Đại cương nhiễm khuẩn hô hấp cấp Viêm đường hơ hấp Tình hình viêm phổi Chọn lựa kháng sinh thích hợp điều trị viêm phổi

Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp cấpViêm đường hô hấp trên Tình hình viêm phổi hiện nay Chọn lựa kháng sinh thích hợp điều trị viêm phổi... Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y họcBộ môn Nhi, trư

PGS.TS.TTND TẠ VĂN TRẦM GIÁM ĐỐC BV ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Viêm đường hô hấp trên

Tình hình viêm phổi hiện nay

Chọn lựa kháng sinh thích hợp điều trị viêm phổi

 Bệnh phổ biến

 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao

 Có thể mắc bệnh nhiều lần trong 1 năm, trung bình từ 3-5 lần

 Ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và tính mạng của trẻ

 Ảnh hưởng đến công việc của cha, mẹ

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

MD, R M K., et al (2015) Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier

Liêm, V T (2017) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

 1 trong 3 nguyên nhân tử vong cao, mắc cao

 Thường gặp ở Việt Nam

Bs Trương Hữu Khanh NĐ1

7116

17138

 Hoàn cảnh kinh tế – xã hội thấp

 Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh

 Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà

 Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A

 Thời tiết: lạnh

 Không biết cách chăm sóc trẻ

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

MD, R M K., et al (2015) Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

MD, R M K., et al (2015) Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier

Phần lớn do virut:

 Virut có ái lực với đường hô hấp

 Khả năng lây lan của virut dễ dàng

 Tỷ lệ người lành mang virut cao

 Khả năng miễn dịch đối với virut ngắn và yếu  dễ

phát triển thành dịch và nhiễm lại

 Thường gặp: virut hợp bào hô hấp (RSV), cúm, á cúm,

sởi, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus

Ở các nước đang phát triển:

 Vi khuẩn vẫn đóng vai trò quan trọng

 Thường gặp: Hemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, liên cầu, tụ cầu, Mycoplasma, Chlamydia

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

MD, R M K., et al (2015) Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier

Nhiễm khuẩn hô hấp trên

 Viêm mũi - họng, VA

 Viêm amidan

 Viêm tai giữa

 Viêm xoang

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới:

 Viêm thanh quản

 Viêm khí quản, phế quản

 Viêm tiểu phế quản

 Hen

 Viêm phổi

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

MD, R M K., et al (2015) Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier

 Viêm hấp trên là viêm

nhiễm vùng tai – mũi –

họng, thường do virut, nếu

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

Thường xảy ra lúc trời lạnh (tháng 10 đến

tháng 3) Tuổi dễ bị nhất là 3-6 tuổi Có

nhiều loại virus gây như cúm, á cúm,

Adenovirus, Rhinovirus.

Một số triệu chứng thường gặp:

trong ngày đầu, sau đó sổ mũi ào ạt.

C.

ngày 10.

đàm, uể oải không chịu chơi, biếng ăn.

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

 Nếu chưa có biến chứng bội nhiễm thì chỉ điều trị triệuchứng không cần dùng kháng sinh

 Hạ sốt giảm đau

 Chỉ làm thông thoáng mũi: nhỏ mũi hoặc xịt mũi bằngNatri Chlorua 0,9% hoặc Natri Chlorua ưu trương 2,5 -3%

 Nếu đau họng thì điều trị tại chỗ bằng súc miệng nướcmuối

 Nếu ho uống thuốc ho thảo dược để giảm ho

 Thuốc antihistamine không có tác dụng cụ thể

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch (2015), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học

và 2,4 triệu UI cho người lớn

 Cephalosporine thế hệ 1, hoặc Peniciline A (Amoxicilline) trong 10 ngày

 Trường hợp bệnh nhân dị ứng với Peniciline thì có thể thay thế nhóm Macrolide trong 5-7 ngày

 Xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở

lứa tuổi đi học, 3-15 tuổi, ít khi gặp ởtrẻ dưới 3 tuổi

 Bệnh có thể do virus (80%) hay vi

khuẩn: vi khuẩn thường là liên cầukhuẩn, virus thường là rhinovirus,coxsackie…

Chất xuất tiết ở họng, Amydal

Điều trị

Chủ yếu là lựa chọn kháng sinh điều trị viêm họng do liên cầu.

