TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠTKHOA ĐIỀU DƯỠNG ****** x ****** QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
****** x ******
QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH
CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN
ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH
KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GVHD: CN Phạm Hồng Khuyên SVTH: Phan Xuân Tấn - 11609103 Trương Thị Mai Trinh - 11609175 Lớp: Điều dưỡng K13
TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2019
Trang 2BÀI QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH - KHOA NGOẠI THẦN KINH - BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Họ và tên sinh viên: - Phan Xuân Tấn - 11609103
- Trương Thị Mai Trinh - 11609175
Điểm Nhận xét của cán bộ, giảng viên
Trang 3QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA
MÀNG NÃO CỦ YÊN
I THU THẬP DỮ LIỆU :
1 Hành chính:
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ D - Tuổi: 36
- Dân tộc: Kinh - Giới tính: Nữ
- Tôn giáo: Không
- Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh
- Địa chỉ: 220/13/8, Âu Cơ, P9, Q Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh
- Trình độ văn hóa: 12/12
- Ngày vào viện: 7h20’ 29/10/2019
- Họ tên và số điện thoại người nhà khi cần báo tin :
+ Chồng: Nguyễn Thiện T
+ Số điện thoại: 0982174***
- Số hồ sơ: B13-0006977
- Bảo hiểm y tế: Có
2 Lí do vào viện: Theo lịch hẹn của bác sỹ
3 Bệnh sử
Theo lời kể của người bệnh, khoảng một tháng trước người bệnh có biểu hiện nhìn mờ mắt phải tăng (bóng bàn tay) Đến ngày 21/10/2019 người bệnh đi khám tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh được chẩn đoán u lành màng củ tuyến yên và được hẹn nhập viện mổ Đến ngày 29/10/2019 người bệnh nhập viện theo lịch hẹn tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh lúc 7h20’
4 Tiền căn:
a) Tình trạng xã hội:
- Môi trường sống: Yên tĩnh sạch sẽ
- Tình trạng kinh tế: Khá giả
- Môi trường làm việc: An toàn
- Dịch tễ tại nơi cư trú: Chưa có dịch bệnh được ghi nhận
- Người thân: Chồng Nguyễn Thiện T
b) Tiền sử sức khỏe
Bản thân:
- Nội khoa: Viêm xoang, luput ban đỏ, đục thủy tinh thể
- Ngoại khoa: Chưa có tiền sử ngoại khoa
- Thói quen tốt:
+ Chế độ ăn chay đảm bảo dinh dưỡng
+ Có thói quen tập thể dục
+ Không dùng các chất kích thích
Gia đình:
5 Chẩn đoán bệnh:
Trang 4- Chẩn đoán lúc vào viện: U lành của màng não củ yên
màng não củ yên
6 Tình trạng hiện tại: Lúc 8h00’ ngày 01/11/2019, bệnh nhân nhập viện ngày
thứ 3, hậu phẫu ngày thứ 1
- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc được - Glasgow: 15 điểm
- Da niêm: Hồng hào
- Phù: Không
- Tuyến giáp: Không to
- Thể trạng: Trung bình (theo Châu Á)
+ Cân nặng: 57kg
+ Chiều cao: 160 cm
- BMI = 22,2 ( kg/m2)
- Dấu sinh hiệu
+ Mạch: 79 lần/phút, bắt ở động mạch quay tay (P), mạch nảy mạnh rõ -đều
+ Huyết áp: 140/90 mmHg, đo huyết áp động mạch xâm lấn tay (T), tư thế nằm
+ Nhịp thở: 18 lần/phút sâu, đều, êm SpO2 =98% (tự thở)
- Vết mổ:
+ Dài khoảng 7 cm, theo đường cung mày phải Được khâu bởi 12 mũi chỉ, mỗi mũi cách nhau khoảng 0,5 cm
+ Vết mổ bờ liền, rỉ ít máu thấm băng
- Đau:
+ Vị trí: vùng cung mày phải
+ Tính chất: đau âm ỉ, liên tục, không lan
+ Thang điểm đau 3 /10
+ Yếu tố giảm đau: giảm khi sử dụng thuốc giảm đau
mổ
- Sonde tiểu:
+ Đặt ngày thứ 1 (31/10)
+ Sonde hoạt động bình thường
+ Túi đựng nước tiểu cách bàng quang 60 cm, không chạm đất
- Dinh dưỡng:
+ Buổi sáng 01/11: BT02-C (hết khẩu phần 500ml)
+ Buổi trưa 31/10: NH01-NHIN
+ Buổi tối 31/10: BT02-C (½ khẩu phần 250ml)
=> Người bệnh ăn ngon miệng
+ Người bệnh uống khoảng 100ml nước và uống 1 hộp sữa vinamilk 180ml
xuyênkhoảng 30 phút/ lần)
- Ngủ: 9h/24h Đêm từ 20h đến 5h sáng hôm sau ngủ sâu giấc
- Bài tiết:
+ Đại tiện: Chưa đại tiện (từ ngày 31/10)
Trang 5+ Tiểu tiện: Qua sonde 2000ml từ 7h/31/10 đến 7h/01/11, nước tiểu trong, màu vàng nhạt
+ Nôn khoảng 100 ml dịch trắng trong, nôn khoảng 3-4 lần
- Vệ sinh:
+ Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, khi vệ sinh cần sự hỗ trợ
+ Vệ sinh giường bệnh: Drap giường sạch sẽ, khô ráo, thay 1 ngày/lần và thay khi bẩn
+ Kiến thức: Người bệnh có kiến thức về bệnh
+ Tâm lý: Người bệnh an tâm điều trị vì ca mổ thành công
- Bilant nước xuất nhập:
+ Nhập = 750ml cháo + 100ml nước + 180 ml sữa + 200ml paracetamol + 1000ml Ringerfundin + 500 Glucose 10% = 2730 ml
+ Xuất = 2000ml(nước tiểu) + 100ml dịch nôn + 500ml( mồ hôi,hơi thở) =
2600 ml
Bilant = lượng nước nhập – lượng nước xuất = 2730ml – 2600ml = 130 ml
7 Hướng điều trị: 01/11/2019
- Giảm đau
- Bù nước điện giải
- Kháng viêm chống dị ứng
- Giãn cơ trơn trên đường hô hấp
- Phòng ngừa động kinh
- Kháng tiết acid dạ dày
8 Y lệnh chăm sóc: 01/11/2019
- Theo dõi dấu sinh hiệu 4-6h/lần
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Cho ăn, vệ sinh cá nhân, răng miệng
- Thay băng rửa viết thương
- Theo dõi tình trạng đau, tình trạng vết thương
- Theo dõi tình trạng chảy máu viết mổ
- Giáo dục sức khỏe
9 Y lệnh thuốc: 01/11/2019
- Paracetamol kabi 1000 mg/100ml x 3 lọ (1 lọ x 3 truyền tĩnh mạch, mỗi
8h, 50 giọt/phút)
- Ringerfundin 500ml x 2 chai (1 chai x 2 truyền tĩnh mạch, 30 giọt/ phút)
- Esomeprazol inj (nexium inj 40mg) x 1 lọ (1 lọ x 1 tiêm tĩnh mạch)
- Dexamethason inj 4mg/ml vinphaco x 4 ống (2 ống x 2 tiêm tĩnh mạch,
sáng - chiều)
Valproate (encorate chrono 500mg) x 2 viên (1 viên x 2 uống, sáng
-chiều)
Salbutamol (ventolin nebules 5mg) x 2 ống (1 ống x 2 khí dung, sáng
-chiều)
- Budesonid (pulmicortresp 0.5mg/2ml) x 1 ống (1 ống x 1 khí dung, sáng)
10 Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp I
TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT
Trang 6Ngày phẫu thuật: 31/10/2019 Giờ bắt đầu: 11h09 Giờ kết thúc: 11h59
- Người bệnh hôn mê nội khí quản
- Nằm ngửa
- Mở sọ đường trên ổ mắt phải
- Xẻ mãng cứng
- Ghi nhận khối u mềm ranh giới rõ vùng sàn sọ chèn ép phức hợp dây 2
phải, chéo thị
- Tính chất nghĩ nhiều u màng não
- Bộ lộ rõ các cấu trsc dây thị, ICA 2 bên, cuống tuyến yên
- Lấy hết u, bảo tồn các cấu trúc liên quan
- Cầm máu kỹ
- Đặt lại nắp sọ
- Đóng vết mổ từng lớp
II SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
A SINH LÝ BỆNH
1 Định nghĩa: U màng não là một tập hợp đa dạng của các khối u phát sinh
từ màng não, các lớp màng bao quanh hệ thần kinh trung ương Hầu hết các khối
u màng não là lành tính, thường phát triển chậm và không di căn, khoảng 80%
bệnh nhân u màng não được chữa khỏi nếu khối u được loại bỏ hoàn toàn
2 Nguyên nhân : Do các tế bào bao phủ màng não, tủy sống hoặc rễ thần
kinh tủy sống phát triển mất kiểm soát Quá trình phát triển quá mức này qua một
thời gian sẽ tạo thành khối u
3 Yếu tố nguy cơ
- Từng được xạ trị để điều trị ung thư ở vùng đầu;
- Mắc bệnh thần kinh di truyền như u sợi thần kinh loại 2.
4 Phân độ u mãng não củ yên
Độ I, II là u còn nhỏ chưa gây ra triệu chứng; Độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về thị lực
5 Cơ chế bệnh sinh:
Hiện tượng u màng não xảy ra khi các tế bào bao phù màng não, rễ thần kinh phát triển không kiểm soát, quá trình phát triển này sẽ tạo thành khối u Đa phần bệnh u màng não thường không để lại triệu chứng gì khi kích thước của chúng nhỏ Cho đến khi kích thước khối u phát triển lớn hơn gây chèn ép một số dây thần kinh mới có thể gây nên triệu chứng như đau đầu, rối loạn thị giác, nôn
B TRIỆU CHỨNG HỌC:
Triệu chứng lí
thuyết
Triệu chứng thực thể Nhận xét
- Giảm thị lực
- Đau đầu
- Nôn
- Giảm thị lực mắt phải
- Đau đầu vùng chẫm và
vùng trán
Bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh cần kết hợp với kế quả MRI, xét nghiệm máu để chẩn đoán
Trang 7C CẬN LÂM SÀNG
1.Kết quả xét nghiệm sinh hóa (29/10/2019)
Xét nghiệm
(Test)
Kết quả ( Results)
Khoảng tham chiếu
(Ref ranges)
Nhận xét
Nữ: 0.66-1.09 mg/dl
L
Định lượng Calci
toàn phần
2 Kết quả xét nghiệm huyết học (29/10/2019)
Xét nghiệm
(Test)
Kết quả ( Results)
Khoảng tham chiếu
(Ref ranges)
Nhận xét
Prothrombin( PT,TQ)
bằng máy tự động
TOP)
có giá trị chẩn đoán
Fibrinogen (định
lượng yếu tố I)
TOP)
thromboplastin hoạt
hóa từng phần
(APTT)
(STARMAX) APTT (bn)/APTT
(chứng)
Thời gian thrombin
(TT)
TOP)
Trang 8Định nhóm máu hệ
AOB thuận nghịch
và Rh (D) (bằng
Gelcard)
3 Xét nghiệm miễn dịch (29/10/2019)
Xét nghiệm
(Test)
Kết quả ( Results)
Khoảng tham chiếu (Ref ranges)
Nhận xét
PHẢN ỨNG
S/CO <1
Nữ: (không mang thai):
4.79-23.3 ng/ml
Do khối u sản xuất thừa
prolactin được tạo thánh do giảm mức độ
dopamine trong tuyến yên
Pha noãng (3.85-8.78);
Pha rụng trứng (4.54-22.5); Pha hoàng thể (1.79-5.12); Hậu mãn kinh (16.7-114)
Tăng do khối u
Nam:1.24-8.62; Nữ: Pha noãng (2.2-10.89); Pha rụng trứng (19.18-103); Pha hoàng thể (1.2-12.86);
Hậu mãn kinh (10.87-58.6)
Nghi ngờ
do cường chức năng tuyến yên
Trang 9Estradiol 162.5 pmol/L; Nam:41.4-159;
Nữ: Pha noãng (45.4-854); Pha rụng trứng (151-1461); Pha hoàng thể (81.9-1251); Hậu mãn kinh (<18.4-505)’
Có thai: 1 tháng đầu :561-11902, 2 tháng :5729-78098, 3 tháng (31287->110100)
Cortisol (sáng
7-9h)
sáng) Định lượng GH
(Growth
Hormone)
ng/mL; 0-10 tuổi: bé trai<=6.29 ng/Ml;11-17 tuổi : : bé gái<=8.05 ng/
mL; 11-17 tuổi: bé trai<=10.8 ng/Ml; >18 tuổi: nữ <= 9.88 ng/Ml;
>18 tuổi: nam<=2.47 ng/mL
4 Kết quả cộng hưởng từ: 22/10/2019
- Khối choán chỗ vùng trong yên và trên yên, nghĩ meningioma
- Ghi nhận tăng tín hiệu dây thần kinh thị bên (p)
- Dày nhẹ mạc xoang hàm 2 bên
D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
1 Điều dưỡng thuốc chung:
- Thực hiện 6 đúng: Đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường
dùng, đúng thời gian và đúng hồ sơ
- Luôn mang theo hộp chống cấp cứu phản vệ đủ cơ số
- Báo và giải thích cho người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật trên người
bệnh
- Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh
- Thực hiện công khai thuốc tại giường
- Thực hiện quy trình truyền, tiêm thuốc qua catheter, phun khí dung đảm
bảo đúng quy trình
Trang 10- Theo dõi dấu sinh hệu trước và sau khi sử dụng thuốc.
5 Điều dưỡng thuốc riêng:
Paracetamol
Kabi (1000
mg/100ml)
1 lọ x 3 truyền tĩnh mạch, mỗi 8h,50 giọt/phút
- Tác dụng: Giảm
đau
- Chống chỉ định:
+ Người bệnh quá
paracetamol + Người bệnh nhiều lần thiếu máu hoặc
có bệnh tim, gan, thận, phổi
- Tác dụng phụ:
+ Đỏ da, ngứa, nổi
mề đay + Buồn nôn,nôn
- Truyền tĩnh mạch
mỗi 8h (50
catheter)
- Theo dõi lượng
nước xuất nhập
- Hướng dẫn người
bệnh tuyệt đối không tự ý chỉnh dịch truyền
- Theo dõi người
bệnh trong và sau quá trình truyền dịch để phát hiện các dấu hiệu bất thường trên người bệnh như đỏ da, nổi mề đay, buồn nôn, nôn
- Hướng dẫn người
bệnh báo cho nhân viên y tế khi có dấu hiệu bất thường như khó thở, tim đập nhanh, hồi hộp, buồn nôn, đau tại vị trí kim, hoặc sốt
Ringerfundin
500ml
1 chai x 2 truyền tĩnh mạch, 30 giọt/
phút
- Tác dụng: bù nước
và điện giải
- Chỉ định: bù nước
và điện giải trước, trong và sau phẫu thuật, sốc do giảm thể tích tuần hoàn máu
- Chống chỉ định:
+ Chứng nhiễm kiềm
hô hấp hay chuyển hóa
+ Tăng calci máu, kali huyết
+ Suy tim, ứ nước
- Truyền tĩnh mạch
1 chai x 2 ( 30
catheter)
- Theo dõi lượng
nước xuất nhập
-Hướng dẫn người
bệnh tuyệt đối không tự ý chỉnh dịch truyền
- Theo dõi người
bệnh trong và sau quá trình truyền dịch để phát hiện
Trang 11- Tác dụng phụ:
+ Truyền quá mức có thể gây nhiễm kiềm chuyển hóa
+ Quá liều lớn có thể dẫn đến phù
các dấu hiệu bất thường trên người bệnh như đỏ da, nổi mề đay, buồn nôn, nôn
Esomeprazol
Inj ( Nexium
Inj 40mg)
1 lọ x 1 tiêm tĩnh mạch, sáng
- Tác dụng: ức chế
bơm proton làm giảm lượng axit được tạo
ra trong dạ dày
- Chỉ định:
+ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
+ Ngăn ngừa loét dạ dày thực quản
- Tác dụng phụ:
+ Buồn nôn,nôn
+ Đau bụng dữ dội, tiêu chảy phân nước hoặc kèm máu
+ Co giật + Nhứt đầu, buồn ngủ
- Tiêm tĩnh mạch 1
lọ x 1 qua catheter
- Theo dõi người
bệnh sau khi tiêm thuốc để phát hiện các dấu hiệu bất thường trên người bệnh như buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội
Dexamethason
Inj 4mg/ml
Vinphaco
2 ống x 2 tiêm tĩnh mạch, sáng -chiều
- Tác dụng:
+ Chống viêm + Chống dị ứng + Ức chế miễn dịch
- Chỉ định:
+ Kháng viêm
- Chống chỉ định:
+ Loét dạ dày tá tràng + Bệnh đái tháo đường
+ Tăng huyết áp + nhiễm nấm, lao, lậu
- Tác dụng phụ:
+Loét dạ dày tá tràng + Ứ nước và muối + Hội chứng Cushing, teo vỏ thượng thận
+ Loãng xương, teo
- Tiêm tĩnh mạch 2
lọ x 2 qua catheter
- Theo dõi lượng
nước xuất nhập
Valproate
(Encorate
Chrono
500mg)
1 viên x 2 uống, sáng-chiều
- Chỉ định:
+ Động kinh cơn vắng ý thức
+ Động kinh giật cơ
- Cho người bệnh
nằm đầu cao hoặc ngồi
- Thực hiện phun
Trang 12+ Động kinh co giật toàn thể
+ Động kinh co cứng + Sốt co giật
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân quá mẫn với thành phần của thuốc + Bệnh nhân suy gan + Phụ nữ có thai và cho con bú
- Tác dụng phụ:
+ Đau đầu,chóng mặt
+ Ngứa,mề đay + Giảm tiểu cầu và tổn thương gan
khí dung qua mask
- Theo dõi Spo2
của người bệnh
- Hướng dẫn người
bệnh báo lại cho nhân viên y tế khi
có các dấu hiệu đau đầu, chóng mặt, ngứa nhiều
Salbutamol
(Ventolin
Nebules 5mg)
1 ống x 2 khí dung, sáng-chiều
- Tác dụng : giãn cơ
trơn trên đường hô hấp
- Chỉ định:
+ Hen suyễn + Viêm phế quản mãn tính
+ Bệnh phế quản thủng
- Chống chỉ định: dị
ứng với salbutamol
- Tác dụng phụ:
+ Bứt rứt, run + nhức đầu + hồi hộp + nhịp tim nhanh
- Cho người bệnh
nằm tư thê đầu cao hoặc ngồi
- Phun khí dung
qua mask 1 ống x 2 sáng - chiều
- Theo dõi Spo2
của người bệnh
- Hướng dẫn người
bệnh báo với điều dưỡng khi có các triệu chứng bất thường như nhức đầu, hồi hộp, tim đập nhanh, bứt rứt
Budesonid
(pulmicortresp
0.5mg/2ml)
1 ống x 1 khí dung, sáng
- Tác dụng : kháng
viêm, chống dị ứng,
ức chế miễn dịch
- Chỉ định: điều trị dự
phòng và duy trì bệnh hen
- Chống chỉ định:
Quá mẫn với budesonid hoặc bất
cứ thành phần nào của thuốc
- Tác dụng phụ:
+ mất ngủ
- Cho người bệnh
nằm tư thê đầu cao hoặc ngồi
- Phun khí dung
qua mask 1 ống x 2 sáng - chiều
- Hướng dẫn người
bệnh báo với điều dưỡng khi có các triệu chứng bất thường như nhức đầu, hồi hộp, tim đập nhanh
Trang 13+ nhức đầu + hồi hộp + nhịp tim nhanh
III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠN G
1 Đau vết mổ vùng cung mày phải
2 Nguy cơ té ngã cao do giảm thị lực
3 Nguy cơ chảy máu sau mổ
4 Nguy cơ nhiễm trùng tiểu
5 Nguy cơ tăng áp lực nội sọ
V GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1 Tại viện:
- Tuân thủ chế độ điều trị, chế độ dinh dưỡng
+ Thuốc:
định
vùng kim luồn phải báo ngay cho nhân viên y tế
+ Vết mổ:
thấm nhiều dịch phải báo ngay cho nhân viên y tế
+ Dinh dưỡng:
nhân viên y tế
- Nội quy khoa phòng:
+ Hướng dẫn người bệnh phải mặc đồng phục của bệnh viện
+ Bệnh nhân và thân nhân tự bảo quản tài sản cá nhân
+ Giữ gìn trật tự, vệ sinh, yên tĩnh, đi nhẹ, nói khẽ
+ Khi phát hiện cháy nổ, hoặc kẻ gian vào phòng bệnh phải báo ngay cho nhân viên y tế để kịp thời xử lý
+ Chấp hành nghiêm túc giờ thăm bệnh
+ Tạm ứng và thanh toán đầy đủ viện phí theo đúng quy định, hoàn trả lại tài sản của khoa trước khi xuất viện
- Kiểm soát nhiễm khuẩn
+ Vệ sinh cá nhân hàng ngày
+ Rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh