PHỐI HỢP HAY ĐƠN TRỊ LIỆU TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NẶNG PGS.TS BS Trần Văn Ngọc

Trên thế giới, vi khuẩnkhông điển hình chiếm TÁC NHÂN VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG... Medscape Coverage from theAmerican Thoracic Society ATS 2017 International Conf

PHỐI HỢP HAY ĐƠN TRỊ LIỆU TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NẶNG

PGS.TS BS Trần Văn Ngọc

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 .

36.5 3

3.1 4.9 6.7

15.1 15.4

CA- MRSA Ở CHÂU Á

% MRSA trong nhiễm trùng S aureus ở cộng đồng

ANSORP Surveillance in Asia-2005-6

CAP người già: Vi sinh gây bệnh phổ biến

Ther Adv Infect Dis 2014 (45)

Khoảng 10%

Trên thế giới, vi khuẩn

không điển hình chiếm

TÁC NHÂN VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VI SINH GÂY BỆNH LRTI (Viet Nam)

Takahashi et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:296

286 Mẫu đàm test PCR

28%: H.i 23%: S.p 21%: Virus

Tác nhân N CAP % CAP/COPD N % Tổng N %

Nghiên cứu REAL 2016-2017 Website HHH TP.HCM

VI SINH CAP vs CAP/COPD

KẾT QUẢ NUÔI CẤY ĐÀM

Nghiên cứu REAL 2016-2017 Website HHH TP.HCM

VI SINH CAP vs CAP/COPD

Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15;188(8):985-95

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng ở

bệnh nhân CAP (+/-HCAP)

Webb BJ et al Respir Med 2015;109:1–10

No FQ Community, prior FQ Nursing home, no FQ Nursing home, prior FQ

Levoflox Gatiflox Moxiflox

Vanderkooi et al CID, 2005

ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP

KHÁNG SINH TRONG VPCĐ NẶNG ?

Các yếu tố nguy cơ liên quan

đến tử vong sớm

Garcia-Vidal C, et al, Eur Respir J 2008; 32:733-739

Odds Ratio (phân tích đa biến)

Medscape Coverage from the

American Thoracic Society (ATS) 2017 International Conference

Pneumonia Treatment Failure Rates High

May 22, 2017

Gần 25% số bệnh nhân CAP được điều trị kháng sinh ở cộng đồng thất bại

Bổ sung kháng sinh Chuyển kháng sinh

Vào cấp cứu

Nhiều BN khi nhập viện đã dùng KS

Đinh Ngọc Sỹ "góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn" Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược học viện quân y 1990.

Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đặc biệt

Vi khuẩn gram âm :

+ Điều trị corticoids ( > 10 mg pred / ng )

rộng > 7ng trong vòng 1 tháng qua

Đánh giá hiệu quả điều trị VPCĐ

- C ải thiện LS chậm hơn có thể do tuổi cao, nhiều bệnh

đồng mắc, tình trạng ban đầu nặng, nghiện rượu, VP nhiều thùy, có nhiễm khuẩn huyết

- Diễn biến LS xấu đi thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu

- Diễn biến LS BN có thể được xếp thành 3 nhóm:

(1 ) có đáp ứng lâm sàng sớm, chuyển nhanh sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện sớm

(2 ) không đáp ứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị.

(3 ) có lâm sàng xấu đi, thường sau 24 – 48 giờ sau bắt đầu điều trị.

Nhóm 2 và 3 : cần đánh giá yếu tố BN , tác nhân gây bệnh, đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, tìm biến chứng và điều trị viêm phổi.

YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm)

ICU: đơn vị săn sóc tăng cường

GNB: trực khuẩn Gram âm

A Bao gồm pneumococci kháng thuốc

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

 β-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus ( bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho β-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Tác nhân gây bệnh

Meta analysis, tử vong cao nhất do :

- Vi khuẩn gram âm (P aeruginosa, K

ARUC score 2015 (9)

A ssessment of R isk of multidr U g resistant pathogens in C ommunity-onset pneumonia

Marco Falcone et al PLOS ONE April 10, 2015

Khi nào đơn trị kháng sinh ?

 Một kháng sinh còn nhậy cảm có thể bao phủ những vi khuẩn có khả năng gây bệnh

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU

và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

Phổ kháng khuẩn rộng hơn

(có thể tăng hiệu quả)

Giúp điều trị sớm và hiệu quả:

(tránh việc trì hoãn phối hợp thêm 1 kháng sinh)

Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc

Có thể có tác dụng hiệp đồng Những tác động có lợi khác ? ( kháng viêm, giảm nội độc tố)

Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc

(không chỉ ở ký chủ mà còn ở vi sinh vật)

Tăng nguy cơ bội nhiễm Tăng tương tác thuốc và độc tính Tăng chi phí điều trị

KHI NÀO PHỐI HỢP KHÁNG SINH ? LỢI

HẠI

Mục đích phối hợp kháng sinh

 Bao phủ được một tác nhân vi khuẩn gây bệnh khác

mà bác sĩ chưa thể chẩn đoán loại trừ được

 Giảm nguy cơ vi khuẩn đề kháng thuốc kháng sinh đang được sử dụng điều trị trên bệnh nhân

 H iệu quả hiệp đồng (synergism) trên các kháng sinh được phối hợp điều trị.

LƯU Ý TRÊN X QUANG NGỰC

– Viêm phổi nhiều hơn 1 thùy

– Viêm phổi hoại tử

– Viêm phổi tiến triển nhanh: 50% trong 48 giờ

– Viêm phổi kèm biến chứng ngoài phổi: Tràn dịch màng phổi biến chứng, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng…

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

Khuyến cáo phối hợp thuốc

Annals of Intensive Care 2011 (24)

CA- MRSA Ở CHÂU Á

% MRSA trong nhiễm trùng S aureus ở cộng đồng

ANSORP Surveillance in Asia-2005-6

MRSA: tác nhân gây VPCĐ

 51 trường hợp Staphylococcus aureus CAP của 19 bang ở Mỹ được

báo cáo trong năm 2006-2007

 79% MRSA

 Trung bình 16 tuổi ( <1 đến 81)

 47 % có nhiễm siêu vi trước đó

 11 trong số 33 (33%) có xét nghiệm xác định cúm

 51 % tử vong trong vòng trung bình 4 ngày sau khởi phát triệu chứng

 Nên xem xét phủ MRSA, MSSA ở bệnh nhân CAP nặng, đặc biệt trong mùa cúm!

Kallen, Ann Emerg Med 2009 Mar;53(3):358-65.

Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng nặng

Hội hô hấp Châu Âu (ERS 2011)

M Woodhead Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1–E59

Viêm phổi cộng đồng nhập viện (không nhập ICU)

o Levofloxacin hoặc Moxifloxacin

Nhập ICU/phòng bệnh nặng - Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

o Hoặc phác đồ levofloxacin /moxifloxacin ± Cephalosporin thế hệ III không kháng

pseudomonas

Nhập ICU/ phòng bệnh nặng - Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

o Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureidopenicilline ức chế β-lactamase/- carbapenem + ciprofloxacin h oặc levofloxacin 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày ( là thuốc thay thế và cũng bao phủ vi khuẩn Gram dương nếu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm)

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

 β-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

 β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus ( bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho β-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Guideline Hội lao và Bệnh phổi VN 2012

DRSP: amox liều cao/new quinolone (III)

New quinolone (III)

New Quinolone(III)

N hập viện mức độ nặng

N ghi ngờ nhiễm P.A

B etalactam phổ rộng + macrolide (III)

B etalactam chống P.A + levofloxacin / ciprofloxacin

B etalactam phổ rộng + quinolone (III)

ĐIỀU TRỊ VPCĐ NẶNG

(CURB65 = 3-5 ĐIỂM) - BỘ Y TẾ 2015

Hướng dẫn điều trị kháng sinh - Bộ Y Tế 2015

• Amoxicilin-clavulanate 1-2g x 3 /ngày tiêm mạch (TM) +

clarithromycin 500 mg x 2 /ngày truyền tĩnh mạch

• Penicilin G 1- 2g x 4 l ần/ngày + levofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày

truyền tĩnh mạch (TTM) hoặc ciprofloxacin 400 mg x 2 lần/ngày TTM

• Cefuroxim 1,5 g x 3/ngà y hoặc cefotaxim 1g x 3/ngày hoặc ceftriaxone

2 g/ngày (TM) + clarithromycin 500 mg x 2/ngày truyền tĩnh mạch

• Nghi do Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam 4,5 g x

3/ngày), cefepime (1g x 3/ngày), imipenem (1 g x 3/ngà y), hoặc

meropenem (1 g x 3/ngày), k ết hợp với:

 Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

 Aminoglycoside và macrolide

 Aminoglycoside và fluoroquinolone có tác d ụng với phế cầu

• Được khuyến cáo điều trị ngoại trú đơn độc hay phối hợp cho CAP:

• Được khuyến cáo điều trị nội trú khoa hô hấp

hay ICU cho CAP

Modified Clinical Microbiology and Infection 2011 ESCMID, CMI, 17 (Suppl 6), 1–24

Carbapenem trong VPCĐ

• Nhóm 1 : ertapenem 1g 1 lần / ngày Dành cho VPCĐ nặng không nghi ngờ P.A

• Nhóm 2 : imipenem , meropenem ,

doripenem 0,5-1g x 3-4 lần / ngày Chỉ định trong VPCĐ nặng có nguy cơ nhiễm P.A

KHÁNG SINH PHỐI HỢP

TRONG VPCĐ NẶNG

• Nghiên cứu tiền cứu

đa trung tâm 844

• Tác dụng hiệp đồng của kháng sinh

• Macrolide làm giảm sản xuất cytokine

• Macrolide làm giảm bám dính của

phế cầu vào tế bào biểu mô hô hấp

• Bao phủ VKKĐH đồng nhiễm với phế

cầu

HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP MACROLIDE VÀ Β-LACTAM TRONG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU

KẾT HỢP VỚI MACROLIDE GIÚP GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG

1 Brown RB, Iannini P, Gross P, et al Impact of Initial Antibiotic Choice on Clinical Outcomes in Community- Acquired Pneumonia: Analysis of a

Hospital Claims-Made Database Chest 2003;123(5):1503-1511

265 / 9605(2,76%) < 0,0001

Others

Cephalosporins 446 / 8729(5,11%) 155 / 7175(2,16%) < 0,0001

35 / 1420(2,46%) < 0,0001

18 / 618(2,91%) 0,0396

Outcomes of Overall Patients

The study is a cohort which analyzed a hospital claims-made database of 44,814 patients to access the

impact of initial antibiotic choice on 30-day mortality In conclusion, dual therapy employing

macrolides decreases mortality statistically, compared to monotherapy 1

p-Value

Macrolide combination

Monotherap

y Variables

Điều trị VPCĐ bao phủ VK Không điển hình

Arnold et al AJRCCM 2007;175:1086.

KẾT HỢP BETA-LACTAM & MACROLIDE GIÚP GIẢM TỶ LỆ

1 Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, et al Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia Thorax

2013;68:493-495

Combination therapy compared with beta-lactam therapy alone was significantly associated with lower death rate afteradjustment for demographic factors, pneumonia severity and treatment factors in patients with moderate-severity and high-severity CAP This was showed in a study comprising of 5,240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts acrossEngland and Wales The commonest β-lactam antibiotic prescribed was co-amoxiclav (42.7%), followed by amoxicillin (23.3%),benzylpenicillin (17.6%), piperacillin with tazobactam (12.8%) and cephalosporins (3.6%) Combination therapy was prescribed

in 3239 (61.8%) patients; the commonest macrolide prescribed was clarithromycin (96.1%), followed by erythromycin (3.7%)and azithromycin (0.2%) In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP deathrate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76,95% CI 0.60 to 0.96)

Outcome measures

0.54 (0.41 to 0.72) ‡

β-lactam/ macrolide combination therapy (n=3239)

30-day IP death rate stratified by pneumonia severity

β-lactam therapy (n=2001)

p Value

<0.0010.025

PK/PD kháng sinh trong viêm phổi: khả năng thấm của kháng sinh

KẾT LUẬN

 VPCĐ rất thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt BN nặng

đủ bao phủ những VK có khả năng gây bệnh

chỗ cần được giám sát thường xuyên

thuộc tác nhân , kháng thuốc , PK/PD của KS +

YT BN , biến chứng

CHÂN THÀNH CẢM ƠN