HỒI SỨC – CẤP CỨU – TAI NẠN – NGỘ ĐỘC 23 C ấp cứu hô hấp, tuần hoàn
TỔNG QUÁT - CÁC TRIỆU CHỨNG
Sốt khi nhiệt độ hậu môn > 38 o C hay nhiệt độ ở nách > 37,5 o C
Sốt có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm khuẩn do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, cũng như các bệnh lý như bệnh ác tính, bệnh tự miễn, bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền và tác dụng phụ của thuốc Trong một số trường hợp, nguyên nhân gây sốt có thể không được xác định rõ ràng.
+ Có tính chu kỳ hay không
+ Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không
+ Hô hấp, tai mũi họng: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai,…
+ Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng,…
+ Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu,
+ Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt,
+ Những người xung quanh có bệnh gì?
+ Có súc vật ở nhà? Có bị súc vật cắn?
+ Du lịch từ vùng dịch tễ về?
Tiền căn y tế bao gồm các yếu tố như phẫu thuật trước đây, tiêm chủng gần đây, việc sử dụng thuốc, các bệnh lý có sẵn như suy giảm miễn dịch, tổn thương cơ quan mạn tính và suy dinh dưỡng, cũng như những đợt nhiễm khuẩn tái diễn.
2 Triệu chứng thực thể: khám toàn diện
Để chẩn đoán chính xác nguyên nhân bệnh, cần thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt như CRP, procalcitonine, cấy máu, NS1Ag, huyết thanh để xác định tác nhân gây bệnh Ngoài ra, 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X-quang phổi, siêu âm bụng và siêu âm tim cũng là những phương pháp quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
Phương pháp vật lý để hạ sốt bao gồm mặc đồ thoáng mát và lau mát bằng nước ấm, tránh sử dụng cồn vì có thể gây ngộ độc qua da và phổi Bệnh nhân cần uống nhiều nước và được đặt ở nơi thông thoáng để tăng cường hiệu quả điều trị.
- Thuốc hạ nhiệt khi trẻ bƣ́t rƣ́t, khó chịu hoặc khi thân nhiệt > 39 o C hoă ̣c
Khi trẻ em có nhiệt độ 38 độ C và có tiền sử bệnh tim mạch, viêm phổi hoặc sốt co giật, cần sử dụng Acetaminophen với liều 10-15 mg/kg, có thể dùng bằng đường uống, đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch, cách nhau 4-6 giờ, tổng liều không vượt quá 60 mg/kg/ngày.
+ Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống mỗi 6-8 giờ Không dùng nếu nghi ngờ sốt xuất huyết , rối loa ̣n đông máu , bê ̣nh lý thâ ̣n , tiêu hóa,…
+ Dantrolene 1 mg/kg TM khi sốt ác tính xảy ra sau gây mê
- Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân gây sốt
Sốt và nhiễm khuẩn là hai khái niệm khác nhau, do đó, việc sử dụng kháng sinh không nên được áp dụng một cách rộng rãi Cần tránh điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà không có sự chỉ định hợp lý.
4 Điều trị biến chứng co giật (Phác đồ xử trí co giật)
Nên cho nhâ ̣p viê ̣n khi trẻ:
Trẻ em dưới 2 tháng tuổi hoặc những người có bệnh lý nền như cắt lách, bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, bệnh ác tính, hoặc suy giảm miễn dịch thuộc nhóm nguy cơ cao.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
- Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn tri giác, co giật
VI HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN
- Cách xử trí khi trẻ bị sốt và sốt co giật tại nhà
- Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại ngay
SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG
Trẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng
Streptococcus nhóm B và Listeria monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não khởi phát muộn)
Escherichia coli (nhiễm khuẩn tiểu)
(nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não)
Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp)
- Thường là siêu vi (cần chú ý bệnh sốt xuất huyết và bệnh tay chân miệng)
S pneumoniae chiếm 90% trường hợp cấy máu (+)
Sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi không bao giờ là dấu hiệu tầm thường; 10-
15% trẻ < 3 tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:
Khoảng 30% trẻ 3-36tháng sốt mà không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn;
Các bệnh cảnh lâm sàng do nhiễm vi khuẩn thường gặp:
- Nhiễm khuẩn huyết (không xác định đƣợc ngõ vào)
Trẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng
- Các nhiễm khuẩn da và mô mềm khác
- 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu
Khi trẻ có “vẻ không khỏe”: chọc dò tủy sống (trước khi sử dụng kháng sinh)
Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm,…)
- 10 thông số nước tiểu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc:
- Chụp phổi Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue,…) Điều trị Điều trị ban đầu:
- Khi có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
50 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu dịch não tủy bình thường, hay 100 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu bạch cầu dịch não tủy tăng
- Hay cefotaxime 50mg/kg/6giờ kết hợp với:
Ampicillin 50 mg/kg/6 giờ Điều trị đặc hiệu: tùy kết quả cận lâm sàng và diễn tiến Điều trị ban đầu: kháng sinh tùy thuộc chẩn đoán, lâm sàng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP ỞNHỮNG
CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN
CƠ ĐỊA NGUY CƠ BỆNH LÝ
Không suy giảm miễn dịch
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do
Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, và virus Herpes simplex
Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn nặng: 10-15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não,…) trong đó cấy máu (+) khoảng 5%
Nhiễm khuẩn đường tiểu là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết mà không xác định được ngõ vào, ngay cả ở trẻ em đã được tiêm phòng với Haemophilus influenzae type b và phế cầu loại kết hợp.
Sốt ác tính (> 40 o C) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, say nắng, sốt xuất huyết thể não Sốt + xuất huyết da
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do
Neisseria meningitides, H influenzae type b và Streptococcus pneumoniae
Bệnh tim bẩm sinh Viêm nội tâm mạc, abces não do shunt phải-trái
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do N meningitides, H influenzae type b và S pneumoniae
AIDS Nhiễm khuẩn do S pneumoniae, H influenzae type bvà Salmonella
KT trung ƣơng Staphylococcus aureus, coagulase-negative
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus và coagulase-negative
Staphylococci; nhiễm nấm huyết do Candida và Aspergillus
Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổivà viêm màng não do S pneumoniae, viêm xương tủy xương do
Thiếu bổ thể/properdin Nhiễm khuẩn huyết do N meningitidis
Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang và phổi
SỐT KÉO DÀI CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở
Sốt chưa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là tình trạng sốt kéo dài mà không xác định được nguyên nhân sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị nội trú.
Gồm 5 nhóm: a Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường ở trẻ <
- Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp là lao, thương hàn, Mycoplasma pneumoniae,…
- Virus: nguyên nhân thường gặp là Ebteinsbar virus, Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C
- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara),…
- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thường gặp là Leptospira, giang mai
Nấm như Candida và Aspergillus, bệnh tự miễn ở trẻ trên 6 tuổi chiếm 7-20% nguyên nhân sốt, với viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là phổ biến nhất Bệnh lý ác tính, mặc dù chiếm tỷ lệ nhỏ từ 1,5-6%, nhưng bệnh bạch cầu cấp là loại phổ biến nhất ở trẻ em, tiếp theo là Lymphoma và Neuroblastoma Ngoài ra, còn có các nguyên nhân khác như bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo nhạt nguyên nhân trung ương hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm dưới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, và các bệnh lý di truyền gia đình Đặc biệt, 25-67% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân, nhưng phần lớn bệnh nhân có tổng trạng tốt và sốt có thể tự khỏi sau vài tháng hoặc vài năm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
- Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt
+ Trẻ < 6 tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, áp-xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch cầu cấp
+ Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn,
+ Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy
+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý thương hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm
Bartonella henselae), viêm ruột mạn
+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt
+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm
+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella
+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao
The article discusses the use of various medications for treatment, including antibiotics such as beta-lactam, imipenem/cilastin, and minocycline It also highlights the application of phenothiazines, epinephrine, and related compounds, along with anticholinergics like antihistamines and atropine, as well as antidepressants Additionally, haloperidol and antidopaminergic drugs are mentioned as part of the therapeutic options available.
+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng
+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng
- Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu
- Đánh giá sự tăng trưởng
+ Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira
Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em
+ Không có nước mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình
- Tìm các sang thương ngoài da:
+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc Rickettsia
+ Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus
+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính
+ Sang thương dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào
Các xét nghiệm xác định nguyên nhân bệnh được thực hiện dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng để định hướng Nếu không xác định được nguyên nhân, có thể tiến hành theo trình tự đã được thiết lập.
+ Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS
+ Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm máu, tổng phân tích nước tiểu
+ Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường và kỵ khí), cấy nước tiểu
Dựa vào kết quả bước 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hướng hai nhóm nguyên nhân:
+ Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thường gặp là bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính
Không có hội chứng viêm có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm giả sốt, tác dụng phụ của thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình hoặc các nguyên nhân khác.
Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hướng nguyên nhân:
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
+ Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV
+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm,
+ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ
+ Định lƣợng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc kéo dài
Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch
Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn
+ Định lƣợng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng
+ Định lƣợng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ
+ Cấy máu: nhiều lần nếu hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú ý tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí
+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày
+ Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)
+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)
+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dương tính và nghi ngờ viêm nội tâm mạc
CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xương, PET scan
+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó
+ Nội soi và sinh thiết
+ Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi,…)
- Không có hội chứng viêm:
Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em
- Điều trị tùy nguyên nhân
- Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng
- Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN
TIẾP CẬN SỐT CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN
Sốt chƣa rõ nguyên nhân
Hỏi bệnh Thăm khám toàn diện
Chưa có hướng chẩn đoán
- 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu
- IDR Chẩn đoán xác định
Chƣa có chẩn đoán Điều trị
Có hội chứng viêm Không hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến
Bệnh nhiễm khuẩn: cấy máu, CDTS, huyết thanh ∆, Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xương
ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA
Bệnh máu/ác tính: siêu âm bụng và chậu, tủy đồ, CT can ngực bụng, sinh thiết hạch, catecholamine nước tiểu
Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu,
- Bình thường bờ trên gan ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn phải, bờ dưới không quá 2 cm ở trẻ nhũ nhi và 1cm ở trẻ em
Bờ gan có thể sờ thấy mà không nhất thiết phải là gan to Một số tình huống có thể khiến gan hạ thấp vị trí, chẳng hạn như tràn khí màng phổi, áp-xe dưới hoành và thùy Riedel.
- Viêm gan siêu vi A, B, C, D, E, CMV, Herpes simplex,…
- Viêm gan do vi trùng: nhiễm trùng huyết, Leptospirose, giang mai,…
- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma, Histoplasma, giun sán,…
- Nhiễm nấm: Actinomyces, Cryptococcosis,… b Mạch máu
Suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd - Chiari và các vấn đề huyết khối tĩnh mạch gan có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng Bên cạnh đó, thiếu máu huyết tán do nhiều nguyên nhân cũng là một vấn đề huyết học cần lưu ý Các bệnh lý về gan như u gan, abscess gan và hemangioma cũng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời Ngoài ra, các bệnh chuyển hóa như Wilson, Mucolipidose và bệnh tích tụ glycogen có thể ảnh hưởng đến chức năng gan Bất thường giải phẫu như teo hẹp đường mật và sỏi mật cũng là những nguyên nhân gây ra triệu chứng Chấn thương gan dẫn đến máu tụ và viêm gan nhiễm độc do các chất như acetaminophen, sắt, vitamin A cũng cần được theo dõi Cuối cùng, gan nhiễm mỡ có thể do suy dinh dưỡng hoặc thiếu vitamin, là một tình trạng cần được chú ý trong chăm sóc sức khỏe gan.
- Bệnh Wilson: định lƣợng đồng/máu và Ceruloplasmin/máu
- Nhiễm trùng: huyết đồ, CRP, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán tùy theo nguyên nhân
- Nghẽn đường mật: tăng bilirubin, PAL, gamma GT,…
- Thiếu 1 antitrypsin: định lƣợng 1 antitrypsin
- Tạo máu ngoài tủy: huyết đồ, hình dạng hồng cầu, men hồng cầu, bilirubin,…
- Kéo dài thời gian máu đông, tăng NH3/máu, giảm albumin/máu gợi ý suy gan Tăng ALT và AST gợi ý tổn thương tế bào gan cấp tính,
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016
KHÔNG PHẢI GAN TÚI MẬT TO ÁP XE DƯỚI HOÀNH
GAN TO KHÔNG TO THẬT
HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN ÂM TÍNH DƯƠNG TÍNH
VIÊM GAN SIÊU VI A,B,C CMV
NHŨ NHI SỜ ĐƢỢC GAN GẦY ỐM
U, ABSCESS, NANG, HEMANGIOMA ÂM TÍNH KHÔNG TỔN
SIÊU ÂM TIM, MẠCH MÁU ÂM TÍNH DƯƠNG TÍNH
SUY TIM SUNG HUYẾT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT,
XƠ GAN NANG BẨM SINH, HUYẾT KHỐI TM GAN NGHẼN TM CHỦ TRÊN
SANG THƯƠNG DI CĂN: NEUROBLASTOMA, BƯỚU WILMS, LYMPHOMA, SARCOMA, HISTIOCYTOSIS ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT: HEPATOBLASTOMA HEPATOCELLULARCARCINOMA
VIÊM GAN DELTA, BỆNH WILSON‟S, VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC, Ứ SẮT
BỆNH TÍCH TỤ GLYCOGEN, AMYLOID, THIẾU ALPHA 1 ANTITRYPSIN