CẬP NHẬT NHIỄM KHUẨN HUYẾT (Sepsis: The update 2019) BS Huỳnh Quang Đại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Chợ Rẫy

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn của sepsis-3: ưu điểm và khuyết điểm gì?. Vấn đề của sepsis-1&2 là gì?• Định nghĩa sepsis dựa trên SIRS • SIRS là dấu hiệu điển hình của tron

CẬP NHẬT NHIỄM KHUẨN HUYẾT

(Sepsis: The update 2019)

BS Huỳnh Quang Đại

Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Chợ Rẫy

Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc, Khoa Y

Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Conflict of interest

• Pfizer

Mục tiêu

1 Tại sao lại có sepsis-3?

2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn của sepsis-3:

ưu điểm và khuyết điểm gì?

3 Lý do nhiễm khuẩn huyết khó chẩn đoán?

Tại sao lại có sepsis-3?

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sepsis-1

hoặc có > 10% bạch cầu non.

Nhiễm khuẩn huyết = SIRS + nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm khuẩn

Vấn đề của sepsis-1&2 là gì?

• Định nghĩa sepsis dựa trên SIRS

• SIRS là dấu hiệu điển hình của

trong phân biệt NKH với nhiễm

khuẩn không biến chứng.

bỏ sót khoảng 1/8 số bệnh nhân.

Kaukonen et al NEJM 2015;372(17):1629-1638

12%

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết: time for change!

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3 (sepsis 3)

JAMA 2016;315(8):801-810

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3 (sepsis 3)

•Phân biệt giữa “định nghĩa” và “tiêu chuẩn lâm sàng”:

• “Definition”: a statement that describes what something is…

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3 (sepsis 3)

SEPSIS là

tình trạng rối loạn chức năng

cơ quan đe dọa tính mạng

gây ra bởi

đáp ứng không được điều

phối của cơ thể đối với

nhiễm khuẩn.

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3 (sepsis-3)

•Định nghĩa này nói lên được:

Định nghĩa Sepsis-3 có thay thế Sepsis-1&2?

Vincent et al Lancet Respir Med 2016 Mar;4(3):237-40

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

1 Xác định rối loạn chức

năng cơ quan đe dọa tính mạng bằng cách nào?

2 Làm sao để xác định

nhiễm khuẩn?

Rối loạn chức năng cơ quan trong NKH

Lelubre et al Nature Reviews Nephrologyvolume 14, pages417–427 (2018)

Đánh giá rối loạn chức năng cơ quan trong NKH:

Thang điểm SOFA

The sequential organ failure assessment (SOFA) score

RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp tính điểm

SOFA ≥ 2 điểm

JAMA 2016;315(8):801-810

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH tại ICU

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH ngoài ICU

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH ngoài ICU

SEPSIS

= Nhiễm khuẩn (nghi ngờ hoặc xác định)

+

≥2

Sốc nhiễm khuẩn

•Sepsis-1&2:

• Định nghĩa: sốc nhiễm khuẩn là

tình trạng tụt huyết áp gây ra bởi

NKH mặc dù đã bù đủ dịch, đi kèm

với bất thường về tưới máu và suy

cơ quan.

• Sepsis-3:

• Định nghĩa: Sốc nhiễm khuẩn là

NKH đi kèm với những bất thường

về chuyển hóa/tế bào đủ để làm gia tăng tử vong một cách rõ rệt.

• Tiêu chuẩn lâm sàng:

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

điểm gì?

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

Zhao An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 ACCP/SCCM and the 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS sepsis definition CCM 2012;40:1700

Seymour Assessment of Clinical Criteria for Sepsis JAMA 2016;315:762

Sepsis-3

Suy tạng do nhiễm khuẩn

-Nhịp thở ≥ 22 -HA tâm thu ≤ 100 -Tri giác: GCS (≤ 13), AVPU (≠A)

Ưu điểm

-Không cần xét nghiệm -Tầm soát NTH ngoài ICU

Hạn chế ?

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

Park et al qSOFA compared to systemic inflammatory response syndrome for predicting sepsis in emergency department Journal of Criticacl Care 2017;42:12.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

• 1009 bệnh nhân vào ED vì nhiễm

khuẩn (KS + cấy bệnh phẩm): 627

bệnh nhân xuất hiện suy tạng sau 24

giờ (NTH), tử vong 26.9%.

• qSOFA AUC > SIRS AUC cả trong tiên

đoán suy tạng và tiên đoán tử vong

• Tuy nhiên: qSOFA có độ nhạy << độ

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

Luo et al Journal of Critical Care 51 (2019) 13–18

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

• 4045 bệnh nhân nội trú  409 bệnh nhân

nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy bệnh phẩm + KS)

• NKH (SOFA tăng ≥ 2): 229 ca

• qSOFA: 146 ca (âm tính giả 41%),

• SIRS 371 case (âm tính giả 13%).

• AUROC của qSOFA cao hơn SIRS trong chẩn

đoán NKH (0.75 vs 0.69).

• qSOFA có độ nhạy thấp hơn (53% vs 98%)

độ đặc hiệu cao hơn (87% vs 18%) SIRS.

• Nhiều dấu hiệu suy tạng không thể hiện

trong qSOFA (suy thận, rối loạn đông máu).

Luo et al Journal of Critical Care 51 (2019) 13–18

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

Chest 2018;;153:646.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

Phân tích gộp 10 nghiên cứu quan sát về qSOFA từ 2016-2018

- qSOFA tiên đoán tử vong chính xác hơn SIRS

- SIRS chẩn đoán NTH chính xác hơn qSOFA

SIRS là biểu hiện của khuẩn, qSOFA là biểu hiện của suy tạng

Serafim et al Chest 2018;;153:646.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: sepsis-1&2 vs 3

• Thang điểm cảnh báo sớm

(NEWS, MEWS): dự báo kết

cục xấu chính xác hơn qSOFA

và SIRS ở cả khoa cấp cứu và

khoa thường Churpek Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome,

and Early Warning Scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU

Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 7, pp 906–911.

Sốc nhiễm khuẩn: sepsis-1&2 vs 3

Sterling et al The impact of the Sepsis-3 septic shock definition on previously defined septic shock

patients Critical Care Medicine 2017;45:1436.

Lý do độ nhạy qSOFA thấp

• qSOFA không phải dấu hiệu đặc trưng của nhiễm khuẩn

• qSOFA là dấu hiệu của suy tạng, chỉ xuất hiện khi nhiễm khuẩn đã nặng

• Thiếu dấu hiệu đánh giá suy một số tạng: thận, rối loạn đông máu

 qSOFA tiên đoán tử vong chính xác hơn SIRS, tiên đoán NKH kém hơn SIRS

 qSOFA bỏ sót 1/5 bệnh nhân NKH

Làm thế nào để cải thiện độ nhạy qSOFA?

Chọn điểm cắt qSOFA thấp hơn?

• Điểm cắt qSOFA ≥ 2 :

bỏ sót khoảng 1/5 case

• Điểm cắt qSOFA ≥ 1 :

ít bỏ sót hơn (độ đặc hiệu cũng kém hơn).

Churpek et al Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Qesponse Syndrome, and Early

Warning Scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU

Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 7, pp 906–911

Đánh giá qSOFA nhiều lần

Crit Care Med 2018; XX:00–00

Đánh giá qSOFA nhiều lần

•37.591 BN nghi ngờ nhiễm

khuẩn: cấy bệnh phẩm +

dùng kháng sinh

•Đánh giá lại qSOFA tăng giá

trị tiên đoán tử vong nằm

Đánh giá qSOFA nhiều lần

Kievlan et al Evaluation of repeated quick sepsis-related organ failure assessment measurements among patients with suspected infection.

(Critical Care Medicine 2018, 46:1906-1913)

• Tránh bỏ sót bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong giai đoạn sớm

• Phát hiện sớm diễn tiến nặng trên bệnh nhân có bệnh đồng mắc (comorbidity)

Đánh giá qSOFA nhiều lần

Kievlan Evaluation of repeated quick sepsis-related organ failure assessment measurements among patients with suspected infection (Critical Care Medicine 2018, 46:1906-1913)

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:

liệu có dễ dàng?

Lý do khó chẩn đoán chính xác NKH

•Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn rất

thay đổi: SIRS (-)/(+)

•Tiêu chuẩn suy tạng (SOFA, qSOFA):

không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn, xuất

hiện muộn

•Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ/xác

định nhiễm khuẩn rất “mơ hồ”.

SIRS/Tiêu chuẩn suy tạng:

SOFA, qSOFA

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn:

Nghi ngờ/Xác

định?

NKH

Lý do khó chẩn đoán chính xác NKH

được xem “gold standard” nhờ các dữ

kiện về lâm sàng, hình ảnh học, vi sinh

Lý do khó chẩn đoán chính xác NKH

•Chẩn đoán thừa thường gặp nhất ở đường vào hô hấp

Lý do khó chẩn đoán chính xác NKH

•Tác nhân nhiễm khuẩn rất khác nhau:

Gram (-), Gram (+), nấm, virus…

•Biểu hiện suy cơ quan rất thay đổi:

gan, thận, thần kinh, huyết học, tuần

hoàn, hô hấp…

Nhiếm khuẩn huyết có nhiều

phenotypes

SIRS/Tiêu chuẩn suy tạng (SOFA, qSOFA)

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn:

Nghi ngờ/Xác

định?

NKH

Các phenotypes của NKH

JAMA 2019;321(20):2003-2017

Lớn tuổi, bệnh

mạn tính, suy thận

Viêm và tổn

thương phổi

Suy gan, sốc

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Lớn tuổi, bệnh mạn tính, suy thận

Viêm và tổn

thương phổi

Suy gan, sốc

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical

Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Các phenotypes của NKH

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Các phenotypes của NKH

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Các phenotypes của NKH

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Các phenotypes của NKH

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Các phenotypes của NKH

•Xác định 4 kiểu hình lâm sàng

(phenotypes) của nhiễm khuẩn huyết

•Có tương quan với kiểu phản ứng

của vật chủ và kết quả lâm sàng

•Các kiểu hình này có thể giúp giải

thích được sự không đồng nhất của

hiệu quả điều trị

•Cần thiết thực hiện thêm các nghiên

cứu để xác định ứng dụng của các

kiểu hình này trong điều trị, diển giải

kết quả trong các thử nghiệm lâm sàng

Seymour et al Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis JAMA 2019;321(20):2003-2017

Kết luận

•Sepsis-3 đưa ra một định nghĩa thực sự về nhiễm khuẩn huyết

•Tiên chuẩn lâm sàng chẩn đoán NKH dựa trên qSOFA không thay thế choSIRS

•qSOFA mặc dù có một số hạn chế, tuy nhiên giúp xác đinh những bệnhnhân nhiễm khuẩn có kết cục xấu

•Có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán bằng cách theo dõi và đánh quáqSOFA nhiều lần

•Những hiểu biết sâu hơn về các phenotypes của nhiễm khuẩn huyết cóthể lý giúp tìm ra hướng chẩn đoán và điều trị một cách cá thể hóa

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: tương lai…

Cảm ơn!