ăgi , c n b sung thêm m t li u kháng sinh Trongătr ng h p m t máu v i th tích trên 1500ml ng i l n, và trên 25ml/kg

tr em, nên b sung li u KSDP sau khi b sung d ch thay th [1]

1.2.7. L Ố ý khi s d ng KSDP

- Khôngădùngăkhángăsinhăđ d phòng cho các nhi m khu năliênăquanăđ năch măsócă

sau m và nh ng nhi m khu n x y ra trong lúc m

- M t s nguyăc ăkhiăs d ng KSDP, bao g m: d ng thu c, bao g m c s c ph n

v , tiêu ch y do kháng sinh, nhi m khu n do vi khu n Clostridium difficile, vi khu n

đ kháng kháng sinh và lây truy n vi khu năđaăkháng [1]

1.3 VƠiănétăv ăB nhăvi năđaăkhoaăPh ăN i

B nh vi n a khoa Ph N iăđ c thành l p và b tăđ u thu dung b nh nhân

đi u tr t thángă11ăn mă2006 B nh vi n đ c x păđaăkhoaăh ngăIIăvƠălƠăc ăs khám

b nh, ch a b nh tuy n t nh c a tnhăH ngăYên.ăB nh vi năcóăquyămôă400ăgi ng

b nh, 06 phòng ch căn ng,ă22 khoa lâm sàng và c n lâm sàng K t qu m t s ch

tiêu khám ch a b nh chính c a b nh vi n trong n mă2017 nh ăsau:ă143800ăl t khám

b nh, 31400 b nhănhơnăđi u tr n iătrú,ă162200ăngƠyăđi u tr n i trú, 5100 ca ph u

thu t, công su t s d ngăgi ng b nh 111,1%

Các khoa kh i ngo i c a b nh vi n hi n nay th c hi năth ngăquyăcácăđ i

ph u ngo i, ch năth ng,ătai ậ m iăậ h ng, s n ph khoa theo tuy n; ph u thu t n i

soi tiêu hóa, ti t ni u, ph khoaăđ t hi u qu cao: thay kh p háng, tán s i ni u qu n

b ng laze,ăuăphìăđ i ti n li t tuy n, s i m t, thoát v b n, k t h p x ng,ăváămàng nh ,ă

viêm xoang hàm B nh vi n đưătri n khai thành công các k thu t m i: ph u thu t c t

s ng, vi ph u n i th n kinh - m ch máu; n i soi kh p g i, c t toàn b d dày, đ i

tràng b ngădaoăsiêuăơm,ăđi u tr thoát v c ăhoƠnhăb ngăđ tăl i, c t toàn b t cung

n i soiầăB nh vi n b căđ u đ căng iădơnătinăt ng v ch tăl ng d ch v khám

ch a b nh vƠăc ăb năđápă ng nhu c uăđi u tr trênăđ a bàn

23

Ch ngă2 IăT NGăVÀăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U

2.1 iăt ngănghiênăc u

B nh án c a các b nh nhân có ch đ nh ph u thu t và th c hi n ph u thu t t i

Khoa Gây mê ph u thu t, B nh vi nă a khoa Ph N i có th i gian ra vi n t 01/5/2018ăđ n 31/5/2018

2.1.1. TiêỐ chỐ n l a ch n

- B nhăánăđi u tr c a b nhănhơnăđ c ch đ nh ph u thu t và th c hi n t i Khoa

Gây mê ph u thu t th i gian ra vi n t 01/5/2018ăđ n 31/5/2018

- B nh án c a b nh nhân có s d ng kháng sinh theoăđ ng toàn thân

Thông tin v b nh nhân và thông tin v s d ng kháng sinh đ c thu th p t

b nh án c a b nh nhân đ t tiêu chu n vƠăđi n vào phi u thu th p thông tin b nh nhân

(Ph l c 1)

2.2.3. N i dỐng nghiên c Ố

2.2.3.1. N i dỐng nghiên c Ố m c ỏiêỐ 1

Tu i: tu i trung bình và phân b kho ng tu i

Gi i tính: T l % b nh nhân nam hay n

24

Th i gian ph u thu t: Th i gian ph u thu t trung bình

Th i gian n m vi n: Th i gian n m vi n trung bình

Th i gian n m vi n tr c ph u thu t: Trung bình th i gian n m vi n sau ph u

thu t

Th i gian n m vi n sau ph u thu t: Trung bình th i gian n m vi nătr c ph u

thu t

Nhóm ph u thu t: T l % b nh nhân theo các nhóm ph u thu t

Quy trình ph u thu t: T l % b nh nhân m c p c u hay m phiên

Ph ng pháp ph u thu t: T l % b nh nhân m m hay m n i soi

Phân lo i ph u thu t: T l % b nhănhơnăđ c phân lo i d aătrênănguyăc ănhi m

trùng ngo i khoa c a c a Altemeier (1984) [2]

