Các khái niệm
Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang và tiểu phế quản tận cùng Có bốn loại viêm phổi chính: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP).
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng dịch vụ chăm sóc dài hạn Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh, VPMPTCĐ được xác định dựa trên các tiêu chí cụ thể.
- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38 0 C)
- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện đƣợc định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn [4].
Sinh bệnh học của viêm phổi
Các đường vào phổi của vi sinh vật
Đường hô hấp có thể bị nhiễm bệnh do hít phải không khí chứa vi khuẩn hoặc virus từ các hạt nước bọt của người mang mầm bệnh khi ho hoặc hắt hơi, hoặc từ bụi có chứa vi khuẩn Chlamydia psittaci từ động vật, cũng như các hạt nước chứa Legionella Ngoài ra, vi khuẩn cũng có thể xâm nhập từ các ổ nhiễm ở đường hô hấp trên như viêm nhiễm ở tai, mũi, họng, viêm xoang, và viêm răng lợi.
- Đường máu: Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi.
Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
* Cơ chế bảo vệ cơ học
- Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên [6]
Chất nhầy đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô hấp bằng cách ngăn chặn bụi, vi khuẩn và virus tiếp xúc với niêm mạc Nó bao gồm hai lớp: lớp keo bên ngoài giúp bắt giữ các phần tử bụi, và lớp lỏng bên trong tạo điều kiện cho các lông chuyển di chuyển dễ dàng Khi các lông chuyển hoạt động, chúng tiếp xúc với lớp keo trên, giúp đẩy bụi ra ngoài và duy trì sự sạch sẽ cho hệ hô hấp.
* Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào
- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trò ngƣng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở
- Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm
- Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra
- Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide
Surfactan có khả năng làm bất hoạt vi khuẩn, đồng thời kích thích bạch cầu giải phóng lysozyme Điều này giúp tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt giữ và tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả hơn.
- Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh
Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào bao gồm đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), tế bào T ức chế (CD8) và tế bào diệt tự nhiên Khi kháng nguyên như vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng xâm nhập vào đường hô hấp, đại thực bào sẽ bắt giữ và trình diện cấu trúc kháng nguyên với tế bào lympho T-CD4 Đồng thời, đại thực bào giải phóng IL-1 để kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết ra IL-2, khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào Dưới tác động của IL-2, lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành plasmocyte để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM, giúp cố định và tiêu diệt kháng nguyên Một số bạch cầu lympho B sẽ chuyển thành tế bào nhớ, tạo ra ký ức miễn dịch để đáp ứng nhanh hơn khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ điều hòa sản xuất kháng thể của lympho B, trong khi lympho T độc tế bào phá hủy các tế bào mang kháng nguyên.
Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPTCĐ
Dịch tễ học của VPMPTCĐ
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) vẫn đứng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong toàn cầu vào năm 2010 Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện đã tăng từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667/100000 dân năm 2005, với 10-20% bệnh nhân phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực và tỷ lệ tử vong lên đến 23% vào ngày thứ 30 Tại châu Âu, mặc dù nghiên cứu về VPMPTCĐ còn hạn chế, tỷ lệ mắc bệnh vẫn ghi nhận từ 1,6-2,6/1000 dân/năm ở Tây Âu.
Tại Phần Lan, tỷ lệ mắc viêm phổi là 4,7/1000 dân mỗi năm, trong khi ở Anh con số này là 9/1000 dân Viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ em và người cao tuổi Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi ở Phần Lan là 36/1000 dân, giảm xuống còn 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, nhưng lại tăng lên 34,2/1000 dân ở người trên 65 tuổi.
Viêm phổi chiếm 12% tổng số bệnh về phổi tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Chu Văn Ý Tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi được điều trị trong giai đoạn 1996-2000 là 9,57%, đứng thứ hai trong số các bệnh hô hấp được điều trị tại khoa này.
Căn nguyên gây VPMPTCĐ
Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPTCĐ) ở người lớn rất đa dạng, với các tác nhân phổ biến nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Ngoài ra, các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci và Legionella pneumophila đang ngày càng được phát hiện nhiều hơn.
Tỷ lệ xác định các nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) có sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực địa lý và phụ thuộc vào hình thức điều trị, bao gồm điều trị ngoại trú, nội trú và chăm sóc tích cực.
*Nhóm vi khuẩn thường gặp
S pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [12], đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [13] Tỷ lệ viêm phổi do S pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1) Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và
Singapore Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp
H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPTCĐ Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do
H influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ nhƣ tuổi cao, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm
H influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và
Trung Quốc (9%) Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%)
M catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên [14] Ở người lớn, M catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch Hầu hết người già bị viêm phổi do M cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [15]
Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu
Căn nguyên Nghiên cứu ở châu Á
Vi rút 9,8 và 10,9 cho thấy tỷ lệ phần trăm của các loại vi khuẩn được tính trung bình từ tất cả các nghiên cứu Đặc biệt, các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột và S pneumoniae được phát hiện thông qua xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu.
*Nhóm vi khuẩn không điển hình
C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C psittaci và Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập đƣợc theo các quy trình vi sinh thông thường Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26% ở châu Á [17] C pneumoniae và M pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [18], [19] Một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm C pneumoniae và 3,6% nhiễm M pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [16], [18]
*Nhóm vi khuẩn Gram âm
K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho thấy, K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [20] Tỷ lệ viêm phổi do K pneumoniae ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13-
18%, ở các nước châu Á khác là 15% Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1% [17]
Acinetobacter spp có thể gây ra viêm phổi nặng và thường liên quan đến sốc nhiễm khuẩn, với tỷ lệ tử vong cao Tại châu Âu, tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp rất thấp, chỉ từ 0,2-1% Đối tượng bệnh nhân chủ yếu là nam giới, thường có thói quen nghiện rượu, hút thuốc lá nặng hoặc mắc viêm phế quản mạn tính Ngoài ra, phơi nhiễm nghề nghiệp với silic hoặc kim loại cũng được ghi nhận là yếu tố liên quan đến viêm phổi do Acinetobacter.
Viêm phổi do P aeruginosa là một vấn đề y tế nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc ở Anh dưới 1%, ở Úc là 3,5%, và ở các nước châu Á cao hơn, đạt 7% Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi như giãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang, suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển (CD47,14mmol/L)
Giảm bạch cầu máu (số lƣợng bạch cầu 90 Phản ứng ngƣng kết lạnh > 1/64 50-60 -
C pneumoniae Động lực KT tăng gấp 4 lần (phản ứng cố định bổ thể) hoặc nồng độ >
10-100 - Động lực KT tăng gấp 4 lần (phản ứng miễn dịch huỳnh quang-MIF) hoặc IgM> 1/16 hoặc IgG > 1/512
Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng nguyên được áp dụng cho các mẫu bệnh phẩm như đờm, nước tiểu và huyết thanh của bệnh nhân VPMPTCĐ Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên giúp phát hiện nhanh kháng nguyên vi rút, trong khi mẫu nước tiểu có giá trị trong việc chẩn đoán nhanh các tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi, mà thường khó xác định qua kỹ thuật nuôi cấy So với nuôi cấy, phương pháp xét nghiệm phát hiện kháng nguyên có nhiều ưu điểm, bao gồm khả năng ít bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng kháng sinh trước đó và kháng nguyên thường tồn tại lâu dài sau khi điều trị bắt đầu.
Bảng 1.4 Các xét nghiệm chẩn đoán tìm căn nguyên vi khuẩn ở các bệnh nhân VPMPTCĐ nặng theo các hướng dẫn quốc tế
The guidelines from various organizations, including the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Thoracic Society (ATS), Canadian Infectious Diseases Society, Canadian Thoracic Society, European Respiratory Society (ERS), British Thoracic Society (BTS), and the Swedish Society of Infectious Diseases, emphasize the importance of analyzing respiratory samples Specifically, the examination of sputum, bronchoalveolar lavage fluid, or bronchial brushings is crucial for protective measures Additionally, Gram staining of sputum is recommended to assess the quantity of leukocytes and epithelial cells present.
Xét nghiệm Hướng dẫn chẩn đoán a
IDSA/ATS Canada ERS BTS Thụy điển
Nhuộm Gram và nuôi cấy từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới b X X X X c X c
Cấy dịch màng phổi (nếu có) X X X X
Xét nghiệm tìm kháng nguyên
Xét nghiệm tìm kháng nguyên
C pneumoniae, Legionella spp X e X d Chỉ nên thực hiện khi kết quả xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu dương tính e Nếu có sẵn các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao
Trong thực hành lâm sàng, hai loại vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) được chẩn đoán qua xét nghiệm nhanh kháng nguyên trong nước tiểu là S pneumoniae và L pneumophila, dựa trên kỹ thuật sắc ký miễn dịch Kết quả từ 27 nghiên cứu cho thấy, độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên phế cầu là 74% và độ đặc hiệu đạt 97% Xét nghiệm này được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán viêm phổi do phế cầu mà không cần thực hiện xét nghiệm đờm hay cấy máu.
