1 1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu
Dị dạng động - tĩnh mạch não là một bệnh lý đã được nghiên cứu từ lâu, với nhiều công trình khám phá các khía cạnh khác nhau của tình trạng này.
Năm 1869, Virchow đã lần đầu tiên mô tả bệnh lý này bằng thuật ngữ "u mạch" trong bảng phân loại giải phẫu bệnh liên quan đến mạch máu của hệ thần kinh.
Năm 1928, Cushing H và Bailey P là những người đầu tiên mổ lấy dị dạng này và phân biệt bản chất DDĐTMN với các u mạch thật sự
Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp động mạch trong chẩn đoán u não; năm 1933 tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não
Năm 1966, McCornick W F đã phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại chính, và phương pháp phân loại này vẫn được nhiều tác giả trên toàn thế giới công nhận cho đến ngày nay.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não, được khẳng định qua nhiều nghiên cứu của các tác giả như LeBlanc và cộng sự (1979), Harbaugh cùng Vlaikidis (1984), R E và cộng sự (1992) và Taschner Những công trình này đã góp phần làm rõ hiệu quả của chẩn đoán hình ảnh trong việc phát hiện và quản lý các dị dạng động tĩnh mạch não.
A và cs năm 2012 [54] đã cho thấy vai trò quan trọng của CLVT và CHT trong chẩn đoán và đánh giá các đặc điểm của DDĐTMN
Từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và các cộng sự đã thực hiện thành công ca mổ lấy khối máu tụ do vỡ động mạch não ở hai bệnh nhân đầu tiên tại Việt Nam, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện thể chảy máu não ở người trẻ và khả năng điều trị hiệu quả thông qua phẫu thuật.
Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy một trong các nguyên nhân hay gặp trong chảy máu dưới nhện là do các dị dạng mạch máu não [1]
Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt đã chỉ ra rằng phim chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN), nhưng không cung cấp thông tin chi tiết về hình thái và các mạch nuôi Để xác định chẩn đoán chính xác DDĐTMN, cần phải dựa vào phương pháp chụp mạch não.
Võ Văn Nho và cộng sự đã báo cáo phẫu thuật thành công 8 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não Trong khi đó, Lê Hồng Nhân và cộng sự phẫu thuật 36 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não ở tầng trên lều tiểu não, nhận xét rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất hiệu quả trong điều kiện Việt Nam.
Nghiên cứu của Phạm Hồng Đức và cộng sự năm 2008 về "Giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não" trên 104 bệnh nhân cho thấy rằng CLVT 64 dãy có khả năng chẩn đoán chính xác 100% các bệnh nhân mắc dị dạng động - tĩnh mạch não, phù hợp với các đặc điểm về vị trí, kích thước và tĩnh mạch dẫn lưu Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng số lượng cuống động mạch nuôi trên DSA thường nhiều hơn so với CLVT, và các phình mạch nhỏ phối hợp dễ bị bỏ sót khi sử dụng CLVT.
Sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh đã mang lại những tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị can thiệp tại Việt Nam Năm 2002, Hoàng Đức Kiệt và Nguyễn Quốc Dũng đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) qua cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Năm 2012, Phạm Hồng Đức đã công bố nghiên cứu về hình ảnh chụp mạch và kết quả điều trị nút mạch với histoacryl Tiếp đó, năm 2014, Nguyễn Thanh Bình đã thực hiện nghiên cứu về điều trị DDĐTMN bằng xạ phẫu gamma knife Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Hữu An và Phạm Minh Thông tại BV Bạch Mai về điều trị khối DDĐTMN vỡ bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch đã chứng minh sự tiến bộ trong lĩnh vực này.
1 2 Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não
Não được cung cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống, tạo thành vòng động mạch Willis phức tạp ở nền não Máu tĩnh mạch từ não được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng.
Động mạch cảnh trong chia thành hai nhánh chính: động mạch não trước và động mạch não giữa Động mạch não trước được phân chia thành ba đoạn: A1 từ động mạch cảnh trong tới động mạch thông trước, A2 từ động mạch thông trước tới nguyên ủy động mạch viền chai, và A3 sau nguyên ủy động mạch viền chai Trong khi đó, động mạch não giữa được chia thành bốn đoạn: M1 (đoạn bướm), M2 (đoạn đảo), M3 (đoạn nắp) và M4 (đoạn vỏ), với M2 và M3 còn được gọi là đoạn Sylvius vì nằm trong rãnh bên.
