Mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăng trưởng nghiên cứu dọc trên phim x quang sọ nghiêng ở trẻ từ 3 13 tuổi

Ở trẻ em, phần sọ não khá lớn so với sọ mặt, khuôn mặt có dạng bầu bĩnh do hàm dưới chưa phát triển; với quá trình hoạt động chức năng và trong quá trình phát triển, xương hàm được kích

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

o0o

ĐỐNG KHẮC THẨM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA NỀN SỌ VÀ HỆ THỐNG SỌ – MẶT TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG: NGHIÊN CỨU DỌC TRÊN PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG

Ở TRẺ TỪ 3-13 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH- 2010

o0o

ĐỐNG KHẮC THẨM

MỐI LIÊN HỆ GIỮA NỀN SỌ VÀ HỆ THỐNG SỌ – MẶT TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG: NGHIÊN CỨU DỌC TRÊN PHIM X QUANG SỌ NGHIÊNG

Ở TRẺ TỪ 3-13 TUỔI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số : 62 72 28 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS HỒNG TỬ HÙNG

Tp Hồ Chí Minh- 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cam đoan

Đống Khắc Thẩm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: 51 Giá trị trung bình của góc nền sọ (Ba-S-N), chiều dài nền sọ trước (S-N),

chiều dài nền sọ sau (S-Ba) giữa nam và nữ theo giới và tuổi

Bảng 3.2: 53 Giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối

xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo giới và tuổi

Bảng 3.3: 55 Giá trị trung bình của độä nhô xương hàm dưới và chiều dài thân xương hàm dưới

theo giới và tuổi

Bảng 3.4: 56 Giá trị trung bình của độ mở xương hàm dưới, góc mặt phẳng hàm dưới và

vị trí góc hàm dưới theo giới và theo tuổi

Bảng 3.5: 57 Giá trị trung bình của chiều cao tầng mặt trước và sau theo giới và tuổi

Bảng 3.6: 58 Giá trị trung bình của chiều dài mặt tương đối theo gi i tính và tuổi

Bảng 3.7 59 Phần trăm tăng trưởng của một số số đo nền sọ trước, chiều dài tương đối của

xương hàm trên và xương hàm dưới cũng như chiều cao mặt ở trẻ 5, 7, 9, 11

và 13 tuổi so với trẻ 3 tuổi

Bảng 3.8 60 Giá trị trung bình của góc nền sọ (Ba-S-N), chiều dài nền sọ trước (S-N),

chiều dài nền sọ sau (S-Ba) giữa nam và nữ theo giới và tuổi

Bảng 3.9 62 Giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối

xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo giới và tuổi

Bảng 3.10: 63 Giá trị trung bình của độä nhô xương hàm dưới và chiều dài thân

xương hàm dưới theo giới và tuổi

Bảng 3.11: 65 Giá trị trung bình của độ mở xương hàm dưới, góc mặt phẳng hàm dưới và

vị trí góc hàm dưới theo giới và theo tuổi

Bảng 3.12: 67 Giá trị trung bình của chiều cao tầng mặt trước và sau theo gi i tính và tuổi

Bảng 3.13: 68 Giá trị trung bình chiều dài mặt tương đối theo giới và theo tuổi

Bảng 3.14: 70 Tương quan giữa góc nền so (Ba-S-N)ï với các số đo ở xương hàm trên theo tuổi

Bảng 3.15: 71 Tương quan giữa góc nền sọ (Ba-S-N) với các số đo của hàm dưới

Bảng 3.16: 72 Tương quan giữa góc nền so (Ba-S-N)ï và góc mặt phẳng khớp cắn

Bảng 3.17: 73 Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước và hàm trên (hệ số r của Pearson):

Bảng 3.18: 74 Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước (S-N) và với các số đo chiều dài hàm dưới Bảng 3.19: 75 Tương quan giữa chiều dài nền sọ trước và chiều cao các tầng mặt

Bảng 3.20: 76 Mối tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và hàm trên

Bảng 3.21: 77 Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau (Ba-SN) và hàm dưới

Bảng 3.22: 77 Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và khớp cắn

Bảng 3.23: 79 Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và chiều cao các tầng mặt

Bảng 3.24: 80 Thay đổi trung bình tổng góc Ba-S-N và S-Ba-Me từ 3 đến 13 tuổi

Bảng 3.25: 81 Thay đổi trung bình tỉ lệ S-N/Ba-Me từ 3 đến 13 tuổi

Bảng 3.26: 81 Thay đổi trung bình tỉ lệ Ba-S/N-Me từ 3 đến 13 tuổi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: 4 Các xương của nền sọ

Hình 1.2: 5Nền sọ trước (SN) và nền sọ sau (BaS) trên phim sọ nghiêng

Hình 1.3: 7 Nền sọ và các cấu trúc xương của khối xương mặt

Hình 1.4: 7

Sọ mặt nhìn từ mặt bên

Hình 1.5: 9 Nền sọ của động vật có vú (không đi thẳng đứng bằng hai chân) có dạng phẳng

Hình 1.6: 9 Nền sọ của con người gập lại

Hình 1.7: ……… 11 Nền sọ v i các kh p sụn ở trẻ sơ sinh

Hình 1.8: ……… 11

Sơ đồ về sự tăng trưởng khớp sụn của nền sọ

Hình 1.9: ……… 17 Góc nền sọ

Hình 1.10: 18

Sự tăng trưởng của mặt về phía trư c và phía dư i

Hình 1.11: 21 Các vùng (tô màu) tiêu xương khi xương mặt tăng trưởng về phía trư c

Hình 1.12 21 Tăng trưởng của phức hợp xương mũi-sàng

Hình 1.13: 22

Sự tăng trưởng cuả xương mặt và xương hàm trên (+) chỉ vùng đắp xương,

(-) chỉ vùng tiêu xương

Hình 1.14: 23 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới Khi xương hàm dưới tăng trưởng theo

chiều dài, nhánh đứng được bồi đắp xương phía sau và tiêu xương đáng kể phía trước Hình 1.15: 24 Sự di chuyển ra sau của hai lồi cầu hàm dưới

Hình 1.16 25

Sơ đồ sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Hình 1.17: 30 Nền sọ trên phim sọ nghiêng

