NHIỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN TẠI ICU-ỨNG DỤNG GUIDELINE VÀO THỰC TIỄN LÂM SÀNG BS Thái Minh Thiện BV tim Tâm Đức

Các yếu tố nguy cơ của nhiễmCandida xâm lấn • Bn nặng, đặc biệt bn điều trị lâu dài tại ICU • Phẫu thuật bụng, đặc biệt bn có dò chỗ nối ruột hoặc PT bụng nhiều • Có catheter tĩnh mạch t

NHI ỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN

BS Thái Minh Thi ện

BV tim Tâm Đ ức

Phân b ố các chủng vi nấm

VIỆT NAM ASIA PACIFIC

PHÂN BỐ CHỦNG CANDIDA

Candida là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất

* 7087 patients; 69.8% with microorganism-positive isolates

** Other than E coli, Enterobacter, Klebsiella,

**

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm

Candida xâm lấn

• Bn nặng, đặc biệt bn điều trị lâu dài tại ICU

• Phẫu thuật bụng, đặc biệt bn có dò chỗ nối ruột hoặc PT bụng nhiều

• Có catheter tĩnh mạch trung tâm

• Dinh dưỡng toàn thể qua đường tĩnh mạch

• Lọc máu

• Sử dụng corticoid hoặc hoá trị ung thư

• Có hiện tượng cư trú bất thường của Candida trong cơ thể

(colonization index >0,5 hoặc colonization index hiệu chỉnh >0,4)

Nhiễm nấm candida xâm lấn:

thực trạng và thách thức

chưa có sẵn

sẽ làm giảm 7,6% khả năng sống còn của bn nhiễm nấm máu mỗi giờ

(Kollef và cs)

Điều trị thuốc kháng nấm muộn

Patients with early treatment (≤ 48 h) had an increased survival rate when compared with those receiving delayed therapy (> 48 h) 1

Delayed treatment is an independent factor of mortality (adjusted odds ratio 1.50; p < 0.05) 2

46 episodes of

candidaemia

Điều trị khởi đầu thuốc kháng nấm muộn

tăng tỉ lệ TV

3 independent factors of mortality1

157 episodes of candidaemia

n=142 n=38 n=20 n=24

p<.001

Mortality rate according to adequate management within the first 24 hours

of 224 episodes of septic shock and

Septic Shock Attributed to Candida Infection:

Importance of Empiric Therapy and Source Control

Marin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A Doherty,3 and Anand Kumar4

'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, z Pharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3 Hospital

hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba,

Winnipeg, Canada

Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ* & Kiểm soát nguồn lây

Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong

Qui tắc 1: thực hiện tất cả các xét nghiệm

chẩn đoán trước điều trị

đặc biệt)

Qui tắc 2: thực hiện tất cả các thăm khám

để loại trừ các chẩn đoán khác

• Các nguồn nhiễm khác

– Định hướng bằng thăm khám lâm sàng tốt

– CT scan / Siêu âm …

• Sốt do các bệnh không lây nhiễm

• Các tác nhân nhiễm trùng khác

– Vi khuẩn +++

– Virus

– Các nấm khác

Qui tắc 3: để ngưng hoặc xuống thang sớm,

đánh giá các nguy cơ thất bại hoặc tái phát

• Khác: liều thường dùng corticosteroid?

• Kiểm soát nguồn nhiễm không hiệu quả

CA LÂM SÀNG

 Họ tên : N T A T - Nữ

 Năm sinh : 1972

 Địa chỉ : Q 5 – TPHCM

 Nhập viện ngày :lúc 17 giờ ngày 03 /05/2019

 Lý do NV : BV TMHH chuyển vì sốc nhiểm khuẩn- phù phổi

cấp suy tim

B ệnh sử

 Bệnh nhân nhập viện BV TMHH từ 15/4/2019 với chẩn đoán leucemie

cấp dòng Lympho đã được hóa trị liệu 3 lần và đang hóa trị liệu lần thứ

4 với phác đồ : CVAD + Ponaterib

 Bệnh nhân có tình trạng suy tủy sâu sau hóa trị

 Từ 1/5/2019 bệnh nhân xuất hiện sốt cao, đau bụng vùng thượng vị +

tiêu phân lỏng sau đó nhanh chóng vào tình trạng nhiểm trùng huyết –

sốc nhiểm trùng

 Tại BV HH bệnh nhân được dùng 3 kháng sinh : Meropenem + Amikacin

+ Teicoplanin và vận mạch Noradrenaline, kích bạch cầu bằng

Neupogen

B ệnh sử

 Sau 2 ngày điều trị tình trạng sốc nhiểm trùng không cải

thiện, bệnh nhân vào suy thận cấp, suy đa tạng cần dùng

vận mạch liều tối đa(Noradre 1,1mcg/kg/p)

 Ngày 3/5/2019 bệnh nhân xuất hiện khó thở ngày càng

tăng và vào cơn phù phổi cấp

 Hội chẩn liên viện chẩn đoán suy tim cấp phù phổi cấp –

sốc nhiểm trùng – suy đa tạng

 Chuyển BV tim Tâm Đức điều trị chuyên khoa

 Vừa đến phòng cấp cứu bệnh nhân có cơn gồng người mất tri giác

khoảng 3 phút sau đó tỉnh táo hoàn toàn, không dấu thần kinh định vị

 CT Scan não không thấy nhồi máu, xuất huyết não

ECG lúc nh ập viện

X Quang lúc nh ập viện

Siêu âm tim lúc nh ập viện

 Giảm động toàn bộ các thành tim

Ch ẩn đoán

 Phù phổi cấp – suy tim cấp sau hóa trị

 Nhiểm trùng huyết – sốc nhiểm khuẩn – suy đa tạng

 Leucemie cấp dòng lympho hóa trị lần thứ 4 – suy tủy sâu

sau hóa trị

X ử trí ban đầu

 Dobutamin TTM

 Noradrenaline TTM

 Furosemide Bolus + TTM

 Kháng sinh : Meropenem + Teicoplanin + Levofloxacin

 Truyền tiểu cầu đậm đặc + Neupogen

V ấn đề tim mạch

 Sau 24 giờ điều trị tình trạng suy tim không cải thiện

 Bn khó thở ngày càng tăng

 SP02 giảm phải thở máy hổ trợ

 Phổi đầy ran ẩm, nổ 2 phế trường

 Thiểu niệu  vô niệu

 Vàng da vàng mắt , Bilirubin tăng cao

 Tím đen đầu các ngón chân

V ấn đề tim mạch ( 2)

 Tăng liều dobutamin

 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ ( IABP)

 Lọc máu liên tục ( CRRT)

 Tiếp tục furosemide TTM

V ấn đề tim mạch(3)

 Sau 3 ngày điều trị tích cực tình trạng suy tim có cải thiện:

 BN giảm khó thở

 Phổi giảm ran

 Chức năng tim bắt đầu cải thiện FE 30 – 35%

 Nước tiểu tăng dần

V ấn đề tim mạch (4)

 Dobutamin giảm dần và ngưng vào ngày 10

 CRRT ngưng sau 3 ngày lọc liên tục

 Thể tích nước tiểu > 1.5ml/kg/giờ

 Bệnh nhân xuất hiện tím các đầu ngón chân và lan lên bàn

chân 2 bên( phải > trái )

 SA mạch máu : Mạch máu đoạn xa tưới máu tốt

 Rút IABP sau 7 ngày

V ấn đề tim mạch(5)

 Suy tim tiến triển tốt

 FE về bình thường sau 10 ngày

 Hoại tử khô ngón và bàn chân phải tiến triển nặng thêm dù

tưới máu chi tốt

 Hội chẩn CTCH  đoạn chi bàn chân phải và 2 ngón bàn

chân trái

 Tình trạng hoại tử không tiến triển thêm vết thương lành tốt

V ấn đề nhiễm khuẩn

Kháng sinh đang dùng t ại BV HH

 Meropenem

 Amikacin  Levofloxacin

 Teicoplanin

VIÊM PH ỔI BỆNH VIỆN

V ấn đề nhiễm trùng

 Nhiểm thêm tác nhân đa kháng : Pseudomonas ,

Acinetobacter, Stenotrophomonas, KPC

 Nhiểm nấm

T ỷ lệ kháng KS của A baumanii &

Công th ức điều trị Acinetobacter

Imipenem Colistin

Meropenem Colistin Sulbactam Colistin

P auruginosa - Acinetobacter

> Thêm Colistin

T ỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng carbapenem

Đi ều trị Enterobacteriaceae kháng

Carbapenem (CRE)

Nh ững KS điều trị GNB và phác đồ đ ược chấp

V ấn đề nhiễm khuẩn đa kháng

 Đang dùng : Imipenem/Meropenem + Levofloxacin

+ Teicoplanin

 Cân nh ắc thêm kháng sinh colistin

NGUY C Ơ NHỄM CANDIDA MÁU

Những nguy cơ nhiễm Candida máu

 Không giảm BC Neutrophils - Hàng rào bảo vệ bị phá vỡ

46

Đi ều trị nhiễm candida máu không giảm

b ạch cầu hạt

Đi ều trị nhiễm candida máu không giảm

b ạch cầu hạt(TT)

Lipid formulation Am B( 3 – 5mg) là biện pháp

thay thế khi không dung nạp hoặc kháng Azole

Đi ều trị nhiễm candida máu giảm bạch

c ầu hạt(TT)

Lưu ý

Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm

& Cân nhắc lựa chọn thuốc

 Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,

và làm gia tăng đề kháng thuốc

1 Huyết động học không ổn định

2 Tiếp xúc azole trước đây

3 Khúm hóa với chủng Candida đề kháng azole

1 Huyết động học ổn định

2 Không tiếp xúc azole trước đây

3 Khúm hóa với chủng Candida nhạy với azole

Consensus statement in favour of Echinocandin (i.e Caspofungin)

Echinocandins (i.e Caspofungin) should be used as the first treatment

option in critically ill patients with septic shock and multi-organ failure

(MOF) with invasive candidiasis (IC)

Đi ều trị

Tiếp tục kháng sinh : Meropenem + Levofloxacin +

Teicoplanin

Caspofungin 70mg – 50mg/ ngày

Di ễn tiến

Ngày thứ 2 sau khởi động kháng nấm

KQ cấy máu (+) Candida tropicalis

Di ễn tiến

Giảm sốt – hết sốt sau 5 ngày

Huyết động cải thiện dần

Giảm dần vận mạch và ngưng hoàn toàn Noradre sau 10 ngày

Suy đa cơ quan cải thiện : có nước tiểu từ ngày 3, chức nănggan cải thiện và về bình thường sau 5 ngày

KQ cấy máu 4 ngày sau đó (-)

Kháng nấm được ngưng sau 18 ngày điều trị

X Quang

Di ễn Tiến

Chuy ển bệnh nhân về BV TMHH tiếp tục điều trị

Leucemie theo phác đ ồ

Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp