TỔNG QUAN
Đại cương về song thai
1.1.1 Tỷ lệ song thai Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2] Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%
Tỷ lệ sinh đôi phụ thuộc vào độ tuổi của mẹ và số lần sinh, thường cao hơn ở phụ nữ trẻ dưới 28 tuổi Phụ nữ đã từng sinh con trước đây có tỷ lệ sinh đôi là 1/60, cao hơn khoảng 1% so với những người lần đầu sinh Ngoài ra, tỷ lệ sinh đôi cũng có yếu tố di truyền.
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]
Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống
Hai thai nhi hình thành từ sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau, có thể xuất phát từ một hoặc hai buồng trứng Hai tinh trùng này có thể đến từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người khác nhau.
Sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc trong hai lần giao hợp khác nhau nhưng vẫn trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt, hiện tượng này được gọi là bội thụ tinh đồng kỳ.
Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng biệt, mỗi buồng có bánh rau và màng ối riêng, tạo thành vách ngăn giữa hai buồng ối với bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc) và hai màng rau (trung sản mạc).
Mỗi thai nhi có một bánh rau và hệ tuần hoàn riêng biệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu vị trí làm tổ của thai xa nhau, hoặc nằm sát lại nếu vị trí gần nhau Trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn, và trên mặt rau phía mẹ có một đường phân cách rõ ràng giữa hai bánh rau.
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học [1]
1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống
Hai thai nhi hình thành từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng, tạo ra song thai cùng giới tính và có đặc tính di truyền giống nhau Quá trình phân chia và biệt hóa tế bào của hợp tử dẫn đến sự phát triển và phân đôi thành hai thai Thời điểm phân đôi có thể sớm hoặc muộn, từ đó tạo ra các loại song thai khác nhau.
- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối
Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn
Sự phân chia tế bào bắt đầu ngay sau 3 ngày thụ thai, trước khi khối tế bào hình thành và lớp tế bào bên ngoài của phôi nang phát triển thành rau thai Loại song thai này có thể phát triển tương tự như song thai hai noãn.
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [7]
- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối
Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn
Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, khi hai khối tế bào trong đã hình thành và khối tế bào ngoài đã biệt hóa, nhưng túi ối vẫn chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng, với vách ngăn giữa hai buồng chỉ gồm hai lớp màng ối Hai thai nhi chia sẻ một bánh rau chung, có thể có hai hệ tuần hoàn riêng biệt hoặc có sự nối thông giữa chúng trong nhu mô rau, dẫn đến hiện tượng truyền máu giữa hai thai.
- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối
Chiếm khoảng 2% song thai một noãn
Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ tám đến mười ba sau thụ tinh, khi túi ối bắt đầu hình thành Hai thai nhi phát triển trong cùng một buồng ối mà không có màng ngăn cách, và cả hai dây rốn đều kết nối với một bánh rau chung, dẫn đến sự thông thương giữa hai hệ tuần hoàn của thai nhi.
Chiếm khoảng 1% song thai một noãn
Sự phân chia của phôi không chỉ xảy ra muộn sau ngày thứ mười ba, mà còn có thể do hai thai bị dính nhau ở một phần cơ thể hoặc chia sẻ một cơ quan nào đó, dẫn đến nhiều dạng song thai dính nhau.
1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai
1.1.3.1 Song thai một bánh rau
- Một bánh rau chung cho cả hai thai
- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau
- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]
1.1.3.2 Song thai hai bánh rau
- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
- Hệ tuần hoàn riêng biệt
- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8].
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]
+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai
Tử cung to nhanh hơn so với các bà bầu cùng tuổi thai có thể gây ra cảm giác khó thở và làm cho việc di chuyển trở nên khó khăn.
+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí
+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]
Vẻ mặt mệt mỏi và khó thở, kèm theo bụng căng to với nhiều vết rạn, trong đó vết rạn màu nâu trên bụng của con so và vết rạn màu trắng trên bụng của con rạ Bụng của người này to hơn so với những người có cùng tuổi thai.
