QUY TRÌNH CHĂM sóc BỆNH NHÂN THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG l4l5, l5s1

- Bệnh diễn biến theo 4 giai đoạn, bao gồm phình đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị thực sự và thoát vị có mảnh rời.+ Nhân nhầy của đĩa đệm bắt đầu biến dạng nhưng phần bao xơ bên ngoài vẫn

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

Nguyễn Văn An - 11609002 LỚP : Điều dưỡng K13

TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2019

Trang 2

BÀI QUY TRÌNH THỰC TẬP CUỐI KHÓA

Trang 3

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT

- Địa chỉ: 68A ĐƯỜNG 6, Phường Tăng Nhơn Phú B, Quận 9, TPHCM

- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

- Trình độ văn hóa: 12/12

- Tình trạng kinh tế: khá

- Bảo hiểm y tế: đúng tuyến

- Ngày vào viện: 19 giờ 26 phút ngày 10/11/2019

- Ngày vào khoa: 11/11/2019

4 Tiền căn:

A Bản thân:

♦ Nội khoa: Chưa phát hiện tiền sử nội khoa

♦ Ngoại khoa: Chưa có tiền sử ngoại khoa

♦ Thói quen sinh hoạt:

ﮭ Người bệnh hút thuốc lá 1 gói/ ngày, hút từ 4 năm trước đến nay

ﮭ Thỉnh thoảng người bệnh uống rượu, bia

ﮭ Người bệnh thường xuyên ngồi lâu một chỗ do tính chất công việc

♦ Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng

B Gia đình:

Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

5 Chẩn đoán nhập viện: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chẩn đoán hiện tại: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4L5, L5S1

6 Tình trạng hiện tại: vào lúc 15h ngày 12/11/2019

Trang 4

Người bệnh nhập viện ngày thứ 3, hậu phẫu ngày thứ 2

♦ Tri giác: Glassgow 15 điểm

♦ Da niêm: hồng (dấu đổ đầy mao mạch mất dưới 2s)

♦ Phù: không phù (dấu ấn lõm mất dưới 2s)

♦ Tuyến giáp: không to

♦ Thể trạng: Béo phì độ 1 (theo Châu Á)

ﮭ Cân nặng: 85kg

ﮭ Chiều cao: 172cm

=> BMI = 28.7 Kg/m2

♦ Dấu sinh hiệu:

ﮭ Mạch: 85 lần/ phút, bắt ở động mạch quay tay trái, mạch nảy mạnh, rõ, đều

ﮭ Huyết áp: 120/80 mmHg, đo ở cánh tay trái, tư thế nằm

ﮭ Nhiệt độ: 37 độ C, đo ở hõm nách phải

ﮭ Nhịp thở: 20 lần/ phút, đếm ở bụng, thở đều, âm thở êm dịu, không co kéo cơ hô hấp phụ

♦ Vết mổ: vùng thắt lưng, dài khoảng 10cm, vết mổ khô, sạch, không rỉ dịch, máu, miệng vết mổ khép kín, bờ vết mổ liền, vùng da xung quanh đều màu, không sưng đỏ

♦ Đau: đau vùng thắt lưng tại vị trí vết mổ, đau âm ỉ, liên tục, thang điểm đau 4/10, tê chân phải, đau tăng khi ngồi dậy và cử động, đau giảm khi nằm nghiêng và sau khi sử dụng thuốc giảm đau

♦ Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, không nôn ói

♦ Dinh dưỡng: chế độ ăn thông thường (BT02- C1), người bệnh ăn ngon miệng, ăn hết suất ăn

ﮭ Người bệnh uống khoảng 1000ml nước/ ngày

=> Dinh dưỡng được đảm bảo, ngoài ra người bệnh không ăn uống gì thêm

♦ Vận động: người bệnh vận động hạn chế, không dám vận động do đau

và còn tê chân phải, chủ yếu xoay trở tại giường, thỉnh thoảng ngồi dậy

có người nhà đỡ, sức cơ 5/5

♦ Giấc ngủ: người bệnh ngủ khoảng 8 tiếng/ ngày, tối ngủ khoảng 7 tiếng

từ 23h đến 6h, có ngủ trưa khoảng 1 tiếng từ 12h đến 13h

=> Người bệnh ngủ không ngon giấc, hay chập chờn do đau vết mổ

♦ Bài tiết:

ﮭ Đại tiện:người bệnh chưa đi đại tiện (2 ngày)

ﮭ Tiểu tiện: người bệnh đi tiểu qua sonde, sonde hoạt động tốt khoảng 1500ml nước tiểu/24h, nước tiểu màu vàng trong, không cặn, không đau buốt

♦ Vệ sinh: Người bệnh thường xuyên vệ sinh cá nhân sạch sẽ

Trang 5

ﮭ Người bệnh lau người 1 lần/ ngày

ﮭ Người bệnh đánh răng ngày 2 lần vào buổi sáng và tối trước khi

đi ngủ

ﮭ Vùng xung quanh giường bệnh sạch sẽ

ﮭ Drap giường thay 1 lần/ ngày và khi bẩn

ﮭ Thay quần áo ngày 1 lần và khi bị ướt hoặc bẩn

♦ Kiến thức – tâm lý: người bệnh không lo lắng, có hiểu biết về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhưng chưa biết cách chăm sóc sau

mổ, không dám vận động sợ ảnh hưởng đến vết mổ, người bệnh an tâm điều trị

♦ Bilant nước xuất nhập:

ﮭ Lượng nước nhập = 1100ml dịch truyền + 1000ml nước + 300ml cháo + 200ml canh =2600 ml

ﮭ Lượng nước xuất= 1500ml (nước tiểu) + 500 ml (da, mồ hôi, hơi thở) = 2000 ml

=> Bilant nước xuất nhập = Lượng nước nhập – Lượng nước xuất = 2600ml -2000ml = +600ml

7 Hướng điều trị: ngày 12/11/2019

8 Hướng chăm sóc: ngày 12/11/2019

1 Theo dõi dấu sinh hiệu 6 – 8h/ lần

Trang 6

5 Pregabalin (Egzysta 75 mg), 1 viên x 2, uống, sáng – chiều sauăn

6 Celecoxib (Conoges 200mg), 1 viên x 2, uống, sáng – chiều sau ăn

7 Pantoprazole ( Savi Pantoprazole 40mg), 1 viên x 1, uống,

sáng trước ăn

10 Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp 2

⁕ TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT NGÀY 11/11/2019, BẮT ĐẦU

LÚC 14H, KẾT THÚC LÚC 15H 40

+ Rạch da tập trung L4-S1

+ Xác định cửa sổ dây chằng vàng L4L5, L5S1 (P) Gặm thêm một phần bản sống L4, L5, sau đó mở cửa sổ dây chằng vàng Mở rộng ngách bên, và đi theo đường sinh tồn của rễ tới gần lỗ liên hợp Dùng que thăm dò rễ, tìm thấy thoát vị ra sau chèn ép vào rễ S1 (P) Tách từ

từ để vén rễ vào trong sau đó cắt vòng bao xơ và lấy đi thoát vị L5S1,

số lượng nhiều

+ Làm tương tự lấy thoát vị L4L5

+ Đóng lại phần mềm và da ba lớp Không dẫn lưu

II SO SÁNH LÝ THUYẾT VỚI THỰC TẾ

A SINH LÝ BỆNH

1 Định nghĩa

Bệnh thoát vị đĩa đệm là hiện tượng các khối nhân nhầy (phần nhânbên trong) bị thoát ra khỏi bao xơ (vỏ bọc bên ngoài) của đĩa đệm Phần nhân nhầy đi theo vết nứt từ vòng sợi thoát ra khỏi vị trí mặc định của nó tràn ra ngoài và gây chèn ép lên các rễ thần kinh hoặc ống sống gây ra tổn thương Một đĩa đệm bị thoát vị khi các đốt sống xếp chồng lên đĩa đệm đó bị tổn thương Đôi khi thoát vị đĩa đệm còn được gọi là trượt đĩa đệm hoặc vỡ đĩa đệm

2 Nguyên nhân

► Lớn tuổi

► Hoạt động sai tư thế

► Chấn thương: Ngã, ngồi dập mông xuống đất, tai nạn khiến bao

xơ nứt rách, nhân nhầy thoát ra

► Chế độ sinh hoạt: Hút thuốc, ăn uống thiếu chất, thừa cân, béo phì

► Lao động nặng, bưng bê, khuân vác nặng

3 Cơ chế bệnh sinh

- Thoát vị đĩa đệm là hiện tượng nhân nhày đĩa đệm thoát ra khỏi vòng sợi, chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống, có sự đứt rách vòng sợi và gây ra hội chứng thắt lưng hông điển hình

Trang 7

- Bệnh diễn biến theo 4 giai đoạn, bao gồm phình đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị thực sự và thoát vị có mảnh rời.

+ Nhân nhầy của đĩa đệm bắt đầu biến dạng nhưng phần bao xơ bên ngoài vẫn chưa bị rách hoàn toàn, do đó nhiều người chỉ cảm thấy tê cứng nhẹ ở lưng

+ Theo thời gian, đĩa đệm phình ra, vòng bao xơ dần suy yếu và nhân nhầy nhanh chóng thoát ra → một khối thoát vị

+ Cơn đau bắt đầu xuất hiện khi khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh.Khi dây thần kinh ngày càng bị chèn ép, cơn đau tại vùng thắt lưng, hông ngày càng dai dẳng Khu vực đau còn lan dọc từ thắt lưng xuống mông, mặt sau chân, bàn chân Mức độ đau tăng khi hắt hơi, ho, nằm nghiêng, đại tiện, quay hoặc cúi người, vận động mạnh, mang vác nặng và giảm khi nằm hoặc nghỉ ngơi

- Ngoài ra, người bệnh còn bị tê bì các đầu ngón tay, ngón chân, cảm giác châm chích như kiến bò

- Khi bao xơ đĩa đệm bị phá vỡ và nhân nhầy biến dạng hoàn toàn, người bệnh phải đối diện với hội chứng chùm đuôi ngựa, mất kiểm soát đại tiểu tiện, biến chứng teo cơ, tê liệt, thậm chí là tàn phế

4 Yếu tố nguy cơ

♦ Làm một số hoạt động lặp đi lặp lại liên quan đến việc cúi gập người hoặc vặn xoay người quá mức

♦ Chơi các môn thể thao tác động mạnh

- Tê chân phải Người bệnh có

các triệu chứngcủa bệnh, còn đau vùng thắt lưng tại vết mổ

Trang 8

- Đau nhức vùng thắt lưng đột ngột dữ dội hoặc âm ỉ liên tục, đau buốt từng cơn, lan xuống mông, mặt trước và mặt sau đùi, có cảm giác tê bì phần mu bàn chân, cảm giác

tê, nhức xương khớp

- Khi ho, hắt hơi, nằm nghiêng hoặc vận động mạnh,cơn đau sẽ càngtăng

- Hạn chế cử động, mất khả năng ưỡn lưng hoặc cúi xuống thấp

- Không thể tự chủ tiểu tiện, đại tiện, teo cơ, thậm chí bại liệt

- Đau vùng thắtlưng tại vị trí vết mổ, đau âm

ỉ, liên tục, thang điểm đau4/10, tê chân phải

- Đau nhiều khingồi dậy và cử động, đau giảmkhi nằm

nghiêng và sau khi sử dụng thuốc giảm đau

- Vận động hạnchế

- Tiểu tiện tự chủ

và tê chân phải

Trang 9

3.9 – 6.4 mmol/L

70 – 115 mg/dL10.2 – 49.7 mg/dLNam: 0.84 – 1.25Nữ: 0.66 – 1.09 mg/dL

>= 60 ml/ph/1.73 m2Nam <40 U/L; Nữ <31U/LNam <41 U/L; Nữ <31U/L

< 40 U/L

136 – 146 mmol/L3.4 – 5.1 mmol/L

98 – 109 mmol/L2.10 – 2.55 mmol/L

7.20.983.10.420.60.08

0.85.421740.505

4 – 10 G/L

45 – 75 % N1.8.1 – 7.5 N

20 – 35 % L

0.8 – 3.5 L

4 – 10 % M0.16 – 1.0 M

1 – 8 % E1.1 – 0.8 E

0 – 2 % B

0 – 0.2 B

0.16 – 0.61 %3.8 – 5.5 T/L

120 – 175 g/L0.35 – 0.53 L/L

Tăng do viêm

Tăng không đáng kể

Trang 10

78 – 100 fL26.7 – 30.7 pG

320 – 350 g/L

12 – 20 %

1.0– 2.0 %1.0– 2.0 G/L

150 – 450 G/L

7 – 12 fL

2 Phiếu kết quả xét nghiệm ngày 11/11/2019

Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Nhận xét

27.40.93

11.1 – 15.2 giây (STAR R MAX)

70 – 140 %0.8 – 1.20.8 – 1.2

2 -4 g/L (STAR R MAX)

24.0 – 35.0 giây (STARMAX)0.8 – 1.2

Trang 11

S/CO <1S/CO <1S/CO <0.9

ÂM TÍNH

ÂM TÍNH1.0346.017.0

1.016

ÂM TÍNH

( Vàng nhạt)