1 2 1 2 Hệ mạch đốt sống - nền Động mạch đốt sống
Các động mạch đốt sống và nhánh chính của chúng cung cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não, tiểu não, thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương của đại não Động mạch nền được hình thành từ sự hợp nhất của các động mạch đốt sống, kéo dài từ giữa hành tủy đến chỗ tiếp nối tuỷ hành và cầu não Từ động mạch nền, các nhánh như động mạch tiểu não dưới trước, động mạch tiểu não trên, động mạch cầu não và động mạch trung não được tách ra Động mạch não sau chia thành ba đoạn: đoạn P1 từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến động mạch thông sau, đoạn P2 từ động mạch thông sau đến bể quanh trung não, và đoạn P3 nằm trong rãnh cựa.
Vòng động mạch não, hay còn gọi là vòng Willis, là một cấu trúc quan trọng kết nối các động mạch lớn của hệ thống cảnh trong và sống - nền Vòng này nằm trong khoang dưới nhện, tại bể gian cuống, bao quanh các cấu trúc như giao thoa thị giác và phễu Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được kết nối qua động mạch thông trước, trong khi ở phía sau, mỗi động mạch não sau liên kết với động mạch cảnh trong cùng bên thông qua động mạch thông sau.
Hệ thống tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch dẫn lưu ngoài sọ Ở tầng trên lều, có nhóm tĩnh mạch vỏ và tĩnh mạch sâu, trong khi ở tầng dưới lều, có ba nhóm tĩnh mạch: trước, sau và trên.
Trong não, giữa hai lớp màng cứng, có nhiều xoang tĩnh mạch quan trọng như xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang chẩm, xoang thẳng, xoang bên, và xoang tĩnh mạch hang Những tĩnh mạch này đảm nhận vai trò dẫn lưu máu đến và đi khỏi các xoang, đặc biệt là xoang bướm đỉnh, xoang đá trên và xoang đá dưới.
Bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai không phân biệt tuổi tác, giới tính hay nơi cư trú Tại Trung tâm Điện quang của bệnh viện, bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính đa dãy và được lựa chọn tham gia nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể.
- Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết não hoặc các triệu chứng khác như: động kinh, yếu liệt,
- Được chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não và được chẩn đoán có DDĐTMN vỡ trên phim
- Bệnh nhân không đủ điều kiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy hoặc chụp mạch máu số hóa xóa nền
- Bệnh nhân DDĐTMN đã được điều trị (phẫu thuật loại bỏ dị dạng, điều trị bằng phương pháp gây tắc mạch làm thay đổi cấu trúc DDĐTMN, xạ trị)
Bệnh nhân mắc dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng có thể gặp các trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch phối hợp với hệ động mạch cảnh ngoài và dị dạng tĩnh mạch.
2 2 1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2019 đến hết tháng 2/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Tại trung tâm Điện quang - Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu
2 2 3 Mẫu nghiên cứu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu
2 2 4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán DDĐTMN trên cắt lớp vi tính sẽ được nghiên cứu trên các dữ liệu sau:
2 2 4 1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng:
Tần suất biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh nhân bao gồm xuất huyết, động kinh, đau đầu mạn tính, thiếu sót thần kinh khu trú cùng với các triệu chứng khác như nhức đầu và ù tai Bệnh nhân có tiền sử phát hiện dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) từ trước Khi khám lâm sàng, cần đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân lúc nhập viện và các hội chứng liên quan như hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng tiểu não.
