Tối ưu hóa xử trí viêm phổi cộng đồng thời đại vi khuẩn kháng thuốc No Action Today , No Cure Tomorrow PGS TS BS LÊ TIẾN DŨNG

No Action Today , No Cure TomorrowTối ưu hóa xử trí viêm phổi cộng đồng PGS TS BS LEÂ TIEÁN DUÕNG PCT HỘI HOÂ HẤP TPHCM BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM... NGUYÊN NHÂN CAP Ở CHÂU ÁSong JH et al..

No Action Today , No Cure Tomorrow

Tối ưu hóa xử trí viêm phổi cộng đồng

PGS TS BS LEÂ TIEÁN DUÕNG

PCT HỘI HOÂ HẤP TPHCM

BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

NGUYÊN NHÂN CAP Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

36,5 3

3,1 4,9 6,7

15,1

29,2

15,4

Unknown

M tuberculosis

M catarrhalis

S aureus

P aeruginosa

H influenzae

K pneumoniae

S pneumoniae

VKKĐH 25%

NGUYÊN NHÂN CAP in-patient

Nghiên cứu REAL 2016-2017

P.H.Vân * , N.V.Thành 2 , T.V.Ngọc 3 và cs

Streptococcus pneumoniae kháng PNC

Khu vực Châu Á TBD nằm nhóm có tỉ lệ phế cầu đề kháng cao

nhất trên thế giới (ANSORP, Dự án Alexander, và các NC đơn lẻ khác)

Trung bình cao

(20 – 50%)

Singapore, Sri Lanka, Thailand, Australia

Những vấn đề hiện nay CAP

2 Vai trò ngày càng quan trọng của atypical pathogens

và H influenzae tiết betalactamase

3 Trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc, MRSA

Antibiotic classes for CAP

• Beta-lactam (penicillin, ampicillin, cephalosporins, carbapenems),

• Macrolide (erythromycin, azithromycin, clarithromycin),

• Tetracycline (doxycycline) antibiotics

• Newer drugs: fluoroquinolones and ketolides

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AUC/MIC

S pneumoniae

AUC/MIC 30-35 a,b,c

Gram-Negative

AUC/MIC 100-125 d,e

trị lâm sàng thành công

a: Nightingale Chemother 2000;46 (S1):6-14 b: Craig Clin Infect Dis 2001;33(S3):S233-S237

c: Bartlett Mngt of Resp Tract Inf Lippincott, 2001 d: Wright J Antimicrob Chemother 2000;46,669-683 e: Phar Comm-Acq

Đối với nhóm FQs, chỉ số AUC/MIC tiên đoán 90% số trường hợp điều trị lâm sàng thành công:

≥ 100- 125 đối với trực khuẩn Gr(-)

≥ 25- 30 đối với cầu khuẩn Gr(+)

Brian Wispelwey, Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S127–35

CHỈ SỐ AUC/MIC CỦA FLUOROQUINOLONES

S.pneumoniae (AUC/MIC ≥ 30)

9

* Cập nhật MIC90 tại Việt Nam (ANSORP study - Antimicrob Agents Chemother 2004 Jun;48(6):2101–2107)

Ciprofloxacin MIC 90 = 2,0; Levofloxacin MIC 90 = 1,0; Moxifloxacin MIC 90 = 0,25

Quinolone kháng pneumococci: Levofloxacin, Moxifloxacin

MacGowan Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1999) 43, 345–349

TỶ LỆ ĐẠT AUC/MIC > 125 (P.aeruginosa)

LEVOFLOXACIN – CIPROFLOXACIN

10

đương nhau.

Quinolone kháng Pseudomonas: Levofloxacin, Ciprofloxacin

Lee LJ, et al Pharmacotherapy 1998;18:35-41

LEVOFLOXACIN KHẢ NĂNG XUYÊN THẤM MÔ ĐÍCH CAO

11

MIC90=1.0

S pneumoniae

MIC90=0.5

C pneumoniae

M pneumoniae

Thời gian sau khi dùng thuốc (giờ)

(Tỉ lệ= 5.02)

(Tỉ lệ = 2.02)

(Tỉ lệ = 4.13)

(Tỉ lệ = 5.13)

Nồng độ thuốc trong mô phổi (µg/g)

Nồng độ thuốc trong huyết tương (µg/mL)

• Dùng liều uống 500mg

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 101–106

LEVOFLOXACIN Sinh khả dụng cao

12

24 18

12 0

8

6

4

2

0

500 mg IV

500 mg PO

1

Time (h)

Levofloxacin MIC90 Values (µg/mL)

S pneumoniae 1.0

M pneumoniae 0.5

C pneumoniae 0.5

S aureus 0.25

K pneumoniae 0.25

E coli 0.12

M catarrhalis 0.06

H influenzae 0.03

L pneumophila 0.008

6

Sinh khả dụng cao: 99%

Dễ dàng chuyển đổi từ dạng IV sang dạng PO

Levofloxacin cho hiệu quả lâm sàng với VPCĐ

Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, có đối chứng trên phân nhóm 149 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng

đồng gây ra bởi Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, hoặc Mycoplasma pneumoniae

Dunbar L et al Curr Med Res Opin 2004;20:555-563.

100 100

100

94.4 95.3 90.9

0 20 40 60 80 100

L pneumophila C pneumoniae M pneumoniae

500 mg levofloxacin x 10 ngày 750 mg levofloxacin x 5 ngày

Kháng sinh phủ vi khuẩn không điển hình làm giảm

tỷ lệ thất bại điều trị ở bệnh nhân CAP nhập viện

Eljaaly et al BMC Infectious Diseases (2017) 17:385

Phân tích meta-analysis 5 nghiên cứu RCT s với 2011

bệnh nhân CAP nhập viện

Kháng sinh :

• FQ hoặc Macrolide/doxycycline with B-lactam)

So với

• B-lactam đơn trị

Tỷ lệ thất bại điều trị thấp ở nhóm kháng sinh phủ vi khuẩn không điển hình

(RR, 0.851 [95% CI, 0.732–0.99; P = 0.037]

Rebuck JA, Fish DN, Abraham E Pharmacotherapy 2002.22(10):1216-25

LEVOFLOXACIN 750MG TĂNG Cmax VÀ AUC

15

*Ở bệnh nhân khỏe mạnh sử dụng liều duy nhất

• Tăng liều lượng lên 50%, kết quả nồng độ đỉnh cao hơn 90% và AUC cao hơn 115%.

quả điều trị và giảm một phần việc phát triển đề kháng.

Nồng độ huyết tương

Nồng độ trung bình của Levofloxacin trong

máu theo thời gian

Time (h)

0

2

4

6

8

10

12

750 mg IV*

500 mg IV*

Clinically Evaluable Populations Dunbar LM, et al Clin Infect Dis 2003; 37: 752–60

LEVOFLOXACIN LIỀU CAO (750MG) – NGẮN NGÀY (5 NGÀY)

16

91%

85%

96%

18/20 (90%) 13/14 (93%) 3/3 (100%)

92%

91%

93%

20/22 (93%) 12/13 (92%) 11/11 (100%)

Tất cả bệnh nhân CAP PSI III/IV/V

PSI I/II

S pneumoniae

H influenzae Legionella spp.

500 mg (192) ｂ

750 mg (198)a

a 5 Days ｂ 10 Days

Tỉ lệ thành công lâm sàng giữa 2 phác đồ tương đương nhau

Dunbar LM, et al Clin Infect Dis 2003; 37: 752–60.

LEVOFLOXACIN LIỀU CAO (750MG) – NGẮN NGÀY (5 NGÀY)

17

500 mg (n= 265)

750 mg (n= 256)

Tác dụng phụ bất kỳ

Tác dụng phụ nghiêm trọng

Ngưng điều trị do tác dụng phụ

Tử vong

64.8%

9.8%

7%

1.9%

65.3%

14%

8.3%

3.4%

Tỉ lệ xảy ra tác dụng phụ giữa 2 phác đồ tương đương nhau

KẾT LUẬN

sử dụng theo các hướng dẫn cĩ thể cải thiện kết cục lâm

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI

19