( Trong)(Bình thường

<1.7mmol/L)( Âm tính: <3.4 umol/L)

Âm tính: <0.5 mmol/L

( 1.01 – 1.025)( 4.8 – 7.5)

<3.4 mg/mmoL( Âm tính: <0.1 g/L)(Bình thường: <17 umol/L)

( Âm tính)

Trang 12

Pro/Cre

ÂM TÍNH33.9

Âm tính: <10 u/L( Âm tính: <5 Ery/uL)

mg/mmoL

3 Kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: ngày 11/11/2019

Kết luận:

► Thoái hóa cột sống thắt lưng

► Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – 5 trung tâm ra sau, gây hẹp trung bình ống sống trung tâm, hẹp ngách bên hai bên, khả năng ép mặt trước rễ L5 hai bên trong ngách bên

► Thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1 dạng extrusion vùng trung tâm – ngách bên bên phải, hướng xuống, gây hẹp trung bình ống sống trung tâm; hẹp ngách bên bên phải, ép rễ thần kinh S1 phải

4 Kết quả Xquang ngực thẳng: ngày 11/11/2019

Kết luận: Xquang ngực bình thường

5 Kết quả siêu âm bụng: ngày 11/11/2019

Chẩn đoán: Gan nhiễm mỡ

D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung

♦ Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian

♦ Luôn mang theo hộp cấp cứu phản vệ đủ cơ số

♦ Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh

♦ Đối chiếu người bệnh

♦ Hỏi tiền sử dị ứng của người bệnh

♦ Báo và giải thích cho người bệnh trước khi thực hiện các thủ thuật trên người bệnh

♦ Kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của thuốc, hạn sử dụng, phát đúng theo y lệnh thuốc

♦ Hướng dẫn tác dụng, tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc trên bệnh nhân

♦ Thực hiện pha, rút thuốc công khai thuốc tại giường

♦ Thực hiện quy trình đúng kỹ thuật và đảm bảo vô khuẩn

♦ Kiểm tra thời hạn sử dụng kim thuốc và kim luồn

♦ Kiểm tra hạn sử dụng, tình trạng lưu thông catheter tĩnh mạch ngoại biên, theo dõi các dấu hiệu sưng, đỏ, thuyên tắc, sát khuẩn trước khi tiêm ( Nếu bị tắt hoặcquá hạn phải thay vein mới )

Trang 13

♦ Thực hiện truyền dịch đúng tốc độ theo y lệnh

♦ Bơm dung dịch NaCl 0.9% trước khi truyền để thông catheter tĩnh mạch ngoại biên và cách thuốc

♦ Cho người bệnh uống thuốc tại giường có sự chứng kiến của nhân viên y tế

♦Theo dõi dấu sinh hiệu và toàn trạng của người bệnh trước và sau khi dùng thuốc

♦ Dặn dò bệnh nhân không tự ý chỉnh dịch và báo cho nhân viên y

tế khi dịch không chảy hoặc các dấu hiệu bất thường

2.Điều dưỡng thuốc riêng ngày 12 tháng 11 năm 2019

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc Paracetamol

Kabi

1000mg/ml

1 chai truyềntĩnh mạch lúc 8 giờ tốc

độ truyền dịch 50 giọt/

phút

- Tác dụng: điều trị triệu chứng các cơn đau vừa

và nhẹ, hạ sốt

- Chống chỉ định:

+Dị ứng với thuốc

paracetamol hay các thành phần của thuốc

+ Đối với bệnh gan nặng

- Tác dụng phụ:

+ Phát ban hoặc phản ứng dị ứng+ Chóng mặt

- Cho người bệnh nằm ngửa, tư thế thoải mái

- Điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo y lệnh 50 giọt/ phút

- Theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng chức năng gan(nếu cần)

- Hướng dẫn người nhà và người bệnh báo ngay khi có cácdấu hiệu bất

thường như chóng mặt, phát ban

20 giọt/ phút

- Tác dụng: Bổ sung Kali

+ Tăng kali máu

+ Suy thận H/c Addison

+ Tiểu đường không kiểm soát được

- Thực hiện rút và pha thuốc đảm bảo

đủ 1 ống 10ml với 500ml NaCl 0.9 %

- Thực hiện truyền dịch đúng tốc độ 20giọt/ phút

Trang 14

+ Rối loạn trươnglực cơ bẩm sinh.

+ Khi điều trị với một số thuốc lợi tiểu gây tăng kali máu

Tiêu chảy, buồn nôn, đau dạ dày, khó chịu, hoặc trướng bụng nhẹ, nôn

- Hướng dẫn người nhà và người bệnh báo ngay cho nhân viên y tế khi thấy các dấu hiệu bất thường như khó chịu, buồn nôn, tiêu chảy…

- Tác dụng: điều trị trong chấn thương thần kinh,giảm đau, kháng viêm

Quá mẫn với thành phần của thuốc

suy vỏ thượng thận

- Thực hiện tiêm thuốc cho người bệnh đúng y lệnh

- Hướng dấn người nhà và người bệnh báo ngay nhân viên

y tế khi thấy các dấu hiệu bất thường như sốt, mệt mỏi, buồn nôn,nôn…

ăn 1 giờ

- Tác dụng: ức chế sự bài tiết axit vào trong lòng dạ dày

Quá mẫn với bất

cứ thành phần nào của thuốc

Nhức đầu, tiêu chảy nhẹ

- Người bệnh tỉnh tiếp xúc tốt uống thuốc đúng theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế và

có sự chứng kiến của nhân viên y tế người bệnh uống thuốc ngay tại giường

- Hướng dẫn người nhà và người bệnh

Trang 15

báo ngay cho nhân viên y tế khi thấy các dấu hiệu bất thường như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy

- Celecoxib

(Conoges

200mg)

1 viên x 2, uống lúc 8h sáng – 16h chiều sau ăn

- Tác dụng:

kháng viêm, giảmđau, giảm sưng

+ Quán mẫn với celecoxib

+ Dị ứng với các sulfonamid

+ Người bệnh có tiền sử bệnh suyễn, nổi mày đay hoặc phản ứng dị ứng sau khi dùng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác

Nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, choáng váng, viêm ruột, táo bón, viêm dạ dày,phản ứng dị ứng, thiếu máu, viêm phế quản, viêm gan, vàng da

có sự chứng kiến của nhân viên y tế người bệnh uống thuốc ngay tại giường

- Hướng dẫn người nhà và người bệnh báo cho nhân viên

y tế khi thấy các dấu hiệu bất thường như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy

Pregabalin

(Egzysta 75

mg)

1 viên x 2, uống sáng – chiều sau ăn

- Tác dụng:

+ Điều trị đau thần kinh nguồn gốc trung ương

và ngoại vi, rối loạn lo âu lan tỏa

có sự chứng kiến

Trang 16

ở người lớn.

+ Điều trị bổ trợ động kinh cục bộ kèm hoặc không kèm động kinh toàn thể ở người lớn

mẫn cảm với bất

cứ thành phần nào của thuốc

+ Chóng mặt+ Buồn ngủ+ Táo bón+ Ngứa, phát ban

của nhân viên y tế người bệnh uống thuốc ngay tại giường

- Hướng dẫn người nhà và người bệnh báo cho nhân viên

y tế khi thấy các dấu hiệu bất thường như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy

III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1 Đau cột sống thắt lưng do vết mổ

2 Hạn chế vận động sau mổ.

3 Nguy cơ nhiễm trùng tiểu do ống sonde tiểu lưu.

4 Nguy cơ té ngã liên quan đến tình trạng bệnh

IV KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Vấn đề Chẩn

đoán điều dưỡng

Mục tiêu

Hành động can thiệp

Biện minh Tiêu

chuẩn lượng giá

- Đánh giá tình trạng đau của người bệnh:

+ Đau vùng thắt lưng tại vị trí vết mổ, đau

âm ỉ, liên tục, thang điểm đau 4/10, tê chân phải, đau tăng khi ngồi dậy và

cử động, đau giảm khi nằm nghiêng và sau

- Biết đượcc tình trạng vết

mổ và đau củangười bệnh để

có hướng can thiệp phù hợp

Người bệnh giảm đau(tần suất,tính chất), thang điểm đaugiảm xuống còn 1/10

Trang 17

khi sử dụng

thuốc giảm đau

- Theo dõi dấu

sinh hiệu của

dưới 2 đầu gối

hoặc kê cao chi

- Để phát hiện được những bất thường xảy ra trên bệnh nhân

- Giúp người bệnh thoải mái, lạc quan, quên đi cơn đau

- Phòng tránh xảy ra nhiễm trùng vết mổ

- Giảm đau cho người bệnh

Định dạng
Số trang	26
Dung lượng	142,97 KB