Các y u t ngỐy c NKVM: T l % b nh nhân có các y u t nguyăc ăNKVMă

trên nhóm ph u thu t l y thai và trên các ph u thu t khác [2], [21]

Ch s ngỐy c NNIS: T l % b nh nhân có ch s nguyăc ăNNISălƠ:ă1ăđi m; 2

đi m;ă3ăđi m [18]

có bi u hi năliênăquanăđ n nhi m khu n tr c ph u thu t và t l % b nh nhân có h i

ch ng SIRS

bi u hi n NKVM

- Tình tr ng b nh nhân ra vi n: T l % b nhănhơnăđ t hi u qu đi u tr theo

các nhóm: kh i,ăđ gi m, chuy n tuy n và n ng - t vong

2.2.3.2. N i dỐng nghiên c Ố m c ỏiêỐ 2

Kháng sinh ki u d phòngăđ căquyă c là kháng sinh s d ng l n sau cùng

tr c ph u thu t cách th iăđi m r ch da trong vòng 24 gi và kháng sinh s d ng

trong vòng 24 gi sau khi k t thúc ph u thu t

25

ki u d phòng

- Li u dùng, đ ng dùng kháng sinh ki u d phòng: T l % b nh nhân s

d ng t ng kháng sinh theo li uădùng,ăđ ng dùng

- Th i đi m đ a kháng sinh ki u d phòng: T l % b nh nhân s d ng l n

đ u kháng sinh ki u d phòng t ngă ng theo t ng kho ng th i gian

- S l n dùng kháng sinh trong vòng 24 gi sau ph u thu t: T l % b nh

nhân dùng kháng sinh 1 l n, 2 l n, 3 l n, 4 l n trong vòng 24 gi sau ph u thu t

- Th i đi m d ng kháng sinh ki u d phòng: T l % b nh nhân d ng kháng

sinh ki u d phòngăt ngă ng theo t ng kho ng th i gian, t l %ătíchăl yăb nh nhân đưăd ng kháng sinh ki u d phòng t i m t th iăđi m

- Tính phù h p c a s d ng KSDP: T l % b nhănhơnăđ căđánhăgiáăs d ng

kháng sinh ki u d phòng phù h p theo t ng tiêu chí (ch đ nh, l a ch n, li u dùng,

đ ng dùng, th iăđi m dùng, th i gian dùng và b sung li u) và theo toàn b b tiêu

chí chung

2.2.4. Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá

2.2.4.1. ánh giá b nh nhân nhi m khỐ n ỏr c ph Ố ỏhỐ ỏ

B nhănhơnăđ c xem là có nhi m khu nătr c ph u thu t khi:

- c bác s ch năđoánănhi m khu nătr c ph u thu t trong b nh án

- Có ít nh t m t bi u hi năliênăquanăđ n nhi m khu nătr c ph u thu t Các bi u hi n liênăquanăđ n nhi m khu nătr c ph u thu t:ăt ngăb ch c u (s l ng b ch c uă≥ă

10000/mm3), có b ch c uătrongăn c ti u, có áp xe ho c ch y d ch, thân nhi tă≥ă

26

2.2.4.2. ánh giá nhi m khỐ n saỐ ph Ố ỏhỐ ỏ

B nh nhân có nhi m khu n sau ph u thu t khi:

- Có các bi u hi n NKVM nông, ho c NKVM sâu, nhi m khu năkhoang/c ăquanătheoă

tiêu chu n ch năđoánăNKVMăc a CDC [2]

- Có xu t hi n nhi m khu n xa

2.2.4.3. ánh giá ỏính h p lý c a kháng sinh ki Ố d phòng

- Tiêuăchíăđánhăgiá

Các tiêu chí đánhăgiáătínhăphùăh p c a vi c s d ng kháng sinh ki u d phòng,

bao g m: ch đ nh, l a ch n lo i, li uădùng,ăđ ng dùng, th i gian dùng và b sung

li u Các tiêu chí này đ c xây d ng d aăvƠoăh ng d n s d ng KSDP c a ASHP

(2013) [14] Riêng tiêu chí th iăđi măđ aăthu c, nhóm nghiên c u áp d ng theo h ng

d n d phòng NKVM c a WHO (2016) [28]

Ch đ nh kháng sinh ki u d phòngăđ c đánhăgiá là phù h pătrongătr ng h p

b nh nhân có ch đ nh kháng sinh t ngă ng v i t ng lo i ph u thu t theo khuy n

cáo c a ASHP (2013).ă i v i ph u thu t s ch, s ch nhi m và nhi m, l a ch n kháng

sinh đ c đánhăgiá là phù h p khi các kháng sinh ki u d phòng đ c s d ng tuân

th theo khuy n cáo v l a ch n KSDP c a ASHP (2013).ă i v i ph u thu t b n,

b nh nhân có nhi m khu nătr c ph u thu t, l a ch n kháng sinh đ c đánhăgiá là

phù h p khi phácăđ kháng sinhăđ c khuy n cáo trong ASHP (2013) n m trong các phácăđ khángăsinhăđ c s d ng cho b nh nhân [14], [22] Li u dùng vƠăđ ng dùng

c a kháng sinh ki u d phòng đ c đánhăgiá là phù h p khi li uădùngăvƠăđ ng dùng

th c t đ c áp d ng theo khuy n cáo c a ASHP (2013) B sung li uăđ c đánhăgiá

là phù h p trong các tr ng h p c n b sung li u theo khuy n cáo c a ASHP (2013)

và th c t áp d ng đúng khuy n cáo này Th i gian dùng kháng sinh ki u d phòng

đ căđánhăgiáălƠăphùăh p khi kháng sinh đ c ng ng trong vòng 24 gi sau ph u

thu t đ i v i các lo i ph u thu t s ch, s ch nhi m và nhi m Tiêu chí này khôngăđánhă

giáătrênăcácătr ng h p phân lo i ph u thu t b n và b nh nhân có ch năđoánănhi m

khu nătr c ph u thu t [14] Th iăđi m dùng li uăđ u c a kháng sinh ki u d phòng

đ c đánhăgiá là phù h p khi li uănƠyăđ c dùngătr c ph u thu t trong vòng 120

27

- Quyătrìnhăđánhăgiá:

T t c b nh nhân trong m u nghiên c uăđ uăđ căđánhăgiáătính phù h p c a

vi c s d ng kháng sinh ki u d phòng d a trên b tiêuăchíăđưăxơyăd ng trên Nhóm

nghiên c u ti n hành xácăđ nh t l phù h p c a t ng tiêu chí riêng và t l tuân th

chung

ánh giá tính phù h p c a t ng tiêu chí: t l b nh nhân th a mãn tiêu chí

trên t ng s b nh nhân s d ng KSDP Riêng tiêu chí th i gian dùng KSDP không

đánhăgiáătrênăb nh nhân ph u thu t b n và/ho c nhi m khu nătr c ph u thu t Vi c

b sung li u phù h p khôngăđánhăgiáătrên b nhănhơnăkhôngăđ c khuy n cáo b sung

li u

ánh giá tính phù h p chung: th c hi n l năl t quaăcácăb căđ c mô t

hình 2.1

B că1:ăXácăđ nh s b nh nhân đ c s d ng kháng sinh ki u d phòng trong

m u nghiên c u Trong s b nh nhân s d ng kháng sinh ki u d phòngăxácăđ nh s

S b nh nhân còn l iăsauăkhiăđánhăgiáă b c 5 là s b nh nhân s d ng KSDP

Các bi n s liên t c s đ c bi u di năd i d ng trung bình ±ăSDă(đ l ch

chu n) n u có phân ph i chu n ho căd i d ng trung v và kho ng t phân v n u

không có phân ph i chu n Các bi n s đ nh danh và phân h ngăđ c bi u di năd i

29

Ch ngă3 K TăQU ăNGHIểNăC U

Trong kho ng th i gian t 01/5/2018 đ n 31/52018, toàn vi n có 3179 b nh

án ra vi n, trongăđóăcóă247 b nhăánăđápă ngăđ c tiêu chu năđ căđ aăvƠo nghiên

c u Quy trình l a ch n m u nghiên c uăđ c trình bày trong Hình 3.1

căđi m chung c a m u nghiên c uăđ c trình bày trong B ng 3.1

B ng 3.1 căđi m chung c a m u nghiên c u căđi m n (%) (N = 247) ho c TB ± SD ho c

30

Nh n xét:

Trong 247 b nh nhân c a m u nghiên c u, b nh nhân n chi m t l ch y u (150 b nh nhân, chi m 60,7%) tu i c a các b nh nhân trong m u nghiên c u có trung v là 33 tu i Có 28 b nh nhân có b nh m c kèm, trongăđó, b nh m c kèm ph

bi n nh t là các b nh lý tim m ch, v iă12ătr ng h p chi m 4,9% t ng s b nh nhân

Th i gian ph u thu t (phút): Trung v : 35 (Q1 = 30; Q3 = 52)

Th i gian n m vi n (ngày): Trung v : 7 (Q1= 6; Q3 = 8)

Th i gian n m vi nătr c ph u thu t (ngày): Trung v : 0 (Q1= 0; Q3 = 2)

Th i gian n m vi n sau ph u thu t (ngày): Trung v : 6 (Q1= 5; Q3 = 7)