 Là hiện tượng mưng mủ trong hòm nhĩ, bệnh tích khu trú

ở niêm mạc hòm nhĩ, có thể lan tới niêm mạc sào bàonhưng chưa tới xương chũm

 Thường gặp ở trẻ 3-18 tháng, nam nhiều hơn nữ, ít gặp ởtrẻ >7 tuổi

Nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn: HI, S.pneumonia,

M catarrhalis, S.aureus,…

Lâm sàng gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn xung huyết: sốt cao, đau tai biểu hiện bằng quấy khóc, lắc đầu, bỏ bú, dứt tai Khám thấy màng nhĩ xung huyết đỏ

- Giai đoạn ứ mủ: sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng rõ, đau tai

dữ dội, trẻ nhỏ thường nằm nghiêng về bên lành, khóc thét khi ấn vào nắp tai, hay dứt tai, quấy khóc, bỏ bú Soi tai thấy màng nhĩ căng phồng tạo hình ảnh mặt kính đồng hồ

- Giai đoạn vỡ mủ: mủ đặc chảy ra tai, trẻ đỡ đau, hết sốt,

ăn ngủ tốt lên Soi tai có thể thấy lỗ thủng ở màng nhĩ

Điều trị kháng sinh ban đầu ngay

lập tức hoặc trì hoãn hoặc thất bại trong điều trị kháng Điều trị kháng sinh sau 48-72h

sinh ban đầu

Khuyến cáo đầu

tay Điều trị thay thế ( nếu dị ứng

Penicillin)

Khuyến cáo đầu

tay Điều trị thay thế

Cefuroxim 30mg/kg/ngày chia 2 liều.

Cefpodoxim 10mg/kg/ngày chia 2 liều

Ceftriaxone 50mg tiêm TM hoặc tiêm bắp/ngày trong 1 hoặc 3 ngày

Augmentin chia 2 liều ( amoxcillin 90mg/kg/ngày với clavulanate 6.4 mg/kg/ngày) Ceftriaxone 50mg tiêm TM hoặc tiêm bắp trong 3 ngày.

Clindamycin 40mg/kg/ngày chia 3 liều + Cefa 3.

30 Là bệnh khá phổ biến, nguyên nhân đa dạng được chia làm 4 nhóm:

- Nhiễm trùng: từ viêm mũi họng, amydal, răng, lan vào xoang theo đường tự nhiên hoặc đường kế cận

- Dị ứng: do phản ứng kết hợp giữa dị nguyên và kháng thể

- Chấn thương: chấn thương cơ học (va đập, tai nạn, ) và chấn thương áp lực

- Nguyên nhân khác: yếu tố vật lý, hóa học, can thiệp thủ thuật,

 Đau là chính, đau nhiều về sángđến trưa, đau thành cơn, vị trí rõrệt.

 Chảy mũi đặc, xanh hoặc vànglàm hoen bẩn khăn tay; ngạt tắcmũi

 Ho khạc đờm do nhầy mũi bámvào thành sau họng,

 Khám thấy niêm mạc mũi vàhọng đều phù nề, xung huyếtđỏ; nhiều mủ đặc đọng ở sànmũi, khe mũi, đôi khi thấy mủ ởkhe bướm-sàng

Le Roux DM, Zar HJ Community-acquired pneumonia in children — a changing spectrum of

disease Pediatr Radiol (2017) 47:1392–1398

 Gánh nặng toàn cầu của VP trẻ em đã giảm trong 10 năm qua, dù dân số trẻ em toàn cầu tăng từ 605 triệu (2000) đến 664 triệu (2015)

(năm 2013)

Chỉ 15 quốc gia chiếm hơn 3/4 các trường

hợp viêm phổi trên toàn cầu

15 quốc gia có số cas viêm phổi cao nhất (11/2016)

WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015

Nguyên nhân tử

vong ở trẻ em

dưới 5 tuổi năm

2015

WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015

Tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm, nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi)

 99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập TB & thấp

UNICEF analysis based on cause of death estimates from WHO and Maternal and Child

Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015

Việt Nam:

 2 triệu cas VP / năm (thứ 15 thế giới)

 4,808 trẻ < 5 tuổi chết do ARI (chiếm 14% tử vong chung ở trẻ < 5 tuổi)

Jain et al. NEJM 2015 ; 372: 835‐45

DẤU HIỆU NGUY HIỂM TOÀN THÂN

Diễm, P H N (2018) Cập nhật điều trị nhiễm trùng

hô hấp cấp trẻ em, Đại học Y Dược TP.HCM

Bang, M T L (2018) Bài giảng X quang ngực trẻ em, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Viêm phổi

Bang, M T L (2018) Bài giảng X quang ngực trẻ em, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

 Đông đặc phổi thùy

Xẹp phổi Đông đặc phổi

Bang, M T L (2018) Bài giảng X quang ngực trẻ em, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Viêm phổi mô kẻ

• Tổn  thương  phế  nang,  nhiều  vùng,  hai bên phổi

• Staphylococcal

Pneumonia

Bang, M T L (2018) Bài giảng X quang ngực trẻ em, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Chlamydia Pneumonitis

Viêm tiểu phế quản

1.Dày thành phế quản 2.Mờ rốn phổi

3.Ứ khí phổi

4.Xẹp phổi

Trẻ < 2 tuổi

Hình ảnh XQ hen/ suyễn:

• Ứ khí

• Vòm hoành dẹt

• Dày quanh phế quản

Bang, M T L (2018) Bài giảng X quang ngực trẻ em, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Viêm xẹp hoàn toàn phổitrái

Tuyến ức

Neuroblastoma

 Viêm phổi nặng hoặc rất nặng

 Viêm phổi thất bại điều trị ngoại trú sau 48-72 giờ

 Viêm phổi có biến chứng

 Viêm phổi kèm bệnh nặng (TBS, TCC, thiếu máu… )

 Viêm phổi có dấu hiệu nặng về LS hoặc CLS

 Viêm phổi: sốt > 7 ngày/ ho kéo dài 1 tháng

 Viêm phổi trẻ < 2 tháng

 Cơ địa nguy cơ nặng: SDD, SGMD

 Gia đình xin nhập viện

Polin, R A (2016) Pediatric Secrets, Elsevier.

