NGHIÊN cứu đặc điểm mô học, x QUANG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN mất RĂNG SAU hàm TRÊN BẰNG PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT SAU NÂNG XOANG, GHÉP XƯƠNG

Động mạch ổ răng sau cung cấp toàn bộ màng xoang.Động mạch ổ răng sau trên thường thông với động mạch dưới ổ mắt nằmtrong xương bắt đầu từ thành ngoài xoang hàm, cách sàn xoang hàm trung

NGUYỄN HOÀNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN MẤT RĂNG SAU HÀM TRÊN BẰNG PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT

SAU NÂNG XOANG, GHÉP XƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU SINH

CẦN THƠ, Năm 2021

NGUYỄN HOÀNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN MẤT RĂNG SAU HÀM TRÊN BẰNG PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT

SAU NÂNG XOANG, GHÉP XƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS VÕ VĂN NHÂN

2 TS BS LÊ NGUYÊN LÂM

CẦN THƠ, Năm 2021

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hìn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu xương hàm trên và tình trạng mất răng 3

1.2 Các cận lâm sàng trong điều trị ghép xương và cấy implant 9

1.3 Phương pháp điều trị mất răng sau hàm trên 14

1.4 Các nghiên cứu có liên quan 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Đạo đức nghiên cứu 56

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 57

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước điều trị 57

3.2 Kết quả mô học và X quang sau nâng xoang, ghép xương 58

3.3 Kết quả cấy implant sau nâng xoang, ghép xương 59

3.4 Kết quả phục hình trên implant 62

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CT Computed Tomography

ISQ Implant Stability Quotient

MPM Mineralized plasmatic matrixPRF Platelet rich fibrin

RFA Resonance Frequency Analysis

TGF β Transforming Growth Factor BetaTp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

Bảng 1.2 Tính chất của các loại xương ghép 21

Bảng 2.1 Mật độ xương và chỉ số HU 38

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá thành công của implant 43

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá phục hình 44

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 57

Bảng 3.2 Phân bố vị trí răng 57

Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi 57

Bảng 3.4: Liên quan giữa chiều cao xương ổ răng và mật độ xương 58

Bảng 3.5: Thay đổi chiều cao xương sau nâng xoang, ghép xương 58

Bảng 3.6: Kích thước implant sử dụng trong nghiên cứu 59

Bảng 3.7: Mức độ ổn định sơ khởi ở thời điểm phẫu thuật 59

Bảng 3.8: Tai biến trong lúc phẫu thuật 59

Bảng 3.9: Liên quan giữa độ ổn định và đường kính implant 60

Bảng 3.10: Liên quan giữa độ ổn định và đường kính implant 60

Bảng 3.11: Liên quan giữa độ ổn định sơ khởi và mật độ xương 60

Bảng 3.12: Tình trạng sưng nề sau phẫu thuật 01 tuần 61

Bảng 3.13: Đánh giá đau trong thời gian từ hậu phẫu đến 01 tuần 61

Bảng 3.14: Đánh giá tích hợp xương 06 tháng phẫu thuật 61

Bảng 3.15: Sự thay đổi của độ ổn định 62

Bảng 3.17: Kết quả phục hình sau khi gắn 06 tháng 62

Bảng 3.18: Kết quả phục hình sau khi gắn 12 tháng 63

Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm trên 4

Hình 1.2 Hình thể xoang hàm 5

Hình 1.3 Phân nhánh của động mạch hàm trên 7

Hình 1.4 Xương hàm bị tiêu lõm sau mất răng 8

Hình 1.5 Cây vặn implant có bộ phận chỉ thị lực torque 10

Hình 1.6 Khảo sát mô học dưới kính hiển vi 12

Hình 1.7 Implant nha khoa thông thường 16

Hình 1.8 Mô phỏng các bước kỹ thuật nâng xoang hở 18

Hình 1.9 Kỹ thuật nâng xoang kín 19

Hình 1.10 Xương tự thân 21

Hình 1.11 Xương đồng loại 22

Hình 1.12 Loại Implant theo phẫu thuật 29

Hình 2.1 Ghế nha khoa 36

Hình 2.2 Máy cấy ghép implant nha khoa OSSTEM SM3 36

Hình 2.3 Đọc kết quả mô học bằng phần mềm 39

Hình 2.4 Hình ảnh các tế bào xương dưới kính hiển vi 40

Hình 2.5 Máng hướng dẫn cấy ghép implant 45

Hình 2.6 Đo kích thước xương hàm bằng CT Cone beam 46

Hình 2.7 Rạch tạo vạt toàn phần 47

Hình 2.8 Mở cửa sồ xương bằng mũi khoan cabide tròn 48

Hình 2.9 Bóc tách và nâng màng xoang hoàm trên 48

Hình 2.10 Dùng ống bơm tiêm nhựa hút phần dịch lỏng 1/3 trên ống máu sau khi quay ly tâm 49

Hình 2.11 Trộn xương hạt với phần dịch lỏng để tạo khối xương ghép 49

Hình 2.15 Gắn trụ lành thương sau 6 tháng 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, chất lượng cuộc sốngngày càng được nâng cao, người ta càng quan tâm hơn đến sức khỏe toàn thânnói chung và sức khỏe răng miệng nói riêng

Mất răng vĩnh viễn nhất là răng sau gây ảnh hưởng xấu đến chức năng ănnhai, phát âm lẫn thẫm mỹ của người bệnh Có nhiều nguyên nhân gây mấtrăng như sâu răng, bệnh viêm nha chu hay chấn thương răng là những nguyênnhân phổ biến trong đời sống hằng ngày và có thể gặp ở mọi lứa tuổi [17].Việc phục hồi răng mất là rất quan trọng nhằm cải thiện và nâng cao chấtlượng cuộc sống của con người Do đó, phục hình răng luôn là nhu cầu lớncủa xã hội

Có nhiều phương pháp phục hồi răng đã mất, trong đó, phục hình trênimplant là phương pháp mới, có hiệu quả cao mà thông qua đó răng mất đượcthay thế bằng cách cấy chân răng nhân tạo gọi là implant nha khoa vào xươnghàm tại nơi mất răng với phục hình sứ bên trên, phương pháp này giúp phụchồi răng đã mất gần như sinh lý nhất so với răng tự nhiên Tuy phục hình trênimplant có nhiều ưu điểm nhưng cũng đòi hỏi một số điều kiện về toàn thân

và tại chỗ nhất định, đặc biệt là cần phải đủ khối lượng xương tại chỗ để tạo

sự vững ổn nhằm lưu giữ trụ implant [6]

Thông thường, sự tiêu xương sau khi mất răng làm cho thể tích xương cònlại có thể không đủ để nâng đỡ implant Đặc biệt trong trường hợp mất răngsau hàm trên, thể tích xương còn bị giới hạn bởi xoang hàm ngày càng mởrộng theo tuổi dẫn đến thất bại hoặc làm giảm tiên lượng về lâu dài của kếtquả điều trị [8], [30] Để giải quyết vấn đề này, nâng xoang, ghép xương làphương pháp hữu hiệu nhằm gia tăng thể tích xương tại vị trí cần cấy ghépimplant Việc đánh giá kết quả điều trị ghép vật liệu trên cơ thể người là bắt

buộc nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc chỉ định cấy ghép, các kết quả

vi thể về mặt mô học luôn là cơ sở đáng tin cậy để đánh giá sự đáp ứng vềmặt sinh học của phương pháp cấy ghép Trên thế giới, các nghiên cứu lâmsàng và mô học đánh giá lành thương xương sau cấy ghép khá phong phú[19], [21], [26, [48] Tại Việt Nam gần đây, đã có một số đề tài nghiên cứu

mô học và lâm sàng về vấn đề cấy implant có ghép xương [7], [11], tuy nhiênchưa có nghiên cứu mô học kết hợp với lâm sàng nào về cấy ghép implant sau

nâng xoang, ghép xương Do đó, chúng tôi thực hiện luận án “Nghiên cứu đặc điểm mô học, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng sau hàm trên bằng phục hình trên implant sau nâng xoang, ghép xương” với ba mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm mô học, X quang sau nâng xoang, ghép xương

2 Đánh giá kết quả cấy implant sau nâng xoang, ghép xương

3 Đánh giá kết quả phục hình trên implant sau nâng xoang, ghép xương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương hàm trên và tình trạng mất răng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương đôi tạo nên phần chính của tầng giữamặt, tiếp khớp với các xương khác để tạo thành ổ mắt, ổ mũi và khoangmiệng Cấu tạo xương hàm trên gồm thân xương và bốn mỏm là mỏm trán,mỏm khẩu cái, mỏm huyệt răng và mỏm gò má [3], [23]

1.1.1.1 Thân xương hàm trên

- Mặt ổ mắt: có hình tam giác, nhẵn, tạo thành phần lớn nền ổ mắt Phíasau mặt ổ mắt có rãnh dưới ổ mắt liên tiếp với ống dưới ổ mắt và có dây thầnkinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt trước: ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt Dưới bờ dưới

ổ mắt có lỗ dưới ổ mắt là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra Ở phía trên vịtrí chân răng nanh có hố nanh là điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấy implant ởvùng này vì có dây thần kinh ổ răng trên trước đi qua Phía trong của mặttrước có khuyết mũi và dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt thái dương: phía sau mặt thái dương có lồi củ hàm trên với 4 – 5

lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống, phía trước rãnh lệ có màoxoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên [5], [20]

1.1.1.2 Các mỏm xương hàm trên

- Mỏm ổ răng: có những ổ răng xếp thành hình cung gọi là cung răng.Đáy ổ răng cửa liên quan đến hố mũi, đáy ổ răng hàm liên quan đến xoanghàm trên Khi mất răng, thể tích xương bị giảm do tiêu xương ảnh hưởng đếnviệc chọn lựa vị trí cấy ghép, hướng trục implant Vì vậy cần sử dụng giải

pháp ghép xương, chọn lựa kiểu phục hình và khớp cắn phù hợp cho phụchình sau cùng.

- Mỏm khẩu cái: mỏm khẩu cái của xương hàm trên ở phía dưới mặtmũi, liên tiếp với mỏm khẩu cái bên đối diện tạo thành vòm miệng Phía trướcmỏm khẩu cái có lỗ răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướmkhẩu cái đi qua Bó mạch thần kinh đi qua lỗ răng cửa không quan trọng,trong quá trình thực hiện cấy ghép implant ở vùng phía trước hàm trên có thểcắt bỏ bó mạch này

- Mỏm trán: chạy lên trên để khớp với xương trán

- Mỏm gò má: tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên

có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má [3], [23]

Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm trên

(Nguồn: Anatomy - A Regional Atlas of the Human Body, 2011 [20])

1.1.1.3 Giải phẫu xoang hàm trên

Về mặt phôi thai học: xoang hàm trên bắt đầu phát triển từ tháng thứhai đến tháng thứ ba của thai kỳ với niêm mạc vách mũi bên lộn ngược rangoài Khi mới sinh, kích thước của nó khoảng 0,1 cm đến 0,2 cm và duy trìcho đến khi mọc răng vĩnh viễn, nó phát triển hoàn chỉnh vào giai đoạn

Khớp khẩu cái giữa

Lỗ khẩu cái

Mỏm gò máMỏm huyệt răng

Gai mũi trước

Huyệt ổ răng

Lỗ dưới ổ mắt

trưởng thành mặc dù thể tích của nó có thể tăng lên sau khi mất răng hàm sauhàm trên [5], [13].

Xoang hàm trên là xoang lớn nhất trong các xoang cận mũi bao gồm:xoang bướm, xoang trán và xoang sàng Nó chiếm một phần lớn xương hàmtrên Đây là một khoang khí có hình tháp Xoang hàm liên hệ với hai hố mũihai bên bằng một lỗ tự nhiên

Thành ngoài và thành trong là hai vách xương liên quan mật thiết vớiquá trình phẫu thuật nâng xoang hàm trên

Sàn xoang bao gồm huyệt ổ răng của xương hàm và một phần khẩu cáicứng Thông thường, nó nằm ở dưới đáy hốc mũi 0,1 cm Sàn xoang hàm làthành cứng nhất trong các thành xoang ở người trưởng thành khi đã mọc răngđầy đủ [3], [5]

Hình 1.2 Hình thể xoang hàm

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2012 [14])Khi lớn tuổi, sàn xoang bị tái hấp thu và các vết nứt xung quanh chânrăng có khuynh hướng được hình thành làm cho chóp chân răng này nhô vàoxoang và chỉ được bao bọc bởi một lớp màng nhầy (màng Schneiderian) vàmột lớp vỏ xương mỏng nhưng đôi khi cũng bị mất đi Vỏ xương mỏng quanh

các chân răng có thể tồn tại vài tháng sau nhổ răng hoặc có thể bị tiêu mất, do

đó phải cẩn thận khi tách màng xoang vì có thể bị xé rách [2], [3]

* Màng xoang

Các vách bên trong của xoang được phủ bởi màng Schneiderian, mộtlớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển hình thành bởi các tế bào đáy, tế bàotrụ và các tế bào hình đài gắn chặt với màng Biểu mô này được nối từ biểu

mô hô hấp Thông thường độ dày của màng Schneiderian thay đổi từ 0,13 mmđến 0,5 mm [3], [41]

* Kích thước

Ở người lớn, thể tích trung bình của xoang hàm là 12 – 15 cm3 (có sựdao động lớn là từ 3,5 – 35,2 cm3), độ cao từ 36 – 45 mm, dài từ 38 – 45 mm,rộng từ 25 – 35 mm

* Vách ngăn

Các xoang hàm thường không đối xứng nhau Bên trong xoang người

ta thấy vách ngăn xương xuất phát từ đáy xoang lên đến một độ cao nào đótrên vách bên Vách ngăn thường được thấy ở vị trí răng cối lớn thứ nhất hoặcvùng răng cối nhỏ Chúng được hình thành từ vỏ xương theo chiều từ dưới lêntrên và chia phần sau của xoang thành nhiều ngăn được gọi là các hốc phíasau Đôi khi vách này có thể đi lên tới thành trên của xoang tạo ra hai xoangmới có kích thước nhỏ hơn Sự hiện diện của các vách ngăn xương này sẽ gâynhững phức tạp trong việc phẫu thuật nâng xoang hàm [13], [23]

* Sự phân bố mạch máu

Sự phân bố mạch máu của xoang hàm rất dồi dào nhằm đảm bảo sựcung cấp máu tốt Có 3 động mạch chính cung cấp máu vào trong xoang hàm,tất cả đều là nhánh của động mạch hàm trên:

Động mạch trong ổ mắt cung cấp máu cho xương hàm trên và cáchuyệt răng hàm trên Động mạch mũi bên sau cung cấp máu cho thành trong

và toàn bộ màng xoang Động mạch ổ răng sau cung cấp toàn bộ màng xoang.Động mạch ổ răng sau trên thường thông với động mạch dưới ổ mắt nằmtrong xương bắt đầu từ thành ngoài xoang hàm, cách sàn xoang hàm trungbình là 19 mm [3], [5].

