ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ em được chẩn đoán bệnh Wilson hoặc có triệu chứng liên quan đến bệnh gan và rối loạn vận động đều được khám tại hai phòng khám Tiêu hóa và Thần kinh, cùng với ba khoa Tiêu hóa, Thần kinh và Hồi sức Tích cực Chống độc của Bệnh viện Nhi đồng 1 Ngoài ra, cha, mẹ, anh, chị, em ruột của những trẻ này cũng được xem xét nếu có chẩn đoán xác định bệnh Wilson.
Từ ngày 1/1/2000 đến 31/12/2014, tại Bệnh viện Nhi đồng 1, tất cả trẻ em được chẩn đoán mắc bệnh Wilson hoặc có triệu chứng bệnh gan và rối loạn vận động đã được khám tại phòng khám Tiêu hóa, Thần kinh, Hồi sức Tích cực Chống độc Ngoài ra, cha, mẹ, anh, chị, em ruột của những trẻ này cũng có chẩn đoán xác định bệnh Wilson.
Lấy trọn mẫu từ ngày 1/1/2000 đến 31/12/2014
Tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh Wilson cần đạt ít nhất 4 điểm theo tiêu chuẩn thang điểm Ferenci Để xác định chẩn đoán, bệnh nhân phải trải qua các bước thăm khám lâm sàng, kiểm tra mắt để tìm vòng Kayser-Fleischer, xét nghiệm ceruloplasmin huyết thanh, định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ và thực hiện test D.
Penicillamine không yêu cầu sinh thiết gan để nhuộm sinh hóa đồng hoặc định lượng đồng trong mô gan khô Mặc dù sinh thiết gan có thể cải thiện điểm số trong thang điểm này, chúng tôi không thực hiện thường xuyên vì nhiều lý do: (1) xét nghiệm này rất xâm lấn và có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là ở trẻ em có rối loạn đông máu; (2) trong trường hợp bệnh gan nặng, đồng không phân bố đồng đều trong mô gan mà thường tập trung ở các nốt tăng sinh; (3) kết quả có thể không chính xác nếu không lấy đủ mô gan, yêu cầu nhiều mẫu và kim có kích thước lớn; và (4) điều này làm tăng nguy cơ xuất huyết gan.
- Cha, mẹ, anh, chị em ruột của bệnh nhi Wilson (mục tiêu tầm soát 5)
Bảng 1.4b Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci [38]
Các triệu chứng thần kinh
Thiếu máu tán huyết Coombs âm tính
Không 0 Đồng trong mô gan (không có ứ mật)
Có các hạt Rhodamine (+) 1 Đồng/ nước tiểu 24 giờ (không có viêm gan cấp)
Bình thường, nhưng >5 lần giới hạn trên sau khi dùng D-Penicillamine
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không thu thập đủ số liệu cho nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp
Nhóm đặc điểm dân số học bao gồm ba yếu tố chính: tuổi, được biểu thị bằng biến liên tục với tính tròn năm; giới, là biến nhị giá với hai giá trị là nam và nữ; và địa phương, là biến phân loại với nhiều giá trị tương ứng với tên các tỉnh thành của Việt Nam.
Nhóm các đặc trưng của bệnh Wilson o Nồng độ ceruloplasmin trong máu
biến liên tục: qui về mg%
Nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ được phân loại thành hai trị số: trị số thấp nếu dưới ngưỡng bình thường 20mg% (mẫu gửi Bệnh viện Chợ Rẫy) hoặc 10mg% (mẫu gửi trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC), và trị số bình thường cho các trường hợp còn lại.
biến liên tục: qui về mcg%
phân loại : 2 trị số cao (nếu > 100mcg%) và bình thường (còn lại) o Vòng Kayser -Fleischer: biến nhị giá, gồm 2 giá trị dương và âm
Nhóm phân loại kiểu hình o Theo thể lâm sàng chính Leipzig 2003: là biến phân loại gồm các giá trị H1, H2, N1, N2, NX và O
Bệnh Wilson thể gan cấp là tình trạng vàng da cấp tính xuất hiện ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Nguyên nhân có thể do bệnh giống viêm gan, bệnh tán huyết Coombs hồng cầu âm tính, hoặc sự kết hợp của cả hai Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể tiến triển nặng, dẫn đến suy gan tối cấp và cần ghép gan khẩn cấp.
Bệnh Wilson thể gan mạn tính là một dạng bệnh gan mạn tính có thể có hoặc không có triệu chứng, và có thể tiến triển đến xơ gan mất bù Chẩn đoán bệnh dựa trên các tiêu chuẩn sinh hóa, cùng với bằng chứng hình ảnh học hoặc kết quả từ mẫu sinh thiết gan.
Bệnh gan mạn tính có thể biểu hiện qua các triệu chứng thần kinh, thường xuất hiện nhiều năm trước khi có dấu hiệu rõ ràng Trong quá trình nghiên cứu, nếu có thêm biểu hiện thần kinh, bệnh nhân sẽ được phân loại lại thành N1.
N2: Các biểu hiện thần kinh không đi kèm với bệnh gan có triệu chứng cho thấy không có bệnh gan đáng kể Tuy nhiên, sợi hóa hoặc thoái hóa mỡ có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào, do đó cần có bằng chứng xác thực từ sinh thiết gan.
NX: sự hiện diện hay không hiện diện bệnh gan không được khảo sát
Phân loại tổn thương protein bao gồm các biến thể như lệch nghĩa, vô nghĩa, dừng sớm, đứt đoạn, lệch khung đọc và bất thường nối ghép.
Nhóm kiểu đột biến và kiểu gien bao gồm các yếu tố quan trọng trong nghiên cứu di truyền Đột biến là biến phân loại với các giá trị tương ứng tên đột biến và giá trị 0, biểu thị không phát hiện đột biến Kiểu đột biến cũng là biến phân loại, phân chia thành các loại như chèn vào, thay thế, đứt đoạn và bất thường nối ghép vùng intron Trong khi đó, kiểu gien là biến phân loại với các giá trị đồng hợp tử, dị hợp tử và dị hợp tử kép.
Nhóm kết quả điều trị o Kết quả điều trị: biến phân loại gồm các giá trị :
Hồi phục : nếu tất cả các xét nghiệm chức năng gan (ALT, AST, Đông máu toàn bộ, Albumin) đều trở về bình thường
Cải thiện: giảm độ bất thường các xét nghiệm chức năng gan nhưng chưa về bình thường tất cả
Không đáp ứng: xét nghiệm chức năng gan xấu hơn so với trước điều trị
Tử vong: bệnh nhân tử vong được xác định do bệnh Wilson (xét nghiệm viêm gan siêu vi A, B, C âm tính và không có bệnh khác)
Dự phòng tốt là yếu tố quan trọng giúp kết quả xét nghiệm chức năng gan không xấu hơn trong suốt quá trình điều trị Biến cố bất lợi được phân loại dựa trên các giá trị, trong đó 0 thể hiện không có biến cố bất lợi xảy ra.
2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Bệnh án mẫu ghi nhận bệnh sử, lâm sàng
Quá trình điều trị được theo dõi bằng phiếu riêng, đồng thời được ghi vào sổ tái khám hoặc từ bệnh án nếu bệnh nhân nhập viện.
- Các thông số công thức máu, chức năng gan, thận, albumin, tổng phân tích nước tiểu ghi nhận từ kết quả xét nghiệm của bệnh viện Nhi Đồng 1
Nồng độ ceruloplasmin được xác định qua kết quả xét nghiệm tại Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC Trong trường hợp MEDIC không thể thực hiện xét nghiệm do thiếu thuốc thử, bệnh nhân sẽ được chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp đo ceruloplasmin sử dụng kỹ thuật đo độ đục (nephelometry) theo quy trình chuẩn IS9002.
2 trung tâm MEDIC và bệnh viện Chợ Rẫy
Nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ được xác định từ kết quả xét nghiệm tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP Hồ Chí Minh Nếu trung tâm này không thể thực hiện xét nghiệm do thiếu thuốc thử, quy trình sẽ được chuyển sang Bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả phân tích phân tử đột biến từ xét nghiệm của Đại học Viên, Áo (exon 4-21) và trung tâm sinh học phân tử Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh (exon 2-3 và vùng promoter) đã được ghi nhận.
2.2.2.3 Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án nghiên cứu và phiếu theo dõi quá trình điều trị
Tất cả bệnh nhi có triệu chứng điển hình hoặc mắc bệnh gan hay thần kinh không rõ nguyên nhân sẽ được tiến hành tầm soát bệnh Wilson Quy trình này bao gồm khám mắt để tìm vòng Kayser-Fleischer, đo lượng ceruloplasmin trong huyết thanh và xác định đồng trong nước tiểu 24 giờ Kết quả ban đầu sẽ giúp quyết định chẩn đoán xác định hoặc yêu cầu thực hiện thêm các xét nghiệm như D-Penicillamine, các xét nghiệm xâm lấn khác, hoặc phân tích đột biến gen ATP7B.
Mỗi bệnh nhi sẽ được phân tích đột biến gen ATP7B thông qua phương pháp giải trình tự toàn bộ exon Mẫu máu 5mL sẽ được bảo quản ở nhiệt độ phòng trong ống EDTA cho đến khi tiến hành phân tích.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các thông số chung về dân số học
Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo địa phương (nT) Địa phương Số ca %
Cà Mau 2 3,7 Đắc Lắc 2 3,7 Đồng Tháp 2 3,7
Bệnh gặp ở 26 tỉnh thành của cả 3 miền đất nước, tập trung nhiều ở miền Nam, đặc biệt TP Hồ Chí Minh và các vùng lân cận
Bảng 3.2 Phân bố tuổi (nT)
Tuổi (năm) Số ca % Tỷ lệ tích lũy
Chúng tôi chỉ ghi nhận tuổi có biểu hiện lâm sàng do tuổi khởi bệnh không được ghi nhận chính xác bởi người nhà Trẻ 1 tuổi trong bảng thực tế được chẩn đoán khi 8 tháng tuổi thông qua phân tích đột biến Đối với 2 trường hợp khác không có triệu chứng lâm sàng, tuổi được tính vào thời điểm tiến hành xét nghiệm tầm soát.
Phân bố tuổi trong nghiên cứu không tuân theo phân phối bình thường theo kiểm định Shapiro-Wilk với p=1.98 Mặc dù vậy, chúng tôi vẫn tính toán tuổi trung bình là 11,4 với khoảng tin cậy 95% là (6,5, 16,2) và tuổi trung vị là 12 (11, 13) Đáng chú ý, 92,6% trẻ em trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi trên 8.
Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo giới
Bệnh gặp ở bé trai gấp 1,7 lần bé gái
Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003
Bảng 3.4 Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003 (nT)
Thể lâm sàng Số ca %
H1: Bệnh Wilson thể gan cấp 6 11,1
H2: Bệnh Wilson thể gan mạn đơn thuần 29 53,7
N1: Bệnh Wilson thể gan-thần kinh 16 29,6
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không phát hiện trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh đơn thuần (N2) Tất cả các trường hợp bệnh thần kinh không rõ nguyên nhân với triệu chứng gợi ý bệnh Wilson đều có tổn thương gan trên sinh hóa, do đó không có dạng bệnh nào khác.
Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán đều có biểu hiện bệnh gan, ngoại trừ 3 trường hợp không triệu chứng Nhóm này gặp tất cả các dạng bệnh gan theo phân loại Leipzig 2003.
Bảng 3.5 Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan
Các dạng lâm sàng Tuổi trung bình Số ca %
Biểu hiện của bệnh gan rất đa dạng, trong đó các dạng nặng như tối cấp và xơ gan chiếm tỷ lệ cao nhất Đặc biệt, không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của các dạng tổn thương gan, với giá trị p=0,41 theo kiểm định Wilcoxon.
Bảng 3.6 Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003
Trong nghiên cứu, tuổi có biểu hiện viêm gan mạn ở nhóm có triệu chứng thần kinh cao hơn so với nhóm bệnh gan đơn thuần, trong khi đó, xơ gan lại thể hiện ở cùng độ tuổi giữa các nhóm có triệu chứng lâm sàng Kết quả thống kê cho thấy p=0,03 theo kiểm định Wilcoxon.
Thể lâm sàng Tuổi trung bình Số ca % nT
H2 (bệnh gan mạn đơn thuần) 11,3±2,0 29 53,7
Biểu đồ 3.1 Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi
Bệnh Wilson thể gan cấp, thuộc nhóm suy gan tối cấp, thường xảy ra ở người lớn nhưng cũng có thể xuất hiện ở trẻ nhỏ Trong khi đó, thể Wilson gan-thần kinh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em từ 9 tuổi trở lên Bệnh Wilson thể gan mạn tính có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, bắt đầu từ sau 1 tuổi.
Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ
Bảng 3.7 Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và đồng nước tiểu 24 giờ (nT) Đặc điểm Số ca %
Bình thường 3 5,6 Đồng nước tiểu 24 giờ
Vòng Kayser-Fleischer (KF) xuất hiện ở 72,2% bệnh nhân được khám mắt, nhưng cần lưu ý rằng 9,3% bệnh nhân trong nghiên cứu không được kiểm tra để tìm dấu hiệu đặc trưng này.
Bảng 3.8 Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 (nT)
Thể lâm sàng (số ca)
Số ca % Số ca % Số ca % H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6) 1 16,7 1 16,7 4 66,7 H2: bệnh Wilson thể gan mạn (29) 24 82,8 5 17,2 0 - N1: bệnh Wilson thể thần kinh-gan (16) 13 81,3 3 18,8 0 -
Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Wilson thể gan mạn và gan thần kinh đều có vòng Kayser-Fleischer khi được thăm khám Trong khi đó, nhóm bệnh nhân không được kiểm tra mắt để tìm vòng đặc trưng này chủ yếu là những người mắc bệnh Wilson thể gan cấp, cụ thể là suy gan tối cấp trong nghiên cứu này.
Bảng 3.9 Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 (nT)
Thể lâm sàng (số ca)
H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6) 5 83,3 1 16,7
H2: bệnh Wilson thể gan cấp mạn đơn thuần (29) 29 100 0 -
Nồng độ ceruloplasmin trong máu thấp trong tất cả bệnh nhân thể H2, N1, trong đa số bệnh Wilson tối cấp và chỉ trong 1/3 trường hợp không triệu chứng
Bảng 3.10 Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 (nT)
Thể lâm sàng (số ca) Đồng/nước tiểu 24 giờ
H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6) 6 100 0 -
H2: bệnh Wilson thể gan cấp mạn đơn thuần (29) 23 79,3 6 20,7
Trong tất cả các bệnh nhân mắc thể gan cấp, đồng trong nước tiểu 24 giờ tăng lên chiếm 44% tổng số, với 81,5% có biểu hiện lâm sàng khác Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp không triệu chứng, mức đồng vẫn bình thường, chỉ có 10% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.
Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B
3.4.1 Đặc điểm tính đa hình gien ATP7B (polymorphism):
Trong quá trình giải trình tự gien ATP7B, một số biến đổi cấu trúc gien đã được ghi nhận, tuy nhiên, những biến đổi này được coi là bình thường vì chúng cũng xuất hiện ở người khỏe mạnh và không làm ảnh hưởng đến chức năng của protein tổng hợp Những thay đổi cấu trúc này được gọi là đa kiểu hình của alen Chúng tôi đã phát hiện 7 kiểu đa kiểu hình ở trẻ mắc bệnh Wilson, chủ yếu tập trung ở vùng khởi động và các exon 2, 3, 10, 16, từ đó góp phần làm tăng tính đa dạng của gien ATP7B tại Việt Nam.
Bảng 3.11 Đặc điểm Polymorphism của alen gien ATP7B (n )
Polymorphism Số ca Vị trí c.-525T>C 5 Promoter c.-75A>C 1 Promoter c.-123_-119dupCGCCG 1 Promoter
3.4.2 Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện:
Chúng tôi đã phát hiện 20 dạng đột biến khác nhau trên các exon của gien ATP7B, bao gồm 3 đột biến đã được ghi nhận lần đầu ở Việt Nam và 5 đột biến mới.
Hình 3.1 minh họa các vùng cấu trúc của enzym ATP7B, được mã hóa bởi các exon trên gen ATP7B Nghiên cứu này phát hiện nhiều đột biến ở các exon (hình chữ nhật) và intron (IVS), cho thấy sự đa dạng và phân bố của đột biến trên nhiều vùng khác nhau của gen này.
Bảng 3.12 Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện (xếp theo thứ tự exon) Đột biến Exon
Kiểu đột biến*** Hậu quả* Vùng protein bị ảnh hưởng**
Chủng tộc gốc Đã được mô tả
V176fs 2 Ins premstop Cu2 British X
P767P-fs 8 Ins frameshift TM 4 Korea, Italian, British X
L795F 9 S missense Giữa TM4/Td Italian X
P868P-fs (del C) 11 Del frameshift Mới
P1273Q 18 S missense Bản lề ATP Taiwanese X
N1270S 18 S missense Bản lề ATP Sicilian X
# vị trí đột biến trên gien ATP7B, được chia làm 21 vùng (exon) và đánh số thứ tự tương ứng
* TM: transmembrane (xuyên màng) Td: transduction (tải nạp)
** Hậu quả trên sinh tổng hợp protein, tức là enzym ATP7B: missense (lệch nghĩa); premstop (dừng sớm); nonsense (vô nghĩa), frameshift (lệch khung đọc)
*** S: substitution (thay thế) Spl: splicing (bất thường nối ghép)
Del: deletion (mất đoạn) Ins: insertion (chèn vào)
Kiểu gien đồng hợp tử chiếm 22,2% và chỉ xuất hiện ở dạng D1027H (Bảng 3.13), trong khi đó, đa số là kiểu gien dị hợp tử kép, tạo nên sự đa dạng cho nhóm nghiên cứu này.
Bảng 3.13 Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson
Kiểu gien Exon(Intron)* Số ca %
Hai đột biến 15 41,6 Đồng hợp tử 8 22,2
Vùng intron của gen ATP7B, khi bị cắt bỏ trong quá trình nối ghép, có thể dẫn đến các đột biến gây ra bất thường trong bản sao mã sau nối ghép, ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp protein và làm sai lệch cấu trúc protein cuối cùng.
Tỷ lệ phát hiện được đột biến trên 72 nhiễm sắc thể (36 trường hợp) là 66,6%; (48/72) (3 trường hợp không phát hiện và 18 trường hợp chỉ phát hiện được một đột biến)
Gien ATP7B có tổng cộng 21 exon, trong đó 13 exon bị tổn thương, với các exon bị ảnh hưởng nhiều nhất là exon.
Bảng 3.14 Phân bố tổn thương theo exon của 48 alen gien ATP7B có đột biến
Exon# Số alen bị đột biến
Hình 3.2 Đột biến c.314C>A đồng hợp tử
Hình 3.3 Đột biến c.314C>A dị hợp tử
Hình 3.5 Đột biến mới p.D1027H (c.3079G>C) của exon 14
Hình 3.4 Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c.525- 526insA)
Tương quan kiểu gien – kiểu hình
Trong nghiên cứu về gen ATP7B, có ba trường hợp không phát hiện được đột biến nào Do đó, chúng tôi chỉ tiến hành phân tích mối liên hệ giữa kiểu gen và kiểu hình trong 33 trường hợp được ghi nhận (Bảng 3.18-29).
Chúng tôi phân tích kiểu gen theo các nhóm đồng hợp tử với hai đột biến giống nhau so với dị hợp tử kép có hai đột biến khác nhau của gen ATP7B, cũng như nhóm còn lại bao gồm dị hợp tử kép và nhóm chỉ phát hiện một đột biến Mức độ tổn thương của enzym ATP7B được phân chia thành các nhóm có biến đổi lệch nghĩa và nhóm còn lại, trong đó bao gồm các đột biến nghiêm trọng ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp protein như đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc và bất thường trong việc nối ghép vùng intron.
Chúng tôi đã phân tích dữ liệu về tuổi khởi phát bệnh Wilson, thể lâm sàng theo phân loại Leipzig 2003, bao gồm các thể như gan cấp đơn thuần, gan mạn đơn thuần, gan-thần kinh và thể không triệu chứng Ngoài ra, chúng tôi cũng xem xét các đặc trưng sinh hóa như nồng độ ceruloplasmin trong máu, phân chia thành hai nhóm thấp và bình thường theo chuẩn xét nghiệm, hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ (được coi là cao nếu vượt quá 100 mcg/24 giờ), và sự hiện diện của vòng Kayser-Fleischer.
Chúng tôi đã phân tích tổn thương gan ở ba nhóm H1, H2 và N1 dựa trên các tiêu chí viêm gan tối cấp, viêm gan mạn tính và xơ gan, cũng như kết quả điều trị của những bệnh nhân được điều trị liên tục ít nhất 6 tháng Các phân loại kết quả điều trị bao gồm: (i) hồi phục khi tất cả các chỉ số sinh hóa chức năng gan trở về bình thường và triệu chứng thần kinh biến mất; (ii) cải thiện nếu các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa không nặng hơn so với ban đầu; (iii) dự phòng tốt khi không có triệu chứng lâm sàng hoặc bất thường sinh hóa; (iv) thất bại nếu triệu chứng lâm sàng và sinh hóa xấu hơn; và (v) tử vong nếu nguyên nhân tử vong được xác định là do bệnh Wilson.
Bảng 3.15 Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột biến gien ATP7B
Vùng APT7P bị tổn thương
Tán huyết Kết quả điều trị
D1027H/D1027H 14 missense 14 Nam H2 XG + Thấp BTh + - Bỏ TKh
D1027H/D1027H 14 missense 11 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Cải thiện
D1027H/D1027H 14 missense 11 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Bỏ TKh
G943D/G943D 12 TM5 missense 12 Nam N1 XG + Thấp Cao - - Cải thiện
L1371P/L1371P 20 TM8 missense 14 Nam N1 XG + Thấp Cao - - Cải thiện
L902P/L902P 11 missense 12 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Cải thiện
P1273Q/P1273Q 18 ATP hinge missense 13 Nam N1 VGM + Thấp Cao - - Cải thiện
S105X/S105X 2 Cu1 nonsense 12 Nam H2 VGM + Thấp Cao - - Cải thiện
D1027H/L1333fsX59 14/19 missense/ missense 11 Nam H2 VGM + Thấp BTh - + Hồi phục
TM4/Td missense/ missense 14 Nữ H1 VGTC K.kh BTh Cao - + Tử vong
IVS 15-2: A>g/P1273Q 15/18 ?/ATP hinge splicing/ missense 12 Nam H2 XG + Thấp BTh + - Bỏ TKh
P1273Q/IVS20+3:A>G 18/20 ATP hinge splicing/ missense 13 Nam N1 VGM - Thấp Cao - - Cải thiện
P767P-fs/T850I 8/10 TM 4 FS/ missense 10 Nam H2 XG - Thấp Cao - - Cải thiện
P767P-fs/T850I 8/10 TM 4 FS/ missense 1 Nam S K.Trch K.kh Thấp BTh - - Dự phòng tốt
P868P-fs (del C) / T850I 10/11 FS/ missense 12 Nữ S K.Trch - BTh BTh - - Hồi phục
Vòng K-F: vòng Kayser-Fleischer; CP: nồng độ ceruloplasmin trong máu, Đồng NT24g: nồng độ đồng trong nước tiểu 24giờ
Missense: lệch nghĩa; Nonsense: vô nghĩa, FS: lệch khung đọc, Splicing: bất thường nối ghép vùng intron
S: không triệu chứng; H1 : bệnh gan cấp tính đơn thuần H2 : bệnh gan mạn tính đơn thuần N1: bệnh gan – thần kinh
XG: xơ gan, VGM : viêm gan mạn, VGTC: viêm gan tối cấp, K.Trch : không triệu chứng K.kh : không khám; BTh: bình thường ; TKh : tái khám
Vùng APT7P bị tổn thương Hậu quả Tuổi
ATP loop missense 8 Nam H2 XG + Thấp
G943D/? 12 TM5 missense 11 Nam H2 XG - Thấp Cao + - Bỏ TKh
IVS 15-2:A>G /? 15 splicing 12 Nam N1 VGM + Thấp Cao - - Cải thiện
L1015R/? 13 missense 9 Nam H2 VGM - Thấp Cao - - Bỏ TKh
ATP hinge missense 11 Nữ H2 XG +
ATP hinge missense 12 Nam H2 VGM +
Q1372X/? 20 TM8 nonsense 9 Nữ N1 VGM + Thấp Cao - - Cải thiện
R778L/? 8 TM4 missense 12 Nam N1 VGM + Thấp Cao - - Cải thiện
R778L/? 8 TM4 missense 6 Nam H2 VGM + Thấp BTh - - Hồi phục
S105X/? 2 Cu1 nonsense 11 Nữ N1 VGM - Thấp Cao - - Bỏ TKh
T850I/? 10 missense 14 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Cải thiện
V176fs/? 2 Cu2 premstop 14 Nam N1 XG - Thấp BTh + - Cải thiện
V176fs/? 2 Cu2 premstop 13 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Cải thiện
V176fs/? 2 Cu2 premstop 9 Nữ H2 VGM + Thấp BTh - - Hồi phục
V176fs/? 2 Cu2 premstop 12 Nữ H2 XG + Thấp Cao + - Bỏ TKh
Vòng K-F (vòng Kayser-Fleischer) và CP (nồng độ ceruloplasmin trong máu) là những chỉ số quan trọng trong chẩn đoán bệnh Đồng NT24g phản ánh nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ Các thuật ngữ gen như Missense (lệch nghĩa), Nonsense (vô nghĩa), Premstop (dừng sớm), FS (lệch khung đọc) và Splicing (bất thường nối ghép vùng intron) có vai trò trong việc hiểu rõ về đột biến gen Các loại bệnh gan như H1 (bệnh gan cấp tính đơn thuần), H2 (bệnh gan mạn tính đơn thuần), N1 (bệnh gan – thần kinh), XG (xơ gan), VGM (viêm gan mạn), VGTC (viêm gan tối cấp) và K.Trch (không triệu chứng) cần được theo dõi kỹ lưỡng BTh (bình thường) và TKh (tái khám) là các chỉ dẫn quan trọng trong quá trình điều trị và theo dõi sức khỏe.
Bảng 3.17 Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử
Ceruloplasmin n3 Đồng/NT 24 giờ n3 Âm Dương Thấp Bình thường Cao Bình thường Đồng hợp tử 0 8 8 0 7 1
*2 trường hợp không được khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer
Tất cả các trường hợp đột biến gen đồng hợp tử đều xuất hiện vòng Kayser-Fleischer, và không có trường hợp nào có nồng độ ceruloplasmin trong máu ở mức bình thường.
Bảng 3.18a Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử (n3)
Kiểu hình Thể lâm sàng
Không triệu chứng n=3 Đồng hợp tử 0 5 3 0
Bảng 3.18b Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử (n0)
Bảng 3.19 trình bày các đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của các trường hợp có đột biến D1027H, bao gồm thông tin về tuổi, giới tính, lâm sàng, mức ceruloplasmin trong máu (mg%), đồng/NT 24g (mcg), cổ chứng, tán huyết, và phosphatase kiềm (U/L).
L795F/D1027H 14 Nữ Tối cấp Không khám 15 7062 - + 20
D1027H/D1027H 11 Nữ Xơ gan + 10,6 246 + - 402 D1027H/D1027H 11 Nữ Xơ gan + 5,3 1081 + - 153
Bảng 3.20 trình bày đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép có triệu chứng lâm sàng Nhóm dị hợp tử kép gồm 7 bệnh nhân, trong khi nhóm đồng hợp tử có 8 bệnh nhân Kết quả so sánh giữa hai nhóm được thể hiện bằng giá trị p.
- Bình thường 2 28,6 0 - Đồng/ nước tiểu 24 giờ 0,12
* Chỉ ghi nhận được ở 5 trường hợp
** p được tính theo test chính xác Fisher cho biến phân loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục
Bảng 3.21 Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác
Dạng tổn thương enzym ATP7B
*Loại khác bao gồm các kiểu đột biến dừng sớm, vô nghĩa, bất thường nối ghép, mất đoạn và dịch khung
Bảng 3.22 Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác
Dạng tổn thương enzym ATP7B
Tối cấp Viêm gan mạn Xơ gan
*Loại khác bao gồm các kiểu đột biến dừng sớm, vô nghĩa, bất thường nối ghép, mất đoạn và dịch khung
Ca tối cấp có kiểu đột biến lệch nghĩa
Bảng 3.23 Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác (n0) n Trung bình Độ lệch chuẩn
Nhỏ nhất 25% Trung vị 75% Lớn nhất
* Loại khác bao gồm đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc, bất thường nối ghép vùng intron
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi biểu hiện bệnh giữa 2 nhóm lệch nghĩa và còn lại, P=0,91, Kruskal-Wallis H
Bảng 3.24 Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột biến (n0)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi biểu hiện bệnh với các dạng tổn thương enzym ATP7B, P=0.25, Kruskal-Wallis H.
Dạng tổn thương protein do đột biến
Số ca Trung bì nh Độ lệch chuẩn Nhỏ nhấ t 25% Trung vị 75% Lớn nhất Đồng hợp tử đột biến lệch nghĩa 7 12,4 1,3 11,0 11,5 12,0 14,0 14,0 Đồng hợp tử đột biến vô nghĩa 1 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0
Dị hợp tử 2 đột biến lệch nghĩa 1 14,0 14,0 14,0 14,0 14,0 14,0
Dị hợp tử kép đột biến lệch khung và lệch nghĩa 2 10,5 0,7 10 10 10,5 10,5 11
Dị hợp tử kép đột biến bất thường nối ghép vùng intron và lệch nghĩa 2 12,5 0,7 12 12 12,5 12,5 13 Một đột biến bất thường nối ghép vùng intron 1 12 12 12 12 12 12
Một đột biến dừng sớm 4 12 2,2 9 9 12,5 13 14
Một đột biến lệch nghĩa 10 10,5 2,3 6 9 11 12 14
Một đột biến vô nghĩa 2 10 1,4 9 9 10 10 11
Bảng 3.25 Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác (n0)
Kết quả điều trị Lệch nghĩa
* Loại khác bao gồm đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc, bất thường nối ghép vùng intron
Mẫu nhỏ không thực hiện được test thống kê kết quả điều trị giữa 2 nhóm lệch nghĩa và loại khác
Bảng 3.26 Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương (n3)
Chưa tìm được mối liên quan của tổn thương exon gien ATP7B với biểu hiện lâm sàng bệnh gan do mẫu nhỏ không thực hiện được test thống kê
3.6 Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B
Trong một nghiên cứu, 72 thành viên ruột thịt của 22 bệnh nhân nhi và 2 bệnh nhân từ bệnh viện khác đã được tầm soát bệnh dựa vào nồng độ ceruloplasmin trong máu, hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ, khám mắt để tìm vòng Kayser-Fleischer và kiểm tra trực tiếp đột biến gây bệnh Test D-Penicillamine chỉ được thực hiện khi nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ bình thường và điểm Ferenci lớn hơn 0 Trong số những ca tầm soát, có 29 anh chị em ruột và 43 cha mẹ ruột của bệnh nhân.
3.6.1 Tầm soát anh chị em ruột
Qua các xét nghiệm sinh hóa và khám mắt tìm vòng KF, chúng tôi đã phát hiện 1 ca bệnh trong số các trường hợp anh chị em ruột (7 điểm Ferenci) Tổng cộng có 4/27 trẻ (14.8%) được xác định mắc bệnh, trong đó có 1 trẻ bị bỏ sót qua tầm soát bằng xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thông thường, và 1 trẻ được chẩn đoán lúc 8 tháng với biểu hiện quá tải đồng rất sớm từ 13 tháng tuổi (phụ lục 3, Bảng 3.26 và 3.27).
3.6.2 Tầm soát cha mẹ ruột
Trong một nghiên cứu, có 1/42 cha mẹ (2,3%) được phát hiện mắc bệnh mặc dù không có triệu chứng lâm sàng Kết quả kiểm tra đột biến cũng không phát hiện thêm trường hợp nào trong nhóm này.
Bảng 3.27 Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện nhờ tầm soát và anh chị em bị bệnh tương ứng
Ca tuổi P biểu hiện lâm sàng Ceruloplasmin mg% đồng/NT 24 giờ (mcg) và vòng K-F test D-Penicillamine (mcg) là những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe Điểm WD trước và điểm WD sau đột biến cung cấp thông tin cần thiết để theo dõi sự tiến triển của bệnh.
S-ca 1 12 M Thần kinh-xơ gan 3,4 221 P ND 7 11 G943D/G943D
Ca 1 19 M Thần kinh-xơ gan 1,6 1375 P ND 7 11 G943D/G943D
S-ca 2 9 M Viêm gan mạn 1,0 170 N ND 3 4 L1015R
Ca 2 15 F Viêm gan mạn 2,5 1700 N ND 4 5 L1015R
S-ca 3 12 F Không triệu chứng 17,5** 57 N 998.4*** 0 6 P868P-fs/T850I
Ca 3 20 F Thần kinh-xơ gan 12,0 490 P ND 6 10 P868P-fs /T850I
S-ca 4 13th M Không triệu chứng 16,0 50 ND ND 1 5 P676P-fs/T850I
S-ca ca tầm soát được
* có sinh thiết gan và nhuộm đồng
** chuẩn của nơi làm xét nghiệm (Bệnh viện Chợ Rẫy):15-34mg%, các giá trị còn lại đều thấp hơn chuẩn (20mg%)
*** thực hiện sau khi có kết quả phân tích đột biến
D-Penicillamine test (+) khi > 1600mcg Điểm WD (Wilson Disease) 4 chẩn đoán xác định
3 có thể bệnh, cần làm thêm xét nghiệm
2 rất ít có khả năng mắc bệnh
Bảng 3.28 Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử
ATP7B (nE) Điểm bệnh Wilson (WDS) sau
% 51,1 37,8 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 100 Điểm bệnh Wilson (WDS) trước và sau: Điểm theo thang điểm Ferenci chưa (có) tính điểm phân tích đột biến
Nhờ ứng dụng phân tích đột biến phân tử gien ATP7B đã phát hiện được 3 ca bệnh Wilson
Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam
Bảng 3.29 Kết quả điều trị chung (nT)
Chưa điều trị thuốc đặc hiệu 22 40,7
Tỷ lệ bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc đặc hiệu lên đến 40,7%, trong đó nhiều bệnh nhân chưa được điều trị do thiếu thuốc sẵn có, hoặc chỉ nhập viện để chẩn đoán rồi xuất viện mà không quay lại Số liệu tử vong chỉ phản ánh những trường hợp có thể theo dõi, chưa đại diện cho tỷ lệ tử vong toàn bộ nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.30 Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu (n2)
Kết quả điều trị bệnh di chuyển hóa di truyền cho thấy khả quan, mặc dù tỷ lệ tử vong đạt 25% Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị, vì nếu không can thiệp, bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ tử vong hoặc tàn tật Bảng 3.31 trình bày phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan.
Tất cả các ca bệnh gan tối cấp đều dẫn đến tử vong do không có sẵn ghép gan tại Việt Nam Tuy nhiên, tổn thương viêm gan mạn có phản ứng tích cực với điều trị thuốc Đặc biệt, xơ gan trong nhóm nghiên cứu này có khả năng hồi phục hoặc cải thiện đáng kể.
Bảng 3.32 Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 (n2)
Nhóm bệnh nhân không triệu chứng đã có phản ứng tích cực với điều trị thuốc, dẫn đến hồi phục hoàn toàn viêm gan mạn Hai trường hợp còn lại đã được dự phòng hiệu quả các tổn thương gan và thần kinh trong khoảng thời gian dài, lần lượt là 8 và 10 năm.
Nhóm bệnh nhân có biểu hiện thần kinh thường tiến triển nặng, dẫn đến tử vong hoặc chỉ cải thiện khi dùng thuốc điều trị mà không hồi phục hoàn toàn, mặc dù đã được điều trị trong thời gian dài Ngược lại, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính đơn thuần, khi được điều trị bằng thuốc, đều có khả năng cải thiện và hồi phục tổn thương, cũng như nâng cao chức năng gan.
Bảng 3.33 Các dạng phối hợp thuốc (n&) Điều trị Số ca %
Thứ tự trong tổ hợp cũng chính là thứ tự đổi thuốc Ví dụ: DTDT bệnh nhân được dùng lần lượt D-Penicillamine Trientine D-Penicillamine rồi Trientine
6 trường hợp tử vong do bệnh gan quá nặng ngay lúc nhập viện nên chỉ còn
26 trường hợp được điều trị dài hạn hơn 6 tháng với thuốc đặc hiệu
Bảng 3.34 Tác dụng phụ chung (n2)
Tỷ lệ phản ứng phụ của thuốc chung là 18,7%, bao gồm huyết học, thận và da
Hình 3.6 Tổn thương da ở trẻ dùng D-Penicillamine (ca W22 và W37)
Bảng 3.35 Tác dụng phụ của D-Penicillamine (n#)
Tỷ lệ phản ứng phụ của D-Penicillamine là 26%, bao gồm huyết học, thận và da
BÀN LUẬN
Xác định các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B
4.3.1 Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện
Chúng tôi đã phát hiện 20 loại đột biến trên 13 exon và 2 intron, trong đó có 8 đột biến mới chưa được ghi nhận trước đây, bao gồm T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H, L1333fsX59, IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A>G Đặc biệt, 7 trong số các loại đột biến này, chiếm 35%, chỉ xuất hiện một lần.
Các đột biến gặp nhiều nhất là D1027H (16,7%), T850I (10,4%), P1273Q (8,3%), V176fs (8,3%), S105X (6,3%), G943D (6,3%) và R778L (4,2%) Đột biến D1270H chỉ phát hiện ở các bé dân tộc ít người
Trong nghiên cứu về các đột biến gen, dạng thay thế nucleotide (substitution) chiếm tỉ lệ cao nhất với 83,3% (40/48), trong khi các dạng khác như chèn thêm nucleotide (insertion) và bất thường trong quá trình cắt ghép (splicing) đều chiếm 6,3% (3/48), và mất nucleotide (deletion) chiếm 4,1% (2/48) Hậu quả của các đột biến này chủ yếu dẫn đến dạng lệch nghĩa (missense) chiếm 70,8% (34/48), với các dạng vô nghĩa (nonsense) và dừng sớm (premstop) đều chiếm 8,3% (4/48) Đột biến mới D1027H, phát hiện trên exon 14, là đột biến phổ biến nhất trong nghiên cứu này, làm thay đổi acid Aspartic thành Histidine tại vị trí 1027 của enzym ATP7P Nghiên cứu của Huster cho thấy đột biến D1270A đã làm giảm hoạt tính phosphoryl hóa và khả năng thu nạp đồng Mặc dù chưa xác định được cơ chế gây bệnh của D1027H, nhưng khả năng gây bệnh là rất cao do không phát hiện ở 20 người khỏe mạnh Đáng chú ý, đột biến này chỉ xuất hiện ở các bé dân tộc K’Ho, Choro, Roglai Đột biến thứ hai phổ biến nhất là T850I (10,4%), lần đầu tiên được mô tả ở Việt Nam với hai anh em trai có biểu hiện quá tải đồng từ 12 tháng tuổi.
Hiện chỉ có 3 báo cáo về đột biến P1273Q [26] Đột biến này chiếm tỷ lệ 5,6%, cao hơn nhiều so với báo cáo ở Đài Loan [136] (phát hiện đầu tiên)
Tỷ lệ đột biến V176fs (c.525-526insA) được ghi nhận là 1,7% tại Hồng Kông, 2,4% ở Ai Cập và 1/48 trẻ tại đây Đột biến này dẫn đến việc tổng hợp protein bị ngừng sớm tại vị trí amino acid thứ 203, tạo ra sản phẩm protein chỉ có 202 amino acid, thiếu chức năng ATPase đầy đủ Đột biến c.525-526insA cũng đã được phát hiện ở Đài Loan, Hồng Kông, Trung Quốc và ở bệnh nhân Wilson tại Thái Lan.
Genschel [49] đã mô tả đột biến S105X đầu tiên ở bệnh nhân Đức, trong đó đột biến này chuyển đổi serine thành mã kết thúc, dẫn đến việc protein ATP7B bị cắt cụt sớm tại vị trí amino acid thứ 105 Kết quả là sản phẩm protein của gen ATP7B chỉ có 104 amino acid, gây mất chức năng chuyển hóa đồng của protein ATPase, dẫn đến tình trạng tích tụ đồng trong gan và não.
Biến thể S105X không được phát hiện ở người Hàn Quốc nhưng đã được ghi nhận ở Hồng Kông, Trung Quốc, với tỷ lệ 2,4% theo hai báo cáo từ Hồng Kông, thấp hơn so với tỷ lệ 4,2% mà chúng tôi đã tìm thấy Tại Việt Nam, có những báo cáo trước đây cho thấy tỷ lệ cao hơn, với 20% và 45,83%, tuy nhiên các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ đột biến phát hiện ở exon 2 hai đột biến S105X (6,3%) và V176fs 8,3% (Bảng 3.17), cao hơn nghiên cứu của Mak
Tỉ lệ đột biến trên exon 2 ở người Hồng Kông chỉ chiếm 7,9% theo nghiên cứu, trong khi nghiên cứu của Panichareon cho thấy tỉ lệ là 5,3% Mặc dù các đột biến này có tỉ lệ dưới 10%, exon 2 vẫn được xem là một trong những exon quan trọng cần sàng lọc cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh Wilson tại Hồng Kông Điều này nhấn mạnh sự cần thiết chú ý đến exon 2 trong việc phát hiện đột biến ở bệnh nhân Wilson ở châu Á và Việt Nam Đột biến G943D, được phát hiện bởi Tsai vào năm 1998 với tỉ lệ 6,3%, là đột biến thường gặp thứ ba tại Đài Loan và cũng đã được ghi nhận ở Ý.
Đột biến R778L trong gen ATP7B ảnh hưởng đến cấu trúc protein vùng xuyên màng 5, dẫn đến rối loạn chức năng enzym này Tại nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến này chỉ chiếm 4,2%, trong khi ở các nước châu Á như Thái Lan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Hồng Kông và Trung Quốc, tỷ lệ có thể lên tới 10,52%-49,2% Theo nghiên cứu của Mak, đột biến này đã tồn tại trên 220 thế hệ trong cộng đồng người Trung Quốc gốc Hán ở Hồng Kông, với lịch sử xuất hiện khoảng 5.500 năm Đáng chú ý, đột biến R778L chưa được ghi nhận ở châu Âu và một số khu vực ở Bắc Ấn Độ.
[31],[63] cho thấy cách phân bố các đột biến có tính chất theo vùng địa lý và chủng tộc
Đột biến R778L ở exon 8 của gen ATP7B chủ yếu gây tổn thương tại gan, do não không có exon 8 trong bản sao chuyển mã của gen này Tuy nhiên, dạng đồng hợp tử của đột biến đã được ghi nhận có biểu hiện ở hệ thống thần kinh.
Đột biến R778L và R778G phổ biến ở Trung Quốc và Đài Loan, tương tự như R778W ở Châu Âu và Ấn Độ, được cho là ngăn cản sự hình thành các vùng xuyên màng của gen ATP7b và làm giảm khả năng vận chuyển đồng ở bệnh nhân Wilson Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy đột biến R778 chỉ có dạng Leucin (L) thay vì các dạng khác Theo báo cáo của Hương, 8,3% bệnh nhân nghi ngờ bệnh Wilson có đột biến R778L, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng có thể không phản ánh đúng do cỡ mẫu nhỏ Đột biến N1270S chiếm 2,8% trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn 5,1% ở Đài Loan, được mô tả lần đầu bởi Tanzi vào năm 1995 Đột biến này đã được phát hiện bởi nhiều nhóm nghiên cứu trên thế giới, cho thấy đây là vị trí dễ tổn thương của gen ATP7B.
Đột biến 2299delC tại Tm4 gây xáo trộn cấu trúc protein xuyên màng, dẫn đến việc cắt cụt phần 660 đầu-C còn lại (P767P-fs) Đột biến này đã được Kim và cộng sự mô tả vào năm [64].
1998 ở Hàn Quốc Đột biến này cũng gặp ở Trung Quốc [83]
Đột biến Q1372X ở người Hán Trung Quốc có thể gây rối loạn Tm8 do cắt ngắn protein ATP7B, và Việt Nam là quốc gia thứ hai ghi nhận đột biến này.
Hai đột biến I1148T và E1173K làm xáo trộn enzym ATP7B, được phát hiện bởi Loudianos vào những năm 90 Đột biến I1148T ban đầu được tìm thấy ở bệnh nhân gốc Hy Lạp và sau đó xuất hiện ở Đức, Trung Quốc và Cộng hòa Séc, gây suy giảm chức năng enzym ATP7B do thay đổi cấu trúc thứ cấp của quai ATP Trong khi đó, đột biến E1173K, với sự thay thế glutamic bằng lysin, làm thay đổi tính toan thành tính kiềm trong cấu trúc sản phẩm protein của exon 16, cũng được ghi nhận ở Ý và Trung Quốc.
Ba đột biến còn lại đã được mô tả trong y văn có tỷ lệ thấp, cho thấy sự đa dạng của phổ đột biến tại Việt Nam, tạo ra nhiều tổ hợp kiểu gien Trong số 6 đột biến mới, có 5 đột biến chưa được mô tả, bao gồm P868P-fs (del C), IVS 15-2:A>G, L1015R, L1333fsX59 và IVS20+3: A>G Đặc biệt, đột biến L1333fsX59 đã được phát hiện ở một bé trai người dân tộc K’Ho Chúng tôi đang tiến hành kiểm chứng thêm trên người khỏe mạnh và khảo sát chức năng, với báo cáo sẽ được công bố trong thời gian tới Ngoài ra, đột biến mới L902P được mô tả ở miền Bắc có triệu chứng thần kinh, khác với biểu hiện gan mạn tính đơn thuần của trường hợp mà chúng tôi đã phát hiện.
4.3.2 Đặc điểm các exon bị tổn thương
Các exon bị tổn thương nhiều nhất là exon 14 (16,7%), 2 (14,6%), 18 (12,5%), 10 (10,4%) và 8 (8,3%) (Bảng 3.14)
Trong nghiên cứu này, các exon bị đột biến thể hiện sự đa dạng và phân bố tương đối đồng đều, do đó không có exon nào cho thấy tỷ lệ tổn thương cao rõ rệt Năm exon có tỷ lệ tổn thương cao nhất bao gồm exon 14 (16,7%), exon 2 (14,6%), exon 18 (12,5%), exon 10 (10,4%) và exon 8 (8,3%), tổng cộng chiếm 41,6% trong số các nhiễm sắc thể được khảo sát, tương ứng với 62,5% (30/48) số nhiễm sắc thể phát hiện có đột biến.
Theo nghiên cứu của Wu [142], exon 8 và 12 chiếm tới 57% số đột biến ở người Trung Quốc Tại Bắc Trung Quốc, Mak [82] ghi nhận rằng 60,5-74% các đột biến tập trung ở các exon 8, 12, 13, 16 và 18 Ở Đài Loan, tỷ lệ này là 61,8% cho các exon 8, 12, 13, 16 và 18 Hàn Quốc có tỷ lệ đột biến từ 59,8-71,4% ở exon 8, 11 và 18, trong khi Nhật Bản ghi nhận 60,9-70% ở exon 5, 8, 12, 13 và 18 Đặc biệt, người Trung Quốc gốc Hán ở Hồng Kông có 70% đột biến ở các exon 2, 8, 12, 13.
Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson
Trong 54 ca bệnh Wilson đến với chúng tôi có 22 (40,7%) bỏ tái khám (Bảng 3.29) nên không đủ dữ liệu để phân tích thêm về điều trị Lý do bỏ tái khám không được khảo sát đầy đủ, nhưng có thể do bệnh đã quá nặng, nhà xa, không có thuốc điều trị và chi phí điều trị lớn
Với 32 trường hợp còn lại có 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong (75% tối cấp tử vong lúc được phát hiện trong lần đầu nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 1, 25% do bệnh xơ gan nặng giai đoạn cuối, kèm triệu chứng thần kinh ) Ghaffar [8]nghiên cứu 61 trường hợp trẻ em cũng cho thấy tỷ lệ tử vong rất gần với tỷ lệ của chúng tôi (6 (9,8%) tử vong sớm và 10 (16,4%) tử vong trễ sau đó) Tác giả cũng ghi nhận có 6,5% trường hợp bệnh xấu đi dù tuân thủ điều trị Chúng tôi không có nhóm bệnh nhân này nhưng có thể nhóm này nằm trong nhóm bỏ tái khám Với nhóm đáp ứng điều trị thì kết quả rất ngoạn mục, có những trường hợp phục hồi tốt (tất cả bất thường sinh hóa đều trở về bình thường) dù xơ gan nặng (Bảng 3.29-32) Tất cả các trường hợp viêm gan mạn đều phục hồi hoặc cải thiện Tỷ lệ 50% cải thiện gần giống tỷ lệ Ghaffar ghi nhận ở nhóm trẻ Ai Cập Tuy nhiên tác giả này không phân biệt rõ nhóm hồi phục hoàn toàn và cải thiện [8]
Scheinberg và Sternlied (1984) đã chỉ ra rằng sau khi điều trị bệnh Wilson, có ba kiểu đáp ứng: hồi phục hoàn toàn, diễn tiến xấu dẫn đến tử vong mặc dù tuân thủ điều trị, và chỉ cải thiện một phần mà không đạt được tình trạng bình thường Cơ chế này có thể liên quan đến kiểu gen của bệnh Nghiên cứu gần đây của Nicastro trên 58 trẻ người Y cho thấy tỷ lệ tử vong là 17,2% ở nhóm có đột biến làm cắt cụt protein, trong khi chỉ 8% ở nhóm có đột biến điểm lệch nghĩa Tác giả cũng ghi nhận rằng sau khi điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có đột biến vô nghĩa/dịch khung đạt được ALT bình thường thấp hơn đáng kể so với nhóm có đột biến lệch nghĩa (45,5% so với 23,6%).
Trientine là một loại thuốc hiệu quả trong điều trị bệnh Wilson, đặc biệt được chỉ định cho những bệnh nhân không dung nạp D-Penicillamine hoặc có nguy cơ không dung nạp Các phản ứng phụ của D-Penicillamine thường giảm khi chuyển sang Trientine và không tái phát trong quá trình điều trị dài hạn Mặc dù có báo cáo về triệu chứng thần kinh xấu đi khi sử dụng Trientine, nhưng tần suất xảy ra thấp hơn nhiều so với D-Penicillamine Ngoài ra, Trientine còn được chứng minh là một lựa chọn điều trị khởi đầu rất hiệu quả cho bệnh Wilson, ngay cả khi bệnh nhân đã có biểu hiện xơ gan mất bù.
Trientine chưa được cấp phép lưu hành tại Việt Nam và hiện nguồn thuốc này chủ yếu được nhập khẩu từ Hoa Kỳ Trong những năm gần đây, nguồn viện trợ không ổn định do sự thay đổi trong chính sách giá thuốc tại Hoa Kỳ, dẫn đến chi phí điều trị bằng Trientine cho một bệnh nhân người lớn lên tới khoảng 300,000 đô la Mỹ mỗi năm.
[115] Vào những thời điểm không có Trientine chúng tôi phải dùng D- Penicillamine thay thế hoặc dùng kẽm nếu bệnh nhân dị ứng D-Penicillamine (Bảng 3.32)
D-penicillamine: được Walshe [134] đưa vào điều trị bệnh Wilson vào năm 1956 D-Penicillamine được cho là sản phẩm thoái biến của Penicillin nhưng thực sự nó đã được thay thế nhóm sulfhydryl bằng 2 nhóm methyl và có hoạt tính nắm giữ và làm bất hoạt đồng (chelating agent) Ngày nay người ta đã tổng hợp được D-Penicillamine trực tiếp theo cấu tạo của nó nên không còn lo ngại vấn đề nhiễm penicillin cũng như hoạt tính kháng pyridoxine của hỗn hợp racemic như lúc trước Tuy nhiên cũng cần dùng bổ sung 25-50mg pyridoxine mỗi ngày khi điều trị bằng D-Penicillamine Tác dụng chính của nó là tăng thải đồng qua nước tiểu D-Penicillamine cũng có tác động làm tăng metallothionein trên bệnh nhân Wilson D-Penicillamine được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá khi đói
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của D-Penicillamine trong điều trị bệnh Wilson có triệu chứng Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu điều trị, từ 10-50% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh xấu hơn Một báo cáo gần đây cho thấy triệu chứng thần kinh cũng xấu đi ở cả ba phương pháp điều trị: D-Penicillamine, Trientine và kẽm, trong đó D-Penicillamine gây ra tình trạng xấu nhất.
Đối với bệnh nhân có biểu hiện gan, thời gian hồi phục chức năng tổng hợp và cải thiện triệu chứng lâm sàng như vàng da và cổ chướng thường kéo dài từ 2-6 tháng Tuy nhiên, quá trình hồi phục có thể tiếp tục trong năm đầu Việc không tuân thủ điều trị có thể dẫn đến tiến triển bệnh gan và suy gan trong vòng 1-12 tháng, gây ra nguy cơ tử vong hoặc cần phải ghép gan.
Kẽm, được Schouwink sử dụng ở Hà Lan vào những năm 60, hoạt động khác với D-Penicillamine và Trientine bằng cách ngăn cản sự hấp thu đồng từ đường tiêu hóa Nó kích thích tế bào ruột sản xuất metallothionein, một loại protein giàu cystein, giúp gắn kết và bất hoạt đồng nội sinh Metallothionein có ái lực với đồng mạnh hơn kẽm, do đó, đồng sẽ bị gắn kết trong tế bào ruột và không được hấp thu vào hệ cửa Khi tế bào ruột chết và tái tạo, đồng sẽ bị thải ra ngoài theo phân Ngoài ra, đồng cũng được đưa vào ống tiêu hóa từ nước bọt và dịch vị, nên điều trị bằng kẽm có thể tạo ra sự cân bằng chuyển hóa đồng âm và loại bỏ đồng dự trữ Kẽm cũng làm tăng mức metallothionein ở gan.
Khi tính liều kẽm, cần dựa trên kẽm nguyên tố và tránh dùng kẽm gần bữa ăn cũng như các loại nước giải khát khác ngoài nước lọc ít nhất 1 giờ Phytate và chất xơ trong thực phẩm có thể làm giảm khả năng hấp thụ kẽm vào tế bào ruột Liều kẽm tối thiểu cần thiết là 75mg/ngày để ức chế hấp thu đồng, và nên chia thành ít nhất 2 lần/ngày Nếu gặp tác dụng phụ như kích ứng dạ dày, có thể sử dụng kẽm gần bữa ăn với liều cao hơn.
Nghiên cứu cho thấy hiệu quả tạo metallothionein có tính tích lũy, với việc hấp thu 64 Cu cần đến 2 tuần để điều trị kẽm đạt mức ức chế hoàn toàn hấp thu kẽm Quá trình giải ức chế diễn ra chậm, với thời gian bán hủy khoảng 10 ngày Điều này mang ý nghĩa lâm sàng quan trọng, vì nếu bệnh nhân quên thuốc trong thời gian đi du lịch hoặc gặp vấn đề về dạ dày ruột, họ sẽ không phải lo lắng về việc mất khả năng ức chế hấp thu đồng trong khoảng thời gian này.
Trong quá trình điều trị bằng kẽm, bệnh nhân không cần phải kiêng khem nghiêm ngặt lượng đồng trong thực phẩm Họ chỉ cần tránh hoàn toàn gan và động vật nhuyễn thể, trong khi có thể tiêu thụ các loại thực phẩm khác với số lượng bình thường.
Kẽm có thể kết hợp với các thuốc thải đồng như D-Penicilamin và Trientine ngay từ đầu khi đồng tích tụ nhiều Ở bệnh nhân có biểu hiện gan, kẽm kết hợp với các chất thải đồng tạo ra metallothionein, giúp giảm độc tính của đồng tự do Tuy nhiên, trong giai đoạn duy trì, việc sử dụng nhiều thuốc thải đồng không mang lại lợi ích hơn so với việc dùng một loại thuốc Chẳng hạn, khi dùng kẽm acetate với D-Penicillamine, hiệu quả tương đương như khi dùng một trong hai thuốc Điều này có thể do khi đồng không còn tích tụ nhiều, D-Penicillamine tạo phức với kẽm, làm giảm tác dụng của cả hai Tương tự, điều trị phối hợp kẽm và Trientine cũng gặp phải vấn đề này Để đánh giá hiệu quả điều trị, cần cải thiện lâm sàng, sinh hóa và đo đồng trong nước tiểu 24 giờ, với mức
