QUY TRÌNH CHĂM sóc BỆNH NHÂN mổ sỏi túi mật KHÔNG có TRIỆU CHỨNG – sỏi đoạn CUỐI ỐNG mật CHỦ VIÊM GAN b mạn

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ SỎI TÚI MẬT KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG – SỎI ĐOẠN CUỐI ỐNG MẬT CHỦ - VIÊM GAN B MẠN I.THU THẬP DỮ LIỆU: 1.. Nhưng đến sáng ngày 15/11/2019, người bệnh lại thấy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ SỎI TÚI MẬT KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG – SỎI ĐOẠN CUỐI ỐNG MẬT

CHỦ - VIÊM GAN B MẠN

Khoa: Ngoại Gan – Mật – Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

SVTH : Nguyễn Lâm Thanh Bình - 11609012

Lê Mỹ Việt Nam – 1160970

Võ Thị Hải Yến – 11609134 Lương Hoàn Nhi – 11609078

LỚP : Điều Dưỡng K13

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 11, năm 2019

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỔ SỎI TÚI MẬT KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG – SỎI ĐOẠN CUỐI ỐNG MẬT CHỦ - VIÊM GAN B MẠN

I.THU THẬP DỮ LIỆU:

1 Hành chính:

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN NHẬT PHƯỢNG

Sinh năm: 1983 Tuổi: 36

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp : Dược sĩ

Tôn giáo: Không

Địa chỉ: 25/1 Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai

Ngày vào viện: 13 giờ 00 phút ngày 15/11/2019

2 Lý do : Đau bụng

3 Bệnh sử:

Theo lời kể của người bệnh, cách ngày nhập viện 2-3 ngày người bệnh đau vùng thượng vị, nghĩ là đau dạ dày nên tự uống thuốc Esomeprazole 20mg thì hết đau Nhưng đến sáng ngày 15/11/2019, người bệnh lại thấy đau vùng thượng vị và lan

ra sau lưng (nhưng không xử trí gì), thấy triệu chứng đau không thuyên giảm nên người bệnh đã nhập viện lúc 13 giờ ngày 15/11/2019 tại khoa cấp cứu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

4 Tiền căn

• Bản thân:

- Năm 20 tuổi, người bệnh phát hiện viêm gan virut B mạn, khám tại trung tâm Hòa Hảo

- Năm 2015, người bệnh phát hiện sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Người bệnh không có thói quen uống nhiều nước (chưa đến 1l/ ngày)

- Người bệnh ăn nhiều đồ ăn dầu mỡ, chua, cay, cafe

- Người bệnh có thói quen ăn nhiều rau xanh

- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

• Gia đình:

- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

5 Chẩn đoán bệnh: Viêm túi mật không có viêm túi mật – Sỏi đoạn cuối ống mật

chủ - Viêm gan B mạn

6 Tình trạng hiện tại: Lúc 8h ngày 19/11/2019, hậu phẫu sau 16 tiếng

* Tổng trạng:

- Tri giác: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Glassgow: 15 điểm

- Da niêm: Hồng hào

- Phù: Không phù

- Tuyến giáp: Không to

* Thể trạng

- Cân nặng: 48kg

- Chiều cao:1m56

=> BMI= 19.7 kg/m2

=> Thể trạng trung bình theo tiêu chuẩn Châu Á

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 91 lần/phút, mạch nảy mạnh, rõ, đều (bắt ở động mạch quay tay trái, tư thế nằm )

+ Nhiệt độ: 37 độ C (đo ở hõm nách trái).

+ Huyết áp: 110/70mmHg, đo ở cánh tay phải, tư thế nằm

+ Nhịp thở: 20 lần/phút, thở đều, âm thở êm dịu, không co kéo cơ hô hấp, thở bụng

+ SpO2: 98%( thở bằng khí trời)

- Đau: người bệnh đau tại vết mổ, chân ống dẫn lưu, không lan, đau âm ỉ, liên tục Đau tăng ngồi dậy và đi, giảm khi dùng thuốc và khi nằm nghỉ ngơi.Thang điểm đau 6/10 theo VAS

- Vết mổ: người bệnh có 3 vết mổ Trocar ở rốn 10mm, thượng vị 10mm, dưới sườn phải 5mm Vết mổ khô, sach, hơi ưng đỏ Chân ống dẫn lưu khô, sạch, không chảy dịch

+ Dẫn lưu dưới gan phải ra dịch hồng khoảng 15ml/16h

- Tiêu hóa: Bụng mềm, đã trung tiện

- Dinh dưỡng: sáng 19/11/2019:

