(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm x quang khớp cổ chân ở người việt nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

1777 - 1835 mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình làgãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra n

NGUYỄN BÁ NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở

NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

NGUYỄN BÁ NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở

NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác

Tác giả

Nguyễn Bá Ngọc

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại

học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn

thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS Nguyễn Trường Giang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin

tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận án.

Tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi, động viên và hỗ trợ cho tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu và

các BN đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.

Hà Nội, tháng năm 2021

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Bá Ngọc

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân 3

1.1.1 Đặc điểm về xương 3

1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp 4

1.1.3 Mạch máu vùng cổ chân 8

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân 9

1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước 10

1.2.1 Trên thế giới 10

1.2.2 Ở Việt Nam 14

1.3 Gãy Dupuytren 14

1.3.1 Khái niệm gãy Dupuytren 14

1.3.2 Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren 16

1.3.3 Phân loại gãy các mắt cá 16

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren 21

1.3.5 Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren 26

1.4 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren 32

1.4.1 Trên thế giới 32

2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước

khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 37

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 37

2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 45

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.2.3 Các bước tiến hành 47

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 47

2.2.5 Đánh giá kết quả 49

2.2.6 Phương pháp phẫu thuật 53

2.2.7 Xử lý số liệu 57

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ước khớp cổ chân bình thường 60

3.1.1 Tuổi và giới tính 60

3.1.2 Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 150 67

3.1.3 Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng.71 3.2 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong 71

3.2.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 72

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren 76

3.2.3 Kết quả điều trị 79

3.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật 94

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1 95

4.1.2 Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân 96 4.1.3 Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường 98

4.1.4 Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước 104

4.1.5 Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá 105

4.1.6 Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân 106

4.2 Kết quả điều trị gãy Dupuytren 108

4.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 108

4.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu 109

4.2.3 Thời điểm phẫu thuật 113

4.2.4 Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong 114

4.2.5 Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren 115

4.2.6 Kết quả điều trị 125

4.2.7 Biến chứng sau mổ 131

KẾT LUẬN 134

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 137

KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ký hiệu Tên đầy đủ

AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

(Hiệp hội kết xương bên trong)AOFAS

ATFI

American Orthopaedic Foot and Ankle Society(Hội chấn thương chỉnh hình mắt cá và bàn chân Mỹ)Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trước)

BS

CHT

Bác sỹCộng hưởng từCLVT

DMCM

GTTB

MCN

Cắt lớp vi tínhDMCM

Giá trị trung bìnhMắt cá ngoài

Tibiofibular clear space (Khoảng sáng giữa xương chày và chày mác)Tibiofibular overlap

(Khoảng chồng giữa xương chày và chày mác)Tai nạn giao thông

Tibial width (Kích thước xương chày chiều trước sau)Fibular width (Kích thước xương mác chiều trước sau)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác 11

1.2 Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân 12

3.1 Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dưới 60

3.2 Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới 62

3.3 Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới 63

3.4 Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tư thế thẳng 64

3.5 Kích thước của khe khớp chày sên trên phim thẳng 65

3.6 Kích thước trung bình khe khớp chày sên 65

3.7 Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới theo giới 67

3.8 Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới 68

3.9 Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới 68

3.10 Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá 69

3.11 Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên ở 2 giới 69

3.12 Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên 70

3.13 Giá trị các số đo trên phim tư thế nghiêng 71

3.14 Liên quan giữa tuổi, giới tính 72

3.15 Nguyên nhân chấn thương 72

3.16 Cơ chế chấn thương 73

3.17 Phương pháp điều trị trước khi nhập viện 73

3.18 Vị trí và đường gãy xương mác 74

3.19 Đặc điểm tổn thương mắt cá trong, mắt cá sau 74

3.20 Mức độ di lệch ra ngoài của xương sên 75

3.21 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi kết xương 76

3.22 Kết hợp xương xương mác 77

3.23 Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau 77

3.24 Phương pháp cố định khớp chày mác dưới 78

3.25 Phương thức bắt vít cố định khớp chày mác dưới 79

3.26 Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ 80

tham chiếu 81

3.29 Kích thước khe khớp chày sên sau mổ 82

3.30 Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với các giá trị tham chiếu người Việt bình thường 82

3.31 Kết quả liền xương tại thời điểm 6 tháng 83

3.32 Thời gian theo dõi kết quả xa 84

3.33 Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân 85

3.34 Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thước giải phẫu trên phim X quang khớp cổ chân tư thế thẳng 85

3.35 Kích thước khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên 86

3.36 Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng 86

3.37 Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân 87

3.38 Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo Van Dijk 88

3.39 Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động 88

3.40 Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân 89

3.41 Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân 89

3.42 Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS 90

3.43 Kết quả chung 90

3.44 Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật 91

3.45 Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xương mác 91

3.46 Liên quan kết quả chung với loại vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới 92

3.47 Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp 93

3.48 Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dưới .93

3.49 Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang 94

Hình Tên hình Trang

1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân 4

1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta ) 5

1.3 Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân 6

1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới 8

1.5 Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy Dupuytren được mô tả lần đầu (B) 15

1.6 Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1 17

1.7 Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber 19

1.8 Phân loại theo Dennis - Weber và Lauge-Hausen 20

1.9 Góc talocrural 22

1.10 Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng 23

1.11 Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới 26

1.12 Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do Dupuytren đề xuất 27

2.1 Đo kích thước khoảng sáng chày mác trên phim X quang tư thế bàn chân xoay trong 150 40

2.2 Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tư thế thẳng) 40

2.3 Minh họa sự tăng kích thước của khe khớp xương sên mắt cá trong 41

2.4 Đo các chỉ số trên phim nghiêng 42

2.5 Chụp khớp cổ chân tư thế thẳng 43

2.6 Chụp khớp cổ chân tư thế nghiêng 43

2.7 Chụp khớp cổ chân tư thế xoay trong 150 44

2.8 Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế thẳng 45

2.9 Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế nghiêng 45

2.10 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác 54

2.11 Nghiệm pháp Cotton 56

2.12 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong 56

2.13 Sơ đồ nghiên cứu 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy các mắt cá là tổn thương thường gặp nhất trong các gãy xương ởchi dưới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóakhớp cổ chân Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá được DupuytrenB.R (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình làgãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới

và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra ngoài; có thể có hoặc khônggãy mắt cá trong [1] Căn cứ vào vị trí gãy của xương mác so với khớp chàymác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao vàgãy Dupuytren thấp

Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp làtai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thươngthường gặp nhất là do lực chấn thương làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra[2]

Đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác kết nối với nhau bằngkhớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xươngsên Về mặt chức năng, xương sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổchân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi đứng Phứchợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dưới đã giữ vững sựtoàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác,chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuốngxương sên có xu hướng tách rời hai xương Do đó BN gãy Dupuytren cầnphải được chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phương pháp nhằm mụcđích phục hồi lại các dây chằng và xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làmvững lại khớp cổ chân [3]

Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bìnhthường ở ba tư thế bao gồm tư thế thẳng, tư thế bàn chân xoay trong 15º và tưthế nghiêng, Haper và Keller đã đưa ra một số các kích thước liên quan đếnkhớp chày mác dưới và khớp chày sên Kết quả khảo sát các tham số cho thấy

khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và

phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6

mm; kích thước khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim

chụp cổ chân tư thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xương mác;Kích thước khoảng chồng lấp giữa xương chày và xương mác trên phim chụp

tư thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4] Các tiêu chuẩn của Harper vàKeller đưa ra được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giátrên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mácdưới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giảiphẫu…

Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy cácmắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phươngpháp an toàn và hiệu quả Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉđịnh điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đườnghướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãyvững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác

dưới [5], [6].

Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu vềđặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren được công

bố như công trình của Burwell H N và cộng sự (1965) [7]; McKenna P B

và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cư và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiêncứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận như vai trò của X quang qui ướctrong chẩn đoán, phân loại tổn thương, căn cứ để chọn phương pháp cố địnhkhớp chày mác dưới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mácdưới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trìnhnào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới vàkhớp chày sên trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường ởngười trưởng thành Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giảiphẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ước và đánh giá một cách chitiết kết quả nắn chỉnh và kết xương theo dựa trên khảo sát các số đo của khớpchày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chưa nhiều Xuất

phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân

Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân vớixương sên Khớp bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Đặc điểm về xương

Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nốiđầu dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nốigiữa xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10]

* Đầu dưới xương chày

Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau:

- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước vàphía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơnhay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặtngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cátrong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua

- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác

* Phần dưới xương mác

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cángoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy[10] Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trongkhoảng 1cm

Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nênkhớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis) Xương mác có diệnchồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân

* Nguồn: theo Netter F.H (2007)[11]

* Xương sên

- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thânxương sên Được xem như một hình hộp sáu mặt Phía trên là xương chày,phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10]

+ Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoàimắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài

+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân

về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm

Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằngnhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũngbằng nhau

1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp

* Bao khớp

Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lênthành các dây chằng

* Hệ thống dây chằng

- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10] + Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên,xương gót và xương ghe Gồm có các phần:

Phần chày sên trước

Phần chày gót

Phần chày ghe

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngangbám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài

Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta)

*Nguồn: theo Adam W (2015)[12]

- Các dây chằng bên ngoài:

+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trướcngoài của xương sên

+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoàixương sên

+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xươnggót

Hình 1.3 Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân

*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13]

* Khớp chày mác dưới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp

dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dướixương chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dưới xương mácbằng dải xơ sợi Hai xương kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọngchày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa cácxương được liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanhđược tăng cường băng các dây chày mác và màng liên cốt [14]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Dây chằng chày mác trước (anterio tibiofibulo ligament): bám vàomấu xương ở đầu dưới xương chày và đi đến bám vào mặt trước xương mác ởngay mắt cá ngoài Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xương chàyrộng hơn chỗ bám vào xương mác Dây chằng chạy theo hướng đi chếchxuống dưới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt

Dây chằng mác sên sau

Dây chằng mác sên trước

Dây chằng mác gót

Dây chằng chày mác trước

phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65° Dây chằng chày mác trước thường có 3 bó(bó trên, bó giữa và bó dưới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờsau của khe giữa xương chày và xương mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồlên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dưới xươngmác Nó gần như tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phầnthấp nhất Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dưới)

+ Dây chằng ngang dưới bắt đầu từ hố lõm mắt cá ngoài ngay dưới dây

chằng chày mác sau Nó có thay đổi về hình dạng và kích thước tùy thuộc vàochỗ bám của nó Nó thường bám vào góc sau dưới của khe giữa xương mác

và xương chày, nhưng có khi nó vươn tới bám vào hố mắt cá trong Dâychằng ngang dưới là giới hạn sau của mặt khớp xương chày

- Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa lõm xương mác của xương chày

và mặt trong của đầu dưới xương mác Các bó của dây chằng này nhìn chung

đi theo hướng từ sau ngoài ra trước nối xương mác với xương chày Có mộtvài bó đi ngược lại theo hướng đảo ngược của dây chằng liên cốt [15]

Màng liên cốt kết nối giữa xương chày và xương mác có tác dụng làmvững thêm khớp chày mác dưới

* Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dưới

Theo Ebraheim N A và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chàymác dưới được đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹncủa khớp cổ chân Khớp cổ chân mất vững thường gây nên đau mạn tính ởkhớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thường ở khớp chày mác dưới Các dâychằng của khớp chày mác dưới cần phải được đánh giá về mức độ tổn thươngđứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững Dây chằng chày mác trước làdây chằng có vài trò quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngoài Do đó dâychằng này thường bị tổn thương nhất trong gãy xương cổ chân Tuy nhiêntheo Snedden M H và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng

hơn đối việc giữ vững xương mác [16] Tuy nhiên dây chằng chày mác trướccũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dưới

*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13]

1.1.3 Mạch máu vùng cổ chân

* Động mạch:

- Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạchkhoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chântrước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương máctới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thànhđộng mạch mu chân Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và ápngay vào da Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong độngmạch Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánhmắt cá ngoài Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và độngmạch cổ chân ngoài

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng Ngang dưới

Dây chằng

Chày mác sau

Dây chằng Chày mác trước

Dây chằng Chày mác sau Màng gian cốt

NHÌN TỪ SAU

- Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờdưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đườngthẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳngchân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trongxương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạchgan chân ngoài Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille Cùng đi vớiđộng mạch có hai tĩnh mạch chày sau Động mạch tách ra nhánh mắt cá trongnối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các độngmạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cátrong.

- Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau Ở cổ chân nằm saukhớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót Động mạch tách

ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với độngmạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước

* Tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trongcung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trướcmắt cá trong 1 - 2cm Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bịchấn thương và nên bảo tồn nếu có thể

- Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân vàtĩnh mạch mu ngoài ngón V Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cángoài

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân

- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày vớitrần xương sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài

- Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong

và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xươngsên ở giữa

- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm

tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi) Chỉ cần biến dạng rất nhỏcủa mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng

và đi lại Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổchân Vì vậy khi có DMCM, bán trật khớp xương sên ra ngoài thì phẫu thuật

ép mộng chày mác, nắn chỉnh xương sên về vị trí giải phẫu là rất cần thiết

- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo mộttrục chếch đi qua hai mắt cá

+ Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 500

+ Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác xoay ngoài - xoaytrong, dạng – khép và sấp - ngửa

Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọngmộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun củadây chằng chày mác Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sênchui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày Do vậy xương sênluôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗicủa khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc

1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước

1.2.1 Trên thế giới

Năm 1989, Harper M C và cộng sự đã tiến hành khảo sát một số tham

số trên phim X quang khớp cổ chân bình thường chụp ở 12 mẫu cẳng chân lấy

từ xác tươi và đánh giá sự tương quan của các tham số đó Kết quả thu đượcnhư sau: trên phim thẳng và trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 (tưthế Mortise), kích thước khoảng sáng của giữa xương chày và xương mác(TFCS) tương đương nhau là 3,6 ± 0,8 mm (3,0 – 5,0) Nhưng kích thước

khoảng chồng giữa xương chày và xương mác (TFO): trên phim thẳng là 9,4 ±

1,8 mm (7,5 -13) tương đương 50% bề rộng của xương mác tại vị trí đo vàtrên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150là 4,2 ± 1,7 mm (2,0 – 7,5) [4].Tác giả tiến hành thực nghiệm làm DMCM trên 12 cẳng chân tươi và thuđược kết quả như sau:

Bảng 1.1 Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác

* Nguồn: Theo Harper M C và cộng sự (1989) [4]

Các thông số này của Harper M C và cộng sự rất hữu ích và thườngđược các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình áp dụng để xác định có trậtkhớp chày mác dưới không? Gọng chày mác có bị doãng hay không, hoặcxương sên có bị bán trật khớp ra ngoài hay không?

Năm 1995, Ostrum R F và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu của khớp

cổ chân bình thường trên phim X quang qui ước chụp tư thế thẳng (A – P) cho

40 nam giới, tuổi trung bình 30,3 tuổi (19 – 64), và 40 nữ tuổi trung bình là30,8 tuổi (17 – 58) tình nguyện tham gia nghiên cứu Kết quả như sau: kíchthước TFCS trung bình là 4,2 mm (trung bình của nam giới là 4,8 mm (2,0 –7,0) và của nữ giới là 3,8 mm (2,0 – 5,0) trong đó tỷ lệ phần trăm giữa kíchthước TFCS và với chiều rộng của xương mác vị trí đo trung bình là 30%.Kích thước TFO trung bình là 7,8 mm, trung bình của nam giới là 9,6 mm(5,0 – 16,0) và của nữ giới là 6,0 mm (2,0 – 12,5 mm) và tỷ lệ phần trăm giữaTFO và chiều rộng xương mác vị trí đo trung bình là 54% Tác giả nhận thấyrằng các chỉ số TFCS và TFO ở nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê,

tuy nhiên tỷ lệ của 2 chỉ số này so với kích thước của xương mác giữa 2 giớikhác nhau không có ý nghĩa thống kê [17].

Năm 1997, Ebraheim N A và cộng sự [18] đã nghiên cứu trên 12 xáccẳng chân tươi, có 4 chân phải và 8 chân trái trên phim X quang khớp cổchân, ở 5 nam và 7 nữ, kết quả thu được như sau :

Bảng 1.2 Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân

Tư thế chụp phim Giá trị TB SD Nhỏ nhất Lớn nhất

* Nguồn: Theo Ebraheim N A và cộng sự (1997) [18]

Năm 2002, Pneumaticos S C và cộng sự [19], đã nghiên cứu trên 12cẳng chân tươi, kết quả như sau: kích thước TFCS trung bình là 3,9 ± 1,9 mm(2,0 -5,5mm)

Năm 2011, Mulligan E P cho rằng trên phim thẳng kích thước củaTFCS bình thường nhỏ hơn 6 mm hoặc nhỏ hơn 44% so với chiều rộng xươngmác tương ứng vị trí đo, kích thước của TFO lớn hơn 6 mm hoặc lớn hơn24% so với chiều rộng xương mác tương ứng vị trí đo Trên phim chếch trong

100, TFO lớn hơn 1 mm, khe khớp xương sên và mắt cá trong lớn hơn 4 mm[20]

Năm 2012, Shah A S và cộng sự, báo cáo kết quả đo các tham số TFO

và TFCS ở 392 phim X quang khớp cổ chân của người khỏe mạnh có tuổitrung bình là 44 ± 13 (18-66) gồm 218 nữ (tuổi trung bình 45 ± 12) và 174nam (tuổi trung bình 42 ± 13) Kết quả đo được trên phim thẳng, số đo TFOtrung bình là 8,3 ± 2,5 mm (8,1-8,5), TFO trung bình của nữ là 7,5 ± 2,0 mm(7,3 – 7,7), TFO trung bình của nam là 9,3 ± 2,6 mm (9,0 – 9,7) Trên phimchụp bàn chân xoay trong 150, số đo TFO trung bình là 3,5± 2,1 mm (3,3-3,7)

TFO trung bình của nữ là 3,1 ± 1,7 mm (2,9 – 3,3), TFO trung bình của nam

là 4,0 ± 2,3 mm (3,7 – 4,3) Về chỉ số TFCS: phim thẳng TFCS trung bình là4,6 ± 1,1 mm, TFCS trung bình của nữ là 4,3 ± 1,1 mm, TFCS trung bình củanam là 4,9 ± 1,0 mm Trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150, TFCStrung bình là 4,3± 1,0 mm TFCS trung bình của nữ là 4,1 ± 1,0 mm, TFCStrung bình của nam là 4,3 ± 1,0 mm [21]

Năm 2015, Croft S và cộng sự, tiến hành đo các chỉ số trên 72 phimnghiêng (33 cổ chân phải và 39 cổ chân trái trên phim X quang khớp cổ chân)của 35 nam, 37 nữ tuổi trung bình 44 tuổi, kết quả như sau: tỷ lệ kích thướcATFI và TW trung bình là 0,39 ± 0,09 Tỷ lệ kích thước PTFI và TW trungbình là 0,17 ± 0,06 Tỷ lệ giữa kích thước PTFI và tổng (PTFI + FW) trungbình là 0,27 ± 0,06 và tỷ lệ giữa khoảng chày mác trước (ATFI) và tổng(ATFI + FW) trung bình là 0,46 ± 0,07 [22]

Năm 2015, Chen Y và cộng sự nghiên cứu hồi cứu so sánh các tham sốgiải phẫu trên phim X quang qui ước và CLVT cho 484 người tham gia lànhững BN bị gãy xương bàn hoặc ngón chân, ngón cái vẹo ngoài (Halluxvalgus) và viêm cân gan chân Tất cả các người tham gia đều có khớp cổ chânbình thường trên X quang Loại trừ những BN được chẩn đoán qua X quangnhư biến dạng khớp cổ chân, gãy xương, thoái hóa khớp cổ chân, các khối u

và bệnh lý khác ở vùng cổ chân Tác giả đo các chỉ số TFO, TFCS trên Xquang qui ước và chụp CLVT 2-D và 3-D; đặc biệt trên phim chụp CLVT 2-

D và 3-D, tác giả đã đo TFCS trước và TFCS sau Kết quả trên X quang quiước TFCS nam và nữ lần lượt là 41 mm (21- 58) và 37 mm (24 – 51) TFOnam và nữ lần lượt là 55 mm (31- 82) và 38 mm (23 – 61) Tác giả kết luậnTFO và TFCS trên phim CLVT 3-D và 2-D khác nhau không có ý nghĩathống kê, nhưng số đo TFO và TFCS trên phim CLVT (2-D, 3-D) và X quangqui ước khác nhau có ý nghĩa thống kê [23]

1.2.2 Ở Việt Nam

Hiện nay chưa có tác giả nào công bố kết quả đo một số chỉ số trên phimchụp X quang qui ước khớp cổ chân ở người Việt Nam.

Như vậy các nghiên cứu về giải phẫu với các kích thước trên phim chụp

X quang qui ước khớp cổ chân mà các tác giả đã công bố có ý nghĩa rất quantrọng trong việc chẩn đoán, điều trị và đánh giá kết quả nắn chỉnh phục hồigiải phẫu sau điều trị gãy Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong ỞViệt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào báo cáo về các kích thước giảiphẫu trên phim X quang chụp khớp cổ chân ở người Việt Nam, từ các chỉ sốnày các phẫu thuật viên có thể đánh giá được những tổn thương khớp chàymác dưới, tình trạng mộng chày mác, vị trí của xương sên trong mộng chàymác…Đồng thời giúp các phẫu thuật viên lựa chọn phương tiện kết hợpxương mác, mắt cá trong, phương tiện cố định khớp chày mác dưới và cũng là

cơ sở đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu như còn DMCM hay không ? Vị trícủa xương sên trong mộng chày mác đã đúng chưa? Xương mác đã phục hồi

đủ chiều dài hay chưa và vị trí của xương mác đã đúng giải phẫu trên phimnghiêng hay chưa?

1.3 Gãy Dupuytren

1.3.1 Khái niệm gãy Dupuytren

Dupuytren B G (1777-1835) là một nhà ngoại khoa người Pháp Ông

đã phấn đấu từ vị trí giám đốc giải phẫu học trở thành bác sĩ phẫu thuật

trưởng của Bệnh viện l’Hôtel-Dieu Ông đã có nhiều công trình nghiên cứu

khoa học quan trọng được công bố, trong đó có công trình nghiên cứu về mộtloại gãy xương vùng cổ chân, được gọi là gãy Dupuytren (1819) [24]

Trong một chuyên luận dài 212 trang, ông đã mô tả các dạng gãy xương

đặc biệt này được rút ra từ những thực nghiệm trên xác để làm sáng tỏ về cơchế chấn thương của loại gãy này và đặt tên là gãy Dupuytren

Lúc đầu khái niệm gãy Dupuytren được mô tả là gãy phần xa củaxương mác có tổn thương dây chằng chày mác dưới và dây chằng delta ; có

bán sai khớp xương sên ra ngoài; có hoặc không gãy mắt cá trong [1] (tương

tự như gãy Pott)

Về sau, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại như sau:

+ Gãy Dupuytren cao: gãy xương mác ở trên khớp chày mác dưới từ 2-3inch; do lực xoay ngoài hoặc biến dạng căng do gấp xoay

+ Gãy Dupuytren thấp: gãy đầu dưới xương mác trong phạm vi quanh khớpchày mác dưới (syndesmosis) 1 inch; trong đó lực tác động làm giạng bàn

chân luôn chiếm ưu thế.

Hình 1.5 Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy

Dupuytren được mô tả lần đầu (B)

Nguồn: Theo Cadogan M và cộng sự (2020) [24].

Hiện nay trong y văn, đối với các gãy xương vùng cổ chân, nhiều kháiniệm phân loại gãy mắt cá đã được đề cập Potte mô tả lần đầu loại gãy nàyvào năm 1768, với đặc điểm của một loại gãy xương mắt cá kèm theo saikhớp

Sau đó là mô tả của Dupuytren về một loại gãy các mắt cá kèm theoDMCM và bán sai khớp xương sên ra ngoài; loại gãy này được phân loại baogồm gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp dựa theo vị trí ổ gãy xươngmác

Các tác giả khác ở Đức phân loại gãy mắt cá theo phân loại gãy củaLaug – Hansen và phân loại của Weber Một số tác giả sử dụng danh từDupuytren để chỉ một loại gãy xương mắt cá cổ chân có tổn thương khớpchày mác dưới, coi đây là danh từ dễ được các BS chẩn đoán hình ảnh, BSlâm sàng vận dụng với tính chất nhanh chóng, phù hợp với tình huống tại cáckhoa cấp cứu chấn thương…

1.3.2 Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren

Các tổn thương giải phẫu khớp cổ chân trong gãy Dupuytren đã đượcnhiều tác giả mô tả bao gồm:

+ Gãy xương mác ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới xương mác ngang khớpchày mác dưới (tương ứng gãy Weber B và C), hình thái đường gãy có thểngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương

+ Gãy mắt cá trong: nếu do dây chằng delta bị kéo căng thì đường gãyngang mặt khớp chày sên, nếu do xương sên đẩy trực tiếp từ ngoài vào đè éptrực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế bàn chân ngửa - khép) Cũng có khimắt cá trong không gãy nhưng tổn thương rách đứt dây chằng delta [24]

+ Gãy mắt cá sau, xương sên bán trật khớp ra sau

+ DMCM, xương sên bán trật khớp ra ngoài

+ Có thể kèm theo tổn thương hệ thống các dây chằng chày sên, dâychằng chày gót, dây chằng chày ghe, dây chằng mác sên trước, dây chằngmác sên sau, dây chằng mác gót, dây chằng chày mác dưới, màng liên cốt

1.3.3 Phân loại gãy các mắt cá

Phân loại gãy các mắt cá rất quan trọng khi lựa chọn phương pháp điềutrị bảo tồn hay phẫu thuật [25] Hiện nay có rất nhiều cách phân loại gãy mắt

cá vùng cổ chân [26] Dựa vào hình ảnh X quang qui ước, nhiều tác giả đãđưa ra những bảng phân loại tổn thương dựa vào cơ chế chấn thương vùng cổchân Tuy nhiên, chỉ có một số các phân loại được sử dụng rộng rãi trong lâmsàng

* Một số phân loại thường được sử dụng

- Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2020) phân loại gãy 2 mắt cá bao gồm 2thể [2]:

+ Gãy thể giạng (hay gặp) có tác giả còn gọi là gãy Dupuytren Thườnggặp ở người trẻ, cơ chế chấn thương gián tiếp khi bàn chân giạng hoặc xoayngoài Các thương tổn trong gãy mắt cá thể giạng bao gồm: gãy xương mác ,gãy mắt cá trong hoặc không gãy mắt cá trong nhưng đứt dây chằng delta ,DMCM, bán trật xương sên ra ngoài Ngoài ra có thể có gãy mắt cá sau vàbán trật xương sên ra sau

+ Gãy thể khép: khi bàn chân xoay trong và ngửa làm gãy mắt cá ngoàingang khe khớp chày sên, xương sên bị trật vào trong, mắt cá trong gãy chéovát từ dưới lên trên và từ trong ra ngoài

- Phân loại theo AO/OTA: Chia gãy xương vùng mắt cá thành 3 nhóm44-A, 44-B, 44-C: mỗi nhóm chia thành 3 phân nhóm và mỗi phân nhóm chiathành 3 phân nhóm nhỏ [27] Trong đó nhóm A là trên khớp chày mác dưới,

nhóm B ngang khớp chày mác dưới và nhóm C là trên khớp chày mác dưới

+ Nhóm 44-A là những tổn thương dưới khớp chày mác dưới (tương ứnggãy Weber A), bao gồm 44-A1, 44-A2 và 44-A3

Hình 1.6 Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1

* Nguồn: theo White O T và cộng sự (2015)[6]

+ Nhóm 44-B là những tổn thương xương mác ngang khớp chày mác

dưới (tương ứng gãy Dupuytren thấp hoặc Weber B), bao gồm phân nhóm B1, 44-B2 và 44-B3

44-+ Nhóm 44-C: Tổn thương xương mác trên khớp chày mác dưới, kèmtheo đứt dây chằng chày mác dưới (tương ứng gãy Dupuytren cao hoặcWeber C), bao gồm phân nhóm 44-C1, 44-C2 và 44-C3

Phân loại theo AO/OTA được phát triển từ phân loại của Weber, đây làbảng phân loại rất chi tiết bao gồm chẩn đoán cả gãy các mắt cá, đứt dâychằng chày mác và dây chằng delta Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không

có nhiều tác giả áp dụng phân loại quá chi tiết khó áp dụng [26] Trong điềutrị các gãy xương vùng cổ chân, phần lớn các phẫu thuật viên lúc đầu chỉquan tâm tới điều trị gãy xương, rất ít có báo cáo nghiên cứu tổng kết về tổnthương các dây chằng trong giai đoạn mới chấn thương

- Phân loại theo Weber: Bảng phân loại này dựa vào vị trí gãy củaxương mác, không quan tâm đến có hay không gãy mắt cá trong, Weber phânchia gãy các mắt cá thành 3 loại [28]:

+ Kiểu A: Cơ chế chấn thương là lực tác động làm bàn chân bị khép vàbàn chân xoay trong, đường gãy mắt cá ngoài nằm dưới khớp chày mác dưới.Mắt cá trong có thể gãy nhưng cũng có thể không gãy

+ Kiểu B: Cơ chế chấn thương là lực tác động làm bàn chân bị giạng vàxoay ngoài, đường gãy mắt cá ngoài ngang mức khớp chày mác dưới, dâychằng chày mác dưới bị đứt rách Gãy mắt cá trong hay đứt rách dây chằngdelta

+ Kiểu C: bao gồm 2 phân nhóm:

C1: Nếu lực chấn thương gây giạng bàn chân, xương mác gãy chéo, ởtrên khớp chày mác dưới Dây chằng chày mác dưới thường bị đứt

C2: Lực chấn thương là bàn chân giạng và xoay ngoài làm xương mácgãy cao hơn nữa, màng liên cốt bị rách Mắt cá trong có thể gãy hoặc rách dâychằng delta

Hình 1.7.Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber

* Nguồn: theo Rudlof I M (2017)[29]

- Phân loại theo Merle d’ Aubigne’: Đối với gãy các mắt cá thể giạng(Dupuytren) dựa vào vị trí gãy ở xương mác, phân thành 2 loại:

+ Gãy Dupuytren cao: xương mác gãy ngang hoặc gãy chéo ở trênkhớp chày mác dưới Đoạn dưới bị di lệch ra ngoài

+ Gãy Dupuytren thấp: vị trí gãy nằm ngang khớp chày mác dưới

- Phân loại theo cơ chế chấn thương (phân loại của Lauge - Hansen ) [30]:

+ Thương tổn gãy xương mác dưới khớp chày mác dưới xảy ra khi bànchân ngửa, hướng lực chấn thương làm giạng bàn chân Loại gãy này tươngđương tổn thương mắt cá típ A của Danis – Weber

+ Thương tổn gãy Dupuytren thấp xảy ra khi bàn chân ngửa, hướng lựcchấn thương làm xoay ngoài bàn chân Loại gãy này tương đương tổn thươngmắt cá típ B theo phân loại của Danis - Weber.

+ Thương tổn gãy Dupuytren cao hay gãy Dupuytren điển hình xảy rakhi bàn chân sấp, hướng lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân Loại gãynày tương đương tổn thương mắt cá típ C theo phân loại của Danis - Weber

Hình 1.8 Phân loại theo Dennis - Weber và Lauge-Hausen

* Nguồn: theo Thordarson D.B (2004) [31]

Hai cách phân loại thường được sử dụng trong chẩn đoán và điều trịgãy mắt các cá là phân loại của Lauge - Hansen và phân loại của Danis -Weber Phân loại của Lauge - Hansen dựa trên vị trí của bàn chân và lực tácđộng trên nó tại thời điểm chấn thương, còn phân loại của Danis - Weber dựatrên vị trí đường gãy của xương mác Cách phân loại của Lauge - Hansen cógiá trị lớn hơn trong việc so sánh các kết quả điều trị bởi vì nó mô tả chínhxác mức độ thương tổn Cách phân loại của Danis - Weber đơn giản, dễ ápdụng trong lâm sàng và giúp ích hơn trong việc lựa chọn phương pháp điều trịphù hợp

1.3.4 Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren

1.3.4.1 X quang qui ước

Để đánh giá thương tổn ở khớp cổ chân, cần chụp X quang khớp cổ chân

ở 3 tư thế: thẳng, nghiêng và tư thế bàn chân xoay trong 15o (tư thế mortise)[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Tư thế chụp khớp cổ chân khi bàn chân xoay trong 15o, có thể phát hiệnđược thương tổn gãy đứng dọc của mắt cá trong, đứt dây chằng delta và bántrật ra ngoài của xương sên Tuy nhiên chụp tư thế này trong cấp cứu khóthực hiện vì thương tổn gãy trật khớp cổ chân làm cho khó xác định tư thếxoay trong của bàn chân

Phim chụp cổ chân tư thế nghiêng phát hiện các trường hợp gãy mắt cásau và đánh giá đầu dưới xương mác có bị trượt ra trước hoặc ra sau haykhông Các tác giả đều cho rằng kích thước TFO, TFCS và khoảng cách mắt

cá trong – xương sên trên phim X quang chụp cổ chân tư thế thẳng là nhữngtham số quan trọng trong đánh giá tổn thương khớp chày mác dưới [32], [33],[34], [35], [36],[37],[38]

+ Góc talocrural: là góc tạo bởi trục của xương chày và đường nối hai

đỉnh mắt cá trên phim X quang chụp khớp cổ chân tư thế thẳng Bình thườnggóc này có số đo trung bình là 83 ± 4º Theo Amendola A., việc phát hiện ra

di lệch chồng ngắn của ổ gãy xương mác rất quan trọng, đặc biệt trong cáctrường hợp xương mác gãy cao, giúp đánh giá kết quả nắn chỉnh phục hồi giảiphẫu xương mác sau mổ Tuy nhiên góc talocrural sử dụng trong tình huốngchồng ngắn xương mác là không rõ ràng [39]

Hình 1.9.Góc talocrural.

*Nguồn:theo Amendola A (1992) [39]

+ Góc chày mác: là góc tạo bởi cạnh ngoài của xương mác song songvới ống tủy xương mác và đường nối 2 đỉnh mắt cá

+ Kích thước TFCS được đo từ bờ trong của xương mác đến khuyết

lõm xương mác của đầu dưới xương chày, đo ở vị trí trên trần chày là 10 mm.(hình 2.1 và hình 2.2) Nếu kích thước khoảng sáng này > 6 mm là có hiệntượng DMCM [37],[40], [41]

+ Kích thước TFO: là kích thước khoảng chồng lên nhau của xương

chày và xương mác trên phim chụp X quang khớp cổ chân tư thế thẳng Đo ở

bờ trong xương mác đến bờ ngoài của lồi củ trước ở đầu dưới xương chày, đo

ở vị trí trên trần chày là 10 mm Nếu kích thước khoảng chồng này < 2 mm là

có hiện tượng DMCM Theo Harper M C và cộng sự, bình thường diệnchồng nhau của 2 xương này cao từ 6 – 10 mm và rộng từ 3 - 5 mm (từ 42 –50% bề rộng xương mác tại vị trí 2 xương chồng nhau) trên phim chụp cổchân tư thế thẳng Nếu đo trên phim mortise khoảng này rộng trên 1 mm [4]

Kích thước khoảng sáng khe khớp trong giữa bờ trong xương sên vàmặt ngoài mắt cá trong, vị trí đo dưới sụn trần chày 10 mm Bình thường kíchthước khoảng sáng này rộng từ 2 - 4 mm Nếu kích thước khoảng sáng này >

4 mm là có hiện tượng DMCM và có tổn thương của dây chằng delta [41],[42], [43].

Kích thước khoảng sáng khe khớp trên giữa sụn trần chày và mặt trênxương sên Bình thường kích thước khoảng sáng này có kích thước bằng vớikích thước khoảng sáng khe khớp trong

Một số tác giả đề nghị kích thước khoảng chồng chày mác là thông sốđáng tin cậy để đánh giá DMCM [41] Bình thường phần chồng nhau này chỗlớn nhất chiếm từ 42 - 50% bề rộng xương mác tại vị trí đó, nếu nhỏ hơn 42

% thì được coi là có DMCM Tuy nhiên, việc xác định tỷ lệ này sau phẫuthuật kết xương mác trong gãy Dupuytren sẽ không chính xác hoàn toàn, bởi

vì bờ ngoài xương mác có nẹp kim loại nên khó xác định chiều rộng củaxương mác đoạn chồng với xương chày

Hình 1.10 Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng.

Nguồn : Theo Miller A N và cộng sự (2010) [44]

(TFO) Kích thước khoảng chồng giữa đầu dưới xương chày và xương mác.

(TFCS) Kích thước khoảng sáng giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác.

(MCS): Kích thước khoảng sáng ở khe khớp sên mắt cá trong.

Chụp CLVT có dựng hình 3D cho phép đánh giá chính xác các tổnthương ở xương và tình trạng trật khớp xương sên trong gãy Dupuytren và cáctổn thương kết hợp

Tuy nhiên, với gãy Dupuytren đơn thuần thì hình ảnh X quang qui ướccũng đánh giá khá đầy đủ các tổn thương và từ đó các phẫu thuật viên có thểđưa ra phương pháp điều trị phù hợp

1.3.4.3 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân hay còn gọi là chụp MRI (magneticresonance imaging) Phim CHT cho chúng ta hình ảnh một lát cắt qua cấutrúc cơ thể Ưu điểm của CHT so với CLVT là có thể hiện hình rõ các cấutrúc phần mềm có độ phân giải cao, cho phép chúng ta nhận định hình ảnh rõràng các tổn thương dây chằng, bao khớp cổ chân Chụp CHT không sử dụngtia X nên không gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân

Chụp CHT dựa vào tính chất tín hiệu (tăng, giảm hay đồng tín hiệu sovới tổ chức xung quanh) Các xung RF có tần số khác nhau sẽ tạo ra sự cộnghưởng khác nhau và do đó cho ra các hình ảnh có cường độ tín hiệu, độ sángtối và độ tương phản tổ chức khác nhau

Chụp CHT khớp cổ chân không dùng thuốc đối quang từ để đánh giácác tổn thương về dây chằng và các gân ở quanh khớp cổ chân [45].

Theo Ebraheim N A và cộng sự (1997), sự phức tạp nhất trong việchình dung ra hệ thống các dây chằng trên phim chụp CHT khớp cổ chân vớikhông gian 3 chiều là vô cùng khó khăn đối với việc xác định vị trí của từngdây chằng và chỗ bám của nó vào xương Để có những hiểu biết chính xác vềgiải phẫu trong không gian của mỗi dây chằng đòi hỏi phải tìm thấy được một

tư thế bàn chân phù hợp và chọn được mặt cắt mà qua đó có thể hình dungđược độ dài tối đa của dây chằng [18]

Quan sát các hình ảnh theo lát cắt trên mặt phẳng đứng ngang, trongphạm vi 1 cm có thể cho thấy rõ hình ảnh của dây chằng chày mác trước vàdây chằng chày mác sau Dây chằng ngang dưới quan sát tốt nhất trên hìnhảnh cắt ngang qua mép trên của khớp chày - sên Trong nghiên cứu, Ebraheim

N A và cộng sự (2006) đã đo được góc của từng dây chằng ở khớp cổ chân.Góc giữa dây chằng chày mác trước và mặt phẳng ngang đo được là 35º ± 5º,với mặt phẳng đứng dọc là 65º ± 7º Góc giữa dây chằng chày mác sau và mặtphẳng ngang đo được là 20º ± 5º, với mặt phẳng đứng dọc là 85º ± 7º [15].Tuy nhiên, trong gãy Dupuytren do có DMCM nên chắc chắn sẽ có tổnthương các dây chằng của khớp chày mác dưới Trên phim X quang qui ước

có hình ảnh gián tiếp thấy được tổn thương dây chằng là doãng rộng khớpchày mác dưới, bán trật khớp xương sên ra ngoài Vì vậy Polzer H., và cộng

sự cho rằng chụp CHT trong gãy mới Dupuytren ít có giá trị trong lựa chọnphương pháp điều trị tổn thương này [45]

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới.

A Trên hình ảnh T1W thấy tổn thương dây chằng chày mác trước

B Trên hình ảnh T2W phù nề ở các dây chằng quanh khớp

*Nguồn: theo White O T và cộng sự (2015)[6]

1.3.5 Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren

1.3.5.1 Điều trị bảo tồn

Trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm trên xác về cơ chế chấn thương và

di lệch trong gãy Dupuytren, chính tác giả đã đề ra cách nắn chỉnh và cố địnhbằng nẹp đối với các BN gãy xương loại này Kỹ thuật nắn chỉnh củaDupuytren được mô tả như sau: nắn chỉnh ổ gãy xương bằng cách kéo bànchân gấp gan quá mức, sau đó đặt một miếng đệm bằng da hình nêm ở phíatrong cẳng chân đáy quay về phía gót Sau đó đặt thanh nẹp ở mặt trong cẳngchân từ dưới gối đến bàn chân và quấn băng vòng quanh cẳng chân từ dướigối đến trên ổ gãy một khoảng ngắn Băng số 8 vòng quanh cổ chân và bànchân để giữ bàn chân ở tư thế gấp gan quá mức [24]

Hình 1.12 Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do

Dupuytren đề xuất

Nguồn: Theo Cadogan M và cộng sự (2020) [24]

Hiện nay phương pháp điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kínDupuytren ở trẻ em hoặc những BN chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lýtoàn thân không cho phép

Năm 1980, Yde J và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 69 BN gãycác mắt cá, trong đó có 35 BN điều trị bảo tồn bằng bó bột và 34 BN điều trịbằng phẫu thuật, kết quả điều trị nhóm bảo tồn có 29/35 BN đạt kết quả tốt[46]

Theo Manjunath M., điều trị gãy các mắt cá bằng phương pháp nắnchỉnh bó bột chỉ đặt ra với các gãy vững Theo tác giả gãy mắt cá vững là gãyxương mác đơn thuần và hoàn toàn không có tổn thương ở phía bên trong baogồm cả tổn thương gãy mắt cá trong hoặc đứt rách dây chằng delta Tuy nhiênông cũng nhấn mạnh rằng để chẩn đoán chính xác gãy vững cần phải thămkhám kỹ trên phim X quang để khẳng định chỉ tổn thương duy nhất là mắt cángoài Nếu có mặt của đường gãy ở mắt cá trong hoặc mắt cá sau, cho dù làgãy không di lệch cũng không nên xếp vào nhóm gãy vững Điều trị gãy mắt

cá vững chủ yếu bằng nắn chỉnh bó bột Thời gian mang bột từ 6-8 tuần [47] Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn nếu không nắn chỉnh hết di lệch của xươngsên và các mắt cá thì hậu quả để lại sẽ là thoái hóa khớp, cứng khớp…TheoManjunath M., với các trường hợp gãy mắt cá không vững nếu điều trị bảotồn, cả BN và thầy thuốc đều phải rất vất vả nhưng hiệu quả vẫn không cao dokhó giữ được kết quả nắn chỉnh các ổ gãy xương đến cùng BN phải được

chụp laị X quang kiểm tra 1tuần 1 lần trong thời gian 5 tuần đầu; nếu kết quảnắn chỉnh ban đầu vẫn được duy trì thì mới yên tâm tiếp tục bó bột [47]

1.3.5.2 Điều trị phẫu thuật

Đã từ lâu, điều trị gãy các mắt cá bằng phẫu thuật đã chứng minh được

ưu thế của phương pháp nhờ khắc phục được các nhược điểm của điều trị bảotồn Do phục hồi lại giải phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác,phục hồi lại độ vững của các dây chằng và trả lại chính xác diện khớp chàysên

Chỉ định điều trị phẫu thuật của gãy mắt cá là các trường hợp gãy khôngvững và các trường hợp gãy vững nhưng điều trị nắn chỉnh không đạt yêucầu

Gãy không vững là các trường hợp vừa gãy mắt cá ngoài vừa có tổnthương ở phía trong, tổn thương ở phía trong có thể là gãy mắt cá trong hoặcđứt rách dây chằng delta và nhiều trường hợp có tổn thương mắt cá sau

Porter chỉ ra rằng: “Trong gãy cổ chân, chỉ có sự thay đổi giải phẫu bìnhthường ở mức nhẹ nhất mới có thể phục hồi tốt chức năng của khớp cổ chân”.Khó khăn trong việc duy trì cố định gãy xương vùng cổ chân trong bột đãđược Cedell C A và cộng sự đề cập tới [48] Mặt khác, thời gian bất độngbột lâu từ 10 - 12 tuần làm vận động khớp cổ chân, bàn chân khó phục hồihoàn toàn, và đòi hỏi tập luyện trong thời gian dài mới đạt kết quả tốt về chứcnăng Nguy cơ liền lệch tại ổ gãy và xương sên còn bán sai khớp sẽ làm mất

sự vững cơ học của khớp cổ chân do việc nắn chỉnh chính xác và duy trì kếtquả bằng cố định bằng bột là khó khăn Kết quả nghiên cứu của Mehta S.S vàcộng sự cho thấy điều trị kết hợp xương có kết quả tốt hơn điều trị bảo tồn[49]

1.3.5.3 Các phương pháp cố định khớp chày mác dưới

- Cố định khớp chày mác dưới bằng vít

Cố định khớp chày mác dưới bằng vít được coi là tiêu chuẩn vàng Vít

cố định đòi hỏi được đặt từ mặt ngoài của xương mác vào xương chày Cốđịnh có thể bằng một hoặc hai vít, chất liệu của vít có thể làm bằng kim loạihoặc vít sinh học tự tiêu, đường kính vít có thể là 3,5 mm hoặc 4,0 mm, vít cóbắt ngang qua khớp chày mác dưới hoặc ở ngay trên khớp chày mác dưới, vítbắt qua ba vỏ xương (2 vỏ xương mác và 1 vỏ xương chày) hay 4 vỏ xương(qua 2 vỏ xương mác và 2 vỏ xương chày) [50], [51], [52], [44]

Theo Manjunath M khi cố định khớp chày mác dưới tác giả dùng vítđường kính 4,5 mm, chọn cách bắt từ mặt ngoài xuơng mác theo hướng chếch

ra trước 30º, vị trí bắt vít ở trên khớp chày sên khoảng 2-3 cm, để tránh bắt vítqua khớp chày mác dưới Sau khi khoan đường hầm qua xương mác và xươngchày, tác giả đã ta rô đường hầm vừa khoan để tránh bắt vít gây nén ép đầudưới xương mác vào khuyết mác của xương chày Để giữ vững kết quả nắnchỉnh khi khoan đường hầm, tác giả đã dùng ngón tay cài để đè chặt đầu dướixương mác vào sau củ trước của xương chày trong khi khoan và bắt vít [47].Thông thường bắt 1 vít cũng đủ cố định chắc nhưng có tác giả cho rằngđối với các gãy xương mác ở cao, màng liên cốt bị rách nhiều thì nên bắt haivít Vít cố định khớp chày mác dưới có thể đặt riêng ngoài nẹp là phù hợpnhất nhưng còn tủy thuộc vào vị trí của nẹp ở xương mác Có trường hợp đặtvít này đi qua lỗ nẹp hoặc nếu ổ gãy xương mác cao thì bắt vít ở phía dướiđầu xa của nẹp Vít cố định khớp chày mác dưới có vai trò giữ duy trì đúng vịtrí giải phẫu của mắt cá ngoài trong khuyết mác của đầu dưới xương chày,không để cho DMCM và giữa xương sên nằm đúng vị trí trong mộng chàymác Sau một thời gian cố định các dây chằng cố định, các dây chằng thamgia giữ vững khớp chày mác dưới liền trở lại và phục hồi khả năng cố địnhđầu dưới xương mác vào với xương chày tại khớp chày mác dưới Khi đó vấn

đề tháo vít không đã được đặt ra vì nếu để vít lâu dài sẽ có thể dẫn đến cốthóa ở khớp chày mác dưới, mất đi tính đàn hồi của mộng chày mác và dễ có