CT TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI: TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN & CÁC NGUYÊN NHÂN LÀM SAI LẦM TRONG CHẨN ĐOÁN.

Tắc động mạch phổi cấp Acute Pulmonary Embolism: - Các tiêu chí chẩn đoán PE cấp bao gồm:.. - Dấu hiệu tăng đậm độ trong lòng động mạch phổi trên phim không cản quang có giá trịtham khảo

Conrad Wittram, MB, ChB, , Michael M Maher, MD, , Albert J Yoo, MD, , Mannudeep

K Kalra, MD, , Jo-Anne O Shepard, MD, , andTheresa C McLoud, MD,

1From the Department of Radiology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Founders Building 202, 55 Fruit St, Boston, MA 02114…

RADIOGRAPHICS - 2004

Người dịch: BS NGUYỄN VIỆT QUANG – KHOA CĐHA BVTMAG

- Hàng ngàn case tử vong mỗi năm do không chẩn đoán được bệnh.

- Các test chẩn đoán bao gồm:

1 D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp

2 Xạ hình thông khí – tưới máu (ventilation-perfusion scintigraphy) có

độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp.

3 Siêu âm mạch máu chi dưới có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp.

4 CT động mạch phổi (Computed tomographic pulmonary angiography) trong một phân tích gộp cho thấy độ nhạy 53%–100% và độ đặc hiệu 83%–100% (Khoảng cách lớn là do sự cải tiến liên tục của CT).

5 Chụp động mạch phổi bằng DSA là phương pháp tham khảo chuẩn, cho phép khẳng định hay loại trừ chẩn đoán Nhưng ít được sử dụng do thiết bị không sẵn có.

-Trong bài viết này tác giả trình bày các tiêu chí chẩn đoán:

1 Sơ lược kỹ thuật chụp

2 Tắc động mạch phổi cấp tính.

3 Tắc động mạch phổi mạn tính.

4 Các nguyên nhân chẩn đoán sai

3.1 Yếu tố bệnh nhân 3.2 Yếu tố kỹ thuật 3.3 Yếu tố giải phẫu 3.4 Yếu tố bệnh lý.

1 Sơ lược kỹ thuật chụp CT động mạch phổi (CTPA:

- Máy CT 16 lát cắt của GE.

- Catheter 18 – 20 gauge Nơi đặt phía trước cẳng tay.

- Chụp lúc bệnh nhân nín thở (sau khí đã hít vào sâu).

- Có bolus tracking (máy đo nồng độ cản quang và tự động chụp).

- Có Workstation (phần mềm xử lý ảnh).

- Các cửa sổ đánh giá kết quả:

Cửa sổ phổi (window width/level [HU] = 1500/600).

Cửa sổ trung thất (400/40).

Cửa sổ chuyên cho thuyên tắc phổi (pulmonary embolism–specific) (700/100) settings

** CTPA có thể phát hiện được các bệnh lý có triệu chứng gần giống như PE:

Viêm màng ngoài tim (dày màng tim / có dịch )

Nhồi máu cơ tim (khuyết thuốc đm vành / giảm tưới máu khu trú)

Bóc tách đmc ngực (hình ảnh 2 lòng, lớp nội mạc bị đẩy vào trong)

Viêm thực quản, viêm phổi, u phổi, bệnh lý màng phổi, gãy xương sườn, k di căn xương sườn

2 Tắc động mạch phổi cấp (Acute Pulmonary Embolism):

- Các tiêu chí chẩn đoán PE cấp bao gồm:

Khuyết thuốc hết lòng mạch.

Khuyết thuốc một phần vùng trung tâm.

Khuyết thuốc một phần lệch tâm (góc giữa huyết khối và thành mạch

là góc nhọn).

- Các dấu hiệu phụ:

Tăng đậm độ nhu mô phổi, hình tam giác có đáy ở ngoại biên và đỉnh hướng vào trong.