 Theo kinh nghiệm

 Chọn KS dựa vào tuổi trừ khi có yếu tố DT và LS khácgợi ý tác nhân đặc hiệu

 KS theo kinh nghiệm VP nghi do vi trùng:

< 5 tuổi

Vi khuẩn điển hình AmoxicillinAmoxicillin – clavunalate

Mẫn cảm PNC không phải type 1 Cefdinir

Macrolide Cộng đồng có tỷ lệ phế cầu

≥ 5 tuổi

M pneumoniae ,

C pneumoniae

Macrolide Doxycycline (> 8t) Levofloxacin

Vi khuẩn điển hình Amoxicillin Mẫn cảm PNC không phải type 1 CefdinirCefpodoxime

Mẫn cảm PNC type 1 LevofloxacinClindamycin

Macrolide Cộng đồng có tỷ lệ phế cầu kháng

PNC cao LevofloxacinLinezolide

 Lựa chọn kháng sinh:

DT và LS khác gợi ý tác nhân đặc hiệu

Streptococcus pneumonia

 Khi có kết quả vi sinh thì chọn KS theo tác nhân

 Chuyển KS đường uống: hết sốt / 24-48h và có thể uống

Biến chứng (TDMP, abcess, hoại tử…)

Cơ địa: VP hít (TNDDTQ), SDD, SGMD…

VP không điển hình VP điển hình

trachomatis, Stapylococcus aureus) CeftriaxoneCefotaxime

> 6

tháng

Vi khuẩn không biến chứng (không

phải Stapylococcus aureus )

Ampicillin Penicillin Ceftriaxone Cefotaxime

M pneumoniae,

C pneumoniae MacrolideLevofloxacin

VP nhẹ Không cần KS vì đa số do virus ( trừ khi nghi ngờ VKKĐH) KS phổ rộng tăng nguy cơ kháng thuốc sau này

> 6

tháng

Vùng kháng PNC thấp:

 Ampicillin Vùng kháng PNC cao:

VP nặng Ceftriaxone, CefotaximePhối hợp: Macrolides

Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy 2015

VP hít mắc phải cộng

đồng

Clindamycin (MRSA) Vancomycin (Dị ứng Clindamycin hoặc S.aureus kháng Clindamycin)

Phối hợp: Ceftriaxone, Cefotaxime Ampicillin – sulbactam

VP hít mắc phải trong

Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy 2018

VP biến chứng (tràn

dịch, VP hoại tử, áp

xe phổi)

Ceftriaxone, Cefotaxime Phối hợp: Clindamycin, Vancomycin (Vancomycin khi dị ứng Clindamycin hoặc S.aureus kháng Clindamycin) 14 – 21 ngày

Áp xe phổi mủ thối

(nhiều VT ái khí +

yếm khí)

Clindamycin Phối hợp: Meropenem

Chọn lựa khác: Tienem hay Ticar/Clavu

Hạ bậc ĐT: Clindamycin uống hay Amox/clavu

Phối hợp: kháng nấm nếu sau 48-72 giờ không đáp ứng

2018 Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy, 24th Edition

VP bệnh viện AminoglycosidePhối hợp: Meropenem, Ceftazidime, Cefepim,

Clindamycin, Piperacillin – tazobactam

 VT kháng thuốc đang điều trị

 Lao phổi: nghĩ đến lao phổi khi tổn thương thâm nhiễmphổi kéo dài, có kèm hạch rốn phổi, đã điều trị KSthường > 10 ngày không giảm

 Do siêu vi: bệnh SARS, cúm gà, các virus khác… thườngrầm rộ và thành dịch

 Cơ địa đặc biệt:

+ Suy giảm MD, hậu sởi, SDD + Cao áp phổi, TBS

+ Dị tật bẩm sinh tại phổi, dị vật+ Trào ngược dạ dày thực quản+ Cơ địa tăng đáp ứng miễn dịch

Kim, H T (2006) Giáo trình Nhi khoa Đại học Y Dược TP.HCM, NXB Y học

PHÒNG BỆNH

Tránh tiếp xúc người cảm cúm

Tránh hút thuốc, khỏi bụi trong nhà

Giữ ấm

Rửa tay thường xuyên

Bú mẹ

Chủng ngừa

đầy đủ

13 WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015

14 Le Roux DM, Zar HJ. Community‐acquired pneumonia in children — a changing spectrum of disease. Pediatr Radiol (2017) 47:1392– 1398

15 UNICEF analysis based on cause of death estimates from WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE)  estimates 2015

CẢM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE