Tài liệu Bài giảng Các rối loạn đông máu trong HSCC doc

Các rối loạn đông máu trong HSCC Bs Vũ Thế Hồng... Tình huống lâm sàng BN nữ 75 tuổi, xuất huyết tiêu hoá nặng, điều trị nội khoa thất bại, truyền 6 ĐV máu trong 2 ngày, được mổ cắt 2/3

Các rối loạn đông máu trong

HSCC

Bs Vũ Thế Hồng

Tình huống lâm sàng

 BN nữ 75 tuổi, xuất huyết tiêu hoá

nặng, điều trị nội khoa thất bại,

truyền 6 ĐV máu trong 2 ngày, được

mổ cắt 2/3 dạ dày (ổ loét bờ cong

nhỏ đang chảy máu) Sau mổ truyền máu 1 ĐV/ngày, Fortum 2 g/ngày,

Metronidazole 1,5 g/ngày Ngày thứ

3 được mời hội chẩn do đi ngoài

phân đen, chảy máu vết mổ

Tình huống lâm sàng

 Khám: Tỉnh, NM nhợt, không sốt, M 90,

HA 120/80, tự thở 18 Tim-phổi:BT Bụng mềm, đau vết mổ, máu tụ rộng dưới da bụng, máu tươi rỉ ra từ vết khâu Phân

đen như bã cà fê, 1 lần/ngày Không xuất huyết dưới da.

 XN: Hb 120, BC 10.000, TC 160.000, MC:

3 phút INR 2, APTT 12,5 s (BT),

Fibrinogen 4 g/l TT: BT.

Tình huống lâm sàng

 Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu?

 Điều trị?

Tình huống lâm sàng

 BN nam 60 tuổi, chẩn đoán sốc

nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn tiết niệu ngày thứ 3, đang điều trị tại khoa ĐTTC Xuất hiện chảy máu nhiều ở vết tiêm chọc

 XN: INR 1,5, APTT 20, Fibrinogen 0,8 g/l, TC 80.000, TT kéo dài

 Bil TP 40 Mg, GT 20 Mg

Tình huống lâm sàng

 Chẩn đoán nguyên nhân RLĐM

 Điều trị

Đ i c ại cương ương ng

 Các rối loạn đông cầm máu khá hay gặp trong khoa HSCC

Quá trình cầm-đông máu

 Cầm máu: tiểu cầu, von Willebrand, TAX2.

 Đông máu

 Nội sinh: XII, XI, IX, VIII

 Ngoại sinh: VII, IX

 Tiêu cục máu đông

 Chất chống đông tự nhiên:

 PGI2

 Antithrombin III

 Thrombomodulin: Protein C, S

Quá trình đông máu

 Tiền sử gia đình về chảy máu.

 Bệnh gan, thận, suy dinh d ỡng, ác tính.

XÐt nghiÖm

Xét nghiệm

 PT (Prothrombin time): 11-14 s

 TF (tissue thromboplastin) + HT (Ca)

 Ngoại sinh: VII, X (V, Prothombin, Fibri)

 INR

 aPTT (Howell?): 22-36 s

 PL + HT (Ca)

 Nội sinh: XII, XI, IX, VIII

 YTĐM >30% để duy trì aPTT.

C¸c rèi lo¹n th êng gÆp

BÖnh von Willebrand

 vW do tÕ bµo néi m¹c hoÆc

Megakaryocytes tiÕt ra

 Tån t¹i trong HT ë d¹ng Multimer

 Hai chøc n¨ng:

 Duy tr× yÕu tè VIII

 CÇu nèi cña Ib, IIb/IIIa víi collagen

 Di truyÒn NST tréi, gåm ba type

 ThiÕu hôt sè l îng (type I, III), hoÆc chÊt l îng (type II) cña yÕu tè vW

 Thơì gian MC, định l ợng VIII, VIII antigen

 Trong HSCC, thuờng dựa vào LS, tiền sử

gia đình

Bệnh von Willebrand

Điều trị: tuỳ mức độ

 Demopressin (DDAVP) dùng trong chảy máu nhẹ và dự phòng khi làm tiểu phẫu

 Bù vW/VIII (Humate P)

 Estrogen, chất ức chế tiêu fibrin

(tranxamine)

ThiÕu hôt yÕu tè XI

ThiÕu hôt yÕu tè XI

Gi¶m tiÓu cÇu

Giảm tiểu cầu do thu c ốc

 T i sao? ại cương

•Gi m s n xuất: thiazide, amrinone, ảm sản xuất: thiazide, amrinone, ảm sản xuất: thiazide, amrinone, EtOH, bactrim, hoá chất.

•Tăng tiêu thụ: quinine, heparin,

rifampin, sulfamide, penicilline, valproic.

 Khi nào nghĩ đến?

•Đang dùng thuốc

•Dừng thì hết

Gi¶m tiÓu cÇu do thu c ốc

Gi¶m tiÓu cÇu do Heparin

(HIT, heparin induced thrombocytopenia)

 Lµ g×? Gi¶m TC sau dïng Heparin

 Sím tuÇn ®Çu

 Muén: sau 1 tuÇn

 T¹i sao? IgG kh¸ng PF+Heparin

(TTP, Thrombocytopenia Thrombotic Purpura

HUS, Hemolytic Uremic Syndrome)

 Lµ g×? T¨ng kÕt dÝnh TC ë vi m¹ch do t¨ng vWF polymer.

§«ng m¸u néi qu¶n r¶i r¸c

(DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)

 H×nh thµnh bÊt th êng Fibrin trong lßng m¹ch.

§«ng m¸u néi qu¶n r¶i r¸c

(DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)

§«ng m¸u néi qu¶n r¶i r¸c

(DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)

§«ng m¸u néi qu¶n r¶i r¸c

(DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)

Bệnh gan

 Tại sao rối loạn đông máu?

 Fibrinogen, II, VII, IX, X, XII giảm

 Rối loạn chức năng Fibrinogen

 Tăng PDF do thải kém

 Giảm tiểu cầu do c ờng lách

 Điều trị khó khăn

 Vitamin K1 10 mg/ngày 3 ngày

 Bù Plasma t ơi, tiểu cầu

Chất kháng YTĐM (Anticoagulant)

 Kháng thế ức chế hoạt động của

YTĐM

 Hay gặp với VIII, IX

 aPTT, PT dài không hết sau khi trộn với

TruyÒn m¸u nhiÒu

(Massive Transfusion)

 Khi nµo? >10 UI/24 giê

 T¹i sao? gi¶m

Dự phòng huyết khối

trong ICU

 Tại sao? Tăng đông (Virchow s triad)’s triad)

 Bẩm sinh: PC, PS, ATIII, APS, FVL

 Mắc phải trong khoa HSCC

•Chấn th ơng nhu mô (mổ, chấn th ơng)

Dự phòng huyết khối

 Biện pháp

 Thuốc

•UH 5.000 UI dd/12 giờ, aPTT g/hạn cao

•Enoxaparin 40 mg /24 giờ hoặc 30 mg/

12 giờ

•Warfarin INR 2.5

 Cơ học: tất chun giãn, bơm hơi

 Vận động sớm