Hình 2.1: 39 Các điểm chuẩn, mặt phẳng chuẩn và trục sử dụng trong nghiên cứu

Hình 2.2: 39

Tứ giác (H) S-N-Ba-Me gồm có S-N là nền sọ trư c, Ba-S là nền sọ sau

Hình 2.3: 45 Phim sọ nghiêng được vẽ đúng chuẩn và scan vào máy tính với tỷ lệ 1/1

Hình 3.1: 83 Chồng phim ở 3 tuổi và 5 tuổi (nữ)

Hình 3.1 bis: 83 Chồng phim ở 3 tuổi và 5 tuổi (nam)

Hình 3.2: 84 Chồng phim ở 3 tuổi và 7 tuổi (nữ)

Hình 3.2 bis: 84 Chồng phim ở 3 tuổi và 7 tuổi (nam)

Hình 3.3: 85 Chồng phim ở 3 tuổi và 9 tuổi (nữ)

Hình 3.3 bis: 85 Chồng phim ở 3 tuổi và 9 tuổi (nam)

Hình 3.4: 86 Chồng phim ở 3 tuổi và 11 tuổi (nữ)

Hình 3.4 bis: 86 Chồng phim ở 3 tuổi và 11 tuổi (nam)

Hình 3.5: 87 Chồng phim ở 3 tuổi và 13 tuổi (nữ)

Hình 3.5 bis: 87 Chồng phim ở 3 tuổi và 13 tuổi (nam)

Hình 3.6: 88 Chồng phim ở tuổi 3, 5,7, 9, 11, 13 (nữ)

Hình 3.6 bis: 88 Chồng phim ở tuổi 3, 5,7, 9, 11, 13 (nam)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 51 Đường biểu diễn góc nền sọ, chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau theo tuổi Biểu đồ 3.2 54 Đường biểu diễn của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo tuổi

Biểu đồ 3.3 59 Đường biểu diễn % tăng của một số số đo nền sọ trước, chiều dài tương đối của xương hàm trên và xương hàm dưới cũng như chiều cao mặt ở trẻ 5, 7, 9, 11 và 13 tuổi so với trẻ 3 tuổi

Biểu đồ 3.4 61 Đường biểu diễn góc nền sọ, chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau theo tuổi Biểu đồ 3.5 62 Đường biểu diễn giá trị trung bình của độ nhô xương hàm trên, chiều dài tương đối xương hàm trên, hướng phát triển của xương hàm trên theo tuổi

Biểu đồ 3.6 64 Đường biểu diễngiá trị trung bình của độ nhô xương hàm dưới và chiều dài thân xương hàm dưới giữa theo tuổi

Biểu đồ 3.7 65 Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo hướng độ mở XHD, hướng phát triển XHD, góc mặt phẳng hàm dưới và vị trí góc hàm dưới theo tuổi

Biểu đồ 3.8 68 Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo chiều cao tầng mặt trước và sau theo tuổi

Biểu đồ 3.9 69 Đường biểu diễn giá trị trung bình của các số đo chiều dài mặt tương đối theo tuổi

PHỤ LỤC

Biểu đồ A.1 1 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-A ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.2 2 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-B ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.3 2 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-Go-Gn ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.4 3 Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-ANS ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.5 4 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-ANS ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.6 4 Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-PNS ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.7 5 Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.8 5 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-N-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.9 6 Đường biểu diễn sự biến thiên góc N-S-Go ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ A.10 6 Đường biểu diễn sự biến thiên góc S-Ba-Me ở từng giai đoạn phát triển của trẻ theo sự tăng và giảm của Ba-S-N từ 3-13 tuổi (13-3)

Biểu đồ B.1 8 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.2 8 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.3 9 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 1

Biểu đồ B.4 10 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 5

Biểu đồ B.5 11 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 5

Biểu đồ B.6 11 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 5

Biểu đồ B.7 12 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 8

Biểu đồ B.8 13 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 8

Biểu đồ B.9 13 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 8

Biểu đồ B.10 15 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 11

Biểu đồ B.11 15 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 11

Biểu đồ B.12 16 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 11

Biểu đồ B.13 17 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 12

Biểu đồ B.14 18 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 12

Biểu đồ B.15 18 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 12

Biểu đồ B.16 20 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm trên của trẻ có mã số nghiên cứu 14

Biểu đồ B.17 20 Đường biểu diễn sự thay đổi góc nền sọ (Ba-S-N) và các số đo xương hàm dư i của trẻ có mã số nghiên cứu 14

Biểu đồ B.18 21 Đường biểu diễn sự thay đổi chiều dài nền sọ trư c (S-N) và các số đo ở HT và HD của trẻ có mã số nghiên cứu 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự kết hợp của nhiều cấu trúc và hệ cơ quan, cơ thể con người nói chung, hệ thống đđầu mặt nói riêng là một khối thống nhất Sự kết hợp ấy đã tạo ra mỗi cá thể với từng nét đặc trưng riêng, nhưng trong một chừng mực nào đó từng cá thể đều đạt được sự hài hòa tương đối[25],[55] Đó là do sự kết hợp mang tính hỗ tương giữa các thành phần Khối sọ mặt là một trong những bộ phận có cấu tạo phức tạp bậc nhất của cơ thể cũng kết hợp theo nguyên tắc này

Kể từ khi sinh ra đến lúc trưởng thành, cơ thể luôn có những biến đổi mang tính đặc trưng của từng giai đoạn* Ở trẻ em, phần sọ não khá lớn so với sọ mặt, khuôn mặt có dạng bầu bĩnh do hàm dưới chưa phát triển; với quá trình hoạt động chức năng và trong quá trình phát triển, xương hàm được kích thích phát triển làm cho khuôn mặt thay đổi, đđưa đđến sự cân xứng của

ba tầng mặt ở tuổi trưởng thành[45] Như vậy, sự hài hòa của các tầng mặt ở người trưởûng thành là kết quả của sự tác động qua lại của sọ não nói chung, trong đó có nền sọ và khối xương mặt trong quá trình phát triển cũng như nhờ các hoạt động chức năng của hệ thống nhai Nền sọ có cơ chế tăng trưởng phức tạp, trong đó sự tăng trưởng của sụn bướm-chẩm giữ một vai trò quan trọng[1],[2],[23] Sụn bướm-chẩm có khuynh hướng tăng trưởng vừa ra sau vừa xuống dưới, và chiều hướng này góp phần làm tăng kích thước của nền sọ theo chiều cao và chiều trước sau[45],[46],[53] Quá trình tăng trưởng nàykhông chỉ làm thay đổi bản thân nền sọ mà còn ảnh hưởng tới chiều hướng

* Tỷ lệ sọ mặt/sọ toàn bộ ở trẻ mới sinh là 1/7; ở người trưởng thành, tỉ lệ này là 1/3 (Đỗ Xuân Hợp,”Giải Phẫu Đại Cương Đầu Mặt Cổ” NXB Y Học), 1971

của khối xương mặt[34],[58] Khối xương mặt với sự tăng trưởng theo hai cơ chế: cơ chế thứ nhất là sự tăng trưởng thụ động cùng với nền sọ theo ba chiều không gian nhờ các đường khớp sụn; cơ chế thứ hai là sự tăng trưởng của chính khối xương mặt nhờ các đường khớp sụn cũng như nhờ sự đắp và tiêu xương bề mặt bởi vốn chịu ảnh hưởng của hoạt động chức năng[29],[45] Như vậy sự tăng trưởng của khối xương mặt làm cho xương hàm trên và xương hàm dưới đi xuống dưới và cùng ra trước đồng thời tăng khoảng cách giữa hai nền xương hàm dành cho việc mọc răng, quá trình này làm tăng kích thước theo chiều đứng của tầng mặt dưới[23],[29],[45] Các nghiên cứu trên phim sọ nghiêng của Bishara và Jakobsen (1985)[12], Donald Anderson (1989)[10], Sarhan (1997)[49],[50], Jarvinen (1997)[35],[36],[37], Hoàng Tử Hùng và Trần Thúy Nga (1999)[9] đã nhận định về sự thay đổi của góc nền sọ và ảnh hưởng của nó đối với sự phát triển của xương mặt trên những mẫu nghiên cứu khác nhau

Trong quá trình chẩn đoán và điều trị các sai hình ở hệ thống răng, nếu chỉ dựa vào việc quan sát các tương quan giữa các xương mặt và răng – nghĩa là tương quan giữa xương hàm và răng với hàm trên, hàm dưới

sọ-mặt thì chưa đầy đủ và có thể phiến diện Thật vậy, với một giá trị của góc Ssọ-mặt N-A được xem là trong giới hạn bình thường, tùy cá thể, vẫn có thể cho ta một giá trị của góc ANB đủ để kết luận là có lệch lạc xương hạng II hoặc hạng III Đó là do hàm dưới có thể kém phát triển hoặc phát triển bình thường nhưng lùi sau (hạng II) hoặc có chiều hướng ra trước hơn so với vị trí bình thường (hạng III)[31],[33],[57] Việc nghiên cứu hạng xương và kết luận về các cấu trúc của mặt đòi hỏi phải nghiên cứu chúng trong một phức hợp sọ-mặt với những ảnh hưởng hỗ tương giữa chúng[15],26] Khối sọ nói chung và nền sọ nói riêng có liên quan chặt chẽ với khối xương mặt về mặt giải phẫu

S-học Sự thay đổi góc nền sọ trong quá trình tăng trưởng là một đề tài thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới Các nghiên cứu trên trẻ

em Âu Mỹ cho thấy còn nhiều ý kiến trái ngược nhau Bjưrk[14] thấy rằng góc nền sọ khi thay đổi sẽ ảnh hưởng đến độ nhô của xương hàm trên và xương hàm dưới Donald Anderson và Popovich[10] kết luận rằng góc nền sọ tương quan với góc hàm dưới Chính vì vậy, cần có nghiên cứu về vấn đề này trên trẻ em Việt Nam ở lứa tuổi từ 3 đến 13 tuổi Đây là lứa tuổi mà bộ răng sữa đã mọc đầy đủ đến khi khi bộ răng vĩnh viễn được thành lập tương đối hoàn chỉnh Để giải quyết vấn đề này, những câu hỏi nghiên cứu sau đây đã được đặt ra:

1- Trong quá trình phát triển từ 3 đến 13 tuổi, góc nền sọ có diễn ra sự thay đổi không? Diễn biến của sự thay đổi như thế nào?

2- Sự thay đổi của góc nền sọ (nếu có) ảnh hưởng như thế nào đối với sự phát triển của sọ mặt?

Công trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này có các mục tiêu nghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1- Xác định các đặc điểm mẫu hình thái sọ mặt trên phim sọ nghiêng chuẩn hóa bằng các phương pháp phân tích phổ biến ở các độ tuổi 3,

Nền sọ được chia làm 3 phần khi nhìn từ trên xuống, lần lượt là hố sọ trước, hố sọ giữa và hố sọ sau Hố sọ trước có giới hạn phía trước là mặt sau xoang trán và giới hạn sau là bờ sau cánh nhỏ xương bướm, hai mỏm yên bướm trước và rãnh giao thoa thị giác Hố sọ giữa có giới hạn phía trước là cánh lớn xương bướm và giới hạn phía sau là mặt dốc phần đá xương thái dương và một phần thân sau xương bướm Ở trung tâm là hố tuyến yên, được bao quanh bởi bốn mỏm yên xương bướm Hố sọ sau được tạo nên phần lớn bởi xương chẩm[1],[6]

Hình 1.1: Các xương của nền so (Hình từ Atlas Giải Phẫu Người)[3]

Theo mặt phẳng ngang từ trước ra sau, nền sọ được cấu thành từ các xương: phần ngang của xương trán, mấu mào gà và mảnh sàng của xương sàng, phần ngang của cánh lớn xương bướm, cánh nhỏ và thân xương bướm, phần đá của xuơng thái dương, lỗ chẩm và xương chẩm Nền sọ mặt trên không phẳng mà được chia thành ba hố sọ: hố sọ trước, hố sọ giữa và hố sọ sau Nền sọ mặt dưới tiếp khớp với khối xương mặt

Theo mặt phẳng đứng dọc từ trước ra sau, nền sọ không phải là một mặt phẳng mà tạo thành một góc: góc nền sọ- là góc hợp bởi nền sọ trước và nền sọ sau[1] Nền sọ trước được tính từ N (Nasion: điểm trước nhất của đường khớp trán mũi trên phim sọ nghiêng) đến S (Sella turcica: điểm giữa của hố yên xương bướm) Nền sọ sau được tính từ S đến Ba (Basion: điểm dưới nhất cuả bờ trước lỗ chẩm)

Hình 1.2: Nền sọ trước (SN) và nền sọ sau (BaS) trên phim sọ nghiêng

Chức năng chính của nền sọ cùng với các xương vòm sọ là nâng đỡ và bảo vệ khối não bên trên đồng thời tạo một tấm nền để khối mặt phát triển bên dưới Sọ mặt nói chung và nền sọ nói riêng là vấn đề rất được các nhà nghiên cứu thuộc nhiều lĩnh vực khác nhau quan tâm từ trước đến nay[6] Nghiên cứu về sọ mặt và nền sọ đã được thực hiện trên các loài đđộng vật khác nhau từ động vật bò sát, chim, động vật có vú bao gồm cả linh trưởng và con người Trong quá trình tiến hóa đã có sự thay đổi hình thể cột sống, thay đổi hình dạng nền sọ phù hợp thích ứng với tư thế đứng bằng hai chân của con người Nền sọ gập góc của con người và tư thế đứng thẳng bằng hai chân là vấn đề thu hút sự chú ý nghiên cứu của các nhà nhân chủng học[22],[44]

Nền sọ cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của hệ thống sọ mặt đặc biệt là nền sọ trước- liên quan trực tiếp đến tầng giữa mặt qua phức hợp sàng- hàm trên Những bất thường nền sọ trong các hội chứng rối loạn phát triển sọ mặt như hội chứng Down’s, hội chứng Turner, hội chứng loạn sản đòn-sọ, hội chứng dính khớp, khe hở hàm ếch… Người ta cho rằng nền sọ đóng vai trò nguyên phát đối với các bất thường trong hội chứng này[12],[54]

1.1.2 Hệ thống xương mặt về phương diện giải phẫu:

Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi, xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, xương hàm dưới và xương móng

Hình 1.3: Nền sọ và các cấu trúc xương của khối xương mặt(Hình

từ Atlas Giải Phẫu Người)[8]

Hình 1.4: Sọ mặt nhìn từ mặt bên (Hình từ Atlas Giải Phẫu Người)[8]

Khối sọ nói chung và nền sọ nói riêng có liên quan chặt chẽ với khối xương mặt về mặt giải phẫu học Như vậy, sự phát triển và tăng trưởng của nền sọ cũng như sự thay đổi của góc nền sọ có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng, vị trí và hình thái của khối xương mặt như thế nào?

1.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TIẾN HÓA VÀ TĂNG TRƯỞNG

1.2.1 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TIẾN HÓA

Con người có góc nền sọ gập hơn động vật linh trưởng Nền sọ nói chung và góc nền sọ nói riêng có ảnh hưởng qua lại với vị trí, tư thế đứng và vận động bằng hai chân của con người trong quá trình tiến hóa[24],[44]

Quá trình tiến hóa từ động vật sang loài người với sự thay đổi từ tư thế đi bằng bốn chi thành tư thế đứng thẳng và đi bằng hai chân Tư thế đứng bằng hai chân của con người liên quan đến sự thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của cơ thể để thích ứng trong đó có cả sự thay đổi hình dạng nền sọ Từ hình dạng cột sống nằm ngang của động vật chuyển sang tư thế đứng của con người với cột sống phải nâng đỡ khối sọ não bên trên, nền sọ phải gập góc để thích ứng với tư thế này, do vậy, nền sọ của các động vật có vú thường phẳng trong khi nền sọ của con người lại gập góc[22],[44],[50]

Hình 1.5: Nền sọ của một động vật có vú (không đi thẳng đứng bằng hai chân) có dạng phẳng[24] Thùy trán kém phát triển Xương trán nghiêng theo đường - Trục của mắt không thẳng góc với cột sống (mũi tên)

Hình 1.6: Nền sọ của con người gập lại[24] Thùy trán của não phát triển,

xương trán xoay theo chiều thẳng đứng Trục mắt của người thẳng góc với cột sống

1.2.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA GÓC NỀN SỌ TRONG QUÁ TRÌNH TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN

Góc nền sọ thay đổi nhanh sau sinh

Trong sự tăng trưởng và phát triển của nền sọ, sụn bướm-chẩm có vai trò quan trọng bởi chiều hướng và thời gian hoạt động dài nhất của nó Chiều hướng và vị trí của sụn bướm-chẩm làm thay đổi đáng kể góc độ nền sọ Brodie (1955)[15] nghiên cứu dọc 30 trường hợp có khớp cắn hạng I ở trẻ từ 3 tuổi đến 18 tuổi, ghi nhận 18 trường hợp góc nền sọ có thay đổi trong đó 8 trường hợp góc nền sọ giảm và 10 trường hợp góc nền sọ tăng so với giá trị ban đầu

Kerr và Hirst (1987)[38], ghi nhận giá trị góc nền sọ ở 85 trẻ em (gồm khớp cắn hạng I và II) trong một nghiên cứu dọc, nhận thấy góc nền sọ thay đổi khác nhau giữa hai nhóm Ngoài ra, ở 73% trường hợp, có thể dự đoán được dạng khớp cắn lúc trẻ 15 tuổi dựa vào giá trị góc nền sọ ghi nhận ở thời điểm 5 tuổi

1.3 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA NỀN SỌ VÀ SỌ MẶT

1.3.1 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA NỀN SỌ

Các xương nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn và sau đó được cốt hóa do sự hình thành xương từ sụn Những vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và xương chẩm, giữa hai phần của xương bướm và giữa xương bướm và xương sàng[28],[16]

Hình 1.7: Nền sọ với các khớp sụn ở trẻ sơ sinh[2],[44]

Hình 1.8: Sơ đồ về sự tăng trưởng của khớp sụn của nền sọ[2],[44]

Sự tăng trưởng của nền sọ chịu ảnh hưởng chủ yếu bởi sự tăng trưởng các đường khớp sụn Ngoài ra sự tăng trưởng của nền sọ còn chịu ảnh hưởng bởi quá trình tái tạo xương (tiêu xương mặt trong và đắp xương mặt ngoài) Theo Bjưrk[13], Enlow[24] nền sọ góp phần vào sự phát triển khối mặt

Về mô học, các đường khớp sụn ở nền sọ giống như bản sụn có ở hai mặt của đầu xương chi Vùng nằm giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng Các đường khớp sụn có vùng tăng sinh tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trải dài ở hai đầu mà sau này sẽ được thay thế bởi xương[28],[44],[54]

1.3.1.1 Tăng trưởng chiều dài nền sọ

Sự tăng trưởng nền sọ theo chiều dài nhờ các khớp sụn nằm theo chiều trước sau, quan trọng nhất là khớp bướm-chẩm giúp làm tăng chiều dài nền sọ Trừ khớp bướm-chẩm và khớp bướm-sàng, các đường khớp khác đóng lại lúc mới sinh hay lúc 5 hoặc 6 tuổi[25],[44],[29]

Ngoài ra, sự tăng trưởng các thùy não đã kích thích sự tăng trưởng của xương vòm sọ và nền sọ theo cơ chế tiêu xương mặt trong sọ và đắp xương mặt ngoài sọ Hơn nữa, chính sự tăng trưởng của não làm căng các đường khớp đã kích thích sự phát triển xương tại các đường khớp Khoảng 5-6 tuổi sự tăng trưởng của thùy trán và sự nới rộng của hố sọ trước hoàn tất do đó sự phát triển thêm của trán sau này là do sự dày lên của xương trán và sự nới rộng của xoang trán Tuy nhiên thùy thái dương và hố sọ giữa tiếp tục phát triển vài năm sau đó và sự phát triển của thùy thái dương lại tiếp tục đẩy thùy trán ra trước và kích thích sự phát triển của xương tại các đường khớp Hố sọ trước và phức hợp hàm trên có xu hướng ra trước cùng với sự phát triển của thùy trán43]

1.3.1.2 Tăng trưởng theo chiều rộng

Các đường khớp giữa các xương vùng nền sọ ảnh hưởng đến sự tăng trưởng theo chiều rộng của nền sọ Đặc biệt là khớp giữa xương trán và xương sàng (đường khớp trán- sàng), khớp này cốt hóa lúc 3 tuổi[1],[19],[40] Sự tăng trưởng theo chiều rộng của nền sọ còn bao gồm cả hiện tượng đắp và tiêu xương bề mặt góp phần tạo ra mỏm chũm và hõm khớp xương thái dương Sự hình thành mỏm chũm xương thái dương là do đáp ứng với sự gia tăng hoạt động của cơ ức đòn chũm [24], 44]

Sự tăng trưởng của nền sọ vùng trung tâm chậm hơn rất nhiều so với vùng hai bên và phía trước Điều này hợp lý vì sự tăng trưởng chậm của tủy sống, cầu não, vùng dưới đồi, vùng giao thoa thị giác… so với sự tăng trưởng nhanh của hai bán cầu đại não Do sự tăng trưởng nhanh của hai bán cầu đại não nên nếu chỉ nhờ quá trình tăng trưởng của các đường khớp sụn, nền sọ sẽ bị dịch chuyển rất nhiều gây ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh và mạch máu chính của não Chính vì vậy, sự tăng trưởng bằng quá trình tái tạo xương giúp ổn định đường đi của hệ thống thần kinh và mạch máu Đó là sự tiêu xương mặt trong của lỗ chẩm, tiêu xương mặt trong của hố sọ trước và sau, đắp xương mặt ngoài nền sọ Sự tái tạo xương rất tinh tế tùy theo từng vùng của nền sọ chứ không phải tất cả đều giống nhau[23],[24].

Tại vùng giữa của nền sọ, sự tăng trưởng nhờ vào các đường khớp sụn Các đường khớp sụn này là sự tăng trưởng tiếp tục của sụn của các xương sọ sau sinh (sự tăng trưởng các trung tâm tăng trưởng nội sụn, như đã diễn ra trong quá trình phát triển của thai) Một số sụn hoạt động trong thời kỳ bào thai và trong giai đoạn đầu sau sinh Tuy nhiên, trong suốt giai đoạn niên thiếu, sụn bướm chẩm là “sụn tăng trưởng chính” của nền sọ Cũng như tất các sụn tăng trưởng liên quan trực tiếp đến sự phát triển xương, sụn bướm chẩm cũng theo cơ chế tăng trưởng xương đáp ứng do lực ép Quá trình này ngược với sự tăng trưởng xương do lực căng của các xương vòm sọ, các thành bên của sọ và các hố nội sọ Lực ép liên quan đến nền sọ là do nâng đỡ khối lượng não, nâng đỡ khối mặt và cũng liên quan đến cột sống và lực

cơ nhai Sụn bướm chẩm vẫn còn hoạt động trong suốt giai đoạn niên thiếu khi não và nền sọ tiếp tục tăng trưởng và nới rộng Nó ngừng tăng trưởng ở khoảng 12-15 tuổi và khớp bướm chẩm sẽ hóa xương ở vùng đường giữa khoảng tuổi 20[25],[28],[44]

Như vậy, sự tăng trưởng của nền sọ theo hai cơ chế: (1) sự tăng trưởng của phần trung tâm nền sọ do lực ép được tạo ra do sự tăng trưởng mô não theo cơ chế tăng trưởng do sụn (cơ chế cốt hóa nội sụn) đáp ứng với lực ép và (2) sự tăng trưởng của phần xung quanh nền sọ do lực căng trên những đường khớp bên được tạo ra bởi sự nới rộng của hai bán cầu đại não sang hai bên Đường khớp là mô liên kết màng nên sự tăng trưởng tại đường khớp là sự tăng trưởng xương màng do đáp ứng với lực căng[21[,[27],[40]

Trước đây, sụn bướm-chẩm được xem như là trung tâm tăng trưởng và là nơi khởi phát sự phát triển của nền sọ Tuy vậy, trên thực tế, sự phát triển của nền sọ chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố và không chỉ là do sụn tại chỗ ngay đường giữa (sụn bướm-chẩm không liên quan đến nhiều vùng tăng trưởng khác của toàn bộ nền sọ) Chỉ có một phần rất nhỏ xương nền sọ được thành lập nội sụn liên quan đến các đường khớp sụn Nhiều cấu trúc xương khác ở vùng đầu mặt cũng có qui luật phát triển phức tạp tương tự: lồi cầu xương hàm dưới, xương khẩu cái…[41],[42]

1.3.1.3 Theo chiều cao

Do vị trí và hình thể của sụn bướm chẩm, sự tăng trưởng của sụn bướm chẩm còn ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của nền sọ theo chiều đứng Sự tăng trưởng xương từ sụn của sụn bướm chẩm liên quan với sự di chuyển nguyên phát của xương liên quan Xương bướm và xương chẩm tách rời nhau bởi quá trình di chuyển nguyên phát, đồng thời, trong mỗi xương trên, xương xốp (xương trong sụn) được tạo ra bởi lớp màng xương trong và xương đặc (xương trong màng) được thành lập xung quanh mô xương trong sụn trên Như vậy, xương bướm và xương chẩm sẽ dài thêm Cả hai xương cũng tăng theo chu vi nhờ sự tái tạo của màng xương trong và màng xương ngoài Bên trong xương bướm cuối cùng tạo thành hốc (xoang bướm) Xoang bướm

nới rộng sẽ đẩy thân xương bướm ra xung quanh để luôn tiếp xúc với phức hợp mũi – hàm trên di chuyển ra trước xuống dưới Ngoài ra, sự tăng trưởng của nền sọ theo chiều đứng còn được đánh giá qua độ gập góc của nền sọ[28],[44]

Hai vấn đề đặt ra đối với sự tăng trưởng nền sọ là (1) sự tăng trưởng của khớp sụn nền sọ là đáp ứng với môi trường (sự nới rộng của não) và (2) tốc độ, mức độ và hướng tăng trưởng của nền sọ được điều khiển bởi yếu tố gen bên trong hoặc là tăng trưởng của sụn phụ thuộc vào yếu tố khởi phát và sự đáp ứng với yếu tố này Sự tăng trưởng theo chiều đứng của hố sọ giữa có ảnh hưởng lớn đến sự di chuyển theo chiều đứng của hàm trên và hàm dưới[38],[42]

1.3.1.4 Góc nền sọ

Góc nền sọ là góc uốn giữa phần trước và phần sau của sụn bướm – chẩm theo mặt phẳng dọc giữa Góc nền sọ được nghiên cứu nhiều vì nó ảnh hưởng đến vị trí tương đối của 3 hố nội sọ do đó ảnh hưởng đến tương quan giữa nền sọ, não, khối mặt và hầu

Moss[40], Delaire[17] và Deshayes[19],[20] nhấn mạnh vai trò của não như sự sai lệch của não và lều tiểu não ảnh hưởng đến góc nền sọ Solow[50], Proetz[43] khảo sát những nghẽn tắc vùng mũi hầu hay những khuyết điểm của thị giác làm thay đổi tư thế của đầu cũng sẽ làm thay đổi góc nền sọ Như vậy, vị trí theo chiều đứng của xương thái dương và lồi cầu cũng bị ảnh hưởng

Nhiều tác giả cho rằng góc nền sọ cố định và dùng nó như một giá trị để tham chiếu Nhưng theo Thilloy và Cousin[55], góc này mở ra và đóng lại

trong quá trình tăng trưởng Theo Deshayes[20], góc này mở và đóng có thể làm di chuyển một số thành phần lân cận như mặt và hàm dưới

Theo Dhopatkar, Bhatia, Peter[21], lúc mới sinh góc nền sọ khoảng 142 0 Khi 5 tuổi, góc nền sọ giảm còn 130 0 và đạt ổn định từ 5-15 tuổi Trong khi đó theo Geoffrey và Wald[29], góc nền sọ khoảng 1500 vào tuần 4 thai kỳ,

1300 vào tuần 7-8, 115-1200 vào tuần 10, 128 0 vào tuần 15 của thai kỳ và giữ nguyên giá trị này đến sau sinh

Sụn giữa xương bướm chia nền sọ thành hai phần: nền sọ trước và nền sọ sau Nền sọ trước và nền sọ sau có đặc điểm mô học khác nhau và tăng trưởng cũng độc lập nhau Trung tâm của nền sọ hoàn tất sự tăng trưởng nhanh hơn phần trước, phần sau và bên của nền sọ

Nền sọ trước cùng với sự phát triển của thùy trán đạt đến 95% kích thước chiều dài của người trưởng thành vào lúc 6 tuổi Phần dưới của nền sọ trước tiếp tục tăng trưởng theo sự tăng trưởng của khối mặt nghĩa là tiếp tục tăng trưởng sau khi sự tăng trưởng thần kinh hoàn tất Phức hợp sàng- hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước[26],[28],[44]

Nền sọ sau tiếp tục tăng trưởng bằng quá trình tăng trưởng ở sụn bướm- chẩm và quá trình tiêu/đắp xương vùng vỏ xương của lỗ chẩm sau khi phần truớc của nền sọ đã đạt kích thước của người trưởng thành (đã hoàn tất quá trình tăng trưởng)[24],[28],[44]

Hình 1.9: Góc nền sọ (BaSN)

1.3.2 SỰ TĂNG TRƯỞNG CỦA KHỐI XƯƠNG MẶT

1.3.2.1 Phức hợp xương hàm trên

Phức hợp này gồm 13 xương khác nhau: 5 cặp xương và 3 xương lẻ Sự phụ thuộc của phức hợp xương hàm trên với nền sọ một phần được kiểm soát bởi di truyền

Sau sinh, xương hàm trên phát triển bằng sự hình thành từ xương màng

Do không có sự thay thế sụn, sự tăng trưởng của hàm trên diễn ra theo hai cách: (1) bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ cũng như giữa các đường khớp nối các xương trong chính khối xương hàm trên và (2) bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương ở bề mặt Như vậy, bề mặt xương hàm trên có những thay đổi đáng kể và những thay đổi bề mặt này cũng không kém phần quan trọng so với thay đổi ở đường khớp

Ngoài ra, xương hàm trên còn di chuyển ra trước nhờ sự tăng trưởng của nền sọ[7]

Như vậy, hàm trên tăng trưởng theo hướng xuống dưới và ra trước so với sọ và nền sọ bằng 2 cách: (1) do nền sọ tăng trưởng làm đẩy hàm trên ra trước và (2) do sự tăng trưởng ở các đường khớp[42] Vì hàm trên được gắn với phần trước của nền sọ do đó nền sọ tăng chiều dài cũng đẩy hàm trên ra trước Từ lúc sinh đến 6 tuổi, sự di chuyển của hàm trên do ảnh hưởng của nền sọ là phần rất quan trọng trong sự tăng trưởng ra trước của hàm trên Do đó nếu có những bệnh lý ảnh hưởng đến sự tăng chiều dài bình thường của nền sọ như chứng loạn sản sụn và một vài hội chứng bẩm sinh khác sẽ gây nên kém phát triển tầng giữa mặt Vào khoảng 7 tuổi, sự tăng trưởng ở các đường khớp là cơ chế chính để đẩy hàm trên ra trước và xuống dưới

Trong chính khối xương hàm trên, sự tăng trưởng cũng diễn ra theo ba chiều trong không gian Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt

Hình 1.10: Sự tăng trưởng của mặt về phía trước và phía dưới[25]

Chiều rộng:

Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều rộng là do sự đắp xương mới ở hai bên đường khớp giữa của (1) mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái: là đường khớp giữa khẩu cái; (2) nhờ đường khớp chân bướm và khẩu cái và (3) đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi Đường khớp giữa khẩu cái có thể vẫn còn hoạt động trễ (đôi khi đóng lại ở tuổi trưởng thành) Đường khớp giữa khẩu cái là đường khớp chính tham gia làm tăng kích thước theo chiều rộng của khối mặt

Ngoài ra còn do sự đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng làm tăng chiều rộng của khối xương hàm trên Lúc 5 tuổi, phần lớn các đường khớp đóng lại và vòm khẩu cái mở rộng về phía sau bằng sự kéo dài phân kỳ của cung răng và các răng mọc lên Cùng với sự đắp xương mặt ngoài là sự tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm để tạo nên xoang hàm giúp xương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng Khi mới sinh ra, kích thước mặt theo chiều rộng lớn nhất (so với chiều cao và chiều trước sau) và sau đó sự tăng trưởng theo chiều rộng ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo chiều cao và chiều trước sau

[30], [45]

Chiều cao

Sự tăng trưởng chiều cao của khối xương hàm trên bị ảnh hưởng do (1) sự tăng trưởng của vách mũi (gồm xương sàng, xương lá mía và khẩu cái); (2) sự tăng trưởng ở các đường khớp xương: trán- hàm trên, gò má- hàm trên, chân bướm- khẩu cái; (3) sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai, (4) sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái và sự đắp xương mặt dưới (phía miệng) của vòm khẩu Tuy nhiên, chiều dày của vòm khẩu không bao giờ quá dày do có

hiện đắp xương ở một mặt (phía miệng) và tiêu xương ở mặt đối diện (phía mũi)[25],[44]

Chiều trước sau

Tăng trưởng chiều cao của khối xương hàm trên bị ảnh hưởng do (1) sự tạo xương ở các đường khớp xương sọ mặt: bướm–sàng, khẩu cái-chân bướm, gò má-thái dương, đường khớp giữa xương bướm; (2) đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: hàm trên- gò má, hàm trên-mảnh ngang khẩu cái, hàm trên-tiền hàm (đến khoảng 7 tuổi) và (3) sự đắp xương bề mặt nhất là đắp xương mặt sau ở vùng lồi củ để tạo chỗ cho răng cối vĩnh viễn mọc lên Sự mọc răng bình thường cũng làm xương hàm trên phát triển

ra trước làm tăng chiều dài cung răng

Sự tăng trưởng của xương hàm trên còn do sự bồi đắp xương/tiêu xương

ở bề mặt Khi hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước, bề mặt phía truớc của xương hàm trên bị tiêu xương trừ vùng gai mũi trước[29],[45]

Enlow[25] cho rằng vùng phía trước và phía dưới của xương hàm trên dần dần biến mất do lực ép trong mặt phẳng dọc giữa, làm phần xương hàm trên tương ứng với mũi nhô ra hơn

Hình 1.11: Các vùng (tô màu) tiêu xương khi xương mặt tăng trưởng về

phía trước[45]

Hình 1.12: Tăng trưởng của phức hợp xương mũi-sàng[8]

Như vậy, sự tăng trưởng của phức hợp mũi – hàm trên do 2 cơ chế chính:

(1) sự dịch chuyển thụ động, do sự tăng trưởng của nền sọ đẩy xương hàm trên ra trước và xuống dưới và (2) sự tăng trưởng chủ động của cấu trúc hàm trên và mũi Sự dịch chuyển thụ động của hàm trên là cơ chế tăng trưởng quan trọng trong giai đoạn răng sữa Nhưng khi sự tăng trưởng của các sụn nền sọ chậm lại với sự tăng trưởng của não hoàn tất (vào khoảng 7 tuổi), cơ

chế này trở nên ít quan trọng Trong giai đoạn 7-15 tuổi, khoảng 1/3 sự di chuyển ra trước của hàm trên là do sự dịch chuyển thụ động và 2/3 còn lại là do sự tăng trưởng chủ động của các khớp hàm trên đối với đáp ứng do kích thích của cấu trúc mô mềm bao quanh[3],[59]

Sửa chữa xương bề mặt là một phần sự tăng trưởng chủ động của hàm trên Hiện tượng đắp xương bề mặt hàm trên có thể diễn ra ở vùng này và tiêu xương ở vùng ngược lại Hàm trên tăng trưởng theo hướng ra trước và xuống dưới nhờ xương được đắp ở vùng lồi củ phía sau và ở các đường khớp phía sau và phía trên, nhưng cùng lúc đó có hiện tượng tiêu xương ở bề mặt trước của xương hàm trên Vì lý do này, khoảng cách xương hàm trên và răng hàm trên di chuyển xuống dưới và ra trước lớn hơn khoảng 25% sự di chuyển ra trước của bề mặt trước xương hàm trên[29],[45]

Hình 1.13: Sự tăng trưởng cuả xương mặt và xương hàm trên (+) chỉ vùng

đắp xương, (-) chỉ vùng tiêu xương [45] Mũi tăng trưởng nhanh hơn các phần còn lại của mặt, đặc biệt trong giai đoạn đỉnh tăng trưởng dậy thì Sự tăng trưởng của mũi một phần do tăng kích thước của sụn vách mũi, một phần do sự biệt hóa của sụn bên làm thay đổi hình dạng mũi và góp phần tăng kích thước mũi

1.3.3 Xương hàm dưới

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn Sau khi xương đã hình thành, tế bào sụn xuất hiện ở những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm) Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho đến khoảng 16- 25 tuổi (cả sau khi mọc răng khôn) Mặc dầu sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay đường khớp sụn, sự tăng sản, tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn đều diễn ra ở đây Các vùng còn lại của xương hàm dưới đều và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt Sự tăng trưởng của xương hàm dưới diễn ra theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởng đến tầng dưới mặt[29],[45]

Hình 1.14: Sự tăng trưởng của xương hàm dưới Khi xương hàm dưới tăng trưởng theo chiều dài, nhánh đứng được bồi đắp xương phía sau và tiêu xương đáng kể phía trước Do đó, vị trí của đầu lồi cầu xương hàm dưới ở trẻ

em sẽ trở thành vùng phía trước của nhánh đứng xương hàm dưới ở người trưởng thành[25]

1.3.3.1 Theo chiều rộng

Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng chủ yếu là do sự đắp xương ở mặt ngoài Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này hóa xương từ tháng thứ

4 đến tháng 12 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng là kết quả của hai quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ở mặt ngoài Khi so sánh xương hàm dưới ở trẻ em và người lớn theo chiều rộng chúng ta thấy xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh Đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải và bên trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành Chỉ có sự đắp thêm xương ở bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu)[2],[45]

Hình 1.15: Sự di chuyển ra sau của hai lồi cầu hàm dưới Đây cũng là thí dụ cho sự nới rộng theo nguyên tắc hình V Điều này làm cho xương hàm dưới rộng ra[25]

1.3.3.2 Theo chiều trước sau

Do độ nghiêng của nhánh đứng xương hàm dưới theo hướng từ trong ra ngoài và từ trước ra sau nên sự bồi đắp xương bờ sau và tiêu xương bờ trước của nhánh đứng với tốc độ chậm hơn làm xương hàm dưới tăng trưởng không chỉ theo chiều rộng mà cả chiều trước sau Sự tiêu xương ở bờ trước nhánh đứng còn giúp tạo khoảng trống cho các răng mọc lên Ở trẻ sơ sinh, nhánh đứng ở khoảng vị trí răng cối sữa thứ nhất sẽ mọc Sự bồi đắp xương/tiêu xương dần dần sẽ tạo chỗ cho răng cối sữa thứ hai và sau đó là các răng cối vĩnh viễn Tuy nhiên, sự tăng trưởng này thường chấm dứt trước khi có đủ chỗ cho răng cối vĩnh viễn thứ ba, làm cho răng này mọc ngầm trong nhánh đứng hàm dưới[2],25],[45]

Hình 1.16: Sơ đồ sự tăng trưởng của xương hàm dưới Mũi tên hướng vào bề mặt xương chỉ sự tiêu xương; Mũi tên hướng ra ngoài bề mặt xương chỉ sự bồi đắp xương[45]

Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi cầu

nghiêng ra ngoài và ra sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích thước của nhánh đứng theo chiều trước sau nhiều hơn là chiều cao

Delaire cũng cho rằng thân xương hàm dưới kéo dài nhờ mặt trong phân kỳ của hai cành đứng Delaire[18] căn cứ vào vai trò của dây chằng bướm

hàm nối nền sọ với vùng gai Spix, nơi tồn tại lồi cùng của xương hàm dưới (được Enlow ghi nhận)[23],[[24] Thân xương hàm dưới kéo dài đến vị trí lồi cùng của xương hàm dưới giống như ở xương hàm trên đến vị trí lồi củ Như vậy điều này phù hợp với quan niệm cổ điển về thân xương hàm dưới đẩy ra trước bởi cành đứng mà cành đứng thường xuyên được sửa chữa

Ở vùng cằm, sự tăng trưởng của cằm từ lâu đã được quy cho sự bồi đắp xương ở vùng cằm Nhưng khi Bjưrk[12] khảo sát với implants, ông nhận thấy có tiêu xương ở vùng trên cằm Dù cơ chế thế nào, nhìn chung các tác giả đều coi thành lập của cằm như một đặc tính giới tính thứ phát

1.3.3.3 Theo chiều cao

Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là do (1) sự tăng trưởng nhánh đứng xương hàm dưới ở vị trí lồi cầu bằng cơ chế thay thế xương nội sụn; (2) sự tăng trưởng của xương ổ răng và (3) sự đắp xương mặt ngoài bờ dưới xuơng hàm dưới, bờ trên nhánh đứng xương hàm dưới

Cành đứng lúc sinh rất ngắn, tăng nhanh và nhiều sau sinh

Theo Enlow[25] sụn lồi cầu đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển theo chiều đứng của xương hàm dưới Ở cổ lồi cầu, diễn ra sự tiêu xương và bù trừ rất phức tạp theo ba chiều trong không gian, nếu không đầu lồi cầu sẽ có thể tích đáng kể

Sự bồi đắp xương ở bề mặt phía dưới thân xương hàm dưới cũng rất quan trọng trong quá trình tăng trưởng của hàm dưới theo chiều đứng Trong hai năm đầu, ống răng dưới rất gần bờ dưới xương hàm dưới, dần dần nhờ quá trình bồi đắp xương mặt ngoài của thân xương hàm dưới, ống răng dưới xa dần bờ dưới xương hàm dưới[25],[30],[45]