+ Cháo bò bằm 300ml = 312 KCal

+ Uống 200ml nước

+ Uống thêm 1 lọ yến 70ml, sau ăn 30 phút = 241 KCal

- Năng lượng trung bình cần trong 1 ngày là 1972 KCal

Theo viện dinh dưỡng Quốc gia, đối tượng lao động nhẹ

https://hellobacsi.com/song-khoe/voc-dang/calo-trong-thuc-an/?

fbclid=IwAR3Mw-eamUg7Cm8YwYmgZowR1hhUKXWslNIw-jCQOfmAuO9JlaopMlYQSW4

- Năng lượng hiện tại của người bệnh trong 1 ngày khoảng 553 Kcal (vì phải có chỉ định nhịn ăn trước phẩu thuật)

- Bài tiết:

+ Đi tiểu : người bệnh đi tiểu 4 lần/16h mỗi lần đi khoảng 200ml nước tiểu vàng trong không cặn

+ Đại tiện: sau mổ chưa đi

- Vận động: người bệnh đã đi vệ sinh từ giường bệnh vào nhà vệ sinh, nhưng còn đau vết mổ khi đi, cần sự hổ trợ của người nhà

- Vệ sinh:

+ Người bệnh cắt móng tay, chân sạch sẽ

+ Không có mùi hôi cơ thể

+ Vệ sinh răng miệng 1 lần/ ngày

+ Drap giường sạch sẽ

- Giấc ngủ: người bệnh ngủ chập chờn,hay giật mình, không sâu giấc do đau Chỉ ngủ được 4 tiếng/ 16h

=> Giấc ngủ không đảm bảo (người bệnh có thói quen ngủ nhiều, 8 tiếng/ ngày, và 1,5 tiếng ngủ trưa)

- Kiến thức: Người bệnh được bác sĩ giải thích rõ về bệnh

- Tâm lý: Người bệnh lo lắng về bệnh của mình và chi phí nằm viện

- Tổng lượng nước xuất nhập:

+ Tổng lượng nước nhập: 1430 ml dịch truyền + 300ml cháo + 200ml nước uống + 70ml yến= 2000 ml

+ Tổng lượng nước xuất: 800ml qua nước tiểu + 500ml qua mồ hôi và hơi thở = 1300ml

=> Billant nước xuất nhập = 2000 – 1300 = 700ml

=> Lượng nước xuất nhập cân bằng

7 Hướng điều trị: ngày 19/11/2019.

- Giảm đau

- Kháng viêm

8.Hướng chăm sóc: ngày 19/11/2019

- Theo dõi dấu sinh hiệu 8h/lần

- Thực hiện y lệnh thuốc

- Thực hiện thay băng vết thương

- Theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu

9 Y lệnh thuốc: ngày 19/11/2019

- Dinalvic VPC, 3 viên

1 viên x 3 uống, sáng-trưa-chiều

- Chymotrypsin 4.2mg , 6 viên

2 viên x 3 uống, sáng-trưa-chiều

10 Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp 2

* Tường Trình Phẫu Thuật:

Phẩu thuật lần 1:

Chẩn đoán trước phẫu thuật : Sỏi túi mật không có viêm túi mật, Sỏi đoạn cuối ống mật chủ, Viêm gan virus B mạn

Chẩn đoán sau phẫu thuật : Sỏi túi mật không có viêm túi mật, Sỏi đoạn cuối ống mật chủ, Viêm gan virus B mạn

Phương pháp phẫu thuật : Nội soi mật tuỵ ngược dòng ( ERCP) cắt cơ vòng kéo sỏi ống mật chủ

Ngày phẫu thuật : 18/11/209

Bắt đầu : 08:38 18/11/2019

Kết thúc : 9:02 18/11/2019 1

Bệnh nhân nằm sấp mặt nghiêng ( P )

2 Nhú Vater không căng phồng Thông vào đường mật được

3 Chụp hình đường mật :OMC #12 mm, không có kênh chung mật – tuỵ, OMC có khoảng 5-8 sỏi viên 3-8 mm

4 Nhánh gan (T) và nhánh gan (P) giãn nhẹ, không sỏi Túi mật : Không khảo sát được do thuốc cản quang không vào được

5 Cắt cơ vòng Oddi ( #75%) không chảy máu Sau cắt thấy có dịch mật vàng trong, không có mủ chảy ra

6 Dùng rọ và bóng kéo được các sỏi viên này Bơm rửa đường mật đến nước trong

7 Bơm bóng kiểm tra mật thông tốt 8 Kiểm tra co vòng Oddi không chảy máu

Phẩu thuật lần 2:

Chẩn đoán trước phẫu thuật : Sỏi túi mật khôngcó viêm túi mật, Sỏi đoạn cuối ống mật chủ, Viêm gan virus B mạn

Chẩn đoán sau phẫu thuật : Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp, sỏi đoạn cuối ống mật chủ

Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Ngày phẫu thuật: 18/11/2019

Bắt đầu: 10:00 18/11/2019

Kết thúc: 11:10 18/11/2019

Bệnh nhân nằm ngửa

Mê nội khí quản Đặt Trocar 10mm đầu tiên ở rốn, phương pháp kín, bơm CO2

Ổ bụng sạch Gan hồng trơn láng Vùng rốn gan mêm mại Dạ dày tá tràng bình thường

Đặt thêm 1 Trocar 10mm ở thượng vị, 1 Trocar 5mm ở dưới sườn phảiduowis quan sát của kính soi

Túi mật vách dày, căng, viêm cấp, sỏi kẹt phễu túi mật

OMC thấy rõ, 8mm

Phẫu tích tam giác gan mật bộc lộ ĐM túi mật và ống TM Kẹp clip, cắt đốt ĐM túi mật Có 2 nhánh ĐM túi mật trong tam giác gan mật

Cắt giường túi mật

Phẩu tích bộc lộ ống TM, ống túi mật thành dày, kích thước 5mm

Cột, cắt ống TM, thấy rõ OGC

Kiểm tra cầm máu kĩ

Cho túi mật vào bao bệnh phẩm

Lấy TM qua lỗ rốn Gạc dụng cụ đủ Xả CO2

Khâu các lỗ trocar

Xẻ túi mật: Túi mật vách 5mm, nhiều sỏi 5 – 10mm

PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT

A Sinh lý bệnh:

* SỎI TÚI MẬT

1 Định nghĩa: Sỏi túi mật là tình trạng sỏi hiện diện trong túi mật

2 Nguyên nhân: Tình trạng quá bão hoà của một trong ba thành phần của dịch mật: cholesterol, muối mật, sắc tố mật cộng thêm sự ứ động dịch mật và sự hiện diện vi trùng trong dịch mật

3 Yếu tô nguy cơ:

- Giới nữ

- Sinh đẻ nhiều lần

- Tình trạng béo phì

- Tuổi > 40

- Yếu tố khác : dùng nhiều thuốc tránh thai có chưa nhiều estrogel, bệnh corhn

4 Biến chứng: viêm túi mật cấp, viêm mủ đường mật, viêm tuỵ do sỏi mật, áp xe gan – đường mật

*VIÊM GAN VIRUS B

1 Định nghĩa

Viêm gan mạn là tổn thương mạn tính ở gan có đặc trưng là xâm nhập tế bào viêm

và hoại tử tế bào gan kéo dài trên 6 tháng Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan mạn tính nhưng nguyên nhân do virus viêm gan B là nguyên nhân hàng đầu

2 Nguyên nhân

3 Con đường chính làm lây lan viêm gan B gồm:

Lây truyền từ mẹ sang con Nếu mẹ bị nhiễm virus viêm gan B thì con có khả năng mắc bệnh rất cao, với xác suất 90% Nếu tiêm phòng viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi trẻ được sinh, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm

Lây truyền qua đường tình dục Nếu quan hệ tình dục không an toàn với người bị viêm gan B, bạn cũng có khả năng cao mắc bệnh này

Lây truyền qua đường máu Nếu dùng chung kim tiêm với người bị viêm gan B, bạn cũng có khả năng mắc bệnh này

3 Cơ chế bệnh sinh

Thời kỳ nhân lên của vi rút: tại các tổ chức của đường tiêu hoá và sau đó là các hạch lympho mạc treo, vi rút được nhân lên Do tác động của vi rút đến các tổ chức này làm tăng tính thấm của tế bào, thoái hoá - hoại tử tổ chức và tạo ra những biến đổi không đặc hiệu, đặc biệt là ở các hạch lympho (trong 2 thời kỳ trên chưa có biểu hiện triệu chứng bệnh lý)

- Thời kỳ nhiễm vi rút huyết tiên phát (tương ứng với thời kỳ khởi phát trên lâm sàng): vi rút từ hạch lympho vào máu gây ra phản ứng của cơ thể biểu hiện bằng sốt

- Thời kỳ lan tràn tổ chức: vi rút từ máu thâm nhập vào tất cả các cơ quan mà chủ yếu là gan Quan trọng nhất trong thời kỳ này là vi rút gây tổn thương gan Tổn

thương gan biểu hiện ở 3 mặt: Phân huỷ tế bào nhu mô gan, tổn thương tế bào trung diệp và ứ tắc dịch mật Trên lâm sàng, thời kỳ này tương ứng với thời kỳ toàn phát của bệnh

- Thời kỳ nhiễm vi rút huyết thứ phát: vi rút từ gan trở lại máu gây nên những đợt bột phát, hiện tượng nhiễm độc dị ứng, phát sinh biến chứng và tái phát

4 Biến chứng: Viêm gan B có một số những biến chứng nguy hiểm như: xơ gan, ung thư gan, suy gan

B TRIỆU CHỨNG HỌC:

Triệu chứng Lý thuyết Thực tế Ghi chú

Đau bụng Có Có Cần kết hợp với các cận

lâm sàng để chẩn đoán bệnh

C CẬN LÂM SÀNG:

1 Phiếu kết quả xét nghiệm:

Nội dung Lúc 13:27

15/11/2019

Lúc 22:48 16/11/2019

Nhận xét

XN SINH HÓA

eGFR ( CKD-EPI) 106

Bilirubin toàn phần 9.99 7.42 Giảm

Bilirubin trực tiếp 1.75 1.16 Giảm

Bilirubin trực tiếp 0.11 0.07 Giảm

Định lượng Clo 105

Định lượng Calci

toàn phần

2.21

XN HUYẾT HỌC

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)

LUC%

LUC#

CHCM

RDW 13.5 13.2 Giảm

HDW

CH

PDW

XN MIỄN DỊCH

Định lượng

Pro-calcitonin

0.63 <0.5ng/mL

2 Phiếu kết quả xét nghiệm ngày 15/11/2019

Xét nghiệm Kết quả

Định nhóm máu hệ ABO thuận nghịch

và Rh (D) (bằng phương pháp Gelcard)

Rh (D) (gel card) Dương tính

Xét nghiệm miễn dịch

Định lượng Pro- calcitonin 0.06

5 Phiếu kết quả siêu âm bụng:

Ngày 15/11/2019 Ngày 16/11/2019

- Giãn nhẹ đường mật trong gan 2 bên

Ống mật chủ d#6mm, lòng có vài sỏi

- Sỏi kẹt cổ túi mật gây viêm túi mật cấp/ túi mật 2 ngăn + bệnh cơ tuyến

- Sỏi + bệnh cơ tuyến túi mật/ túi mật 2

ngăn

- Ít dịch quanh gan

túi mật

- Sỏi ống mật chủ + giãn nhẹ dduowbgf mật trong gan 2 bên

D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung:

 Thực hiện 5 đúng: đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian

 Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

 Hiểu rõ và theo dõi tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc khi sử dụng nhiều loại thuốc

 Theo dõi các dấu hiệu bất thường, tác dụng phụ của thuốc và báo lại để xử trí kịp thời

 Tuân thủ 5 thời điểm rửa tay

 Báo và giải thích cho người nhà trước khi thực hiện các thủ thuật trên bệnh nhân

 Thực hiện công khai thuốc tại giường

2 Điều dưỡng thuốc riêng:

Tên thuốc Tác dụng

chính

Dinalvic

VPC

Giảm đau

hạ sốt

- Buồn nôn, nôn ói

- An thần, hoa mắt (thoáng qua & hồi phục)

- Thận trọng khi dùng thuốc cho: Bệnh nhân hen, người già, người đang dùng thuốc

an thần, thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương

- Người đang lái xe & vận hành máy không dùng

Chymotry

psin( Alfac

Kháng viêm - Rối loạn tiêu hóa như

đầy hơi, nặng bụng, tiêu

- Những bệnh nhân không nên điều trị bằng enzym bao

4.2mg)

chảy, táo bón hoặc buồn nôn

- Với liều cao, phản ứng dị ứng nhẹ như đỏ

da có thể xảy ra

gồm những người bị rối loạn đông máu có di truyền gọi là bệnh ưa chảy máu -Những người bị rối loạn đông máu không có yếu tố di truyền, những người vừa trải qua hoặc sắp trải qua phẫu thuật -Những người dùng liệu pháp trị liệu kháng đông, những người bị dị ứng với các protein, phụ nữ có thai hoặc đang nuôi con bằng sữa

mẹ, bệnh nhân bị loét dạ dày

III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

1 Người bệnh đau do vết mổ 6đ/ 10đ theo VAS

2 Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh

3 Người bệnh có ống dẫn lưu dưới gan

4 Ngươi bệnh buồn nôn, nôn do ảnh hường thuốc mê

5 Nguy cơ nhiễm trùng viết mổ

IV KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

Chẩn đoán điều

dưỡng

Mục tiêu Can Thiệp điều dưỡng Lượng giá

1 Người bệnh đau

do vết mổ

Giảm đau, còn 0đ/10đ theo thang điểm đau

- Lượng giá tính chất vị trí, mức độ đau theo thang điểm, hướng lan của cơn đau

- Cho người bệnh nằm

tư thế giảm đau – tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối)

- Thực hiện thuốc giảm

Giảm đau, còn khoảng 2đ/10đ theo thang điểm đau

- Theo dõi dấu sinh hiệu, kết quả xét nghiệm, chẩn đóan hình ảnh

- Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ

- Hướng dẫn tư thế giảm đau khi ngồi dậy, khi ho

- Khuyến khích người bệnh vận động nhẹ nhàng, đi lại phù hợp với sức khỏe

2 Người bệnh lo

lắng về tình

trạng bệnh

Hết lo lắng - Động viên người bệnh

an tâm điều trị

- Giải đáp các thắc mắc của người bệnh

Người bệnh tinh thần thoải mái, an tâm điều trị

3 Người bệnh có

ống dẫn lưu

dưới gan phải

Dẫn lưu hoạt động tốt

- Theo dõi màu sắc, tính chất, số lượng dịch dẫn lưu

- Thay băng chân dẫn lưu

- Theo dõi sự lưu thông ống dẫn lưu

- Theo dõi vùng da xung quanh chân ống dẫn lưu

- Hướng dẫn người bệnh khi có ống dẫn lưu: tránh làm đứt ống, tụt ống, di chuyển an toàn khi có ống dẫn lưu

Dẫn lưu hoạt động tốt

- Rút ống dẫn lưu theo chỉ định

4 Người bệnh

buồn nôn, chóng

mặt do ảnh

hưởng thuốc mê

Không nôn, vận động an toàn

- Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi tại giường, phòng ngừa té ngã

- Cung cấp các vận dụng hỗ trợ việc vệ sinh các nhân, tiêu tiểu tại chổ

- Hỗ trợ và hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy, vân động, di chuyển

- Giải thích, hướng dẫn người bệnh tác dụng phụ của thuốc: buồn nôn, chóng mặt

- Giải thích gười bệnh không gắng sức rới khỏi giường, vào nhà

vệ sinh

- Thực hiện thuốc theo chỉ định

Không nôn, vận động an toàn

5 Nguy cơ nhiễm

trùng viết mổ

Vết mổ lành, tốt, không bị nhiễm trùng

- Thực hiện kỹ thuật vô khuẩn khi thay băng

- Thực hiên rửa tay đúng quy trình và quy định

- Theo dõi tình trạng vết

mổ và phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng

Người bệnh không

có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ

V GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

* Tại viện:

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà các nội quy khoa phòng, tuân thủ giờ giấc thăm bệnh

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà sử dụng các trang thiết bị trong phòng bệnh, chuông báo cho nhân viên y tế khi cần

- Khuyên người nhà và bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ để phòng tránh các biến chứng xảy ra

- Chế độ ăn: ăn theo chỉ định của bác sĩ về bệnh lý ( dịch vụ tiện ích của bệnh viện) -Vận động:

+ Hướng dẫn bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng, vận động tại giường và nằm nghỉ khi thấy mệt

+ Nên có thói quen tập các bài tập thể dục nhẹ nhàng để giảm căng thẳng mệt mỏi + Sử dụng dép có độ bám cao để phòng tránh nguy cơ té ngã, đặc biệt những nơi trơn trượt như nhà vệ sinh, hành lang đang được lau dọn

* Khi xuất viện:

- Thay băng vết thương cách ngày, giữ vết thương sạch, khô ( nếu ướt phải thay lại ngay)

- Vệ sinh thân thể bình thường nhưng nếu ướt thì thay băng ngay

- Cắt chỉ, tái khám đụng hẹn

- Nếu xảy ra trường hợp vết mổ sưng mủ, sốt, đau vết mổ thì tái khám sớm hẹn

- Thời gian đầu sau mổ hạn chế thức ăn có nhiều dầu mỡ, trứng, sữa, chất béo Sau 2-3 tháng người bệnh có thể tập ăn dần lại bình thường

- Hạn chế thức ăn nhiều cholesteron

- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước (2l/ngày), ăn thức ăn nhiều dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mỡ