- Tần suất của bệnh theo tuổi: được chia làm 3 nhóm ≤ 20 tuổi, 20 - 40 tuổi,
- Tần suất của bệnh theo giới : Chia làm 2 nhóm nam và nữ
2 2 4 2 Đặc điểm của DDĐTMN trên phim chụp cắt lớp vi tính:
- Kích thước của ổ DDĐTMN: Được tính bằng mm, lấy đường kính lớn nhất của ổ dị dạng Phân nhóm nghiên cứu dựa theo phân loại của Spetzler – Martin [30], gồm 3 nhóm:
+ Kích thước trung bình: 30 – 60mm
* Theo giải phẫu: vị trí ổ DDĐTMN được phân thành ba nhóm nông, sâu và vùng dưới lều [30]:
+ Nhóm nông: nằm ở vùng vỏ và dưới vỏ các thùy não: trán, đỉnh, thái dương, chẩm và thùy đảo
+ Nhóm sâu: hạch nền, đồi thị, thể chai
+ Dưới lều gồm tiểu não và thân não
* Theo giải phẫu vùng chức năng: được chia làm hai nhóm
Vùng nhiều chức năng là khu vực có vai trò quan trọng trong hệ thần kinh, và tổn thương tại đây có thể dẫn đến những khiếm khuyết thần kinh không thể hồi phục Các vùng chức năng bao gồm vỏ vận động, vỏ cảm giác, vùng ngôn ngữ, vùng thị giác, hạ đồi, đồi thị, cuống tiểu não và các nhân tiểu não sâu.
Vùng ít chức năng là những khu vực trong não có ảnh hưởng hạn chế đến chức năng thần kinh, và nếu bị tổn thương, sẽ không gây ra thiếu sót thần kinh vĩnh viễn Các vùng như vỏ trước của thùy trán, thùy thái dương và vỏ tiểu não được xem là những khu vực ít chức năng trong não.
- Đặc điểm động mạch nuôi:
+ Số lượng cuống động mạch nuôi được chia làm 4 nhóm : 1 cuống, 2 cuống,
+ Phân bố động mạch nuôi theo nguồn cấp của các nhánh động mạch não theo tầng trên và dưới lều:
- Tầng trên lều: động mạch não trước, giữa, sau, phối hợp các nhánh
- Tầng dưới lều: Các nhánh của động mạch thân nền
+ Phình mạch: là các phình liên quan đến dòng chảy:
- Phình hoặc giả phình nằm trong ổ dị dạng (phình mạch trong ổ)
- Phình trên động mạch nuôi (phình cuống ĐM nuôi)
- Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu:
- Tĩnh mạch dẫn lưu nông: Nếu toàn bộ tĩnh mạch dẫn lưu ổ DDĐTMN về hệ thống tĩnh mạch vỏ não
- Tĩnh mạch dẫn lưu sâu: nếu dẫn lưu về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch tiểu não trước trung tâm…)
Trong hố, chủ yếu là các tĩnh mạch dẫn lưu sâu, tuy nhiên, tĩnh mạch bán cầu tiểu não là tĩnh mạch dẫn lưu nông, vì nó đổ trực tiếp vào xoang thẳng hoặc xoang ngang.
+ Dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu kèm theo: Giãn/ phình, hẹp Hẹp tĩnh mạch khi đường kính chỗ hẹp < 50% so với chỗ không hẹp
- Mức độ chảy máu trong ổ dị dạng:
+ Vị trí chảy máu: chảy máu trong nhu mô xung quanh ổ dị dạng, chảy máu não thất hay chảy máu khoang dưới nhện
+ Kích thước khối máu tụ: tương ứng với kích thước của ổ dị dạng không
+ Hậu quả do chảy máu từ khối dị dạng vỡ: có chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa, giãn não thất
- Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin: được đánh giá theo thang điểm Spetzler-Martin [30]
2 2 5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai
- Phần mềm lưu trữ và xử lý hình ảnh Syngo Via của hãng Siemens và hệ thống lưu trữ và xử lý hình ảnh INFINITT PACs
2 2 5 2 Kỹ thuật chụp CLVT mạch máu não
- Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi chụp
- Khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân
Sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể gây ra nguy cơ dị ứng, do đó bệnh nhân cần được thông báo rõ ràng về vấn đề này Việc hiểu rõ về nguy cơ dị ứng sẽ giúp bệnh nhân giảm bớt lo lắng và tạo sự hợp tác tốt hơn trong quá trình chụp Để đảm bảo an toàn, bệnh nhân nên cung cấp thông tin về tiền sử dị ứng của mình cho bác sĩ.
* Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não:
- Tư thế bệnh nhân được đặt nằm ngửa
- Hướng của các lớp cắt được sử dụng là cắt ngang (Axial)
- Chụp phim trước tiêm theo mặt phẳng axial để đánh giá:
+ Cấu trúc giải phẫu não, vị trí tổn thương theo giải phẫu não và theo vùng chức năng
+ Biến chứng xuất huyết: có / không, vị trí xuất huyết theo giải phẫu não
- Dùng test thuốc cản quang để xác định thời điểm phát tia
- Phạm vi cắt: Toàn bộ hộp sọ xuống ngang mức đốt sống C5 theo đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai
* Phân tích và đánh giá kết quả:
- Xác định số lượng cuống mạch nuôi, phân bố cuống động mạch nuôi
- Phình động mạch nuôi phân chia theo vị trí: cuống động mạch nuôi, trong nidus
- Đánh giá vị trí ổ dị dạng theo giải phẫu sọ não và vùng chức năng
- Kích thước ổ dị dạng đo theo 3 mặt phẳng, lấy số đo theo mặt phẳng lớn nhất
- Tĩnh mạch dẫn lưu: Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu, thành phần ( tĩnh mạch nông, sâu, phối hợp nông - sâu), tình trạng hẹp/giãn tĩnh mạch dẫn lưu
2 2 6 Quản lý và phân tích số liệu
Xử lý số liệu trên máy vi tính theo phương pháp thống kê toán học trong y học với phần mềm SPSS 20 0 lập bảng 2 x 2
Các chỉ tiêu định tính được tính thành tỷ lệ % Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình thực nghiệm (X), độ lệch chuẩn (SD)
Phân tích các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy
So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định, có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2 2 7 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ tiến hành trên cơ sở:
- Được hội đồng khoa học chấm đề cương khóa luận thông qua
- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật
- Toàn bộ số liệu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu khoa học
2 2 8 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Hình 2 1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
CLVT đa dãy có tiêm thuốc
Tai biến mạch máu não
Dấu hiệu thần kinh khác (Động kinh, đau đầu, yếu liệt)
Chẩn đoán xác định là
DDĐTMN vỡ Không phải là DDĐTMN vỡ
Phân tích đánh giá kết quả
Loại bỏ không thuộc vào nghiên cứu
3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 2/2019 đến tháng 2/2020, tại Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã lựa chọn 40 đối tượng đủ tiêu chuẩn mà không có tiêu chí loại trừ nào.
3 1 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét : Độ tuổi > 40 chiếm 40%, từ 20- 40 chiếm 37,5%, dưới 20 chiếm
22,5% Thấp nhất là 11 tuổi và cao nhất là 66 tuổi Độ tuổi trung bình là 33,88 tuổi, với độ lệch chuẩn là 16,27
3 1 2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét : Nam chiếm 47,5% thấp hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ 52,5% Tỷ lệ nữ/ nam ≈ 1,11/1
Bảng 3 1 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau đầu 28 70%
Nhận xét : Triệu chứng đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 70%, yếu liệt một nửa người chiếm 27,5% và 1 trường hợp có co giật chiếm 2,5%
Bảng 3 2 Tình trạng lúc nhập viện
Tình trạng lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét : Tình trạng bệnh nhân lúc vào vẫn tỉnh táo chiếm 52,5%, lơ mơ chiếm 30% và lúc vào đã hôn mê chiếm 17,5%
Bảng 3 3 Các hội chứng lâm sàng
Các hội chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Các dấu hiệu thần kinh khu trú 1 2,5%
Không có hội chứng trên lâm sàng 15 37,5%
Hội chứng tăng áp lực nội sọ là phổ biến nhất, chiếm 47,5%, tiếp theo là hội chứng tiểu não với 12,5% Các dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ chiếm 2,5%, trong khi 37,5% không có biểu hiện của các hội chứng lâm sàng nào.
Bảng 3 4 Tiền sử xuất hiện bệnh
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đã từng phát hiện DDĐTMN trước đó 9 22,5%
Chưa từng phát hiện DDĐTMN trước đó 31 77,5%
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện DDĐTMN não từ trước chiếm 22,5%, còn lại thì chưa từng phát hiện ra DDDDTMN trước đó chiếm đến 77,5%
3 2 Đặc điểm của DDĐTMN vỡ trên cắt lớp vi tính đa dãy
3 2 1 Vị trí ổ DDĐTMN vỡ theo giải phẫu
Bảng 3 5 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo giải phẫu
Vị trí Số lượng Tỷ lệ% Cộng dồn
Vùng trên lều (n 23) Vùng vỏ
Vùng sâu Đồi thị, hạch nền, thể chai
Cạnh sừng chẩm não thất bên
Vùng dưới lều: hố sau 9 22,5% 100%
Ổ dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ chủ yếu được phát hiện ở tầng trên lều tiểu não, chiếm 77,5% tổng số trường hợp, trong đó vùng vỏ chiếm 57,5% và 74,19% các ổ dị dạng nằm ở vùng trên lều Tỷ lệ ổ dị dạng ở vùng sâu thấp hơn, chỉ 15%, với 2 trường hợp nằm cạnh não thất bên, chiếm 5% Ngoài ra, ổ dị dạng ở vùng hố sau chiếm 22,5%.
Hình 3 1 Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy Thái Dương Phải vỡ ở bệnh nhân N Đ H 62 tuổi ( Mã bệnh án: I60/895 )
Hình 3 2 Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ ở hố sau của bệnh nhân D N A 15 tuổi
3 2 2 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng trên phim chụp CLVT
Bảng 3 6 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng
Vùng chức năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét : Có 23 trường hợp ổ dị dạng nằm ở vùng nhiều chức năng chiếm
57,5%, trong khi ở vùng ít chức năng chiếm 42,5%
Hình 3 3 Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ nằm ở vùng sâu: đồi thị Trái (vùng nhiều chức năng) ở bệnh nhân Đ H G 23 tuổi (Mã bệnh án: I60/734)
Hình 3 4 Hình ảnh ổ dị dạng thùy đỉnh Phải vỡ nằm ở vùng ít chức năng trên bệnh nhân P T B 43 tuổi (Mã bệnh án: I60/316)
3 2 3 Kích thước ổ DDĐTMN vỡ trên phim CLVT
Bảng 3 7 Kích thước ổ dị dạng
Kích thước nidus Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét : Ổ dị dạng có kích thước nhỏ (< 30 mm) chiếm tỷ lệ cao nhất là
67,5%, ổ dị dạng có kích thước vừa (30 - 60 mm) chiếm tỷ lệ 25% và ổ dị dạng có kích thước trên 60 mm chiếm tỷ lệ thấp 7,5%
3 2 4 Đặc điểm động mạch nuôi của ổ DDĐTMN vỡ trên CLVT
Bảng 3 8 Đặc điểm phân bố động mạch nuôi Động mạch nuôi Số lượng Tỷ lệ %
Não trước – não giữa – não sau 2 5%
Phối hợp hệ sống nền và ĐM não sau 3 7,5%
Trong nghiên cứu, 75% trường hợp DDĐTMN được cấp máu từ các nhánh tầng trên lều, trong khi 17,5% trường hợp nhận máu từ hệ sống nền Đặc biệt, có 7,5% trường hợp được cấp máu từ sự phối hợp giữa hệ sống nền và nhánh động mạch trên lều, cụ thể là nhánh động mạch não sau.
Bảng 3 9 Số lượng cuống mạch nuôi
Số lượng cuống mạch nuôi
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Ổ dị dạng có 1 cuống động mạch nuôi chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm
60%, tiếp theo là ổ dị dạng có 2 cuống mạch nuôi chiếm 25% Các ổ dị dạng có trên 3 cuống động mạch nuôi chiếm tỷ lệ thấp hơn 15%
3 2 5 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của DDĐTMN vỡ trên CLVT
Bảng 3 10 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của ổ dị dạng
Tĩnh mạch dẫn lưu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tĩnh mạch dẫn lưu nông đơn thuần 20 50%
Tĩnh mạch dẫn lưu sâu đơn thuần 15 37,5%
Kết hợp cả nông và sâu 5 12,5%
Trong nghiên cứu, 50% trường hợp ổ dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu nông đơn thuần, trong khi tĩnh mạch dẫn lưu sâu đơn thuần chiếm 37,5% Tỷ lệ có tĩnh mạch dẫn lưu kết hợp cả nông và sâu là 12,5%, và không có trường hợp nào ghi nhận dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu đi kèm.
3 2 6 Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ trên CLVT phân loại theo vị trí phình
Bảng 3 11 Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ
Vị trí phình Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phối hợp cả trong ổ dị dạng và trong động mạch nuôi
Không có ổ phình mạch nào 23 57,5%
Nhận xét : Có 17 trường hợp có phình mạch kèm theo ổ dị dạng chiếm
Trong nghiên cứu, 42,5% trường hợp cho thấy sự xuất hiện của phình mạch, trong đó có 13 trường hợp phình mạch trong ổ dị dạng, chiếm 32,5% Ngoài ra, có 3 trường hợp phình mạch ở cuống động mạch nuôi, chiếm 7,5% Đặc biệt, có 1 trường hợp kết hợp giữa phình cuống mạch nuôi và phình trong ổ dị dạng, chiếm 2,5%.
3 2 7 Đặc điểm chảy máu do DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy
Bảng 3 12 Vị trí chảy máu
Vị trí chảy máu Số lượng Tỷ lệ %
Chảy máu trong nhu mô xung quanh ổ dị dạng 24 60%
Chảy máu nhu mô – xuất huyết dưới nhện
Chảy máu nhu mô và não thất 12 30%
Chảy máu trong nhu mô, não thất và xuất huyết dưới nhện
Trong nghiên cứu, có tổng cộng 24 trường hợp chảy máu trong nhu mô xung quanh ổ dị dạng đơn thuần, chiếm 60% Chảy máu dưới nhện được ghi nhận ở 1 trường hợp, chiếm 2,5% Ngoài ra, có 14 trường hợp phối hợp chảy máu ở nhiều vị trí khác nhau: trong đó, 2 trường hợp (5%) có chảy máu nhu mô và chảy máu dưới nhện, 12 trường hợp (30%) có chảy máu nhu mô và não thất, và 1 trường hợp (2,5%) có cả chảy máu nhu mô, não thất và chảy máu dưới nhện.
Hình 3 5 Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy Thái Dương – Đỉnh P vỡ gây chảy máu nhu mô đơn thuần ở bệnh nhân Đ T X 18 tuổi (Mã bệnh án: I60/857)
Hình 3 6 Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy chẩm P vỡ gây chảy máu nhu mô và não thất trên bệnh nhân N T D 46 tuổi (Mã bệnh án: I61/129)
Bảng 3 13 Kích thước khối máu tụ
Kích thước Số lượng (n) Tỷ lệ %
Kích thước khối máu tụ nhỏ (< 3cm) và trung bình (3 – 6cm) có tỷ lệ bằng nhau, mỗi kích thước chiếm 45% với 14 trường hợp Trong khi đó, khối máu tụ lớn chỉ chiếm 10% với 4 trường hợp.
Bảng 3 14 Mối liên quan giữa kích thước ổ dị dạng và kích thước khối máu tụ
Kích thước khối máu tụ
Tổng Lớn ( > 6cm) Vừa (3 – 6 cm) Nhỏ ( < 3cm)
Nhận xét : Qua bảng trên thấy kích thước khối máu tụ có sự tương thích với kích thước ổ dị dạng, kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3 15 Hậu quả của chảy máu do vỡ DDĐTMN
Hậu quả Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đè đẩy đường giữa 0 0 Đè đẩy não thất 3 7,5%
Phối hợp Đè đẩy đường giữa – đè đẩy não thất 6 15% Đè đẩy não thất kèm giãn não thất 1 2,5% Đè đẩy đường giữa – não thất – nhu mô 1 2,5%
Không có hiệu ứng khối 28 70%
Nhận xét : Biến chứng chảy máu do vỡ ổ dị dạng chiếm 30%, trong đó có
Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp gây chèn ép não thất, chiếm 7,5%, và 1 trường hợp có giãn não thất, chiếm 2,5% Ngoài ra, có 8 trường hợp tổn thương phối hợp, trong đó có 6 trường hợp chèn ép não thất kèm đè đẩy đường giữa, chiếm 15% Một trường hợp đè đẩy não thất kèm giãn não thất chiếm 2,5%, và 1 trường hợp đè đẩy cả đường giữa, não thất và nhu mô nhiều cũng chiếm 2,5%.
Hình 3 7 Hình ảnh chảy máu não do vỡ ổ DDĐTMN thùy Thái Dương T gây đè đẩy đường giữa và chèn ép não thất bên về bên đối diện ở bệnh nhân Đ T
3 2 8 Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin trên phim chụp CLVT
Bảng 3 16 Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin
Phân độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng
Nhận xét: Dị dạng động - tĩnh mạch não độ III chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm
Trong nghiên cứu, tỷ lệ dị dạng độ I và II chiếm 25%, trong khi dị dạng độ III chiếm 35% Các ổ dị dạng phân độ cao (> độ IV) có tỷ lệ thấp, với độ V chỉ chiếm 5%.