CT Cone Beam là phương tiện cận lâm sàng giúp ta có thể thấy đượcđường đi của mạch máu bên trong xương [23]

Hình 1.3 Phân nhánh của động mạch hàm trên

(Nguồn: The Sinus Bone Graft, 2006 [30])

1.1.2 Tình trạng mất răng

1.1.2.1 Nguyên nhân mất răng

• Biến chứng của bệnh lý tủy do sâu răng

• Biến chứng của bệnh viêm quanh răng

• Chấn thương

• Các bệnh lý của xương hàm

• Thiếu răng bẩm sinh

1.1.2.2 Hậu quả mất răng

Răng và mô quanh răng lập thành 1 đơn vị chức năng Do đó, lực sinh ranhư lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấutrúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán Sự mất răng vàmất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của phần sống hàm

ĐM trong ổ mắt

ĐM răng trên trước

ĐM răng trên giữa

ĐM răng trên sauNhánh trong xương

ĐM răng trên sau

mất răng Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàngloạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sống hàm sẽ giảm

đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc Hơn nữa, cung hàm cũng sẽngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống hàm cũng bị thunhỏ rõ rệt (Hình 1.4)

Hình 1.4 Xương hàm bị tiêu lõm sau mất răng

(Nguồn: Clinical periodontology and implant dentistry, 2008 [28])Việc mất răng hàm trên và tuổi tác tăng dần là nguyên nhân làm giảmđáng kể sự phân bố mạch máu của xương Việc giảm số lượng mạch máu dẫnđến việc giảm kích thước mạch máu, gia tăng các khuyết tật vi mạch, tăng quátrình tiêu xương Sự thu hẹp mạch máu ở người lớn tuổi làm giảm lượng máucung cấp cho tủy xương, ngăn cản hoạt động tạo cốt bào và làm chậm quátrình khoáng hóa dẫn đến tiêu xương ổ răng hàm trên, đây là một hiện tượngphổ biến ở người lớn tuổi [13], [20]

Ngoài ra, xoang hàm có khuynh hướng tăng kích thước sau mất răng dotiêu xương liên tục của các vách theo các hướng phía trước-sau và ngoài-trong Sự mở rộng xoang hàm có thể thay đổi tùy theo từng người và thậm chíthay đổi giữa 2 xoang trên cùng một người [3], [5] Điều này đặt ra vấn đềrằng cần phải nâng cao xoang hàm trên nhằm gia tăng kích thước sống hàm ởbệnh nhân mất răng sau hàm trên để có thể chỉ định cấy ghép implant

1.2 Các cận lâm sàng trong điều trị ghép xương và cấy implant

1.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

Phim quanh chóp và phim toàn cảnh: là cận lâm sàng thường dùngtrong khi cấy ghép implant, nó cho chúng ta biết tình trạng của các răng cònlại, vị trí của ống thần kinh răng dưới và xoang hàm trên, chiều cao của xương

và độ dày niêm mạc vùng mất răng, các tình trạng bệnh lý của xương… Phimquanh chóp và phim toàn cảnh có nhược điểm là chỉ cho chúng ta các thôngtin trong không gian 2 chiều và có độ phóng đại khó xác định được so vớithực tế

CT Cone Beam cho phép xác định chính xác hình dạng và kích thướccủa các yếu tố giải phẫu liên quan, có thể tái tạo hình ảnh xương hàm theokhông gian 3 chiều và cho phép lập kế hoạch điều trị trên phần mềm chuyêndụng Dựa vào CT Cone beam chúng ta đánh giá được kích thước và mật độxương có ảnh hưởng rất quan trọng lên trên việc lựa chọn kế hoạch điều trị,thiết kế của implant, cách thức phẫu thuật, thời gian lành thương và thiết kếkhả năng chịu tải của phục hình sau này [18], [30]

1.2.2 Đánh giá độ ổn định implant bằng phương pháp tần số cộng hưởng (RFA)

Phương pháp phân tích tần số cộng hưởng (RFA: Resonance FrequencyAnalysis): kỹ thuật không xâm lấn giúp xác định độ ổn định sơ khởi và ổnđịnh thứ cấp của implant Giá trị tần số cộng hưởng phản ánh tình trạngxương quanh implant sau khi đặt implant ở các thời điểm khác nhau Phươngpháp này giúp chẩn đoán sớm tình trạng implant trong xương và có thể thamchiếu để tiên lượng thời gian lành thương Phân tích tần số cộng hưởng (RFA)

sử dụng nguyên tắc âm thoa và đơn vị đo lường là ISQ (thay đổi từ 0 đến100) Chỉ số ổn định của implant (ISQ) là một đơn vị để đo lường độ vững ổncủa implant Dãy chỉ số lâm sàng bình thường của ISQ là 55 - 80 Giá trị ISQcàng lớn thì implant càng vững ổn [18]

1.2.3 Phương pháp thử nghiệm mô-men xoắn ngược (lực torque)

Thử nghiệm mô-men xoắn ngược được đề xuất bởi Roberts vào năm 1984

và được phát triển bởi Johansson và Albrektsson vào năm 1987 [32], nó thểhiện một chỉ số lâm sàng về sự tích hợp xương của implant nha khoa Mứcmô-men xoắn yêu cầu thường được biểu thị bằng đơn vị Newton xen-ti-mét(Ncm)

Đánh giá lâm sàng được thực hiện bằng cách ghi nhận chuyển động củaimplant nha khoa sau khi đặt lên implant một lực ngược chiều kim đồng hồ(lực torque) bằng dụng cụ vặn implant có chỉ số lực mô-men xoắn ngược

Hình 1.5 Cây vặn implant có bộ phận chỉ thị lực torque

(Nguồn: International Journal of Implant Dentistry, 2016 [46])

Lực torque càng lớn thì mức độ tích hợp xương càng lớn, đây là chỉ sốlâm sàng thường dùng để đánh giá độ ổn định của implant và chỉ định choviệc tải lực của phục hình trên implant

Nhiều nhà nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị về lực torque tối thiểu để chỉđịnh tải lực trên implant, nghiên cứu trên khỉ của Carr’s vào năm 1995 [11],thông qua việc đo lực torque cần thiết để tháo implant trên xương hàm của khỉ

đã đưa ra khuyến nghị lực torque tối thiểu để tải lực trên người là 35 Ncm.Nghiên cứu của Ottoni (2005) khuyến nghị rằng lực torque trên 32 Ncm [44]

nghĩa là implant có độ ổn định ban đầu tốt và cho phép tải lực tức thì Gầnđây, nghiên cứu của Sabrina G Simeone năm 2016 trên 40 implant được cấyghép trên 17 bệnh nhân đã kết luận rằng có thể thực hiện phục hình trênimplant với lực torque trên 30 Ncm mà không gây ra bất kỳ thay đổi nào vềmặt X quang sau thời gian theo dõi [46].

1.2.4 Phương pháp mô học

Xét nghiệm mô học là phương pháp giúp đánh giá chính xác nhất về tíchhợp xương nhưng phương pháp này không sử dụng được trên người màthường chỉ dùng trong nghiên cứu thực nghiệm do phải lấy mô quanh implantsau khi tích hợp làm tiêu bản khảo sát mô học [36]

Xét nghiệm mô học thường được sử dụng đánh giá sự lành thương xươngsau ghép trên người tại một thời điểm Sau khi trãi qua quá trình lành thương,mẫu mô xương sẽ được lấy thông qua phẫu thuật để làm tiêu bản xét nghiệm

mô học trong nhiều nghiên cứu [11], [21], [25], [48]

Sự lành thương sau ghép xương được đánh giá qua hình ảnh mô học là cơ

sở khoa học đáng tin cậy Các tiêu chí thường được sử dụng là sự hiện diệncủa mô xương tân tạo, các tế bào xương và mạch máu tân sinh [11], [21].Việc xác định sự hiện diện của mô tế bào dựa vào đặc điểm của chúng khiquan sát qua kính hiển vi (Hình 1.5)

Tạo cốt bào: có hình đa diện, hình vuông, hình bầu dục, hình tháp, dài

20-30µm, bào tương ái kiềm do chứa nhiều lưới nội bào hạt, nhân tạo cốt bàolớn, hình bầu dục hay hình cầu

Cốt bào: thân hình bầu dục (20-30µm), nhân hình trứng, có nhánh bào

tương mảnh kéo dài, nằm trong một hốc nhỏ của chất gian bào gọi là ổ xương,còn các nhánh bào tương nằm trong các khe nhỏ gọi là vi quản xương Viquản xương chứa một chất lỏng giàu glycoprotein, tạo thuận lợi cho sự vậnchuyển các chất dinh dưỡng đến tế bào xương, chúng có thể nối với nhau, làm

các nhánh bào tương giữa hai cốt bào có thể tiếp xúc với nhau Bào quan kémphát triển, không có trung thể.

Hủy cốt bào: là tế bào lớn chứa nhiều nhân (từ ba đến vài chục nhân),

kích thước lớn (đường kính 20-100µm), nhân thường hình cầu, bào tương ưabazo, đôi khi ưa acid Trong bào tương có nhiều ti thể, bào quan kém pháttriển

Ngoài ra, xét nghiệm mô học còn giúp đánh giá đáp ứng sinh học của vậtliệu ghép xương thông qua việc quan sát sự tiêu biến, kích thước cũng như sốlượng của mảnh ghép

Hình 1.6 Khảo sát mô học dưới kính hiển vi

(Nguồn: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2018 [11])

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp mô học đểđánh giá sự lành thương sau ghép xương với đa số sử dụng sự hiện diện cácloại mô (mô xương tân tạo, mô xương ghép còn sót, mô vật liệu ghép còn sót,

mô liên kết, mạch máu), % diện tích các loại mô và sự hiện diện của tế bàoxương (Tạo cốt bào, cốt bào, hủy cốt bào) làm biến số đánh giá kết quả lànhthương sau ghép xương (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các nghiên cứu mô học đánh giá lành thương sau ghép xương [7],

[11], [19], [21], [22], [25], [26], [48] (+: có, -: không)

Tác giả Đối Cỡ Thời Biến số được sử dụng

Hiện % Hiện Số

tượng mẫu điểm lấy

mô sau ghép xương

diện

mô

diện tích

mô

diện tế bào xương

lượng

tế bào xương

Ihsan Caglar

Cinar (2020) Người 20 6 tháng + + - Ghanem Marwa

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mô xương được lấy sau nâng xoang ghép xương 6 tháng để khảo sát tỷ lệ phần trăm diện tích các loại mô và sự hiện diện của loại tế bào xương.

1.3 Phương pháp điều trị mất răng sau hàm trên

Hiện nay có nhiều phương pháp phục hồi cho trường hợp mất răng sauhàm trên, có thể phân thành 2 nhóm lớn:

• Phục hồi răng mất bằng phục hình tháo lắp:

+ Phục hình tháo lắp nền nhựa

+ Phục hình tháo lắp khung bộ

+ Tăng nguy cơ sâu răng và hôi miệng.

+ Cần sự thích nghi lâu dài mà đôi khi bệnh nhân không chấp nhậnđược

khi cấy ghép Implant giúp tăng thể tích vùng xương nhận ghép nhằm tạo sự lưu giữ và vững ổn cho Implant.

1.3.1 Implant nha khoa

* Các loại Implant

• Implant dưới màng xương

• Implant xuyên xương

• Implant trong xương

* Cấu tạo của Implant nha khoa và răng giả trên Implant

Implant nha khoa được chia làm 3 phần :

• Thân implant (Fixture)

Thân Implant là phần được cấy vào trong xương thay thế chân răng đãmất Thân implant có nhiều hình dạng khác nhau thường là hình trụ hoặc hìnhchóp Có thể có ren hoặc không có ren

• Cùi giả (Abutment)

Cùi giả là phần nối dài của implant, nơi chụp răng giả sẽ được gắn liền.Cùi giả có thể được đúc liền với implant hoặc với thân implant bằng vít Nếulàm răng giả loại bằng vớt trờn implant thỡ cựi răng giả sẽ nằm trong chụprăng hoặc liền khối với chụp răng

• Mão răng giả hay chụp răng giả

Mão răng giả là phần thay thế thân răng đã mất Mão răng giả có thể đượcgắn với cùi giả bằng ciment hay bằng vít vào implant

Hình 1.7 Implant nha khoa thông thường

(Nguồn: Đại học Y Hà Nội, 2010 [17])

1.3.2 Phẫu thuật nâng xoang, ghép xương

1.3.2.1 Kỹ thuật nâng xoang từ thành ngoài (nâng xoang hở): kỹ thuật Tatum

Đường vào từ thành ngoài và nhìn trực tiếp vào sàn xoang, gồm có 3bước [6], [30]:

Bước 1: Rạch tạo vạt

• Đường rạch trên sống hàm

• Vì tiêu xương sống hàm xảy ra hướng về đường giữa nên cẩn thậnđộng mạch khẩu cái lớn tiến đến gần đỉnh sống hàm trong trường hợp tiêuxương hàm trên trầm trọng

• Đường rạch dọc giảm căng

• Lật vạt toàn bộ → bộc lộ toàn bộ hàm bên của xương hàm trên vàmột phần xương gò má: vạt đủ rộng, lật vạt quá mức không cẩn thận sẽ làmtổn thương thần kinh dưới ổ mắt

• Tất cả các mô sợi nên được lấy đi ngăn ngừa nhiễm vào xươngghép sau này

Mão răng

Cùi giả

Thân implant

Bước 2: Mở cửa sổ xương

• Phác họa cửa sổ dựa trên CT scan

• Kích thước 8 – 10 mm x 15 mm

• Mở rộng → giảm căng màng xoang → dễ ghép xương

• Không mở rộng quá mức vì thành xương phía ngoài giúp xươngtăng trưởng vào trong vật liệu ghép

• Bờ dưới thường ở trên sàn xoang 2 – 5 mm

• Nếu ngang hoặc thấp hơn so với sàn xoang thì mở cửa sổ vào xoangrất khó vì dễ rách màng xoang

• Nếu quá cao (> 5 mm) so với màng xoang thì nhìn không rõ phầnmàng xoang cần nâng

• Sử dụng mũi khoan Carbide tròn số 6, khoan xương và phác họacửa sổ → mũi kim cương tròn số 4 làm nhẵn → mũi kim cương tròn số 6 đểtạo hoàn toàn cửa sổ vì mũi carbide dễ làm rách màng xoang

• Biến chứng hay gặp của kỹ thuật này là thủng màng xoang khi nânglên hay khi mở xương Torella đề nghị dùng dụng cụ siêu âm mở cửa sổxoang

• Ưu điểm của dụng cụ siêu âm:

+ Giảm nguy cơ thủng màng xoang

+ Quan sát rõ và vệ sinh vùng phẫu thuật trong khi mở xoang nhờ bơmrửa dưới tác động của siêu âm

+ Mở xương hạn chế nên bảo tồn xương hơn

Bước 3: Nâng xoang

• Dùng dụng cụ đầu bằng (hoặc cán gương) và búa gõ nhẹ làm gãynhẹ thành bên của xoang trong khi vẫn dính vào màng xoang

• Đặt dụng cụ đầu bằng vào giữa cửa sổ xương

• Nếu gõ nhẹ không làm gãy kiểu cành tươi, dùng dụng cụ gõ dọctheo chu vi lần nữa.

• Dùng cây nạo ngà ngắn đưa vào dọc theo bờ cửa sổ

• Phần bờ sắc đặt vào giữa màng xoang và thành trong xoang hàm,phần lưng đặt ngược hướng cửa sổ

• Cây nạo trượt dọc theo bờ xương xung quanh cửa sổ → bóc táchmàng xoang xung quanh cửa sổ mà không làm rách do bờ xương bén nhọn

• Màng xoang có thể lật lên dễ dàng vì có nhiều sợi đàn hồi và khôngdính vào thành vỏ

• Dùng cây bóc tách đưa vào dọc theo bờ dưới Dụng cụ luôn luônbám sát sàn xoang để tránh rách sàn xoang

• Màng xoang có thể nâng lên tối thiểu 8 – 11 mm

• Vách bên của cửa sổ trở thành 1 phần của thành trên vùng ghép khihoàn tất

• Nâng xoang phải đến vách trong của xoang hàm

Hình 1.8 Mô phỏng các bước kỹ thuật nâng xoang hở

(Nguồn: Sinus Floor Elevation Procedures, 2011 [18])

1.3.2.2 Kỹ thuật nâng xoang qua đỉnh sống hàm (nâng xoang kín)

• Nâng xoang qua đường khoan xương ở đỉnh sống hàm

• Nâng xoang kín, không quan sát được màng xoang

• Sàn xoang được nâng lên tối đa 5 mm.

Hình 1.9 Kỹ thuật nâng xoang kín

(Nguồn: Sinus Floor Elevation Procedures, 2011 [18])

1.3.2.3.Chỉ định và chống chỉ định nâng xoang, ghép xương [6], [18], [29]

• Chỉ định

• Bệnh nhân đã đến tuổi trưởng thành ≥ 18 tuổi

• Chiều cao xương ổ vùng mất răng từ 1 đến 6 mm Trong đó nângxoang hở và cấy implant tức thì khi chiều cao xương từ 4 đến 6mm, nângxoang hở và cấy implant thì 2 khi chiếu cao xương từ 1 đến 3mm

• Chiều rộng đáy xoang hàm > 5 mm

• Mô mềm khỏe mạnh đủ số lượng để có thể đóng kín vết thươngngay thì đầu

• Sức khỏe tốt, không bị mắc bệnh toàn thân

• Chống chỉ định

• Viêm mũi dị ứng

• Viêm xoang hàm cấp và viêm xoang hàm mãn

• Bệnh tim mạch: bệnh van tim, nhồi máu cơ tim (< 6 tháng), suy timgiai đoạn cuối…

• Bệnh máu ác tính: bệnh bạch cầu, bệnh máu khó đông…

• Bệnh về xương: có tiền sử viêm xương, tủy xương, tạo cốt bào…

• Các bệnh hệ thống miễn dịch: ung thư đang tiến triển, AIDS, ghéptạng…

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp nâng xoang hở, ghép xương và cấy im plant thì 2 cho những bệnh nhân mất răng sau hàm trên có chiều cao xương ổ vùng mất răng dưới 4mm.

1.3.3 Vật liệu ghép

Vật liệu chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implantđến tái tạo những thiếu hổng lớn Vật liệu ghép có thường bao gồm vật liệuxương và các vật liệu sinh học khác (huyết tương giàu tiểu cầu, màng sinhhọc,…)

Vật liệu xương được chia thành 4 dạng sau: Xương tự thân (Autograft),xương đồng loại (Allograft), xương dị loại (Xenograft) và xương tổng hợp(Alloplast) [38] Các đặc tính cơ bản của xương ghép là: Sinh xương, dẫn tạoxương, kích tạo xương và tự tiêu sinh học [7]

• Khả năng tạo xương (sinh xương): là khả năng tế bào của vật liệughép tham gia trực tiếp tạo xương, thường chỉ có loại xương tự thân hoặcxương đồng chủng tươi mới có tiềm năng tạo xương

• Tính kích tạo xương: là quá trình chuyển dạng của những tế bàotrung mô thành tạo cốt bào và nguyên bào sụn dưới tác dụng của protein tạodạng xương (BMP) có trong vật liệu

• Tính dẫn tạo xương: là quá trình di cư các tế bào xương từ xươngchủ vào các khoảng trống của vật liệu, quá trình dẫn tạo xương thường là thụđộng và phụ thuộc nhiều vào cấu trúc xốp của vật liệu, sự tiêu vật liệu, nguồncung cấp dinh dưỡng của xương chủ và sự tiếp xúc giữa mô ghép và xươngchủ

• Tính tự tiêu sinh học: trong một khoảng thời gian nhất định và thíchhợp, mô ghép phải tự tiêu để tạo khoảng trống, khoảng trống này được thaythế bằng mô xương của chính cơ thể được ghép.

Các vật liệu xương khác nhau có những đặc tính sinh học khác nhau(Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Tính chất của các loại xương ghép (+: có; -: không)

Tính chất

Vật liệu

Sinhxương

Dẫntạo xương

Kích tạoxương

Tự tiêusinh họcXương tổng

(Nguồn: Đại học Y Hà Nội, 2010 [17])

Là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân (Hình 1.10) Đây là loạixương duy nhất có cả ba đặc tính: Sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứngxương, đặc biệt là tính sinh xương, hơn nữa xương tự thân có thể lấy được

khối lượng lớn, chi phí thấp nên được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghépxương [45] Tuy vậy nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương nếucần khối lượng lớn (mào chậu, vùng cằm, xương sọ…) Hiện nay với nhữngdụng cụ chuyên dụng: Ống hút thu hồi xương, mũi khoan lấy xương, cây nạoxương thì những khuyết hổng nhỏ có thể được ghép hỗn hợp giữa xương dịthân (xương đồng loại, dị loại hay sinh học tổng hợp) với xương tự thân lấyđược trong quá trình khoan tạo vị trí đặt implant hoặc lấy xương ở cùng mộtphẫu trường cấy ghép có mở rộng nhằm tăng khả năng thành công, tiết kiệmchi phí cũng như tránh cho bệnh nhân phải chịu thêm một vị trí phẫu thuậtcho xương.

Matteo Chiapasco và cs tiến hành ghép xương khối tự thân cho 50 ngườisau 3 – 7 tháng thì đặt 192 implant, kết quả là 100% số implant được làmphục hình [40] Một nghiên cứu khác của Ikuya Miyamoto và cs ghép xương

tự thân và đặt implant có sử dụng màng titanium trên 51 bệnh nhân có nhữngkhuyết hổng chiều ngang trung bình 3,7±2.0mm, khuyết hổng chiều cao trungbình 5,4±3,4mm cho thấy kết quả tốt trên 50 bệnh nhân, chỉ có một trườnghợp thất bại [27]

1.3.3.2 Xương đồng loại( Allograft)

Hình 1.11 Xương đồng loại

(Nguồn: Đại học Y Hà Nội, 2010 [17])

Xương đồng loại được lấy từ tử thi người đã xử lý loại bỏ các yếu tốkháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng (Hình 1.11).Hiện tại có 2 cách thức phổ biến là xương đồng loại đông khô khử khoángnhằm bộc lộ các protein tạo hình thái xương BMP (Bone MophogenicProtein) để tăng khả năng dẫn tạo xương và một dạng khác là xương đồngloại đông khô không khử khoáng có tính cảm ứng xương và dẫn tạo xươngnhẹ nhưng thời gian tiêu chậm hơn so với xương khử khoáng Nhược điểm làcần kiểm soát chặt chẽ qui trình xử lí sản xuất tránh lây nhiễm chéo Năm

2010 Bach Le và cs cấy ghép 32 implant trên 15 người có ghép xương đồngloại đông khô không khử khoáng cho kết quả toàn bộ số implant đã tích hợpxương và làm phục hình với thời gian theo dõi trung bình là 16,8 tháng [37]

1.3.3.3 Xương dị loại( Xenograft):

Là xương ghép lấy từ cơ thể một loài động vật khác, mô ghép thườngđược sử dụng là xương bò non, xương lợn , san hô sau khi xử lí loại bỏ toàn

bộ protein Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương trong quá trình ghépxương, thời gian chuyển hóa lâu, giá thành cao Một số sản phẩm như Bio-Oss, Nu-oss… Nghiên cứu của Neugebauer và cs đặt 107 implant đồng thờighép xương dị loại (Bovine HA) cho thấy tỉ lệ thành công là 97,3%, chỉ có 3implant thất bại [31]

1.3.3.4 Xương tổng hợp (Alloplast)

Các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vô cơ để cho các tế bào xương từnền nhận và vùng lân cận di chuyển vào (tính chất dẫn tạo xương), thành phầnthường chứa Tricalcium phosphate (TCP), Calci sulfat (CS), Hydroxy apatide(HA) Với số lượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn Tuy nhiên khả năngtạo xương kém và thời gian lâu vì vậy nên phối hợp với xương đồng loại thìcho kết quả tốt hơn Một số sản phẩm như: Cerasorb (TCP), 4Bone

(70%TCP+30%HA), thời gian tiêu thay đổi theo tỉ lệ TCP/HA Johansson vàcộng sự (2010) dùng xương tổng hợp ghép xương nâng xoang cho 3 bệnhnhân có chiều cao xương từ 1 – 2 mm, sau 6 – 9 tháng tiến hành đặt implantkích thước 4.8 x 12 mm Kết quả sau phục hình 1 năm mào xương rất ổn định,chức năng của xoang khỏe mạnh [33] Ormianer và cộng sự nghiên cứu trên

1065 implant có ghép xương Beta - Tricalcium phosphate vào vùng khuyếthổng giữa implant và thành xương ngay sau khi nhổ răng, sau khi theo dõi 12– 48 tháng chỉ có 26 implant thất bại, chiếm 2,4% [43]

1.3.3.5 Hỗn hợp cô đặc tiểu cầu

Là sản phẩm lọc từ huyết tương lắng đọng tiểu cầu và các yếu tố tăngtrưởng thường có 2 dạng được sử dụng là: Huyết tương giàu tiểu cầu (Plateletrich plasma-PRP) và fibrin giàu tiểu cầu (Platelet rich fibrin-PRF) Chúngchứa các các yếu tố tăng trưởng, protein tươi có khả năng hoạt động để khơimào quá trình sửa chữa, tái tạo mô và hệ thống sợi fibrin PRP có dạng lỏngnên có thể bơm vào tổn thương để điều trị chấn thương mô mềm và khớp nhưrách cơ, viêm khớp và tổn thương dây chằng PRF day chắc, có thể ép thànhmàng hoặc tạo dạng để ghép vào vùng khuyết hổng Để chiết xuất PRP vàPRF, người ta lấy một lượng máu nhỏ từ cánh tay bệnh nhân và đưa vào máyquay li tâm tách tiểu cầu ra khỏi các thành phần khác của máu Qui trình nàythực hiện trong 5-15 phút tùy từng loại máy li tâm Do đó, PRP còn được gọi

là sản phẩm tế bào gốc (chứa HSC-CD 34+) dùng để sửa chữa mô [7]

1.3.3.6 Hỗn hợp xương ghép

Mỗi vật liệu ghép xương đều có những ưu khuyết điểm riêng, nhằm hạnchế khuyết điểm và giảm chi phí điều trị, nhiều tác giả đã trộn các loại vậtliệu khác nhau để tạo nên mô ghép cho kết quả cấy ghép rất tốt [29]

Mineralized plasmatic matrix (MPM) hay một số tài liệu gọi là “xươngdính” (Sticky bone) là mẫu hỗn hợp mô ghép tạo nên từ khung vật liệu xương

ghép được liên kết với nhau bằng hệ thống hỗn hợp cô đặc tiểu cầu đượcnhiều tác giả sử dụng với hiệu quả khá tốt và ngày càng được ứng dụng nhiềutrong phẫu thuật ghép xương Năm 2006, Choukroun và cộng sự [19] đãnghiên cứu việc sử dụng xương đông khô đồng loại kết hợp với PRF để cảithiện quá trình tái tạo xương trong quy trình nâng xoang Kết quả cho thấythời gian chữa bệnh giảm đáng kể, nói cách khác, thời gian chữa bệnh giảmmột nửa từ 8 đến 4 tháng Kết hợp PRF và ghép xương có thể dẫn đến giảmthể tích của chất thay thế xương, và điều này dường như thúc đẩy sự tái thôngmạch của mảnh ghép này bằng cách cải thiện sự hình thành mạch Ghanem vàcộng sự năm 2018 [22] đã tiến hành so sánh ghép xương dị loại đơn thuần vớighép MPM cho 10 con thỏ Albino New Zealand trưởng thành khỏe mạnh Kếtquả sau 8 tuần cho thấy MPM tăng cường sự hình thành xương trong đó sốlượng hình thành xương mới tăng lên có ý nghĩa thống kê so với nhóm ghépxương dị loại đơn thuần Gần đây nhất, năm 2020 Ihsan Caglar Cinar nghiêncứu nâng xoang hở, so sánh ghép xương hỗn hợp (beta-TCP trộn với chất côđặc tiểu cầu) và beta-TCP đơn thuần trên 20 bệnh nhân cho kết quả mô họctốt ở cả hai loại vật liệu ghép, tỷ lệ hình thành xương mới ở nhóm xương hỗnhợp cao hơn xương đơn thuần nhưng chưa có ý nghĩa thống kê [25].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng vật liệu ghép hỗn hợp với sự pha trộn giữa xương đồng loại, xương tổng hợp và chất cô đặc tiểu cầu nhầm giảm giá thành và tăng hiệu quả ghép xương.

1.3.3.6 Màng sinh học

Trong phẫu thuật tái tạo xương, màng được sử dụng để ngăn các tế bào

mô mềm xâm nhập vào trong các chỗ khuyết của xương Việc sử dụng màngsinh học đã trở thành tiêu chuẩn cho các phẫu thuật trong miệng bằng cách sửdụng phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) để điều trị các tổnthương xương trong viêm quanh implant cũng như làm tăng khối lượng

xương trước hoặc trong lúc cấy implant Đặc trưng cơ bản của màng sinhhọc: Tương hợp sinh học, ngăn tế bào, tích hợp mô, tạo và duy trì khoảng, tạohình trong lúc phẫu thuật và giảm thiểu các biến chứng.

• Tương hợp sinh học là một yêu cầu cơ bản của bất kỳ vật liệu cấyghép nào Thuật ngữ này được mô tả với rất nhiều các thông số như độc tếbào, tương hợp mô, các ảnh hưởng với vi sinh vật…

• Ngăn tế bào: Mục đích chính là để ngăn chặn sự xâm nhập của các

tế bào mô mềm vào khoảng trống nơi mà quá trình tái tạo xương đang diễn ra

• Màng có khả năng tích hợp mô lý tưởng tạo sự ổn định cơ học caotrong tái tạo xương

• Tạo và duy trì khoảng: Là khả năng chống lại sự xẹp xuống trongcác điều kiện của cơ thể và do đó tạo ra và duy trì đầy đủ khối lượng và kíchthước hình học của khoảng trong suốt quá trình lành thương Yếu tố quantrọng quyết định khả năng của màng sinh học để chống lại sự xẹp xuống làtính cứng chắc và thời gian tiêu của vật liệu được sử dụng Một vấn đề quantrọng ảnh hưởng đến khả năng tự tiêu màng sinh học là sự thoái hóa của vậtliệu làm mất đi độ bền cơ học và khả năng tạo khoảng của nó ngay sau khi kếtdính màng bởi vậy phần nào đặc tính không thuận lợi của màng tự tiêu so vớimàng không tiêu được khắc phục bằng việc sử dụng vật liệu tiêu chậm đểngăn chặn sự xẹp xuống

• Tạo hình trong lúc phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật, màng

sinh học được cắt và tạo hình sao cho phù hợp với vị trí khuyết hổng xương

Độ cứng và đặc tính kỵ nước của màng không tiêu nên màng phải cố định tạichỗ bởi các vít nhỏ Các màng tự tiêu, đặc biệt là màng collagen rất dễ uốn,

và do đặc tính ưa nước nên nó bám chặt xung quanh bề mặt xương và vật liệughép ngay khi ngấm máu, có thể cố định bằng các mũi khâu đệm ngang -Giảm thiểu các biến chứng: Tính đặc thù của màng không tiêu là khả năng

đào thải sớm của màng cao, điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng vết mổ vàsau đó là hậu quả xấu của việc tái tạo xương Màng tự tiêu dễ dàng hơn đểtheo dõi và ít có nguy cơ đào thải màng sớm Có hai loại màng tự tiêu (cácaliphatic polyester tổng hợp và dẫn xuất của collagen từ động vật) và khôngtiêu (màng ePTFE, màng titan), tùy mức độ khuyết hổng xương, vật liệu sửdụng dưới màng xương… Mà nhà lâm sàng có thể lựa chọn loại màng chophù hợp.

1.3.4 Cơ chế lành thương xương

Vật liệu ghép cũng tái tạo xương qua 3 cơ chế: tạo xương trực tiếp, dẫntạo xương và kích tạo xương Vật liệu ghép có thể lành thương theo một, haihoặc cả ba cơ chế trên theo các mức độ khác nhau [8], [30]

Cơ chế lành thương tại vùng ghép xương xảy ra qua 3 giai [6], [8], [15]:

• Phản ứng viêm sớm

• Pha sửa chữa

• Pha tái cấu trúc, tái tạo xương muộn

So với xương ghép tự thân chứa nhiều các tế bào đã biệt hóa thì việc hìnhthành xương trong mảnh ghép bằng vật liệu thay thế cần thời gian lâu hơn vàhình thành tổng số xương ít hơn [6], [8]

1.3.5 Quá trình tích hợp xương sau khi cấy ghép implant

* Hình thành cục máu đông ở giao diện giữa implant và xương (tuần đầu tiên)

Ngay khi cắm implant và ghép xương thì hồng cầu, xác tế bào, protein,lipid, hoặc các phân tử sinh học khác tiếp xúc với bề mặt thân implant Cơ chếđông máu hoạt hóa prothombin tạo thrombin, thrombin hoạt hóa fibrinogenthành fibrin làm ổn định cục máu đông, làm ngưng chảy máu

Tiểu cầu phóng thích yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF)

và yếu tố TGF β thu hút bạch cầu, bắt đầu giai đoạn viêm  tăng sinh mạch

máu  cung cấp chất nuôi dưỡng; loại bỏ mảnh vụn, vi khuẩn; phóng thíchcác yếu tố tăng trưởng thu hút các tế bào nội mô, nguyên bào sợi, các tế bàobiểu mô (bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân biến thành đạithực bào)  thuận lợi cho quá trình sửa chữa [8], [10].

* Giai đoạn mạch máu tăng sinh và tế bào (tuần thứ 2)

Đây là giai đoạn hình thành mạch máu và xương sớm nhất Tế bào đanăng được hoạt hóa, nhưng không xảy ra trên toàn bộ bề mặt implant

Sau tuần thứ hai, có sự làm đầy nhanh quanh các mạch máu bởi các sợicollagen nhỏ và nguyên bào sợi, tế bào trung mô chưa biệt hóa, ít tế bào viêm.Khuôn tạm giàu sợi collagen và cấu trúc mạch máu tân sinh, rải rác tế bàoviêm Các nguyên bào xương hiện diện tại các bè xương đan kết, và các tếbào hủy xương có mặt ở vùng xương mới sinh [8]

* Giai đoạn hình thành xương mới (4 – 12 tuần)

Xương mới sinh phát triển và lấp đầy dần ngăn lành thương, đã có thểthấy sự tái cấu trúc xương với hai biểu hiện tiêu xương và lắng đọng xương.Đây là giai đoạn tạo xương ban đầu và tương ứng quá trình hình thànhxương bè trong ổ nhổ răng Một lần nữa mạch máu vào trong vùng tạo xươngtrước đó Xương với những mao mạch xoang lấp đầy những rãnh trênimplant Trong một số trường hợp, một mô liên kết sợi mỏng xuất hiện giữagiao diện và xương mới [8]

* Giai đoạn xương trưởng thành (4 tháng trở lên)

Sự hình thành xương quanh implant gần như hoàn tất Phần lớn xươngmới sinh có các ống xương sơ cấp và thứ cấp, cũng tiếp xúc sát với bề mặtimplant Hệ thống mạch máu trở nên rõ ràng giữa xương ban đầu và xươngmới ở giao diện Xương mới và xương cũ nối liền nhau, mạch máu bắt đầu từtrong tủy xương

Sau 8 đến 12 tuần: xương cứng xâm chiếm ngăn lành thương được baoquanh bởi xương tủy chứa các tế bào: mạch máu, sợi collagen và ít bạch cầuđơn nhân Trong trường hợp implant dạng bản thì hình thành xương ở giaodiện nhanh hơn implant trụ dạng chân răng khoảng 1 tuần [4].

1.3.6 Phẫu thuật cấy ghép implant nha khoa

• Implant 1 thì (one stage): Implant loại này được lắp ốc lành thương(Healing Screw) ngay sau khi cấy nên không phải làm phẫu thuật thì thứ 2 đểbộc lộ Implant

• Implant 1 thì chịu tải sớm: Implant loại này có thể làm răng gắn tạmngay sau khi cấy và cho chịu tải sớm

• Implant 2 thì (two stage): Implant loại này sẽ được vùi trong xươngngay sau khi cấy và được bộc lộ sau khi tích hợp xương

Hình 1.12 Loại Implant theo phẫu thuật

(Nguồn: Đại học Y Hà Nội, 2010 [17])

1.3.7 Các biến chứng trong cấy ghép implant

* Biến chứng trong phẫu thuật [21], [24]

• Biến chứng do gây tê, gây mê

• Chảy máu nhiều.

• Tổn thương thần kinh răng dưới, thần kinh cằm

• Thủng xoang hàm trên

• Implant lọt vào xoang hàm trên

• Thiếu sự ổn định của implant ngay sau khi cấy ghép

• Tổn thương răng thật bên cạnh nơi cấy ghép implant

• Rách tổ chức phần mềm

* Biến chứng sau phẫu thuật

• Sưng nề kéo dài, tụ máu

• Nhiễm trùng, vết thương bị hở

• Tê môi cằm kéo dài do tổn thương thần kinh răng dưới

• Đau kéo dài sau phẫu thuật do nhiễm trùng

• Viêm xoang mũi mãn tính

• Đào thải implant do thiếu xương ở vùng ghép

• Viêm quanh implant

1.4 Các nghiên cứu có liên quan

1.4.1 Trên thế giới

Xương đông khô được Kahnberg Karl (2005) cho là hiệu quả hơn xươngđông khô khử khoáng trong phẫu thuật nâng xoang với kích thước hạt 200đến 1.000 µm [35]

Năm 2009, Dong Seok Sohn và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về hiệuquả của khung xương khử khoáng trong phẫu thuật nâng xoang hàm trên 5bệnh nhân Sau 6 tháng, lõi xương được thu thập và nhuộm màu để tiến hànhphân tích mô học, đã cho thấy kết quả khả quan dựa trên những đánh giá môhọc lâm sàng Kết quả là tất cả các mô đều cho thấy sự tích hợp xương tốt màkhông có trường hợp nào bị viêm nhiễm, sự tạo thành xương mới rất thuận lợixung quanh vùng xương được ghép và xương ghép cũng tích hợp tốt vào

khuôn xương vừa mới hình thành Trong các phân tích hình thể mô học, thểtích sống là 25,2 ± 11,9% Đặc biệt quan trọng là tỷ lệ xương sống là 37,8 ±20,9%, đây là kết quả tốt so với khối lượng xương sống khoảng 20 – 30% khighép xương dị loại Tỷ lệ hình thành xương sống sau khi ghép là dấu hiệu chothấy hiệu quả của xương thay thế sử dụng trong ghép xoang [47].

Mauro Tosta và cộng sự năm (2013) [48] khảo sát mô học trên lát cắt theochiều dọc để xác nhận các tế bào tạo cốt bào, hủy cốt bào, sự tăng sinh mạchmáu có mặt trong vùng mô học khảo sát

Rainer Lutz (2014) nghiên cứu so sánh kết quả nâng xoang ghép xương tựthân cho kết quả thành công sau 5 năm là 97,1% và sử dụng xương dị loại từxương bò thì kết quả thành công là 94,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa

có ý nghĩa thống kê [39]

Daniel Deluiz và cộng sự năm 2016 [21] đã thực hiện khảo sát mô họcmẫu xương ghép sau 4 năm, mẫu đã được khử khoáng và nhuộm màuhematoxylin và eosin Các tham số đánh giá là sự có mặt mô xương khỏemạnh, tạo cốt bào/cốt bào, mạch máu, mô xương chết còn sót lại và tế bàoviêm xâm nhập

Ihsan Caglar Cinar và cộng sự (2020) [25] nghiên cứu đặc điểm mô họcsau nâng xoang, ghép xương bằng MPM (mineralized plasmatic matrix - baogồm xương ghép tổng hợp β-TCP và chất cô đặc tiểu cầu hay còn gọi làSticky bone), nghiên cứu khảo sát về sự hình thành xương mới và ổn định thểtích theo thời gian trong nâng xoang hàm trên ở 20 bệnh nhân được ghépbeta-tricalcium phosphate (β-TCP) hoặc MPM (10 xoang mỗi người) Sáutháng sau phẫu thuật, bệnh phẩm được lấy bằng ống trephine trước khi đặtimplant Kết quả phân tích mô học xác định tỷ lệ phần trăm xương tân tạo là35,40% ± 9,09% và 26,92% ± 7,26% và tỷ lệ mô ghép còn lại là 23,13% ±6,16% và 32,25% ± 8,48% trong nhóm MPM và β-TCP tương ứng (p <0,05)

1.4.2 Tại Việt Nam

Trần Xuân Thắng (2014) nghiên cứu kết quả nâng xoang sử dụng xươngkhử khoáng đồng thời đặt implant cho kết quả thành công 92,2% và thủngxoang hàm có tỷ lệ là 2,5% [16]

Nguyễn Đức Minh (2015) nhận thấy độ vững ổn của Implant ở thời điểm

3 tháng sau phẫu thuật là 96,6% đạt kết quả tốt trên lâm sàng và chỉ số ISQtrung bình là 71,4 [9]

Trương Uyên Cường (2017) nhận thấy kết quả cấy ghép implant có ghépxương đồng loại cho tỷ lệ thành công trong nghiên cứu là 97,8% và chỉ sốISQ > 70 chiếm 97,6% [4]

Nghiên cứu của Võ chí Hùng (2017) thực hiện cấy implant và ghép vậtliệu trên xương đùi của 20 con thỏ, trong đó có 36 tiêu bản được chọn để quansát hình ảnh mô học và ghi nhận số liệu Nghiên cứu đưa đến kết luận rằng,vật liệu ghép Canxi Phosphate có kích thước lớn được bao quanh bởi mô sợi

và mô hoại tử ở tháng thứ nhất sau ghép Vật liệu tiêu biến dần đến tháng thứ

tư thì tiêu biến hoàn toàn, đồng thời xương mới được hình thành Quá trình tusửa và hình thành xương mới diễn ra mạnh, có nhiều mạch máu và các tế bàotham gia tái cấu trúc xương (tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào) [7]

Nghiên cứu của Phạm Thành Nam (2018) thực hiện khảo sát X quang và

mô học trên 5 bệnh nhân, với 25 vị trí cấy implant và ghép xương khối màochậu được khảo sát và 19 tiêu bản cho thấy tại thời điểm 4-6 tháng sau ghépxương, hình ảnh mô học đang ở giai đoạn cấu trúc mô, xương tân tạo chủ yếu

ở dạng trưởng thành, một số ở dạng xương non tiếp tục trưởng thành Xươngnon và xương trưởng thành kết nối với nhau chặt chẽ tạo nên cấu trúc đồngnhất, liên tục gần như cấu trúc xương bình thường Vật liệu ghép còn lại ít(10,08 %) [11]

Bùi Cúc (2018) điều trị cho 45 bệnh nhân với 61 xoang hàm được nângbằng phương pháp nâng xoang hở, ghép xương và cấy ghép 104 implant tứcthì cho nhiều kết quả tốt: chỉ số ISQ trung bình theo chiều ngoài trong là 62,3

± 9,1 ở thời điểm phẫu thuật và tăng lên 74,9 ± 4,5 sau 6 tháng, theo chiềugần xa là 65,2 ± 9,1 lúc phẫu thuật và tăng lên 77,1 ± 4,4 sau 6 tháng Chiềucao xương hàm được tăng lên trung bình là 9,3 ± 1,21 mm Tỷ lệ thành côngcủa phẫu thuật nâng xoang hở, ghép xương và cấy ghép implant một thì là98,36% (1 trường hợp thủng xoang) Kết quả điều trị sau 06 tháng có 88,46%tốt, 10,28% khá và 0,96% kém [1]