Đặc biệt tại thành phố Hồ Chí Minhcho đến nay có rất ít nghiên cứu về GBS nên chúng tôi tiến hành nghiên cứunày để xác định tỉ lệ nhiễm GBS tại âm đạo trực tràng của thai phụ 36 – 38 tuầ
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHUYÊN NGÀNH:
MÃ SỐ:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS NGUYỄN HỮU TRUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
TRẦN THỊ HAI
Trang 3MỤC LỤC
Trang bìa
Trang phụ bì
Mục lục iii
Danh mục các chữ viết tắt iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt v
Danh mục các bảng 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 2
Mục tiêu chính 6
Mục tiêu phụ 6
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 16 2.4 Cỡ mẫu 16
2.5 Phương pháp thu thập số liệu 16
2.6 Liệt kê và định nghĩa các biến số 16
2.7 Kiểm soát sai lệch 17
2.8 Phương pháp phân tích thống kê 17
2.9 Đạo đức nghiên cứu 17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 18
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 27
KẾ HOẠCH TÀI CHÍNH 28
TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 PHỤ LỤC 33
Trang 4DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG: Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ
AAP: Hội Bác sĩ nhi khoa Hoa Kỳ
CDC: Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa KỳCTC: Cổ tử cung
ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu
GBS: Liên cầu khuẩn nhóm B
Trang 5DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
American Congress of Obstericians
and Gynecologists
American Academy of Pediatrics
Centers for Disease Control and
Prevention
Group B Streptococcus
World Health Organization
Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
Hội Bác sĩ Nhi khoa Hoa KỳTrung tâm Kiểm soát và Phòng bệnhHoa Kỳ
Liên cầu khuẩn nhóm B
Tổ chức Y tế Thế giới
Trang 6DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tể của đối tượng nghiên cứu 18
Bảng 3.2: Đặc điểm thói quen sinh hoạt 19
Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ hiện tại 19
Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền căn mang thai 20
Bảng 3.5: Liên quan giữa nhiễm GBS với nhóm tuổi, địa chỉ và dân tộc 21
Bảng 3.6: Liên quan giữa nhiễm GBS với nghề nghiệp, kinh tế, trình độ học vấn 22 Bảng 3.7: Liên quan giữa nhiễm GBS với tiền căn sản phụ khoa 23
Bảng 3.8: Liên quan giữa nhiễm GBS với thói quen hằng ngày 24
Bảng 3.9: Liên quan giữa nhiễm GBS với đặc điểm thai kỳ 25
Bảng 3.10: Kết quả kháng sinh đồ 26
Bảng 3.11: Kết quả cấy GBS và tình trạng ối vỡ 27
Bảng 3.12: Kết quả cấy GBS và tình trạng sốt lúc vào viện 27
Bảng 3.13: Đặc điểm trẻ sơ sinh của thai phụ nhiễm GBS 28
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Streptococcus nhóm B (GBS) là vi khuẩn thường trú ở đường sinh dục nữ,
nhưng là một tác nhân quan trọng gây nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ối, nhiễmtrùng huyết, viêm nội mạc tử cung hậu sản, thai lưu, ối vỡ sớm, sanh non,nhiễm khuẩn máu, viêm màng não hoặc viêm phổi ở trẻ sơ sinh[21]
Âm đạo là một xoang mở của cơ thể, chứa dịch tiết của đường sinh dục nêntrở thành môi trường sống lý tưởng cho các vi sinh vật bao gồm cả các loại vikhuẩn của da và các vi sinh vật bao gồm cả các loại vi khuẩn của da và các visinh vật từ đường ruột Mỗi ml dịch âm đạo chứa 108 – 109 vi khuẩn bao gồmcác vi khuẩn thường trú không gây bệnh và những vi sinh vật cơ hội Các tácnhân cơ hội (liên cầu trùng nhóm B – GBS) sẽ gây bệnh khi chúng hiện diệnvới số lượng cao và hoặc khi có đường vào Các vi sinh vật gây bệnh khi xâmnhập sẽ luôn gây ra tổn thương Để tự bảo vệ, ngoài sự bền vững của biểu môvẩy, âm đạo còn cần có sự hiện diện và phát triển ưu thế của chủng vi trùng bảo
vệ là Lactobacilli (khoảng 7 loại, là trực trùng gram dương hiếu khí có nguồngốc từ đường ruột)
Dưới tác dụng của estrogen trong lứa tuổi sinh đẻ, biểu mô âm đạo pháttriển với sự hình thành thêm lớp tế bào trung gian và lớp tế bào bề mặt chứanhiều glycogen Khi tế bào bề mặt bong ra, Lactobacilli sử dụng nguồnglycogen này và chuyển hóa thành axit lactic, làm cho môi trường âm đạo có
pH = 3,8 – 4,7 Ngoài nồng độ pH thấp giúp ngăn cản sự phát triển của các visinh vật gây bệnh, trong âm đạo còn có những loại Lactobacilli tạo ra H2O2 gópphần tiêu diệt các tác nhân gây bệnh khác Thói quen thụt rửa âm đạo với dungdịch sát khuẩn hoặc tự ý dùng thuốc đặt âm đạo sẽ phá hủy phổ vi trùng bìnhthường, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh phát triển
Trang 8Lượng Lactobacilli trong âm đạo của phụ nữ mang thai nhiều hơn phụ nữkhông mang thai Tuy nhiên, sự cung cấp máu cho âm đạo tăng khi mang thailàm tăng sự thẩm thấu của huyết thanh, kết quả là khí hư sinh lý cũng như tínhaxit của âm đạo tăng lên Ngoài ra, thai phụ có những thay đổi sinh lý khác nhưtình trạng ức chế miễn dịch và nồng độ progesterone tăng làm tăng khả năngkết dính của các tác nhân gây bệnh vào biểu mô âm đạo.
Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,bệnh gặp cả khi không có thai hay trong thời kỳ thai nghén Ở các nước đangphát triển, khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm
âm đạo
Tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ có thai là rất cao Theo nghiên cứu của một sốtác giả trong nước về viêm âm đạo ở phụ nữ có thai tỷ lệ 70 – 80%[18] Đối vớiphụ nữ có thai, viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, viêm bánh nhau, nhiễmkhuẩn ối, viêm nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung Do đó, có thể gây sẩythai, sanh non, thai chết lưu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ vànhiễm khuẩn sơ sinh, đặc biệt nguyên nhân được chú ý nhiều nhất là liên cầukhuẩn nhóm B[19]
GBS, hay còn gọi là Streptococcus agalactiae, là những vi khuẩn hình cầu
hoặc hình bầu dục, đường kính trung bình 0,6 – 0,8 µm, bắt màu Gram (+) Vikhuẩn xếp thành chuỗi vì phân chia trong mặt phẳng thẳng góc với trục củachuỗi GBS có men hemolysin làm tan hoàn toàn hồng cầu, trên môi trườngthạch máu, khúm vi khuẩn được bao quanh bởi một vòng tròn nhỏ trong suốt,
có thể làm tan máu dưới 3 hình thức α, β, γ tùy thuộc từng nhóm Streptococcus.
GBS bị cô lập có thể sống sót ở môi trường trong vài ngày ở nhiệt độ phòng.Tuy nhiên, sự phục hồi của các chủng giảm trong 1 – 4 ngày, đặc biệt ở nhiệt
Trang 9độ cao Mẫu nên được lưu giữ ở 40C trước khi cấy và xử lý trong vòng 24 giờcủa mẫu thu thập[10].
Lấy bệnh phẩm từ cả hai vị trí âm đạo – trực tràng cho kết quả phát hiệnGBS cao hơn so với trường hợp chỉ lấy mẫu ở âm đạo
GBS chủ yếu sống ở đường tiêu hóa, âm đạo thường là nơi bị lây nhiễm
Có khoảng 10 – 30% thai phụ bị nhiễm GBS trong âm đạo hoặc trực tràng.Nhiễm GBS trong thời kỳ mang thai có thể thoáng qua, từng đợt hay kéo dài
Bị nhiễm GBS trong thai kỳ trước sẽ tăng nguy cơ nhiễm ở lần mang thai tiếptheo Tỷ lệ nhiễm bệnh không triệu chứng ở phụ nữ mang thai thay đổi tùythuộc vào dân số nghiên cứu, địa lý, kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kỹ thuật nuôi cấy,đặc biệt trên môi trường trung gian hay chọn lọc Tỷ lệ nhiễm GBS âm đạo –trực tràng cao nhất ở người da đen khoảng 30 – 40%[9]
Vì tình trạng nhiễm GBS có thể thay đổi trong quá trình mang thai Do
đó, thời gian tầm soát để xác định nhiễm là quan trọng Tình trạng nhiễm GBS
có thể thoáng qua Nhiễm sớm trong thai kỳ không phải là yếu tố tiên đoán củabệnh lý NTSS sớm do GBS Trong khi đó, nhiễm GBS trong ba tháng cuối đãđược sử dụng như là một tiên đoán cho nguy cơ lây nhiễm trong chuyển dạ Giátrị dự đoán âm tính của cấy GBS thực hiện ≤ 5 tuần trước khi sinh là 95% -98% Các giá trị tiên đoán lâm sàng giảm khi cấy trước khi sinh được thực hiệnnhiều hơn 5 tuần vì sự sụt giảm giá trị tiên đoán âm Các mẫu cấy mất thời gian
từ 24 – 48 giờ để có kết quả nên không phù hợp cho việc khởi đầu điều trịkháng sinh dự phòng cho thai phụ trước sinh nếu tầm soát sau 38 tuần hay vàolúc chuyển dạ Việc tiếp cận tầm soát các thai phụ nhiễm GBS ở âm đạo – trựctràng tốt nhất ở thời điểm 36 – 38 tuần của thai kỳ[5]
Mẫu xét nghiệm lấy ở phần thấp âm đạo và trực tràng (thông qua cơ thắt hậumôn) làm tăng tỷ lệ đáng kể so với việc lấy mẫu ở âm đạo mà không lấy ở trực
Trang 10tràng Một vài nghiên cứu đã kiểm tra kết quả nuôi cấy mẫu lấy quanh hậu mônhoặc âm đạo để phát hiện nhiễm GBS, các dữ liệu cho thấy mẫu cấy âm đạo –trực tràng cho tỷ lệ cao nhất[9].
Tỉ lệ nhiễm GBS khoảng 1/2000 trẻ sơ sinh tại Mỹ[21] Vì tỉ lệ nhiễm GBS ở thaiphụ cao, và hậu quả có thể rất nặng nề nên Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnhHoa Kỳ (CDC), Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Viện Hàn lâm Nhi khoaHoa Kỳ (AAP) đã ban hành khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho cácthai phụ vào năm 1996 Giữa 1998 – 1999 và 2003 – 2004, tại Hoa Kỳ, tỉ lệ tầmsoát tăng từ hơn 48% lên 85%, nếu kết quả cấy GBS dương tính, sẽ được điềutrị thích hợp [15]
Tại Việt Nam, chiến lược tầm soát nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở sảnphụ vẫn chưa được thực hiện đúng mức Đặc biệt tại thành phố Hồ Chí Minhcho đến nay có rất ít nghiên cứu về GBS nên chúng tôi tiến hành nghiên cứunày để xác định tỉ lệ nhiễm GBS tại âm đạo trực tràng của thai phụ 36 – 38 tuần
và độ nhạy kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn theo khuyến cáocủa CDC
Câu hỏi nghiên cứu
Tại bệnh viện Phụ Sản Quốc Tế Sài Gòn, từ 9/2020 đến 3/2021, tỷ lệ thai phụ
36 – 38 tuần nhiễm GBS ở âm đạo – trực tràng là bao nhiêu và độ nhạy củakháng sinh ra sao?
Trang 11MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở thai phụ 36 – 38 tuần và độnhạy của kháng sinh
Mục tiêu phụ
1 Xác định tỉ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng ở thai phụ 36 – 38 tuần
2 Xác định mối liên quan giữa nhiễm GBS âm đạo – trực tràng với các đặcđiểm dân số và thói quen vệ sinh trong thai kỳ
3 Xác định độ nhạy của kháng sinh với GBS
4 Xác định kết cục thai kỳ của thai phụ
Trang 12CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Kể từ thập niên 70 của thế kỷ trước cho đến nay, Streptococcus nhóm B
(GBS) vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gây bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh(NTSS) sớm Sự lây truyền dọc từ mẹ sang con có thể xảy ra khi thai phụ cónhiễm GBS âm đạo – trực tràng vào thời điểm chuyển dạ hoặc ối vỡ, sự lâynhiễm này là yếu tố nguy cơ quan trọng của NTSS sớm, tần suất bệnh lý NTSSsớm do GBS khoảng 1,5 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống và tỉ lệ tử vong sơsinh (SS) của bệnh lý nhiễm trùng này lên tới 50%[13] Bắt đầu từ giữa nhữngnăm 1980, nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát chứng minh rằngkháng sinh (KS) tiêm tĩnh mạch trong chuyển dạ của phụ nữ mang thai cónhiễm GBS cho trẻ sơ sinh và do đó có thể ngăn ngừa bệnh NTSS sớm
Năm 1996, Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC), Hội Sảnphụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) ban hànhkhuyến cáo về chiến lược dự phòng nhiễm GBS dựa vào các yếu tố nguy cơ ởcác thai phụ[7] bao gồm:
Sinh non ≤ 37 tuần
Trang 13Chiến lược sử dụng KS dự phòng dựa vào kết quả của chương trình tầm soátGBS âm đạo – trực tràng ở thai phụ khi thai kỳ đạt 35 – 37 tuần đã được ápdụng từ năm 1996 Sau một thời gian áp dụng song song 2 chiến lược, nhữngthử nghiệm có quy mô lớn đã được tiến hành và kết luận: chiến lược dự phòngNTSS do GBS dựa vào cấy khuẩn tầm soát cho hiệu quả cao hơn dựa vào cácyếu tố nguy cơ Đó là cơ sở để CDC đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sửdụng phương pháp cấy để tối ưu hóa việc xác định các thai phụ nên nhận đượckháng sinh dự phòng trong chuyển dạ để phòng ngừa tích cực và chỉ những thaiphụ nào không có kết quả cấy trước đó (không rõ tình trạng nhiễm GBS) mới
áp dụng phương pháp phòng ngừa dựa vào yếu tố nguy cơ[8] Tỷ lệ tử vong vìnhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS ở Mỹ và các nước phương Tây giảm xuốngcòn 4 - 6%[8]
Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002
Tất cả các thai phụ cần được tầm soát để phát hiện tình trạng nhiễm GBS ở
âm đạo và trực tràng khi thai kỳ đạt 35 – 37 tuần Khi bị vỡ ối hoặc bước vàochuyển dạ, các thai phụ đã được xác định nhiễm GBS trong chiến lược tầm soát
sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng Cần lưu ý là kết quả tầm soát chỉ có giátrị trong thai kỳ đó Điều này cũng đồng nghĩa là những thai kỳ trước có pháthiện nhiễm GBS không phải là chỉ định để sử dụng kháng sinh dự phòng chothai kỳ sau
Các thai phụ bị nhiễm khuẩn niệu do GBS (phân lập từ nước tiểu với bất kỳnồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vì các đối tượng này cónguy cơ cao sinh ra trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh Việc cấy tầm soát là khi thai kỳđạt 35 – 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm trùng tiểu do GBS là không cầnthiết
Trang 14Những thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh thì cần sử dụngkháng sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầm soát GBSnữa.
Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát GBS hoặc đã được tầm soátnhưng chưa nhận được kết quả mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thì chỉ địnhdùng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ sau Thai phụ có kết quảcấy tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh lý doGBS ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên
Các thai phụ bị dọa sanh non cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng khángsinh dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do GBS
Việc lấy mẫu để cấy khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám do nhânviên y tế thực hiện Mẫu phải được lấy tử âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) vàtrực tràng rồi đặt vào môi trường vận chuyển không có chất dinh dưỡng, sau
đó, mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua đêm rồi đượccấy lên môi trường thạch máu
Vào năm 2019, ACOG cập nhật về khuyến cáo tầm soát, sử dụng khángsinh và được Tổ chức y tế thế giới (WHO) phổ biến như một chiến lược tầmsoát mang tính toàn cầu[9], có một số điểm quan trọng:
Khuyến nghị sàng lọc GBS trước sinh cho tất cả các thai kỳ 35 – 37 tuần đểtối ưu hóa số thai phụ nhận được kháng sinh dự phòng khi chuyển dạ
Thai phụ chưa biết nhiễm GBS tại thời điểm chuyển dạ sẽ được dự phòngdựa vào yếu tố nguy cơ
Cập nhật phác đồ dự phòng dành cho thai phụ dị ứng với penicillin
Hướng dẫn chi tiết về cách lấy mẫu xét nghiệm và mở rộng các phươngpháp xét nghiệm xác định GBS, kể cả hướng dẫn về kháng sinh đồ
Trang 15Khuyến nghị không dùng kháng sinh dự phòng cho thai phụ nhiễm GBS khi
mổ sinh mà chưa bắt đầu chuyển dạ, ối còn nguyên vẹn
Cập nhật quản lý dự phòng ở thai phụ đe dọa sinh non
Cập nhật xử trí phòng ngừa thứ cấp cho NTSS sớm do GBS
Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về nhiễm GBS trong thaikỳ
Nghiên cứu ngoài nước
Năm 1981, Cregan J.A và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu vềnhiễm GBS trên 6706 thai phụ ở Hoa Kỳ và đã ghi nhận có sự gia tăng tần suất
vỡ ối non và sinh non trước 32 tuần trong nhóm cấy GBS dương tính Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Số liệu này cho thấy có mối liên quangiữa nhiễm GBS và sinh non[11]
Nghiên cứu của Meyn L.A gồm 1248 phụ nữ trẻ thấy hoạt động tình dục làmột yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới nhiễm GBS[16]
Tor – Udom S (2006), nghiên cứu tại BV Thammasat Thái Lan tiến hành đểtìm mô hình kháng kháng sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm GBS, 406 phụ nữmang thai đã được kiểm tra GBS Tỷ lệ nhiễm GBS là 16% Tất cả thai phụnhiễm GBS có kết quả kháng sinh đồ đều nhạy cảm với Ampicillin, Penicillin,Vancomycin Tỷ lệ nhạy với Clindamycin (3%) và Erythromycin (1,5%)[2].Nghiên cứu của Namavar B và cộng sự thực hiện năm 2008 trên 1197 thaiphụ có tuổi thai từ 24 – 37 tuần nhằm phát hiện tần suất nhiễm GBS âm đạo –trực tràng của các thai phụ, đồng thời so sánh những biến chứng của mẹ và trẻ
sơ sinh giữa nhóm nhiễm GBS và nhóm không nhiễm GBS Kết quả cho thấy
có 36,3% thai phụ chuyển dạ sinh non trong nhóm nhiễm GBS so với 14,3%trong nhóm không nhiễm GBS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).Tần suất ối vỡ non và ối vỡ kéo dài > 18 giờ trong nhóm nhiễm GBS là 16,3%
Trang 16và 6,3% so với nhóm nhiễm GBS là 6% và 0,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p = 0,001 Nghiên cứu này đưa ra mối liên quan giữa tình trạng nhiễmGBS với chuyển dạ sinh non và ối vỡ non[17]
Nghiên cứu của Kwatra G (2014), cho thấy phụ nữ mang thai ở Nam Phi cómột tỷ lệ nhiễm cao GBS trực tràng – âm đạo có tuổi thai từ 20 tuần trở đi, và
tỷ lệ nhiễm GBS cao nhất ở tam cá nguyệt cuối[14]
Nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh và cộng sự thực hiện tại Viện bảo
vệ bà mẹ trẻ em từ năm 1998 – 2000, trên 602 thai phụ sống tại Hà Nộiđượccấy bệnh phẩm ơ âm đạo, kết quả có 4,5% đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)nhiễm GBS đường âm đạo[3]
Theo nghiên cứu cắt ngang của Đỗ Khoa Nam (2006) trên 200 thai phụđược theo dõi chuyển dạ sinh và sinh tại phòng sinh BV Từ Dũ, tuổi thai từ 29– 40 (với nhóm thai kỳ trên 37 tuần chiếm đa số), tỷ lệ nhiễm GBS đường âmđạo – trực tràng là 17%, tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con là 50% Nghiên cứucho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm GBS âm đạo – trực tràng với nơi ởcủa thai phụ Các dòng GBS kháng với nhiều loại kháng sinh nhưng vẫn còn rấtnhạy với Augmentin, Cefazolin và Vancomycin[2]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành năm 2007 với cỡ mẫu 376 thai phụđến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ, được cấy khuẩn âm đạo – trực tràng ở tuổithai 35 – 37 tuần, kết quả tỷ lệ nhiễm GBS là 18,1%, tỷ lệ này liên quan đếntuổi thai phụ (P=0,015) Có 5,9% trẻ sơ sinh bị lây nhiễm GBS đường âm đạo –trực tràng của thi phụ bị nhiễm GBS sau khi đã được điều trị kháng sinh dựphòng theo phác đồ khi vào chuyển dạ, tỷ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh phụ thuộcvào phương pháp sinh[4]
Trang 17Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hương (2010) xác định tỷ lệ nhiễm GBS âmđạo – trực tràng trên thai kỳ sinh non và một số yếu tố liên quan cho thấy tỷ lệnhiễm GBS âm đạo – trực tràng trên thai kỳ non tháng 28 – 36 tuần 6 ngàylà17,5%, có liên quan giữa tỷ lệ nhiễm GBS âm đạo trực tràng với khu vực cưtrú của thai phụ, các đối tượng ở nội thành có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn Trong
số 41 trường hợp nhiễm GBS có 31 trường hợp bị vỡ ối sớm, trong số này có 3thai phụ bị sốt lúc nhập viện và thời gian vỡ ối đều trên 12 giờ[1]
Tỉ lệ trẻ mắc bệnh sinh ra từ bà mẹ nhiễm GBS là một trên 100 – 200 trẻTrong những trường hợp này dùng kháng sinh để dự phòng và điều trị
Theo CDC, nếu thai phụ nhiễm GBS, không thuộc nhóm nguy cơ cao, khảnăng bé sinh ra nhiễm GBS là:
1/200 nếu không dùng kháng sinh
1/4000 nếu có dùng kháng sinh
Số liệu từ những nghiên cứu quy mô lớn về tính hiệu quả của chiến lược dựphòng nhiễm GBS đã cho thấy sự giảm ngoạn mục của tần suất bệnh và tỷ lệ tửvong
Giảm tỉ lệ truyền dọc từ mẹ qua con
Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm trùng GBS ở mẹ
Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm
Kháng sinh được dùng khi sản phụ chuyển dạ sanh Việc dùng kháng sinhsớm hơn thì không tốt vì GBS sống trong ruột, chúng có thể quay lại sau khángsinh Đó là lý do tại sao mỗi thai phụ cần kiểm tra GBS vào tuần 35 – 37 ở mỗithai kỳ Các thai phụ có kết quả cấy khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy thaikhi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự phòngnhiễm GBS
Trang 18Theo CDC và tổ chức y tế thế giới, kháng sinh được khuyến cáo làPenicillin Kháng sinh khác được dùng khi thai phụ dị ứng penicillin Penicillin
là kháng sinh hiệu quả và khá an toàn Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh
dự phòng ở nhiều mức độ khác nhau Vấn đề này đã được lưu ý ngay từ khi banhành phiên bản khuyến cáo thứ nhất (1996) Mức độ dị ứng nặng nhất là sốcphản vệ Tuy nhiên, sốc phản vệ khá hiếm xảy ra sốc phản vệ do penicillin từ4/10 000 và tử vong do sốc phản vệ càng thấp hơn do thai phụ được sử dụngkháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phương tiện chống sốc, do đó chiến lược
sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do hiệu quả to lớn của nó Ngoài ra,khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicillin ở mức độ nhẹ hơn
Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu[12] đã khẳng định không có chủng
Streptococcus nhóm B đề kháng với Penicillin và Ampicillin Các thử nghiệm
lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừanhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B Tuy nhiên, trong nghiêncứu của Simoes và cộng sự[20] thực hiện tại một trung tâm y khoa ở Chicago, tỷ
lệ giảm độ nhạy cảm của Streptococcus nhóm B với Penicillin và Ampicillin là
15% và 17%
Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng Streptococcus nhóm B nhạy cảm
với Penicillin cũng nhạy cảm với Cefazolin Một số nghiên cứu cho thấy liêncầu khuẩn nhóm B nhạy cảm 100% với Cefazolin và Cefotaxim Nhưng trongnghiên cứu của Simoes và cộng sự[20], tỷ lệ kháng Cefazolin và Ceftriaxone củaStreptococcus nhóm B là 15% và 33%
Những số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus nhóm B kháng với nhóm
macrolide ngày càng tăng đáng kể từ năm 1996[6] Erythromycin vàClindamycin là 2 kháng sinh cùng nhóm, nhưng những liên cầu khuẩn nhóm Bkháng với thuốc này không phải luôn luôn kháng với thuốc còn lại Những báo
Trang 19cáo tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm 2001 cho thấy tỷ lệ Streptococcus
nhóm B kháng với Erythromycin và Clindamycin là 7% đến 25% và 3% đến
15% Ngoài ra, Streptococcus nhóm B cũng có tỷ lệ kháng cao với những
kháng sinh khác của nhóm Macrolide[20]
Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline Trênthực tế, kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì xuất hiện các dòng vikhuẩn Gram dương kháng thuốc (Enterococcus, Staphylococcus aureus) Tuyvậy, các liên cầu khuẩn nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm với kháng sinh này[20].Nhưng theo nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam tại bệnh viện Từ Dũ[2], độ nhạycủa Penicillin và Ampicillin là 65% và 61% Bên cạnh đó, một số kháng sinhkhác có độ nhạy cao hơn Augmentin (91.2%), Cephazolin (79%) vàVancomycin (71%)
Theo lý giải của tác giả Đỗ Khoa Nam, vì Augmentin là thuốc đắt tiền nênkhông thể xem là thuốc đầu tay để điều trị dự phòng Bên cạnh đó, Cefazolin có
độ nhạy khá cao, giá thành có thể chấp nhận được nên thường ưa chọn sử dụngtại phòng sanh bệnh viện Từ Dũ
Trang 20CHƯƠNG 1: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Thiết kế nghiên cứu
1.2.2 Dân số nghiên cứu:
Tất cả thai phụ đến khám tại bệnh viện Phụ Sản Quốc Tế Sài Gòn,tuổi thai từ 36 – 38 tuần, đồng ý tham gia nghiên cứu
1.2.4 Tiêu chí loại ra:
Các sản phụ không xác định chính xác tuổi thai do không nhớ ngàykinh cuối hoặc có ngày kinh cuối nhưng chu kỳ kinh không đều hoặc không
có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ
Đang sử dụng kháng sinh, dùng bất cứ thuốc đặt âm đạo, hay các thủthuật đường âm đạo trong vòng 2 tuần; thụt rửa âm đạo trong vòng 28 giờ;mắc bệnh tâm thần hoặc từ chối tham gia nghiên cứu
Trang 211.3 Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ
1.4 Cỡ mẫu
Công thức
Z1-α/2= trị số từ phân phối chuẩn
P= trị số mong muốn của tỉ lệ
1.5 Phương pháp thu thập số liệu
1.5.1 Công cụ thu thập số liệu
- Công cụ là bộ câu hỏi phỏng vấn
1.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phỏng vấn trực tiếp Công cụ là bộ câu hỏi phỏng vấn
- Quan sát
1.6 Liệt kê và định nghĩa các biến số
1 Tuổi, một biến số liên tục, tính theo năm dương lịch = 2020 – nămsinh
2 PARA, biến số không liên tục, cho biết tiền thai
3 Địa chỉ, biến số định danh
2
2 2
D
p p
Z