DDĐTMN có phân độ thấp (I-III) chiếm tỷ lệ 85%
Từ những kết quả thu được ở trên chúng tôi xin bàn luận một số vấn đề sau:
4 1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4 1 1 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi
Kết quả phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi cho thấy bệnh nhân nhỏ nhất tham gia nghiên cứu là 11 tuổi và lớn nhất là 66 tuổi, trong đó bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 60% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,88 tuổi, phản ánh một độ tuổi tương đối trẻ trong cuộc đời.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, đặc biệt là nghiên cứu của Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự, cho thấy sự liên quan giữa độ tuổi và các yếu tố được khảo sát.
< 40 tuổi chiếm 90% [13], nghiên cứu của F Yu và cộng sự (2018)[76] nghiên cứu trên 169 bệnh nhân vỡ DDĐTMN có độ tuổi trung bình là 33,0 ± 19,1, theo Shotar
Nghiên cứu của E và cộng sự (2018) cho thấy 139 bệnh nhân vỡ AVM với độ tuổi trung bình là 42 ± 14,9 Trong khi đó, nghiên cứu của Marco và cộng sự trên 390 bệnh nhân có DDĐTMN chỉ ra rằng tuổi trung bình khi biểu hiện bệnh là 31,4 tuổi, và tuổi trung bình của xuất huyết lần đầu là 30 Đặc biệt, nguy cơ xuất huyết hàng năm tăng dần theo độ tuổi, với hai nghiên cứu hồi cứu cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ xuất huyết càng lớn.
Dị dạng động-tĩnh mạch não (DDĐTMN) thường có biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt là thanh thiếu niên và người trưởng thành Theo Hoàng Đức Kiệt, triệu chứng lâm sàng xuất hiện do dòng máu bất thường theo thời gian, gây ra tình trạng cấp máu não không đối xứng Trong giai đoạn thanh thiếu niên và trưởng thành, cơ thể phát triển mạnh mẽ với nhu cầu máu cao, dẫn đến sự biểu hiện rõ rệt của các triệu chứng DDĐTMN.
4 1 2 Đặc điểm phân bố theo giới
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não vỡ giữa nam và nữ gần như bằng nhau (nữ/nam ≈ 1,11/1), trong đó nữ giới chiếm 52,5% với 21 bệnh nhân.
Một số nghiên cứu nước ngoài cho thấy cả hai giới đều mắc bệnh như nhau
[45], [74] Hofmeister C thấy rằng phụ nữ chiếm 45-51% các trường hợp
Nghiên cứu của Đỗ Đức Cường về dị dạng động tĩnh mạch não tại Việt Nam chỉ ra rằng tỷ lệ nam giới mắc bệnh này lên tới 72%.
Lê Hồng Nhân, tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [15]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam nữ là tương đương, phù hợp với một số tác giả nước ngoài, nhưng khác với các nghiên cứu Việt Nam cho rằng nam chiếm ưu thế Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế so với các nghiên cứu khác Bên cạnh đó, tỷ lệ phát hiện DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy cũng thấp hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ hoặc DSA trong các nghiên cứu trước đây.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70% bệnh nhân nhập viện do đau đầu, 27,5% bị yếu liệt nửa người, và 2,5% có co giật Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi nhập viện cho thấy 52,5% tỉnh táo, 30% lơ mơ, và một tỷ lệ nhỏ hôn mê ngay khi vào viện.
Trong nghiên cứu, 17,5% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt Hai hội chứng phổ biến nhất được ghi nhận là hội chứng tăng áp lực nội sọ, chiếm 47,5%, và hội chứng tiểu não, liên quan đến vỡ ổ dị dạng mạch máu não ở tầng dưới lều, chiếm 12,5% Đáng chú ý, trong tiền sử bệnh nhân, có đến 22,5% trường hợp đã được phát hiện có ổ dị dạng mạch máu não trước đó.
So sánh nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác cho thấy rằng, theo Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự (2009), có 96% bệnh nhân nhập viện biểu hiện đau đầu và 90% tỉnh táo Nghiên cứu của Phan Văn Đức và cộng sự (2012) ghi nhận 22,81% trường hợp có rối loạn ý thức, 98,25% có đau đầu và 36,84% bị yếu liệt nửa người Theo Shotar E và cộng sự (2018), 41,2% bệnh nhân nhập viện với tình trạng lơ mơ (glasgow < 13 điểm) và 10,3% trong tình trạng hôn mê sâu (glasgow < 5 điểm).
Xuất huyết là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của đột quỵ, chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp, trong đó xuất huyết trong sọ là dạng phổ biến nhất, chiếm từ 42-72% Cụ thể, xuất huyết trong não chiếm 41%, dưới nhện 24%, trong não thất 12% và phối hợp 23% Xuất huyết có thể xảy ra ở bất kỳ ổ DDĐTMN nào, không phụ thuộc vào kích thước, vị trí tổn thương hay độ tuổi, giới tính của bệnh nhân Tuy nhiên, ở những người trẻ, các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết có ý nghĩa Tuổi trung bình khi xuất huyết lần đầu là 30, và nguy cơ xuất huyết hàng năm tăng dần theo độ tuổi, với các nghiên cứu cho thấy tuổi cao hơn liên quan đến nguy cơ xuất huyết gia tăng.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu ở trong nước và khá tương xứng với các nghiên cứu ở nước ngoài
4 2 Đặc điểm của dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ trên phim chụp cắt lớp vi tính
4 2 1 Đặc điểm ổ DDĐTMN trên phim CLVT trước tiêm
Vị trí ổ dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) thường nằm ở vùng vỏ và dưới vỏ, chiếm 77,5% tổng số trường hợp trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước tiêm thuốc Việc chụp CLVT trước tiêm có khả năng phát hiện sớm các tình trạng chảy máu trong nhu mô, dưới nhện hoặc trong não thất Khối máu tụ thường chỉ ra khu vực có DDĐTMN, vì nó thường liên quan đến vị trí của dị dạng Xuất huyết và hiệu ứng khối do máu tụ có thể làm che mờ ổ dị dạng Đặc biệt, ở bệnh nhân dưới 20 tuổi, tỷ lệ xuất huyết do DDĐTMN chiếm 47%, trong khi 41% trong số các bệnh nhân trẻ có xuất huyết thùy não là do DDĐTMN.
Vị trí theo giải phẫu
Một đặc điểm nổi bật của dị dạng động - tĩnh mạch não trên chụp CLVT là vị trí của chúng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,5% các ổ dị dạng nằm ở vùng vỏ - dưới vỏ và 74,19% tập trung ở vùng trên lều Cụ thể, dị dạng động - tĩnh mạch não ở tầng trên lều chiếm 77,5%, trong đó thuỳ thái dương chiếm 37,5% và thuỳ trán chiếm 10% Tầng dưới lều và vùng sâu có tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 22,5% và 15%.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả phù hợp với tác giả Grossman và Scott W A (70 - 93% trung bình là 85% ở vùng vỏ - dưới vỏ) [42]
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng vị trí có ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết
Sự hiện diện của dị dạng ở vùng hạch nền, thể chai, hố sau và xung quanh não thất có thể dẫn đến xuất huyết, đặc biệt là khi có túi phình đi kèm Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu cao hơn ở dị dạng vùng tiểu não, trong khi một số tác giả khác cho rằng vị trí không làm tăng nguy cơ này Các giả thuyết cho rằng dị dạng ở vùng sâu có thể không gây triệu chứng cho đến khi đạt kích thước nhất định Willinsky cho rằng xuất huyết xảy ra nhiều hơn với dị dạng ở vị trí sâu và hố sau, trong khi Stefani nhận thấy dị dạng sâu thường biểu hiện xuất huyết lần đầu Phân tích bổ sung với các yếu tố như kích thước và động mạch nuôi sâu cũng có ý nghĩa, nhưng Marks và cộng sự kết luận rằng không có vị trí nổi trội nào liên quan đến xuất huyết.
Chưa có nghiên cứu chính thức nào xác nhận rằng vị trí ổ dị dạng có thể gây vỡ khối AVM và dẫn đến xuất huyết nội sọ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các thống kê từ những nghiên cứu trước đây.
Vị trí theo vùng chức năng của ổ dị dạng: