Đánh giá các thay đổi lâm sàng, sinh hóa và chuyển đổi huyết thanh hbeag của thuốc nước hoàng kỳ diệp hạ châu trên bệnh nhân viêm gan virút b mạn

Nhận định chung về tác dụng dược lý của những bài thuốc và dược liệu YHCT dùng trong trị liệu các chứng trạng của viêm gan virút B mạn 2.2.. Do đó những phương pháp điều trị có khả năng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả Luận án

Ngô Anh Dũng

Trang

1.2 Sơ lược về bệnh viêm gan virút B mạn 4 1.3 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong VGBM 12 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virút B mạn 14

1.5 Điều trị viêm gan B mạn 14 1.6 Bệnh viêm gan virút B theo quan điemå YHCT Phương

Đông

21

1.7 Nhận định chung về tác dụng dược lý của những bài thuốc và dược liệu YHCT dùng trong trị liệu các chứng trạng của viêm gan virút B mạn

2.2 Cở mẫu nghiên cứu 39 2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.5 Tiêu chuẩn phân loại Hư –Thực theo YHCT 40 2.6 Phư ơng tienä 41

2.7 Thuốc nước HK-DHC 49 2.8 Thuốc nước DHC 51

2.9 Kỹ thuật xét nghiệm 53

2.10 Cách tiến hành 54 2.11 Các biến số theo dõi 55

2.12 Tiêu chuẩn kết thúc nghiên cứu 57 2.13 Cách đánh giá 57

2.14 Cơ sở pháp lý của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 58 2.15 Cơ sở pháp lý của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 58

tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2 Hiệu quả chuyển đổi huyết thanh HBeAg và giảm 64 taiû lư ơnïg HBV-DNA < 250 copies/ml trenâ benäh nhân có HBeAg (-) của hai nhóm thuốc nước

3.3 Tác dụng cải thiện lâm sàng của hai loại thuốc 70 nước trên bệnh nhân VGBM

3.4 Tác dụng cải thiện men gan ALT của 2 nhóm thuốc 78 nước trên bệnh nhân VGBM

Chương 4: BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm của 86 bệnh nhân viêm gan B mạn tham 85 gia trong nghiên cứu

4.2 Hiệu quả chuyển đổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA trên bệnh nhân VGBM có HBeAg(-) của 2 nhóm thuốc nước

98

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Trình bày đặc điểm giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Trình bày tuổi trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.3

So sánh sự phân bố số lươnïg bệnh nhân ở các độ tuổi giữa hai nhóm nghiên cưú

HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies trên benäh nhanâ VGBM co ù HBeAg(-) cuả hai nhomù thuốc nư ơcù

Bảng 3.10

So sánh tỷ lệ thành công của hai nhóm thuốc nước trên benäh nhanâ VGBM co ù men gan ALT<200U/L trư ơcù khi điều trị

69

Bảng 3.16 So sánh tác dụng của thuốc nước HK-DHC vàthuốc nước

DHC đối với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VGBM

(Nguồn:http:// www.tulan.edu/-dm ander/wwww/335/trans

3.htm l)

Hình 1.2 Quá trình sao chép của virút 9

(Nguồn:http://www.gsbs.utmb.edu/micronbook/ch047.htm)

Hình 1.3 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV 12

( Nguồn:http:// hepmon.com/view/?id =180) Hình 1.4 Diệp hạ châu - Phyllanthus urinaria L, Euphorbiaceae 29

(Nguồn : http://www.tim1s.vn/nganvang ) Hình 1.5 Hoàng kỳ – Astragalus membranaceus Fabaceae 35

( Nguồn : http://www.yhoccotruyen.htmedsoft.com/duochoc/caythuoc /Hoang ky.htm

Hình 2.1 Thuốc nước Hoàng kỳ – Diệp hạ châu 50

Trang Biểu đồ 3 1 So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp trước

khi nghiên cứu ở hai nhóm

Biểu đồ 3.9 So sánh tác dụng cải thiện lâm sàng của thuốc nước

DHC trên hội chứng Hư và Thực

77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virút B là một bệnh khá phổ biến trên thế giới Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (W.H.O), hiện nay có khoảng 2 tỷ n gười đã từng bị nhiễm virút viêm gan B (HBV) và 400 triệu người đang mang mầm bệnh [83],[130] Ở Việt Nam, tỷ lệ người mang HBsAg (+) chiếm khoảng 10 - 20% dân số, trong đó tỷ lệ nhiễm HBV mạn là 9% [4],[5]

Sau khi nhiễm HBV, tỷ lệ bệnh nhân trở thành mạn tính sẽ thay đổi theo tuổi Nếu nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành thì tỷ lệ này là 2% như ng nếu nhiễm HBV ở giai đoạn chu sinh thì tỷ lệ này là 90% [4] Ở người viêm gan B mạn (VGBM), tỷ lệ trở thành xơ gan sau 1 đến 13 năm là 25% [49] với tần suất xơ gan từ 2% đến 3% mỗi năm [84] Đối với biến chứng xơ gan, tải lượng của

HBV-DNA hoặc nồng độ HBeAg có thể dự báo được tiến triển này [67]

Một trong những nguy cơ khác của tình trạng nhiễm HBV mạn là ung thư tế bào gan (hepato cellular carcinoma - HCC) mà những người mang mầm bệnh có nguy cơ phát triển ung thư gan hơn người không nhiễm bệnh gấp 100 lần [4] Biená chưnùg ung thư gan này có thể được dự báo khi tải lư ơnïg HBV-DNA cao hơn 5,9log10 và kiểu gen là C [38],[39],[40] hoặc nồng độ HBeAg

cao [137]

Do đó những phương pháp điều trị có khả năng làm giảm tải lượng HBV-DNA hoặc làm chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở người VGBM có HBeAg(+) thì sẽ có khả năng làm giảm được nguy cơ xơ gan hoặc ung t hư gan Hiện nay việc điều trị nhiễm HBV mạn chỉ bằng một tác nhân kháng

virút hoặc bằng interferon có vẻ như không đủ khả năng để loại bỏ HBV[117]

Với sự sẵn có các phương tiện điều trị, khả năng sử dụng các liệu pháp kết hợp đối với VGBM đang là một xu hướng vì sự kết hợp này có thể bổ sung với nhau để ngăn chặn sự kháng thuốc và giảm bớt độc tính của phương pháp đơn trị Thông thường nhất là sự kết hợp giữa các thuốc kháng virút hoặc các thuốc điều hòa miễn dịch [117] , trong đó việc kết hợp giữa một thuốc điều hòa miễn dịch như interferon với một thuốc kháng virút như lamivudine đa õ đem lai ï nhưnõg ket á qua û đanùg khích lệ.[16],[77],[110]

Quan điểm trị liệu này rất tương đồng với pháp trị “Phù chính Khu tà” của Y học cổ truyền Đó là phối hợp thuốc có tác dụng Khu tà(trong bệnh lý này là thuốc có tác dụng Thanh nhiệt) với thuốc Phù chính (trong bệnh lý này là thuốc có tác dụng bổ khí )

Với tinh thần kết hợp lý luận Y học hiện đại và Y học cổ truy ền nói trên,

vị thuốc Hoàng kỳ, một thuốc điều hòa miễn dịch (theo YHHĐ) có tác dụng bổ khí (theo YHCT) đã được chọn để phối hợp với Diệp hạ châu, thuốc có tác dụng ức chế virút viêm gan B (theoYHHĐ), có tác dụng thanh nhiệt

(theoYHCT) với mong muốn nâng cao hơn nữa khả năng ức chế sao chép

HBV

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Đánh giá tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng

HBV-DNA dư ơiù ngư ơnõg phát hiện trên bệnh nhân VGBM có

HBeAg (-) của thuốc nước Hoàng kỳ – Diệp hạ châu so với thuốc

nước Diệp hạ châu

2 Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân

VGBM của thuốc nước Hoàng kỳ– Diệp hạ châu so với thuốc nước Diệp

hạ châu

3 Đánh giá sự cải thiện men gan ALT trên bệnh nhân VGBM của thuốc

nước Hoàng kỳ – Diệp hạ châu so với thuốc nước Diệp hạ châu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Viêm gan virút mạn là một tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan kéo dài trên 6 tháng, được xem là giai đoạn trung gian giữa viêm gan virút cấp và

xơ gan hoặc ung thư gan

1.2 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIÊM GAN VIRÚT B MẠN

1.2.1 Lịch sử về bệnh viêm gan virút B [4]

Năm 1947, Mac Callum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết thanh là viêm gan B, thuật ngữ này được ủy ban của Tổ chức y tế thế giới về viêm gan virút chấp nhận

Namê 1963, Baruch Samuel Blumberg đa õphatù hienä motä protein lạ trong máu của một thổ dân Úc châu Năm 1965, protein này được gọi là kháng nguyên Australia (hiện nay được gọi là kháng nguyên bề mặt hoặc HBsAg) Năm 1968, các nhà nghiên cứu khác, nhất là PrinceA.M; Okochi K và Murakami S đã xác định kháng nguyên Australia chỉ được tìm thấy trong huyết thanh người nhiễm virút viêm gan B, từ đó virút viêm gan B mới được nhận biết và được xác lập đặc điểm vào năm 1976 nhờ phát hiện này

Năm 1970, qua kính hiển vi điện tử, một hạt tương tự virút được phát hiện tình cờ trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B mà trên bề mặt của

nó có kháng nguyên Australia và những hạt này (có tên là hạt Dane) được cho là virút viêm gan B

Namê 1973, Kaplan P.M phatù hienä DNA polymerase noiä sinh benâ trong vỏ ngoài virút của hạt Dane và chính DNA polymerase này giúp Robinson W.S phát hiện và xác định đặc điểm bộ gen HBV

Năm 1983, Mullis K.B, tìm ra phương pháp phản ứng trùng hợp chuỗi

(PCR: polymerase chain reaction) nhân dòng in vitro tạo ra một số lượng lớn

bản sao của một chuỗi DNA nhất định giúp chẩn đoán sự nhiễm HBV cũng như đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp định lượng HBV -

DNA

HBV là một virút DNA nhỏ với các đặc điểm về siêu cấu trúc, phân tử, kháng nguyên và sinh học độc đáo Các đặc điểm phân tử độc đáo của chúng là do cấu trúc DNA, do cơ chế sao chép của chúng và do có men phiên mã ngược Các đặc điểm sinh học đáng chú ý là tính hướng cơ quan (tropism) nổi bật đối với tế bào gan và có khuynh hướng gây nhiễm virút tồn tại (tình trạng người lành mang HBs mạn tính)

Ngày nay, dù đã có vắc xin hiệu quả chống lại HBV nhưng bệnh VGBM cũng vẫn gây ra khoảng 1,2 triệu cái chết hàng năm trên toàn th ế giới và đến cuối năm 2000 trên thế giới được tính là có khoảng 400 triệu người mang HBV mạn tính

Các bệnh nhân nhiễm HBV thường có một thời kỳ ủ bệnh từ 6 đến 8 tuần (45-120 ngày) sau phơi nhiễm tùy thuộc vào số lượng virút và các yếu tố của ký chủ Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn HBeAg(+) chịu ảnh hưởng bởi tuổi nhiễm bệnh, sự toàn vẹn của miễn dịch ký chủ Ngoài ra tình trạng viêm gan virút B bội nhiễm với virút viêm gan De lta hoặc virút viêm gan C sẽ làm gia tăng thêm chiều hướng diễn biến thành mạn tính

Ngọai trừ viêm gan B mạn do nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành không diễn tiến thành các giai đoạn rõ ràng, thông thường nhiễm HBV ở thơ øi kỳ chu sinh thường trải qua 4 giai đoạn sau [6],[41]

Giai đoạn dung nạp miễn dịch

Thường xảy ra trước 20 tuổi, diễn tiến bệnh có thể nhẹ hoặc không nhận biết được trên lâm sàng, lúc này men gan bình thường, tải lượng viru ùt (HBV-DNA) trong huyết thanh tăng cao (>10 8copies/ml), HBeAg(+), sinh thiết gan không thấy bất thường

Giai đoạn thải trừ miễn dịch

Thường xảy ra giữa tuổi 20 và 40, trong giai đoạn này bệnh diễn tiến thành nhiều đợt bùng phát nhưng đa số không có biểu hiện lâm sàng Trong lúc bùng phát, sẽ có hình ảnh tổn thương gan trên mẫu sinh thiết cùng với men gan cao bat á thư ơngø, taiû lư ơnïg virutù (HBV -DNA) trong huyet á thanh tăng khoảng 105 đến 108 copies/ml và sau đó có thể chuyển đổi huyết thanh

HBeAg Tần suất chuyển huyết thanh hàng năm khoảng 10% trong đó nữ giới cao hơn nam giới

Giai đoạn mang virút bất hoạt

Từ tuổi 40 trở đi, lúc này anti-HBe xuất hiện, tải lượng virút (HBVDNA) trong huyết thanh chỉ còn dưới 10 4 copies/ml

Giai đoạn tái hoạt hóa

Cũng ở tuổi 40 trở đi, hiện tượng tái hoạt hóa có thể xảy ra do hồi chuyển huyết thanh từ anti-HBe thành HBeAg hoặc xuất hiện các đột biến thường được gọi là viêm gan B mạn có HBeAg (-)

Nhiemã HBV manï thư ơngø gapë ơ û nam hơn nư, õ trong tre û sơ sinh hơn người lớn (90% so với 5%) và ờ người bệnh tổn thương miễn dịch (immuno compromised) hơn nhưnõg ngư ơi ø bình thư ơngø Hauà het á cacù be änh nhân VGBM không có triệu chứng lâm sàng hoặc nếu có thì chỉ phát hiện được gan hơi lớn, hiếm khi sờ được lách Ngược lại bệnh nhân VGBM trong giai đoạn bùng phát thường có vàng da mắt kéo dài, với những đợt transaminas e gia tăng Tiên lượng của bệnh nhân bị VGBM hoạt động rất thay đổi, một số diễn biến thành

xơ gan và chết trong vòng một năm

1.2.2 Sơ lược về virút viêm gan B [4]

1.2.2.1 Cấu trúc của virút viêm gan B

Virút viêm gan B là một DNA virút được xếp vào họ virút DNA hướng gan (Hepadna viridae) type I, với 3200 cặp bazơ sắp xếp thành 2 chuỗi xoắn vào nhau, gồm chuỗi dài nằm ngoài mang cực ( -) dùng để mã hóa các thông tin di truyền và chuỗi ngắn nằm trong mang cưc ï(+) co ùkích thư ơcù khoảng 50% chiều dài của bộ gen DNA của virút viêm gan B chịu trách nhiệm mã hóa 4 bộ sản phẩm virút từ 4 bộ gen nằm chồng lên nhau

Hình 1.1 Cấu trúc của virút viêm gan B

(Nguồn:http:// www.tulan.edu/-dm sander/wwww/335/trans 3.html)

(-) của bộ gen virút sau này Các RNA khác có chiều dài 2Kb; 2,1Kb; 0 ,5Kb sẽ tổng hợp nên các protein còn lại của virút như protein của HBsAg và protein X

Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài có cực tính âm từ RNA còn được gọi là quá trình sao chép ngược

Giai đoạn tổng hợp sợi DNA có cực tính dương Khi phần lõi được bao bọc bởi capside, hoạt động của men DNA polymerase sẽ gián đoạn cho nên sự tổng hợp của sợi DNA(+) thường không hoàn toàn Do đó, chuỗi trong thường ngắn hơn chuỗi ngoài

Trong quá trình sao chép, một trong hai hiện tượng đột biến có thể xảy ra: Một là đột biến ở pre C mà thông thường nhất là sự t hay thế một bazơ từ G thành A ở codon (bộ ba mã hóa) thứ nhì đến codon cuối ở vùng pre C trong nucleotid 1896 Chính sự thay thế này đã đưa đến sự thay thế codon TGG (là tryptophan) bởi một codon TAG kết thúc quá trình sao chép khiến cho sản phẩm HBeAg không được tạo ra Ngoài ra còn có sự đột biến ở vùng khởi phát gen lõi (basal core promoter) làm thay đổi các nucleotides từ A thành T ở vị trí 1762 (T 1762) và từ G thành A ở vị trí

1764 (A 1764) do sự điều hòa ngược của các mRNA cũng ngăn chặn sự sao chép vùng mã của HBeAg Trong thực tiễn lâm sàng, những bệnh nhân nhiễm HBV với HBeAg( -) thường có khuynh hướng diễn tiến đến

xơ gan hoặc ít đáp ứng với liệu pháp kháng virút

Hai là đột biến ở vùng S, xảy ra ở vị trí 145 đưa đến sự thay glycine bằng arginine Sự thay đổi ở vùng gen tạo ra kháng nguyên HBsAg khiến cho nó không bị trung hòa bởi anti-HBs Sự đột biến này sẽ làm phức tạp cho chiến lược tiêm chủng cũng như phương pháp chẩn đoán huyết thanh học

Ở đây, vai trò đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào là chủ yếu mà quan trọng nhất là T.CD4, trong đó loại tế bào Th.1 (T.helper1) (gây viêm) thực sự là cần thiết tế bào Th.1 sẽ sản xuất ra các IL.2, interferon -γ, interferon -α, còn tế bào Th.2 (T.helper 2) sẽ sản xuất ra IL.4, IL.6, IL.10 và giữa các tế bào T giúp đỡ này sẽ có sự ức chế chéo lẫn nhau qua các cyctokine như interferon -γ ức chế đáp ứng của tế bào T giúp đỡ kiểu 2, trong khi IL10 ức chế đáp ứng của tế bào Th.1 Với tác dụng của interferon -γ vàinterferon -

α chúng sẽ hoạt hóa các monocyte thực bào và gây sốt tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của một viêm gan B mạn như sau:

- Tế bào T.CD4 sau khi nhận diện phức hợp KN –MHC lơpù II sẽ được hoạt hóa và sản xuất ra IL.2 và interferon -γ, chúng sẽ giúp đỡ cho tế bào T.CD8 hoạt hóa và tăng sinh dòng, trình diện MHC lớp I ( có thể có cả Fas) trên tế bào đích tạo thuận lợi cho tế bào T gây độc tiêu diệt tế bào bị nhiễm HBV

- Các cyctokine interferon -γ, interferon -α và IL.2 có tác dụng kìm hãm, loại bỏ sự sao chép và nhân đôi HBV

Hình 1.3 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV [137]

(Nguồn: http:// hepmon.com/view/?id=180) [137]

Trong khi đó IL.6 và IL.4 sẽ gây sự biệt hóa lympho bào cũng như chuyển đổi isotype của kháng thể từ dạng IgM sang dạng IgG và tồn tại lâu dài

Những nghiên cứu gần đây cho thấy đáp ứng miễn dịch của cơ thể thường suy yếu trong VGBM, cụ thể là vai trò giám sát miễn dịch của các lympho T.CD4+ và T.CD8+ trong đó sự có mặt của lympho T.CD8 + liên quan đến việc thải trừ virút [47], [73]

1.3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TRONG VIÊM GAN VIRÚT B MẠN

Hầu hết bệnh nhân có diễn tiến bệnh âm thầm Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi, chán ăn và vàng da Một số biểu hiện của bệnh tự miễn

cũng xuất hiện như đau cơ-khớp, phát ban đỏ ngoài da, viêm vi cầu thận do phức hợp miễn dịch Đa số các thầy thuốc cho rằng viêm gan mạn là giai đoạn trung gian giữa viêm gan cấp lúc ban đầu với xơ gan, ung thư gan ở giai đoạn cuối Về phương diện chẩn đoán có hai tiêu điểm quan trọng luôn được đề cập đến là thời gian mang virút và hình ảnh giải phẫu bệnh Thông thường nếu bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi sinh học của viêm gan kéo dài trên 6 tháng thì kể như bệnh nhân đã có tiêu chuẩn thứ nhất còn hình ảnh giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán (tuy không chuyên biệt cho từng loại virút) và giúp chúng ta ước lượng được phần nào tiên lượng của bệnh trước khi quyết định giải pháp điều trị

Thông thường trong VGBM, men gan (AST, ALT) gia tanêg trong khoảng từ 100 đến 1000U/L, với tỷ số AST/ALT nhỏ hơn 1, còn tình trạng albumine huyết tương giảm và thời gian prothrombin kéo dài chỉ xảy ra trong các thể nặng hoặc ở giai đoạn cuối

Xét nghiệm định lượng HBV-DNA được xác định qua khả năng phát hiện axit nucleic trong các mẫu HBsAg(+) trong đó phương pháp trùng hợp chuỗi (PCR: polymerase chain reaction) được dùng để phát hiện cho đa số các trường hợp HBsAg(+) bất chấp tình trạng HBe(+) hay HBe(-) HBVDNA thường giảm nhanh lúc ALT tăng tối đa và chuyển huyết thanh anti HBe cunõg như HBV-DNA giảm nhiều ở bệnh nhân viêm gan B kịch phát, điều này phù hợp với các ý kiến cho rằng các yếu tố miễn dịch làm tổn thương gan trong lúc thải trừ HBV

Một đặc thù của viêm gan B mạn là men gan ALT tăng gấp 5 lần giới hạn trên của mức bình thường sẽ báo trước sự hồi phục của bệnh (thải trừ HBV-DNA cunøg vơiù antiHBe xuất hiện) trong vòng 18 tháng với tỷ lệ 60%.[4],[138]

1.4 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRÚT B MẠN [15]

1.4.1 Người mang HBsAg bất hoạt (inactive HBsAg carrier) HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng

- HBeAg (-) và anti–HBe (+)

- HBV-DNA huyết thanh < 104copies/ml(<2000IU/ml)

- Men gan ALT và AST luôn luôn bình thường

- Không có các dấu hiệu viêm trên sinh thiết gan

- HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng

- HBV-DNA huyết thanh >105copies/ml (>20.000 IU/ml) hoặc từ 10 4

-105copies/ml ở những người viêm gan B mạn có HBeAg( -) - ALT và AST tăng cao thường xuyên hoặc từng đợt

- Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm - hoại tử với mức độ từ trung bình đến nặng

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT B MẠN

1.5.1 Những bệnh nhân viêm gan virút B cần được điều trị gồm:

[15],[92]

Những bệnh nhân viêm gan B mạn với HBeAg(+)

a Những bệnh nhân có ALT> 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và HBV-DNA >20.000IU/mL (> 105 copies/mL huyet átư ơng) ( Grade 1)

b Những bệnh nhân có dấu hiệu viêm và hóa sợi trên sinh thiết gan ngay ca û khi HBV-DNA < 20.000IU/mL hoac ë men gan ALT bình thường (Grade 2.1)

c Những bệnh nhân nhiễm HBV có men gan ALT gần sát với giới hạn trên của mức bình thường có thể có những bất thường về mặt mô học trên sinh thiết gan và có thể làm gia tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt ở những người trên 40 tuổi

Những bệnh nhân viêm gan B mạn với HBeAg (-) có HBV-DNA

>2000IU/mL và có ALT> 2 lần giới hạn trên của mức bình thường

Tuy nhiên sinh thiết gan có nguy cơ đau và xuất huyết [13],[19],[22] [25],[136] và khó thực hiện được cho tất cả bện h nhân, do đó việc quyết định sử dụng sinh thiết gan nên xem xét đến tuổi, đến gợi ý mới ve à giơiù hanï trenâ cuả mưcù bình thư ơngø cuả ALT, đená tình tranïg HBeAg, đến số lượng HBV-DNA và những biểu hiện lâm sàng gợi ý đến một bệnh gan mạn hoặc hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.5.2 Những tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị [15]

Theo định nghĩa của Viện nghiên cứu về sức khỏe của Mỹ ( NIH : national institute health) từ năm 2000-2006 , được gọi là :

- Có đáp ứng sinh hóa khi ALT trở về bình thường

- Có đáp ứng virút khi HBV-DNA giảm đến mức không phát hiện được

bằng kỹ thuật PCR và mất HBeAg ở những người có HBeAg (+)

- Có đáp ứng mô học khi chỉ số hoạt tính mô học giảm trên 2 điểm và

không tăng thêm thang điểm hóa sợi so với trước điều trị

Các đáp ứng trên được định nghĩa là:

duy trì trong suốt thời gian điều trị

nếu đáp ứng sinh hóa vàđáp ứng virút duy trì trong suốt thời gian 6

tháng hoặc 12 tháng sau khi ngưng điều trị

- Đáp ứng hoàn toàn khi có đáp ứng sinh hóa cùng với đáp ứng virút

và mất HBsAg

1.5.3 Những thuốc dùng trong điều trị viêm gan B mạn:

1.5.3.1 Điều trị VGBM bằng interferon [4]:

Đối với người châu Á chế độ điều trị được khuyến cáo với liều 5 MIU,

3 lần một tuần kéo dài 4 đến 6 tháng Có bằng chứng cho thấy liệu pháp kéo dài 12 tháng có thể cải thiện tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg Thông thường, khoảng 2/3 những người đáp ứng với điều trị sẽ có một đợt bùng phát giống như viêm gan cấp sau 2 tháng điều trị và các dấu ấn sao chép virút sẽ biến mất sau đó Gần đây, một dạng thuốc interferon có tác dụng lâu dài đã được áp dụng trong điều trị VGBM là pegylated interferon hay peginterferon mà sự gắn polyethylene glycol vào interferon -α đã làm giảm sự thải trừ thuốc và gia tăng hiệu quả của nó Trong một nghiên cứu so sánh với interferon

chuẩn, các tác giả Lau G.K, Piratvisuth T và Luo K.X đã chứng minh peginterferon làm mất HBeAg và HBV -DNA với tỷ lệ 24% so với interferon [77]

1.5.3.2 Điều trị VGBM bằng lamivudine [4],[75]

Lamivudine với liều 100mg/ngày sẽ làm giảm tải lượng HBV -DNA huyết thanh dưới ngưỡng phát hiện (98%) trong 4 – 8 tuần điều trị Theo nghienâ cưú cuả Liaw Y.F và conäg sư, ï ket á qua û 5 namê thư û nghiemä lamivudine với liều 100 mg/ngày cho thấy nồng độ ban đầu ALT càng cao, càng dễ CĐHT Tuy nhiên,

đa số bệnh nhân sẽ tái phát tình trạng virút sau 1 – 2 năm điều trị Sự đề kháng với lamivudine thường xảy ra ở những bệnh nhân có tải lượng HBV-DNA ban đầu trong huyết thanh rất cao Các đề kháng do biến dị xảy ra ở 2 ổ gen chính trong HBV -DNA polymerase và men phiên mã ngược Nghiên cứu ở Châu Á cho thấy xu hướng na øy tăng lên theo thời gian: 14% trong năm đầu, 42% sau 2 năm, tăng lên 53% vào năm thứ 3 và 67% vào năm thứ 4

1.5.3.3 Điều trị VGBM với entecavir [4]

Entecavir là chất tương tự guanine có hoạt tính ức chế sự tổng hợp HBV-DNA nó sẽ tương tranh với deoxyquanosine triphosphate của HBV - DNA để ức chế sự tăng sao chép HBV [61] Theo các tác giả Chang T.T, Gish

R, Sherman M, Yurdaydin C, Sollano J và cộng sự; e ntecavir với liều điều trị 0,5 mg/ngày cho thấy tỷ lệ làm giảm HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện bởi phương pháp bDNA assay là 83,7% so với 57,5% của lamivudine [27],[113]

1.5.3.4 Điều trị VGBM với adefovir dipivoxil

Qua nghienâ cưú hieuä qua û cuả adefovir trenâ 515 benäh nhanâ có HBeAg(+) và bệnh gan còn bù có đối chiếu với giả dược Sau 48 tuần điều trị các tác giả Chang T.T, Shiffman M, Tong M nhận thấy [30]:

- Sự cải thiện mô học đạt được ít nhất là 2 điểm Knodell và không làm xấu đi tình trạng hóa sợi (53% so với 25% của giả dược)

- Mất HBeAg và xuất hiện anti–HBe (12% so với 6% của giả dược)

- Bình thường hóa men gan ALT (48% so với 15% của giả dược)

- Sự CĐHT ổn định ít nhất là một năm Tuy nhiên theo các tác giả Hadzimayannis S, Tassopoulos N, sự đột biến kháng thuốc cũng như sự bộc phát tăng sao chép virút trở lại cũng được quan sát thấy với tỷ lệ là 3% và 5,9% ở các tuần thứ 96 và tuần thứ 144 [56]

1.5.3.5 Điều trị VGBM với telbivudine

Trong motä thư û nghiemä lamâ snagø giai đoanï IIb co ù so sanùh vơiù lamivudine, các tác giả Di B.A, Lai C.L, Gane E cho thấy telbivudine với liều 600mg/ngày sẽ làm giảm HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện với tỷ lệ là 61%

so với lamivudine [48],[73]

1.5.3.6 Điều trị VGBM với tenofovir: [124]

Qua nghiên cứu trên 20 bệnh nhân nhiễm HBV mạn trong đó có 18 trường hợp HBeAg (+) và 2 trường hợp bộc phát tăng sao chép virút do điều trị bởi lamivudine và adefovir, các tác giả Van B F, Zullner B, Sarrazin C, Spengler

U và Muller B nhận thấy với liều 300 mg mỗi ngày trong thời gian trung bình

là 3,5 tháng, tenofovir đã làm giảm tải lượng virút dưới ngưỡng phát hiện trên

19 bệnh nhân (<400copies/ml), 4 bệnh nhâ n mất HBeAg và chỉ có 1 bệnh nhân chuyển đổi thành anti -HBs(+) sau 16 tháng điều trị

Trong một nghiên cứu của Gordon về hiệu quả lâu dài của adefovir trên những bệnh nhân VGBM có tải lượng HBV -DNA cao, kết quả cho thấy tỷ lệ giảm HBV-DNA dư ơiù 200 copies/ml là 75%, tỷ lệ CĐHT là 23% và trên những người có HBeAg, tỷ lệ mất HBsAg là 15%[52]

1.5.3.7 Điều trị VGBM với clevudine :

Clevudine {L - FMAU; 1 - (2 - fluoro - 5methyl - – L - arabinosyl uracil)} là một đồng phân của pyrimidine có tác dụng chống lại virút viêm gan B [4] Những khảo sát lâm sàng cho thấy nó có hiệu quả trong việc chống lại các virút viêm gan B đề kháng với lamivudine Nhiều thử nghiệm cho thấy clevudine là một trong những loại thuốc có nhiều khả năng chữa được virút viêm gan B Tuy nhiên theo các tác giả Marcellin P, Leung N, Hann H, Mommeja M.H, Sacks S L nên tiến hành nhiều thử nghiệm hơn nữa để đánh giá hiệu quả lâu dài và tính an toàn của nó [94],[95]

1.5.3.8 Điều trị VGBM với interleukin IL.12 [4]

Được sản xuất bởi các tế bào B, tế bào đơn nhân và các tế bào trình diện kháng nguyên khác, IL.12 tăng sản xuất interferon, tăng cường tế bào T gây độc tế bào, tăng hoạt tính tế bào giết tự nhiên và biệt hóa tế bào

T.CD4+ thành tế bào Th.1, kích thích miễn dịch qua trung gian tế bào, sản xuất IL.12 và interferon Theo Nouvmov N.V, Rossol S ; nồng độ của IL.12 tăng cao

trong huyết thanh sau một đợt viêm gan bùng phát (flare - up) thường báo trước hoặc trùng hợp với thời gian CĐHT HBeAg đã chứng tỏ IL.12 là yếu tố quan trọng trong việc giám sát miễn dịch đối với tình trạng tăng sao chép virút [101]

1.5.3.9.Điều trị VGBM với các yếu tố thể dịch tuyến hung [4]

Thymosin–1 (Zadaxin, SciClone Pharmaceuticals, San Mateo, CA), là một polypeptit tổng hợp gồm 28 a.a, có nguồn gốc từ tuyến hung đã được Chien R.N, Liaw Y.F chưnùg minh co ùảnh hưởng đến chức năng tế bào T điều hòa miễn dịch, kích thích sự sản xuất các cytokine thuộc tế bào Th.1, đẩy mạnh việc sản xuất interferon và IL.2 [36] Trong một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, đối chiếu với giả dược trên 97 bệnh nhân kéo dài trong một năm cho thấy tỷ lệ mất HBV-DNA và HBeAg là 14% so với 4% của giả dược (P=0,084) Tỷ lệ duy trì sự mất HBV -DNA và HBeAg sau một năm theo dõi là 25% so với 13% của giả dược (P<0,11) Vũ Bằng Đình và cộng sự điều trị 28 bệnh nhân bằng thymosin trong 8 tuần cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa giảm rõ rệt, nhưng không cải thiện được tình trạng HBsAg(+) và không có bệnh nhân nào phát triển anti –HBs

1.5.3.10 Phương pháp vắc xin trị liệu

Vắc xin trị liệu là một cách điều trị nhằm mục đích làm tăng cường đáp ứng miễn dịch tế bào Các tác giả Pol S, Couillin I, Michel M.L và conäg sư [103]ï sử dụng vắc xin GenHevac B (bằng cách thêm vào trong vắc xin viêm gan B một phần preS2 còn epitope tế bào B vẫn là HBsAg) với liều 20µg trên 46 bệnh nhân cách nhau 1 tháng, liên tục trong 3 tháng đã làm mất HBV- DNA với tỷ lệ 26%

1.6 BỆNH VIÊM GAN MẠN THEO QUAN ĐIỂ M Y HỌC CỔ TRUYỀN (YHCT) PHƯƠNG ĐÔNG

Viêm gan mạn tính theo YHHĐ thuộc phạm trù chứng Hoàng đản, Hiếp thống của Y học cổ truyền [11] thường xảy ra sau khi mắc các bệnh viêm gan cấp (viêm gan virút, viêm gan do nhiễm độc v.v ) Biểu biện lâm sàng thường thấy nhất là các biểu hiện về rối loạn tiêu hóa như đau tức nặng vùng hạ sườn phải, ăn kém, sợ mỡ trong các đợt tiến triển có thể xuất hiện sốt, vàng da, vàng mắt, đau tức vùng hạ sườn phải v.v

Nguyên nhân do công năng của can và tỳ, vị bị rối loạn, ảnh hưởng đến sự hoạt động của cơ thể về các mặt khí, huyết, tân dịch v.v

Xuất phát từ những nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh nói trên, lý pháp phương dược của YHCT sẽ tập trung giải quyết vào những tiêu điểm sau đây:

Nếu Can nhiệt Tỳ thấp với triệu chứng miệng đắng, không muốn ăn,

bụng đầy trướng, ngực sườn đầy tức, miệng khô nhợt, nóng, đau nhiều

ở vùng gan, da sạm vàng, tiểu tiện vàng, táo, nhớt, lưỡi đỏ, rêu lưỡi

vàng, mạch huyền thì phép chữa là thanh nhiệt lợi thấp, thoái

hoàng, kiện Tỳ trừ thấp

Nếu Can uất Tỳ hư khí trệ với triệu chứng đau âm ỉ vùng hạ sườn

phải, ngực sườn đầy tức, miệng đắng, ăn kém, người mệt mỏi, đại tiện nát, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền thì phép chữa là

sơ Can, kiện Tỳ, lý khí

Nếu Can âm bị thương tổn với triệu chứng đầu choáng, hồi hộp, ngủ

ít hay mê, lòng bàn chân bàn tay nóng, khát nước, miệng khô, họng khô, hay tức giận, chất lưỡi đỏ, táo bón, nước tiểu vàng, mạch huyền

tế sác thì phép chữa là tư dưỡng Can âm

Nếu khí trệ huyết ứ với triệu chứng sắc mặt tối sạm, môi thâm lưỡi

tím, lách to, người gầy, ăn kém, đại tiện táo hay nát, nước tiểu vàng

ít, chất lưỡi đỏ, hoặc có điểm huyết ứ, rêu lưỡi vàng dính, mạch huyền

sáp thì phép chữa là sơ Can lý khí, hoạt huyết

Tóm lại, bốn thể lâm sàng trong viêm gan mạn có thể phân loại thành hai cương Hư Thực với pháp trị Bổ hư và Tả thực như sau:

Thực chứng ( thường gặp trong các thể Can nhiệt tỳ thấp, khí huyết ứ

trệ) gồm đau hạ sườn phải, gan to, lách to, da vàng sâïm, lưỡi có điểm ứ huyết tương ứng với những triệu chứng thường gặp trong viêm gan tiến triển hoặc viêm gan bùng phát thì pháp trị sẽ là Tả thực như thanh nhiệt, lợi thấp, hoạt huyết

Hư chứng ( thường gặp trong các thể Can uất tỳ hư hoặc Can âm tổn

thương) gốm mệt mỏi kéo dài, đầy bụng, chán ăn, miệng đắng mất ngủ cảm giác nóng trong người tương ứng với những triệu chứng thường gặp trong viêm gan tồn tái thì pháp trị sẽ là Bổ hư như bổ khí, kiện tỳ, tư dưỡng can âm

1.7 NHẬN ĐỊNH CHUNG VỀ TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA NHỮNG BÀI THUỐC VÀ DƯỢC LIỆU YHCT DÙNG TRONG TRỊ LIỆU CÁC CHỨNG TRẠNG CỦA VIÊM GAN VIRÚT B MẠN

Với 110 dược liệu được sử dụng trong 21 bài thuốc kinh điển chữa chứng viêm gan mạn theo Y học cổ truyền và 62 bài thuốc kinh nghiệm chữa chứng Hoàng đản [7],[10](theo Hải Thượng Lãn Ông và Tuệ Tĩnh), có 24 vị thuốc được xếp theo các nhóm dược lý YHCT sau đây:

Nhóm thanh nhiệt giáng hỏa: Chi tử, Nhân trần, Bồ Công Anh, Liên kiều, Sinh địa

Nhóm lợi thấp: Trạch tả, Thương truật, Thương lục, Xa tiền tử, Phục Linh

Nhóm hoạt huyết: Diên hồ sách, Đan sâm, Bồ hoàng, Ngưu tất

Nhóm bổ khí: Bạch truật, Đảng sâm, Cam thảo Bắc, Huỳnh ky.ø Nhóm bổ âm (huyết), sinh tân: Ô mai, Ngũ vị tử, Đương quy, Thục địa, Bạch thược, Câu kỷ tử

24 dược liệu nói trên được phân thành 3 nhóm theo cơ chế tác dụng dược lý như sau:

Nhóm có tác dụng trên hệ miễn dịch gồm 17 vị

Nhóm có tác dụng bảo vệ tế bào gan gồm 06 vị

Nhóm có tác dụng kháng virút viêm gan có 01 vị

Trong đó :

Chi tử với thành phần glycoprotein [37],[82]vàSinh địa đều có tác dụng

bảo vệ tế bào gan[73]

Xa tiền tử với thành phần baicaleine và aucubine có tác dụng bảo vệ tế bào gan và kháng HBV.[33],[35]

Đan sâm có tác dụng kháng HBV trên thực nghiệm trong đó thành phần protocatechuic aldehyde có tác dụng ức chế DNA-polymerase của

HBV Hep G2.2.15 và virút viêm gan B của vịt.[142]

Bachï thư ơc ï co ù tacù dunïg ưcù che áDNA polymerase cuả HBV Hep G2.2.15 [81]

Đương qui có tác dụng ức chế sự bài tiết HBsAg tho âng qua hoạt hóa protein kinase C và glycosyl hóa HBsAg [32],[64]

Đảng sâm trong bài thuốc HEJIE TANG có tác dụng điều biến miễn dịch tế bào do đó làm giảm các cytokines gây viêm trong VGBM [142]

Hoàng kỳ có tỷ lệ CĐHT và giảm tải lượng HBV-DNA dư ơiù ngư ơnõg phát hiện là 9/33 và 6/33 so với tỷ lệ 12/31 của interferon -α (RR=0,70 và 0 ,51) [34] và trong 203 dược thảo của 230 bài thuốc YHCT Trung Quốc đã được thử nghiệm lâm sàng, Hoàng kỳ là vị thuốc đ được sử dụng nhiều nhất với tần suất 143/230 [87]

Ngũ vị tử (Fructus schisandrae)[4] với hoạt chất schisandrin C có hiệu

quả trong việc cải thiện chức năng gan và triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân

bị VGBM, chủ yếu là làm giảm men ALT khoảng 80% trường hợp (so với nhóm chứng là 17%) Ngoài ra biphenyl dimethyl dicarboxylate (chất tổng hợp tương tự như schisandrin C) còn được ghi nhận có thể làm giảm bilirubin máu và AFP, làm tăng albumin và giảm gamma – globulin máu, đồng thời cải thiện tình trạng viêm và hoại tử trên mô học Thuốc cũng có vai trò bảo vệ gan trong các trường hợp viêm gan thực nghiệm trên chuột do D –

galactosamine, thioacetamine và prednisolone liều ca o Cơ chế bảo vệ gan của thuốc có liên quan đến sự ức chế quá trình peroxid hóa lipid và sự gắn kết đồng hóa trị của chất chuyển hóa CCl4 vào thành phần lipid của tiểu thể Ngoài ra, thuốc còn có khả năng gia tăng hoạt tính của các hệ thống men khử độc ở gan như cytochrome p 450, NADPH – cytochrome C reductase, aminopyrine demethylase và benzo(a) hydroxylase Tuy nhiên, sau khi ngưng thuốc khoảng 1 – 6 tháng, một số bệnh nhân có hiện tượng tăng men gan trở lại, do đó thuốc được khuyến cáo là nên tiếp tục điều trị với thời gian khoảng

6 – 12 tháng[4]

Hoàng cầm có tác dụng kháng HBV trên thực nghiệm (thành phần wogonin có tác dụng ức chế DNA polymerase của HBV Hep G2.2.15 và virút viêm gan B của vịt [54],[65]

Ngoài ra các bài thuốc sau đây cũng được nghiên cứu về tác dụng kháng virút hoặc bảo vệ tế bào gan trên thực nghiệm và lâm sàng như:

Hoàng kỳ, Bạch truật, Ô mai, Hà thủ ô đỏ, Thục địa, Ngũ vị tử, Đan sâm và Diệp hạ châu có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh và giảm tải lượng HBV-DNA dư ơiù ngư ơnõg phatù hienä l a3ø6/60BN v a3ø8/60BN so vơiù ty û lệ 11/30BN và 12/30BN của interferon - α (RR=1,64 và 1,58) [43]

Hoàng kỳ -Thanh hao- Đảng sâm có khả năng làm sạch HBsAg (33,1%), lmà sachï HBeAg (40,5%) v àlmà xuat á hienä anti – HBe (15%)[137]

Ngoài ra các vị thuốc sau đây cũng được nghiên cứu về tác dụng kháng virút hoặc bảo vệ tế bào gan trên thực nghiệm và lâm sàng như bufotoxin [44], kurorinone [31] và oxymatrine[4],[91] là một alkaloid trích từ trái hoặc

rễ cây Sophora flavescens Ait hoặc rễ Sophara subprotrata [23] có tỷ lệ

chuyển huyết thanh HBeAg là 44,4% và thải trừ HBV-DNA là 45,3% mà không thấy sự khác biệt so với nhóm chứng điều trị bằng interferon Tác dụng này có vẻ cao hơn ở bệnh nhân nhiễm HBV hoạt tính cao, tương tự với tác dụng trong nhóm chứng dùng interferon

Và Hoàng kỳ là dược liệu được nghiên cứu nhiều nhất về các tác dụng tăng cường miễn dịch, bảo vệ tế bào gan và ức chế sao chép HBV trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng [44],[57],[63],[73],[82],[93],[121],[126]

Trong khi đó, việc nghiên cứu các dược thảo tại Ấn Độ qua hơn 300 bài thuốc và 87 dược liệu [123] đã cho thấy các dược thảo sau đây:

Sylibum marianum: Chưá cacù flavonoid như silybinin, sylidianin,

silychristin có tính điều hòa miễn dịch và tái tạo tế bào gan Các nghiên cứu lâm sàng trên các bệnh nhân viêm gan mạn hiện đang được tiến hành

[4]

Glycyrrhiza glabra: [4]Có tác dụng bảo vệ tế bào gan và có khả năng gây

cảm ứng các interferon nội sinh

Dịch trích được chuẩn hóa (SNMC, Stronger Neo – Minophagen C) dùng bằng đường tiêm với liều 80 mg mỗi ngày trong 2 tuần sẽ làm cho men AST

và ALT trở về bình thường trong hơn 60% bệnh nhân Trong môi trường cấy tế bào, các nghiên cứu cho thấy thuốc có tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch thông qua việc ức chế tế bào CD4 + và ức chế quá trình gây độc tế bào qua trung gian của yếu tố hoại tử u (TNF) Cũng như có tác dụng ức chế quá trình glycosyl hóa và sialyl hóa kháng nguyên HBsAg và làm cho kháng nguyên này bị ứ lại trong bộ máy Golgi của tế bào gan bị nhiễm Ngoài ra glycyrrhizin còn thúc đẩy sự sản xuất IL.12 từ các đại thực bào [45], [116]

Picorhiza kurroa: Có tác dụng điều hòa miễn dịch, bảo vệ tế bào gan Phyllanthus amarus: Có tác dụng kháng virút B, C, điều hòa miễn và bảo

vệ tế bào gan

Trong đó, Phyllanthus amarus là dược phẩm đầu tiên trong hệ thống dược

thảo của Ấn Độ đã được cấp bằng chuẩn hóa [123]

1.8 CƠ SỞ LÝ LUẬN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN CỦA VIỆC KẾT HỢP HOÀNG KỲ VỚI DIỆP HẠ CHÂU

Theo lý luận của Y học cổ truyền, viêm gan mạn do virút có nguyên nhân

gây bệnh là ngoại tà Tuy nhiên ngoại tà có gây bệnh được hay không là do

chính khí bị suy giảm (tà nhi sở tấu- kỳ khí tất hư) do đó phép trị cơ bản của

YHCT sẽ là Phù chính khu tà

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh và các thể lâm sàng của bệnh Viêm gan mạn, phép trị sẽ tập trung vào:

Khu trừ tác nhân gây bệnh bằng phép trị thanh nhiệt lợi thấp (tả thực) để khu tà