Khám ngoài để đo kích thước tử cung là một phần quan trọng trong quá trình theo dõi thai kỳ Chiều cao tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, và khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể đạt từ 35 đến 40 cm, trong khi chu vi bụng cũng có thể tăng lên đáng kể.
Khi sờ nắn bụng bầu, có thể phân biệt bốn cực: hai cực đầu và hai cực mông, hoặc ba cực với hai cực đầu và một cực mông Ngoài ra, có thể cảm nhận nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng Tuy nhiên, nếu mẹ bầu gặp tình trạng đa ối, việc sờ nắn các phần của thai sẽ trở nên khó khăn hơn.
Nghe tim thai cho thấy hai ổ tim thai ở vị trí khác nhau, cách nhau hơn 10 cm, với khoảng im lặng giữa hai ổ Tần số của hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp/phút Trong trường hợp có đa ối, âm thanh tim thai sẽ nghe mờ và xa xăm.
Trước khi chuyển dạ, khám âm đạo cho thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở và đầu ối cũng căng phồng Trong quá trình chuyển dạ, cổ tử cung đã mở, cho phép xác định các phần của thai nhi và ngôi thai.
Phương pháp siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai, không chỉ giúp xác định sự có mặt của song thai mà còn phân loại chúng Việc phân loại song thai rất cần thiết để quyết định phương pháp theo dõi và xử trí phù hợp Để đạt được điều này, siêu âm cần được thực hiện sớm nhằm phân loại phôi và bánh rau, với thời điểm chẩn đoán tốt nhất là trong quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất từ 7 đến 12 tuần, và tối đa là 14 tuần Sau thời gian này, độ chính xác của chẩn đoán sẽ giảm đáng kể.
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [6]
Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]
Khi phát hiện hình ảnh một túi thai chứa hai phôi, cần kiểm tra sự hiện diện của vách ngăn trong túi thai Hình ảnh vách ngăn này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và phân loại phôi cũng như bánh rau.
Vách ngăn trong túi thai mỏng, bao gồm hai lớp và một bánh rau, cho thấy đây là trường hợp song thai một bánh rau với hai buồng ối Dấu hiệu chữ T xuất hiện khi vách ngăn buồng ối mảnh và vuông góc với mặt phẳng của bánh rau, đặc trưng cho song thai một bánh rau và hai buồng ối.
Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]
Siêu âm trong giai đoạn này không chỉ giúp xác định phôi và bánh rau mà còn có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh Việc đo khoảng sáng sau gáy và phát hiện các bất thường về hình thái như thai vô sọ hay não không phân chia là những ứng dụng quan trọng của siêu âm trong quá trình này.
- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba
Ở giai đoạn thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau gặp nhiều khó khăn Dù vậy, siêu âm vẫn cần xác định vị trí bám của rau, số lượng bánh rau, tình trạng vách ngăn buồng ối cùng độ dày của nó, và đặc biệt là giới tính của thai nhi.
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
+ Hai thai cùng giới tính
+ Chỉ có một khối rau
+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82%
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất để phát hiện song thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ, với độ nhạy đạt 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa Tuy nhiên, độ đặc hiệu giảm từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa Trong suốt thai kỳ, việc chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 97,7%, với giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6% và giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5% Đặc biệt, khi phát hiện một bánh rau trong ba tháng cuối, giá trị chẩn đoán song thai chỉ đạt 42% do nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 96% trường hợp song thai một bánh rau có các mạch máu nối liền hệ tuần hoàn giữa hai thai, trong khi song thai hai bánh rau và hai buồng ối không có những mạch máu này, dù có thể dính sát nhau Điều này dẫn đến sự phát triển thai có những đặc điểm riêng, khiến song thai một bánh rau, hai buồng ối trở thành loại song thai có nhiều biến chứng, trong đó hội chứng truyền máu giữa hai thai là một biến chứng đặc trưng.
Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau bao gồm ba loại chính: động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) Trong đó, tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM thường chỉ xuất hiện trên bề mặt bánh rau, trong khi tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu mô bánh rau.
Trong các tiếp nối giữa động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM), dòng máu được bơm theo hai chiều tùy thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai Khi có sự tiếp nối giữa ĐM và TM, máu sẽ được bơm từ thai có ĐM sang thai bên đối diện Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai là cân bằng, quá trình truyền máu sẽ diễn ra đồng đều, giúp hai thai phát triển một cách đồng nhất Ngược lại, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM không bằng nhau, sự truyền máu sẽ không đồng đều, ảnh hưởng đến sự phát triển của hai thai.
8 truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –
TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]
Thái độ xử trí
1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối
Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo hướng dẫn của Figo 2018) [41]
1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ
1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng
Hướng dẫn của NICE 2019 cho thấy 58% sản phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần Một nghiên cứu năm 2013 đã chỉ ra rằng sinh đôi một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ thai chết lưu cao trong 3 tháng cuối thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp mang thai song sinh Hiệp hội NICE khuyến cáo nên kết thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 đối với trường hợp này, vì điều này không làm tăng nguy cơ các kết quả bất lợi nghiêm trọng, trong khi việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi.
1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM
Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, việc kết thúc thai kỳ đối với song thai một bánh rau, hai buồng ối có HCTM nên được xem xét trong khoảng từ 34 đến 36 tuần, hoặc sớm hơn nếu có nhiều nguy cơ Hướng dẫn của RCOG và NICE năm 2019 cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng corticosteroid trước sinh để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và thai nhi.
Sàng lọc bất thường NST
Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh là phương pháp sàng lọc hiệu quả cho thai nhi từ 11-13 tuần tuổi Việc theo dõi siêu âm thai nên được thực hiện 2 tuần một lần để đảm bảo sức khỏe và sự phát triển của thai nhi.
• Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn.
• Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA).
• Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM.
• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW.
• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM.
• Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng.
Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS
Quản lý và theo dõi hội chứng TAPS ở song thai một bánh rau, hai buồng ối còn thiếu sót do ít bằng chứng về kết quả và phương pháp tối ưu Kết quả chu sinh trong trường hợp TAPS không được mô tả rõ ràng và có sự khác biệt tùy theo mức độ nghiêm trọng Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, việc quản lý hội chứng TAPS cần được thực hiện cá nhân hóa, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ ở tuần 34, tuy nhiên, quyết định này còn phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng thiếu máu nặng của thai nhi.
1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP
Mặc dù chưa có dữ liệu cụ thể về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai kỳ phức tạp với biến chứng TRAP, kinh nghiệm lâm sàng của Russell Miller MD cho thấy nên xem xét các trường hợp không biến chứng từ 34 đến 36 tuần tuổi thai, và có thể sinh sớm hơn nếu xảy ra các biến chứng như thai bơm hoặc thai thiếu tim Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công và theo dõi siêu âm chặt chẽ, có khả năng sinh đủ tháng nếu không có biến chứng phát sinh.
1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR
Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp cho song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng IUGR là từ 32 đến 34 tuần Nếu sinh trước 32 tuần, cần dựa vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm doppler động mạch rốn.
1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ
Tổ chức hiệu quả đội ngũ hỗ trợ đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh là rất quan trọng Trong suốt quá trình theo dõi chuyển dạ, cần liên tục giám sát tình trạng của sản phụ và thai nhi để kịp thời phát hiện các biến cố và có phương án xử trí phù hợp.
+ Đỡ đẻ thai thứ nhất
Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai
Sau khi thai sổ, cần sử dụng kẹp để cặp dây rốn ở cả hai phía, bao gồm cả người mẹ và thai thứ nhất Điều này nhằm đảm bảo an toàn cho thai thứ hai, tránh tình trạng có chung tuần hoàn với thai thứ nhất.
+ Đỡ đẻ thai thứ hai
Trì hoãn việc sinh thai thứ hai có thể làm tăng nguy cơ thai chết lưu do hiện tượng bám rau bị co lại và sự ảnh hưởng từ việc sinh thai đầu tiên Kích thước tử cung giảm đi cũng dẫn đến sự biến đổi trong hệ thống mạch máu của tử cung.
19 vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai:
Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay [2,50]
Khi đối diện với ngôi chỏm hoặc ngôi mông, có hai cách xử trí: một là tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ 10-15 phút để cơn co tử cung xuất hiện lại, sau đó bấm ối nhằm cố định ngôi thứ hai, giúp cuộc đẻ tiến triển bình thường Hai là bấm ối ngay mà không chờ cơn co tử cung xuất hiện, nhằm cố định ngôi thứ hai, tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai.
Sau khi sinh thai thứ hai, người mẹ cần thời gian nghỉ ngơi ngắn để hồi phục Rau sẽ được sổ ra cùng một lúc hoặc liên tiếp, vì vậy việc đỡ rau và kiểm tra ngay là rất quan trọng Diện rau bám rộng có thể dẫn đến tình trạng sót rau và chảy máu sau khi sinh.
Do cơ tử cung yếu và bị căng giãn quá mức, phụ nữ sau sinh dễ gặp phải tình trạng đờ tử cung Để phòng ngừa, bác sĩ thường sử dụng thuốc oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau Hiện nay, việc sử dụng prostaglandin, đặc biệt là misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau, đã chứng minh hiệu quả trong việc ngăn ngừa chảy máu do đờ tử cung.
Sau khi sinh, cần kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau và màng rau để xác định loại song thai là một noãn hay nhiều noãn, vì tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại này khác nhau Việc phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến những dị tật thai nhi, từ đó giúp xử trí kịp thời.
Chỉ định mổ lấy thai thường được áp dụng trong những trường hợp như khi hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc, gây chèn ép và làm gián đoạn quá trình chuyển dạ.
+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm - Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…
+ Sa dây rau không đẩy lên được
+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim…
+ Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm…
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những thai phụ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại BVPSHN từ 01/01/2019-31/12/2019 Trong 1 năm có
278 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
Sản phụ đẻ đơn thai
Sản phụ đẻ song thai hai bánh rau, hai buồng ối
Sản phụ đẻ song thai một bánh rau, một buồng ối.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu
2.3.2 Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu không xác suất
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại phòng KHTH của BVPSHN trong thời gian từ 1/1/2019- 31/12/2019
Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án
2.3.4 Các biến số nghiên cứu
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), trong khoảng thời gian từ 1/1/2019 đến 31/12/2019, đã tiến hành thống kê số trường hợp sản phụ được chẩn đoán mang thai song thai một bánh rau và hai buồng ối Dựa vào dữ liệu từ phòng Kế hoạch tổng hợp, tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối đã được xác định từ tổng số ca sinh đôi trong năm 2019.
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
+ Nơi ở: thành thị, nông thôn
+ Quản lý thai nghén: phòng khám tư, bệnh viện
+ Loại song thai: tự nhiên, IVF, IUI
Sinh con rạ, con so
Tiền sử vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II
Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ
Thiếu máu Đái tháo đường Điều trị doạ đẻ non Rau tiền đạo
Tiền sản giật có thể được xác định qua các đặc điểm siêu âm của thai Đối với tình trạng đa ối, bể nước ối lớn nhất cần đo đạt trên 80 mm khi thai dưới 20 tuần, trên 100 mm từ 20 đến 22 tuần, và trên 120 mm khi thai trên 22 tuần Ngược lại, thiểu ối được xác định khi bể nước ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm ở bất kỳ giai đoạn thai kỳ nào.
Các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối: HCTM, TAPS, TRAP
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ HCTM [63]
Giai đoạn 1 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm
Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu
Giai đoạn 2 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm
Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu
Giai đoạn 3 ĐKKOL quanh thai nhi có đường kính ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi có đường kính ≥ 8 cm, không quan sát thấy bàng quang của thai nhi, kèm theo các bất thường trong kết quả Doppler.
• Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều (thai cho)
• Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận)
• Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận)
Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim
Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai
Hội chứng song thai không tim (TRAP) được chẩn đoán trước sinh thông qua các kết quả siêu âm đặc trưng Ba dấu hiệu chính để nhận diện hội chứng này bao gồm:
+ Đa thai chung một bánh rau
+ Một thai nhi không có tim hoặc cấu trúc tim thô sơ không hoạt động
+ Hình ảnh doppler động mạch rốn có hình ảnh dòng máu động mạch chảy ngược đến thai không tim [18]
Chẩn đoán TAPS dựa vào:
+ Chẩn đoán trước sinh: dựa vào sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (PSVMCA) của hai thai: thai cho > 1.5
MoM và thai nhận dưới 0.8 MoM không có dấu hiệu đa ối hay thiểu ối Nghiên cứu của Fishel-Barta cho thấy giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ ràng trong một số trường hợp Một số tác giả đã sử dụng mức PSVMCA dưới 1.0 MoM.
+ Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥ 8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70]
- Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ
+ Tình trạng chuyển dạ của sản phụ: chuyển dạ, chưa chuyển dạ + Tuổi thai khi đẻ của sản phụ:
+ Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ: vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối + Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ
+ Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không
+ Tình trạng đờ tử cung sau đẻ của sản phụ: có, không
+ Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ: thắt ĐMTC, B-lynch, chèn bóng, cắt tử cung, không xử trí
+ Tình trạng rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ: có, không
+ Tình trạng nhiễm trùng hậu sản: có, không
- Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh
+ Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2
+ Phân loại cân nặng sơ sinh:
+ Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10
Chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung
Cả 2 thai chậm phát triển trong tử cung
+ Tỷ lệ thai, thai 2 nhập khoa sơ sinh sau đẻ
+ Điểm Apgar 1 phút sau sinh:
Nhịp tim < 80 lần/phút 80 – 100 lần/phút > 100 lần/phút
Hô hấp Không thở Thở không đều, khóc yếu Thở không đều, khóc to Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt
Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử động tứ chi
Màu da Toàn thân tím Thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồng + Phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh: không sử dụng, thở oxy, CPAP, NKQ
+ Tình trạng bệnh màng trong ở thai 1 và thai 2
+ Tình trạng nhiễm trùng sơ sinh ở thai 1 và thai 2
+ Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2
+ Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 20.0
Các thuật toán được sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)
2.5 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Thông tin cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ một cách cẩn thận và an toàn.
Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Tất cả thông tin về đặc trưng cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối
Tổng số sản phụ song thai Song thai một bánh rau hai buồng ối n %
Nhận xét: Tổng số đối tượng nghiên cứu là 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai
3.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Tuổi của sản phụ Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất
Bảng 3.3 Phân bố sản phụ theo nơi ở
Nhận xét: Đa phần sản phụ sống ở thành thị, chiếm 73,38%
Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ
Nhận xét: Về quản lý thai nghén, sản phụ quản lý thai nghén tại phòng khám tư cao gấp 3 lần so với quản lý thai nghén ở bệnh viện
Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ của sản phụ
Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, sản phụ đẻ con so là
Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh của sản phụ
Nhận xét: 84,5% sản phụ có thai tự nhiên, chỉ có 15,5% có tiền sử vô sinh, trong đó 10,07% là vô sinh I và 5,39% là vô sinh II
Bảng 3.7 Cách thức có thai của sản phụ
Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu có thai tự nhiên (chiếm
84,53%) Trong số sản phụ có thai nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản thì IVF chiếm chủ yếu và chỉ có 2 sản phụ mang thai nhờ phương pháp IUI
Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén của sản phụ
Trong số 278 sản phụ, phần lớn có tiền sử thai nghén khỏe mạnh, trong khi chỉ có 5 sản phụ từng sinh non và 5 sản phụ mắc tiền sản giật trong các thai kỳ trước.
Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ
Bệnh lý mẹ Có bệnh Không bệnh n % n %
Ra máu 3 tháng đầu 23 8,27 255 91,73 ĐTĐ 16 5,76 262 94,24
Thiếu máu 98 35,25 180 64,75 Điều trị doạ đẻ non 49 17,63 229 82,37
Thiếu máu là bệnh phổ biến nhất trong số các vấn đề sức khỏe của sản phụ, với tỷ lệ 35,25% Tiếp theo là tình trạng đe dọa sinh non, chiếm 17,63% Các sản phụ gặp phải tình trạng ra máu trong 3 tháng đầu thai kỳ chiếm 8,27% Đái tháo đường có 16 trường hợp, tương đương với 5,76% Tiền sản giật ghi nhận 11 trường hợp, chiếm 3,96%, trong khi rau tiền đạo có 3 sản phụ, chiếm 1,08%.
3.1.3 Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai
Bảng 3.10 Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng
Tình trạng ối Có Không n % n % Đa ối 8 2,88 270 97,12
Nhận xét: Đa ối và thiểu ối chiếm tỷ lệ xấp xỉ nhau (lần lượt là 2,88% và 2,52%)
Bảng 3.11 Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối
Nhận xét: Tỷ lệ song thai có hội chứng truyền máu thường gặp nhất trong song thai một bánh rau, hai buồng ối chiếm 2,55%, hội chứng song thai
Các biến chứng Có Không n % n %
27 thiếu máu đa hồng cầu có 3 ca chiếm 1,08%, hội chứng song thai không tim là 0,72%.
Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ
Bảng 3.12 Tình trạng chuyển dạ của sản phụ n %
Nhận xét: Có 63,31% sản phụ chuyển dạ đẻ
Bảng 3.13 Tuổi thai khi đẻ của sản phụ
Nhận xét: 60,07% sản phụ sinh đủ tháng, 35,85% sản phụ sinh non, trong đấy số sản phụ sinh từ 28-34 tuần chiếm 25,54%, 14,03% sinh từ 34-37 tuần, có 1 sản phụ sinh trước 28 tuần
Bảng 3.14 Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ
Tình trạng ối Có Không n % n %
Nhận xét: Vỡ ối sớm chiếm tỷ lệ 15,38% và chỉ có 1 sản phụ có nhiễm trùng ối chiếm 0,36%
Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ của sản phụ Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻ thường Tổng n 212 66 278
Nhận xét: Đa số sản phụ mổ lấy thai chiếm 76,26%
Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung Chảy máu sau đẻ Đờ tử cung
Trong nghiên cứu, có 42 sản phụ gặp tình trạng chảy máu sau khi sinh, chiếm 15,11% tổng số đối tượng Trong số đó, 35 sản phụ bị đờ tử cung, tương ứng với 12,59% tổng số nghiên cứu.
Bảng 3.17 Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ
Phương pháp xử trí (nB) n %
Nhận xét: Trong 42 sản phụ có chảy máu sau sinh, 42,86% số sản phụ phải thắt ĐMTC, có 2 sản phụ phải chèn bóng (chiếm 4,76)
Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ
Rách phức tạp tầng sinh môn Có Không Tổng n 1 65 66
Nhận xét: Trong 66 sản phụ đẻ thường chỉ có 1 sản phụ có rách phức tạp tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 1,52%
Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản
Nhiễm trùng hậu sản Có Không Tổng n 1 277 278
Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, chỉ có 1 sản phụ bị nhiễm trùng hậu sản, chiếm tỷ lệ 0,36%
3.2.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh
Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai
Nhận xét: Tỷ lệ giới tính ở thai 1 và thai 2 là như nhau, tỷ lệ sinh trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ (lần lượt là 55,04% và 44,96%)
Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh
Trọng lượng thai n Trung bình
Nhận xét: Trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram
Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh
Nhận xét: Trên 50% thai 1 và thai 2 có cân nặng chủ yếu trong khoảng
Trong nghiên cứu về cân nặng thai nhi, tỷ lệ thai nhi có trọng lượng từ 1500-