Tăng đậm độ dạng đường (linear bands)

(thường không đặc hiệu – có nhiều bệnh lý có hình ảnh tương tự)

- Dấu hiệu tăng đậm độ trong lòng động mạch phổi trên phim không cản quang có giá trịtham khảo và cần phải có phim có cản quang để khẳng định chẩn đoán

- Các trường hợp CTPA chưa khẳng định được thì phải làm thêm:

Figure 4 PE cấp ở BN nữ 32 tuổi, lâm sàng có đau ngực CT cho thấy PE ở nhánh phân thùy đáy – sau của động mạch thùy dưới (P) (mũi tên) Động mạch bị tắc dãn lớn hơn các mạch máu kế cận

Figure 5a PE cấp ở bn nữ 45 tuổi, lâm sàng có đau ngực

(a) PE ở nhánh phân thùy đáy – ngoài của động mạch thùy dưới (P) Hình ảnh khuyết thuốc một phần, thuốc cản quang bao xung quanh tạo thành dấu hiệu đồng tiền tròn (polo mint sign) (mũi tên)

Figure 5b

(b) hình ảnh tắc cấp tính các nhánh hạ phân thùy (subsegmental arteries) của động mạch phân thùy đáy – ngoài (the laterobasal segment) (mũi tên)

Figure 6 PE cấp ở bn nam 66 tuổi, lâm sàng có đau ngực và khó thở

- Hình ảnh khuyết thuốc một phần, có thuốc cản quang bao quanh (dấu đường ray

xe lửa (railway track sign) (mũi tên) Có hình ảnh tắc cấp tính của động mạch thùy trái (left main pulmonary artery) (đầu mũi tên)

Figure 7 PE cấp ở bn nữ 58 tuổi, lâm sàng có đau ngực và khó thở

- PE có hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, thuốc cản quang bao quanh và tạo thành góc nhọn với thành mạch (mũi tên)

Tiếp tuyến của huyết khối (đường liên tục)

và tiếp tuyến của thành mạch (đường không liên tục) tạo thành góc nhọn

Figure 8 PE cấp ở bn nữ 58 tuổi, có đau ngực và khó thở

- Hình ảnh PE cấp với các dấu hiệu phụ (ancillary findings):

Tăng đậm độ nhu mô phổi hình chêm (mũi tên), dâu hiệu này có thể làbiểu hiện của nhồi máu nhu mô phổi (mũi tên)

Dải tăng đậm độ (linear band) (đầu mũi tên)

(chú ý: có rất nhiều bệnh lý có các dấu hiệu này, nên cần kết hợp lâm sàng và

chẩn đoán phân biệt )

Figure 9 PE ở bn nữ 42 tuổi, đau ngực và khó thở nhiều

- Hình ảnh thất phải dãn lớn hơn thất trái

Thất phải

Thất trái

Figure 10a PE cấp không có triệu chứng ở bn nữ 87 tuổi

(a) CT không cản quang thấy có vùng tăng đậm độ nhẹ bên trong động mạch phổi (P) (mũi tên)

(b) CTPA cho thấy PE cấp nhánh chính của động mạch phổi (P) và nhánh liên thùy của động mạch phổi (T)

Hình chưa tiêm thuốc CTPA có tiêm thuốc

3 Tắc động mạch phổi mạn (Chronic Pulmonary Embolism):

- Khuyết thuốc hoàn toàn lòng mạch (kích thước của mách máu bị tắc nhỏ hơn mạch máu kế cận).

- Khuyết thuốc một phần (góc tù).

- Nhiều mạch máu bàng hệ

** Bác sĩ hình ảnh và bác sĩ lâm sàng nên biết:

- Khả năng chẩn đoán của CTPA.

- Các test chẩn đoán khác khi CTPA chưa xác định được.

- Chẩn đoán PE cần dựa trên nhiều yếu tố:

Lâm sàng đau ngực, khó thở không giải thích được.

Siêu âm dãn thất phải, dãn động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi không giải thích được.

Huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

Biểu hiện trên CTPA

Figure 11 PE mạn tính ở bn nam 27 tuổi, lâm sàng có khó thở

- Cho thấy tắc nhiều nhánh nhỏ ở phổi phải, kích thước nhỏ hơn các mạch máu kếcận và cùng vị trí (phổi trái)

- Tuần hoàn bàng hệ từ nhánh hemi – cơ hoành (hemidiaphragmatic artery) (mũi tên)

Figure 13 sau thời gian điều trị chụp lại thấy có tuần hoàn trở lại, hình ảnh thuốccản quang nhỏ bên trong lồng mạch.( mũi tên)

Figure 12 PE mạn tính ở bn nam 62 tuổi, lâm sàng có khó thở

- Hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, tiếp tuyến huyết khối và thành mạch là góc tù (mũitên)

- Dãn động mạch phế quản bàng hệ (đầu mũi tên)

Huyết khối gây khuyết thuốc

Figure 14 PE mạn tính ở bn nam 56 tuổi, lâm sàng có khó thở

- Cho thấy đường khuyết thuốc nhỏ bên trong động mạch liên thùy (mũi tên)

- Dãn động mạch phế quản bàng hệ (đầu mũi tên)

Figure 15 PE mạn tính ở bn nam 62 tuổi

- Huyết khối động mạch phổi gốc (thân chung) và nhánh chính bên trái (đầu mũi tên)

- Các động mạch phế quản bàng hệ (mũi tên)

Figure 17 PE mạn ở bn nam 62 tuổi, lâm sàng có khó thở

- Hình ảnh vôi hóa thành động mạch phổi Dấu hiệu thứ phát của tắc động mạchphổi mạn tính

(cần kết hợp lâm sàng và chẩn đoán phân biệt…)

Figure 19 PE mạn có tràn dịch màng tim (mũi tên trắng), tăng áp động mạch phổi

và dãn thất (P)

Thất phải

-Trong bài viết này tác giả trình bày các tiêu chí chẩn đoán:

1 Sơ lược kỹ thuật chụp

2 Tắc động mạch phổi cấp tính.

3 Tắc động mạch phổi mạn tính.

4 Các nguyên nhân chẩn đoán sai (xảo ảnh) có 4 nhóm:

4.1 Yếu tố bệnh nhân 4.2 Yếu tố kỹ thuật 4.3 Yếu tố giải phẫu 4.4 Yếu tố bệnh lý.

** Các xảo ảnh thường gặp:

1 Hô hấp; 2 nhiễu do độ ồn (noise); 3 cứng hóa chùm tia; 4 dòng chảy; 5 dảisọc; 6 thuật toán; 7 thể tích từng phần; 8 bậc thang; hạch rốn phổi; 9 thờiđiểm chụp; 10 nút nhày phế quản; 11 phù phổi; 12 k phổi thứ phát…

Figure 20a Xảo ảnh do cử động hô hấp ở bn nam 61 tuổi, có khó thở

(a) CT (cửa sổ phổi) hình ảnh phức hợp các mạch máu dạng mòng biển (seagull sign) (mũi tên)

Figure 20b Xảo ảnh do cử động hô hấp ở bn nam 61 tuổi, có khó thở

(b) CT (cửa sổ trung thất) cho thất bất thường giảm đậm độ do hiệu ứng thể tíchtừng phần (mũi tên), dấu hiệu rất giống PE

Figure 21 BN nữ 39 tuổi, lâm sàng có đau ngực

- Hình bị nhiễu do độ mịn (ồn – noise) không chuẩn Rất dễ lẫm với tắc nhanh nhỏđộng mạch phổi

Figure 22a BN nam 63 bị suy hô hấp

- Xảo ảnh do cứng hóa chùm tia (Beam-hardening artifact)

- (a) catheter trong động mạch phổi gây nên xảo ảnh cứng hóa chum tia ở độngmạch phổi gốc và nhánh phải (mũi tên) Có huyết khối nhỏ ở nhánh trái

Figure 22b Beam-hardening artifact in a 63-year-old man with respiratory failure.(b) CT cửa sổ xương thấy rõ catheter trong lòng động mạch phổi Hiệu ứng cứnghóa chùm tia vẫn còn

- Catheter màu trắng

- Xảo ảnh màu đen (mũi tên)

Figure 23 BN nữ 60 tuổi đau ngực kiểu viêm màng phổi (đau nhiều khi hít thở)

- Xảo ảnh liên quan đến dòng chảy

- Hình tái tạo coronal cho thấy động mạch liên thùy (P) và nhánh đáy sau củađộng mạch phổi (P) ngấm thuốc không đều (mũi tên)

Figure 24a, b: Xảo ảnh liên quan đến dòng chảy ở bn nữ 73 tuổi có đau ngực (a) CT cho thấy tăng quang kém ở đm liên thùy và thùy giữa (P) do xảo ảnh liênquan đến dòng chảy Ở phía xa hơn động mạch phổi lại tăng quang bình thường

- Thực quản dãn và chứa đầy dịch

- (b) Chụp lại cho thấy PE ở nhánh trong và nhánh ngoài của đm thùy giữa (mũitên)

Figure 25a PE cấp ở bn nam 59 tuổi

(a) CT scan (window width = 400 HU, window level = 40 HU) cho thấy huyết khối ở

đm liên thùy (P) (mũi tên)

Figure 25b PE cấp ở bn nam 59 tuổi

(b) CT scan (window width = 552 HU, window level = 276 HU) cho thấy PE cấp ởnhánh trong của đm thùy giữa (P) (mũi tên) dấu hiệu này không thấy trên hình 25a

Figure 25c PE cấp ở bn nam 59 tuổi

(c) CT scan (window width = 700 HU, window level = 100 HU) cho thấy thrombus ở

đm liên thùy (P) và nhánh trong của đm thùy giữa (P)

- Hình 25 cho thấy ở các cửa sổ khác nhau có hiệu quả phát hiện huyết khối khácnhau

Figure 26 Xảo ảnh dải sọc (streak artifact) ở bn nữ 35 tuổi, có đau ngực

- Xảo ảnh dải sọc do đậm độ chất cản quang cao trong tĩnh mạch chủ trên (mũi tên) Xảo ảnh này có thể nhận biết được do hướng lan và vị trí “khôngphải giải phẩu” (nonanatomic) của nó

Figure 28a Xảo ảnh thể tích từng phần ở bn nữ 52 tuổi Lâm sàng có khó thở (a) Lát cắt có độ dày 3.75 mm, giá trị trung bình thể tích của mạch máu và phổitạo nên xảo ảnh giống như PE ở đm phân thùy trước của thùy trên phổi trái (mũi tên) Nhưng hình ảnh này có giới hạn không rõ

Figure 30a Hạch bình thường vùng rốn phổi 2 bên

Figure 30b Hạch bình thường vùng cạnh động mạch liên thùy 2 bên

Figure 30c Hạch bình thường vùng thùy giữa (P) và thùy lưỡi

(T)

Figure 30d Hạch bình thường thùy dưới 2 bên

Figure 31 Chỗ chia đôi của đm thùy lưỡi và thùy

dưới phổi trái (mũi tên) Trường hợp này nên xem các

lắt cắt tiếp theo sẽ rõ bản chất của dấu hiệu này

Figure 33 Nút nhày phế quản ở bn nữ 83 tuổi, lâm sàng có

khó thở (mũi tên) Rất giống PE cấp Phế quản của phân

thùy đáy – sau dãn, lắp đầy chất nhày Động mạch đi kèm

kích thước bình thường (đầu mũi tên)

Figure 34a Bn nữ 56 tuổi bị suy tim trái, khó thở

(a) phù mô kẽ quanh mạch máu (mũi tên) giống như PE mạn tính

(b) (cửa sổ phổi) phù mô kẽ quanh mạch máu, dấu kính mờ, dày rãnh liên thùy

và đường dày trơn láng (mũi tên) Tràn dịch màng phổi 2 bên

Figure 35a BN nam 65 tuổi có khó thở, tăng sức đề kháng mạch máu khu trú

(a) xảo ảnh dòng chảy do tăng đề kháng khu trú (mũi tên), dấu hiệu rất giống PE cấp

Có tràn dịch màng phổi và xẹp phổi

Figure 35e BN nam 65 tuổi có khó thở, tăng sức đề kháng mạch máu khu trú (e) Hình chụp chếch không thấy PE

Figure 36 BN nam 69 tuổi huyết khối đm phổi (P) sau cắt phổi (P) do ungthư

Figure 37 BN nữ 65 tuổi khó thở, có sarcoma đm phổi gốc (mũi tên)

di căn đm phổi (P) (đầu mũi tên)

Figure 40 Nam 60 tuổi, lâm sàng có khó thở và carcinoma tế bào

thận nguyên phát

- CT cho thấy tắc tiểu động mạch của tiểu thùy thứ cấp, hình ảnh

dạng cây đâm chồi (tree-in-bud)

- Hình ảnh rất hiếm và khó chẩn đoán trên CT

PHẦN THAM KHẢO CÁC CASE TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI TẠI BVTMAG

- Từ 31.03.2015 – 07.2015 có 06 trường hợp tắc động mạch phổi được chẩn đoán tại BVTMAG.

- 02 case chuyển tuyến trên (BVCR) (có tham khảo đối chiếu với chẩn đoán của BVCR).

- 04 case điều trị tại BVTMAG

02 case điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.

01 case điều trị bằng Enoxaparine.

01 case điều trị nội khoa

Case 1: Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện với bệnh cảnh đau ngực nhiều ngày, siêu

âm dãn thất phải, tăng áp đm phổi CT huyết khối động mạch phổi nhánh chính 2 bên (mũi tên)

- Bệnh nhân được chuyển BVCR Chẩn đoán tắc động mạch phổi 2 bên

- Động mạch phổi gốc, nhánh phải và trái không dãn…khả năng là tắc mạn tính

Case 2: bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì đau ngực và khó thở

- Siêu âm: dãn buồng tim phải, tăng áp động mạch phổi

- CT huyết khối động mạch phổi phải và trái

- Kích thước đm phổi gốc (d = 33 mm) lớn hơn động mạch chủ cùng lát cắt…nghĩtắc cấp

- Điều trị tiêu sợi huyết tại BVTMAG Đáp ứng tốt

Case 3: bệnh nhân nam, 67 tuổi, đau ngực

- Siêu âm: dãn nhẹ thất (P) và tăng nhẹ áp lực đm phổi

- Chụp CT vì nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực

- CT thấy tắc động mạch phổi (P) và nhánh thùy dưới của đm phổi (P)

- Xin chuyển tuyến trên (BVCR)

Case 4: bệnh nhân nữ, 64 tuổi, đau ngực và khó thở

- Siêu âm: dãn thất (P) và tăng áp đm phổi

- CT thấy tắc đm phổi nhánh phải và trái

- Điều trị tại BVTMAG bằng thuốc tiêu sợi huyết Đáp ứng tốt

Case 5: bn nam 51 tuổi, BVĐKTTAG chuyển với chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cẳng chân phát hiện trên siêu âm

- Nhập viện BVTMAG, bn ho nhiều, khó thở nhẹ và đau ngực

- CT thấy hình ảnh đông đặc phổi, hình tam giác, đáy dựa vào màng phổi, đính hướng vào trong; huyết khối nhánh nhỏ ở đm thùy dưới (P)

- Điều trị tại BVTMAG: kháng sinh không đáp ứng; điều trị enoxaparine đáp ứng tốt

Case 6: bn nam nhập viện vì đau ngực, khó thở

- Siêu âm: dãn thất (P) và tăng áp đm phổi

- CT thấy huyết khối đm phổi (P) Dãn đm phổi gốc COPD

- Điều trị tại BVTMAG (điều trị nội khoa bảo tồn)

Giải phẩu CT ngực – các mạch máu lớn

SVC: tĩnh mạch chủ trên

Aortic arch: cung đm chủ

Pulmonary artery: đm phổi

Main sterm bronchus: phế quản gốc