Chẩn đoán mức độ nặng của VPMPTCĐ
Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi là rất quan trọng trong lâm sàng, giúp phân nhóm bệnh nhân và quyết định nơi điều trị, từ đó ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc và chi phí điều trị Việc xác định mức độ nặng cũng quyết định các bước điều trị tiếp theo, như lựa chọn kháng sinh ban đầu, các xét nghiệm cần thiết, thời gian điều trị và chế độ chăm sóc Đánh giá dựa trên các yếu tố như tuổi, bệnh lý nền, dấu hiệu thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X-quang ngực Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây tử vong và biến chứng trong viêm phổi, bao gồm các yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Mắc nhiều bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, bệnh lý ác tính, tiểu đường, suy thận mạn tính, suy tim xung huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rượu mạn tính, suy dinh dưỡng, bệnh mạch máu và tình trạng sau cắt lách làm tăng nguy cơ Ngoài ra, tiền sử nhập viện trước đó cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng.
Các dấu hiệu thực thể quan trọng có thể dự đoán nguy cơ tử vong và mức độ nghiêm trọng của bệnh bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, mạch đập trên 125 lần/phút, nhiệt độ cơ thể dưới 35 độ C hoặc trên 40 độ C, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận thức, cùng với các biểu hiện nhiễm trùng ngoài phổi.
- Các xét nghiệm có giá trị dự đoán tăng tỷ lệ tử vong và mức độ bệnh gồm:
Bạch cầu máu < 4 G/l hoặc > 30 G/l hoặc số lƣợng tuyệt đối của bạch cầu đa nhân trung tính < 1 G/l
PaO2 < 60 mm Hg hoặc PaCO2 > 50 mm Hg khi thở khí phòng
Creatinine > 1,2mg/dl hoặc ure > 7mmol/l
Có dấu hiệu X-quang ngực bất thường, như tổn thương trên 1 thùy phổi, tổn thương dạng hang, tổn thương tiến triển nhanh, có tràn dịch màng phổi
Hematocrit < 30% hoặc hemoglobin < 9 mg/dl
Có triệu chứng của nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng các cơ quan, biểu hiện bằng toan chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu
Dựa vào các chỉ số như PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65 và CRB65, nhiều tác giả đã đề xuất phương pháp đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi và tiên lượng bệnh Những phương pháp này đã được xác thực qua các nghiên cứu tại nhiều cơ sở điều trị và được áp dụng trong thực hành lâm sàng để quyết định việc nhập viện cho bệnh nhân Chỉ số PSI, do nhóm nghiên cứu viêm phổi (PORT) phát triển từ năm 1997, nhằm đánh giá nguy cơ ban đầu, đã được đề cập trong các hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA), Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), cũng như các tổ chức tương tự tại Canada và Úc Chỉ số này phân loại bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ khác nhau.
Việc đánh giá 20 chỉ số khác nhau, bao gồm cả các bệnh lý nền, giúp tạo ra cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng sức khỏe Tuy nhiên, việc áp dụng vào thực hành lâm sàng gặp nhiều khó khăn do phải xem xét quá nhiều yếu tố cùng một lúc Điều này đặc biệt không phù hợp cho việc đánh giá ban đầu ở những bệnh nhân nặng nhập viện điều trị.
Bảng 1.5 Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)
Nhân khẩu học Nam Tuổi (năm)
Bệnh lý kèm theo Ung thƣ +30
Dấu hiệu thực thể Biến đổi ý thức +20
Huyết áp tâm thu < 90lần/phút +15 Nhiệt độ < 35 o C hay > 40 o C +10
Xét nghiệm và X- quang pH máu động mạch < 7,35 +30
Với các chỉ số trên, thang điểm và tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân VPMPTCĐ đƣợc ƣớc tính nhƣ sau [78]:
Bảng 1.6 Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI
Phân nhóm Điểm Tỷ lệ tử vong (%)
Tiêu chuẩn CURB65, được Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) xây dựng, là một phương pháp đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, bao gồm 5 chỉ số cần thiết Mặc dù CURB65 dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhưng nó không chú trọng đến việc đánh giá các bệnh lý nền của bệnh nhân, chỉ tập trung vào tình trạng viêm phổi tại thời điểm nhập viện Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân có thể gặp tình trạng nặng hơn do các bệnh lý nền, ảnh hưởng đến kết cục của viêm phổi mà CURB65 không thể dự đoán được.
Thang điểm CRB65 được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng nhờ tính đơn giản và dễ áp dụng, không cần chỉ số urê, giúp phân loại bệnh nhân và hướng dẫn xử trí tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu Gần đây, Hiệp hội hô hấp Nhật Bản khuyến cáo kết hợp CURB65 với chỉ số đánh giá độ bão hòa oxy bằng máy đo độ bão hòa oxy ở đầu ngón tay để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Ký hiệu Chú thích Tiêu chuẩn
C Confusion (ý thức) Thay đổi ý thức
R Respiratory rate (nhịp thở) > 30 l/phút
HA tâm thu < 90 mmHg hoặc
Bảng 1.8 Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm
Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo điều trị
3 14,5 Nội trú (Khoa Hô hấp)
(Khoa Điều trị tích cực)
Kháng kháng sinh trong VPMPTCĐ
Tình trạng kháng kháng sinh trong viêm phổi, đặc biệt là kháng thuốc của vi khuẩn S pneumoniae, đang gia tăng và ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn kháng sinh điều trị Mô hình kháng thuốc có sự khác biệt theo khu vực địa lý, do đó, khuyến cáo sử dụng kháng sinh cần được điều chỉnh dựa trên tính nhạy cảm của vi khuẩn tại từng vùng Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ S pneumonia kháng penicillin cao nhất ở Việt Nam (92,1%), tiếp theo là Hàn Quốc (86%), Hồng Kông (80,6%) và Trung Quốc (73%) Các yếu tố nguy cơ nhiễm S pneumoniae kháng beta-lactam bao gồm trẻ em dưới 2 tuổi, người lớn trên 65 tuổi, tiền sử điều trị β-lactam gần đây, nghiện rượu, bệnh lý nền, suy giảm miễn dịch, và tiếp xúc với trẻ em tại các trung tâm chăm sóc trẻ Việc điều trị gần đây hoặc lặp lại bằng kháng sinh nhóm beta-lactams, macrolides hoặc quinolones cũng làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin được chia thành hai dạng: nhiễm chủng tụ cầu điển hình từ bệnh viện và nhiễm chủng tụ cầu ngoài bệnh viện Chủng tụ cầu ngoài bệnh viện kháng một số loại kháng sinh và mang gen PVL, gây ra độc tố có khả năng dẫn đến viêm phổi hoại tử, sốc, suy hô hấp và hình thành ổ áp xe mủ trong phổi.
Tình hình nghiên cứu VPMPTCĐ
VPMPTCĐ đã được nghiên cứu từ lâu và liên quan đến nhiều vấn đề về viêm phổi như nguyên nhân, kỹ thuật chẩn đoán, yếu tố tiên lượng tử vong và điều trị Kể từ khi Hiệp hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi vào năm 2001, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ nặng, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh và hiệu quả của các thuốc kháng sinh mới Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu thêm từ những khuyến cáo này.
Trong lâm sàng, việc xác định tiêu chuẩn tốt nhất để bệnh nhân nhập viện điều trị là rất quan trọng Các thang điểm đánh giá mức độ nặng không chỉ giúp phân loại tình trạng bệnh nhân mà còn có giá trị trong việc tiên lượng tỷ lệ tử vong, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị hiệu quả hơn.
Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn không điển hình có sự phổ biến trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) và tỷ lệ này có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố địa lý và thời gian Việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán mới có thể cải thiện khả năng xác định tác nhân gây viêm phổi, đồng thời thông tin này có thể thay đổi kết cục điều trị cho bệnh nhân viêm phổi.
Thời gian điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPTCĐ) phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và cần được điều chỉnh khi có nghi ngờ về kháng thuốc Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong kết cục điều trị của bệnh nhân, và lựa chọn kháng sinh phù hợp cũng như hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm có thể ảnh hưởng đến mô hình kháng kháng sinh trong tương lai Ở Việt Nam, nghiên cứu về VPMPTCĐ chủ yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây bệnh, nhưng do chi phí xét nghiệm cao và không thường xuyên có sẵn, nhiều nghiên cứu chỉ dựa vào kết quả nuôi cấy bệnh phẩm đờm, dẫn đến tỷ lệ phát hiện căn nguyên gây bệnh thấp Chẩn đoán huyết thanh học cũng ít được sử dụng do khó khăn trong việc xác định căn nguyên trong các trường hợp điều trị tại bệnh viện Gần đây, một số nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn đã được thực hiện để làm sáng tỏ vấn đề này.
Tri Phương tại thành phố Hồ Chí Minh tập trung vào việc xác định nguyên nhân gây bệnh và độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn được phân lập Những kết quả này góp phần quan trọng vào hệ thống giám sát tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trong mạng lưới lâm sàng khu vực châu Á - Thái Bình Dương.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Có các biểu hiện của VPMPTCĐ (theo định nghĩa ca bệnh mô tả ở phần dưới)
- Nhập viện điều trị trong vòng 36h đầu
Các bệnh nhân không nằm viện và không sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe dài hạn trong 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng.
- Bệnh nhân đồng ý và ký Bản thoả thuận tham gia nghiên cứu
- Có tiền sử hoặc vừa mới phát hiện bị nhiễm HIV trong khi nằm viện
- Đang mắc lao tiến triển hoặc đang đƣợc điều trị thuốc lao
- Bệnh nhân có phù phổi, nghẽn mạch phổi hoặc nhồi máu phổi
2.1.3 Định nghĩa ca bệnh Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
(Theo Hội nghị đồng thuận giữa Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ [66])
- Một tổn thương mới xuất hiện trên phim chụp X-quang ngực, tổn thương một hoặc hai bên phổi
Bệnh nhân có thể gặp phải một hoặc nhiều triệu chứng cấp tính của đường hô hấp, bao gồm ho mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể là ho khan hoặc có đờm Ngoài ra, bệnh nhân có thể khạc đờm với sự thay đổi về tính chất và màu sắc của đờm, như đục, xanh hoặc vàng Khó thở, sốt trên 38 độ C hoặc hạ nhiệt độ xuống 36 độ C cũng là những dấu hiệu cần lưu ý Cuối cùng, sự xuất hiện của hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm, ran nổ cũng có thể xảy ra.
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng, Bệnh viện đa khoa Đống Đa và Bệnh viện Đức Giang
- Thời gian tuyển chọn bệnh nhân: từ tháng 2/2011 đến tháng 2/2013
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được mời tham gia nghiên cứu Để đảm bảo có đủ mẫu cho các phép tính, chúng tôi đã xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu.
Theo nghiên cứu trước đây, tỷ lệ phân lập vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm đờm dao động từ 40-70%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu Chúng tôi giả định rằng trong nghiên cứu này, tỷ lệ xác định căn nguyên vi khuẩn đạt 40%.
- Sử dụng phần mềm tính cỡ mẫu phiên bản 2.00 của WHO để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu, áp dụng công thức tính:
P: tỷ lệ xác định đƣợc căn nguyên gây viêm phổi (với giả định là 40%) α = 0,05; ε = độ chính xác tương đối (0,25)
Cỡ mẫu cho nghiên cứu là n = 93
Trong nghiên cứu được thực hiện tại nhiều bệnh viện khác nhau, chúng tôi đã quyết định sử dụng hệ số thiết kế k = 1,5 để cân đối nguồn kinh phí Do đó, số lượng đối tượng cần tính toán theo công thức sẽ được nhân với 1,5, dẫn đến cỡ mẫu cần lấy là 140 bệnh nhân.
Trên thực tế nghiên cứu này đã thu nhận đƣợc 142 bệnh nhân
Các bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi đáp ứng tiêu chí ca bệnh sẽ được mời tham gia nghiên cứu Trước khi tham gia, bệnh nhân sẽ được giải thích chi tiết về nghiên cứu và yêu cầu ký vào bản thoả thuận Trong trường hợp bệnh nhân quá yếu, không tỉnh táo, hoặc đang sử dụng thuốc an thần, người thân hoặc đại diện hợp pháp sẽ ký thay cho bệnh nhân vào bản cam kết này.
Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ nhận một mã số nghiên cứu duy nhất, bắt đầu từ 001 và tiếp tục với 002, 003, 004, v.v Mã số này được ghi lại trong bệnh án điều tra của từng bệnh nhân Đồng thời, mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu cũng sẽ được cấp một mã số riêng biệt.
Bệnh nhân được hỏi và khám bệnh để thu thập thông tin về bệnh sử, tiền sử bệnh, cũng như quá trình điều trị tại bệnh viện, tất cả đều được ghi lại theo mẫu bệnh án chung.
Các bệnh nhân được theo dõi và điều trị theo hướng dẫn điều trị chung của bệnh viện, với các đánh giá lâm sàng được thực hiện vào ngày thứ 3.
Các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu được thực hiện theo quy trình chung, bao gồm xét nghiệm huyết học và sinh hóa tại các bệnh viện tham gia nghiên cứu Đặc biệt, xét nghiệm chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, với thời gian lấy mẫu là 7, 14 ngày hoặc khi bệnh nhân ra viện.
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh