KHẢO sát sự TUÂN THỦ điều TRỊ dự PHÒNG THỨ PHÁT BẰNG THUỐC SAU hội CHỨNG VÀNH cấp ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNGACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association BTTMCB: Bệnh tim thiếu máu cục bộ BN: Bệnh nhân CĐTNKÔĐ: Cơn đau thăt ngực không ổ

TP HỒ CHÍ MINH – 2020

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNG

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association

BTTMCB: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BN: Bệnh nhân

CĐTNKÔĐ: Cơn đau thăt ngực không ổn định

CTMVQD: Can thiệp mạch vành qua da

ĐMV: Động mạch vành

ĐTĐ: Điện tâm đồ

ECG: Electrocardiogram

HCVC: hội chứng vành cấp

HCVCSTCL: Hội chứng vành cấp ST chênh lên

HCVCKSTCL: Hội chứng vành cấp không ST chênh lên

ESC: European Society of Cardiology

MACE: Major Adverse Cardiac Events

NMCT: Nhồi máu cơ tim

ƯCMT : Ức chế men chuyển

ƯCTT : Ức chế thụ thể

WHO: Word Health Organization

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thếgiới, chiếm 13,2% tử vong toàn cầu [40].Trong đó, 80% diễn ra ở các nước thu nhập thấp

và trung bình [14] Tại Việt Nam, BTTMCB là một trong những nguyên nhân dẫn đầu tỷ

lệ tử vong [41] Tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh tim mạch

và đặc biệt số bệnh nhân hội chứng vành cấp (HCVC) ngày càng gia tăng Theo nghiêncứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCVC nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm4,6% và BTTMCB chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [3] BTTMCB bao gồm:cơn đau thắt ngực ổn định và hội chứng vành cấp, trong đó HCVC đóng vai trò chính gây

tử vong

Theo nghiên cứu dịch tễ về dự đoán tỷ lệ mắc HCVC trong 10 năm (2012 - 2022)tại 7 quốc gia phát triển trên thế giới gồm Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Anh vàNhật Bản thì tỷ lệ nhập viện vì HCVC sẽ tăng từ 1,29 triệu bệnh nhân vào năm 2012 đến1,43 triệu bệnh nhân vào năm 2022, trong đó bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) chiếm đa sốvới tỷ lệ 69,01% [30] Ngày nay, tử vong do HCVC đang giảm dần [28] vì sự phát triểncủa ngành tim mạch học can thiệp: chiến lược can thiệp mạch vành qua da, tối ưu hóađiều trị nội khoa, điều trị dự phòng thứ phát sau HCVC Trong đó, điều trị dự phòng thứphát được tổ chức World Heart Federation đánh giá có vai trò chủ yếu [32] Điều trị dựphòng thứ phát bao gồm điều trị bằng thuốc theo guideline, thay đổi lối sống, kiểm soátcác yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipidmáu, béo phì, hút thuốc lá, rượu bia [28]

Về điều trị dự phòng bằng thuốc, theo hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu(European Society of Cardiology - ESC), hội tim mạch học Hoa Kì/trường môn tim mạchhọc Hoa Kì (American College of Cardiology/American Heart Association-ACC/AHA),hội tim mạch học Việt Nam (Vietnam National Heart Association -VNHA) bao gồm bốnnhóm thuốc: ức chế beta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, statin, kháng kết tậptiểu cầu Mặc dù, lợi ích về giảm các biến cố tim mạch chính MACE - Major AdverseCardiac Events (tử vong do tim mạch, nhồi máu không tử vong, đột quỵ không tử vong)của điều trị dự phòng bằng thuốc rất rõ ràng Tuy nhiên, theo ESC và nhiều nghiên cứu

gần đây công bố thì tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng bằng thuốc theo guideline rất hạnchế

Trong nghiên cứu sổ bộ PREMIER, sau nhồi máu cơ tim chỉ 66% bệnh nhân tuânthủ điều trị, hay theo nghiên cứu EFFECT chỉ 78% bệnh nhân đăng kí thuốc đầy đủ tại

cơ sở Ontario tại thời điểm 3 tháng sau nhồi máu cơ tim, tương tự trong báo cáoCRUSADE và ACTION tỷ lệ này là 72% Cũng theo dữ liệu Ontario, chỉ có khoảng 40%của 150000 bệnh nhân còn tuân thủ điều trị đầy đủ sau 2 năm Một nghiên cứu khác, chỉ21% của 30000 bệnh nhân còn duy trì aspirin, chẹn beta, statin

Hậu quả của không tuân thủ điều trị làm gia tăng các biến cố tim mạch, nguy cơcao của tử vong đột ngột do tim và tử vong ngắn hạn, tăng các gánh nặng về chi phí y tế,tần suất nhập viện Trong nghiên cứu PREMIER, tỷ lệ nguy cơ tử vong cho bệnh nhânngừng sử dụng khi so sánh với những người tiếp tục sử dụng thuốc dao động từ 1,82(95% CI: 1,09 - 3.03) đối với aspirin và 2,86 (95% CI: 1,47 - 5.55) cho statin Tỷ lệ tửvong tuyệt đối cho những người dừng tất cả các loại thuốc cao gấp năm lần, tăng từ 2,3đến 11,5% (p< 0,001) [33]

Về nguyên nhân không tuân thủ điều trị rất đa dạng tùy theo mỗi nghiên cứu, tuynhiên nhìn chung thường do các nguyên nhân chính như: điều kiện kinh tế, khu vực địa

lý, tác dụng phụ của thuốc, đa bệnh đa thuốc, hệ thống chăm sóc y tế, [28]

Hầu hết, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị dự phòng thứ phát đều tập trung từngnhóm thuốc, ít nghiên cứu khảo sát cả bốn nhóm thuốc như theo khuyến cáo của các hộitim mạch

Tại Việt Nam, khảo sát điều trị dự phòng thứ phát sau HCVC rất hạn chế Nghiêncứu đoàn hệ tiến cứu của tác giả Nguyễn Thắng thực hiện năm 2015 về mối quan hệ giữađiều trị dự phòng theo guideline và các kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng của bệnhnhân bị hội chứng mạch vành cấp ghi nhận: 512 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

242 bệnh nhân (47,3%) tuân thủ điều trị và 270 bệnh nhân (52,3%) không tuân thủ điềutrị Tử vong do tim mạch và tái nhập viện do tim mạch trong 6 tháng là 30,5% Giảm29% kết quả bất lợi sau 6 tháng kể từ khi xuất viện ở nhóm tuân thủ so với nhóm khôngtuân thủ (HR, 0,71; 95% CI, 0,51 đến 0,98; p = 0,039) Các yếu tố liên quan có ý nghĩavới các kết quả bất lợi là can thiệp mạch vành qua da, tiền căn suy tim và suy thận [24]

thuốc sau HCVC ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) Do đó, chúng tôi thực hiện nghiêncứu này nhăm trả lời câu hỏi: Tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng thứ phát bằng thuốc theohướng dẫn tại thời điểm 6 tháng sau xuất viện của bệnh nhân cao tuổi bị HCVC là baonhiêu? Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị là gì? Mối quan hệ giữa kết cục lâmsàng tại thời điểm 6 tháng với nhóm tuân thủ và không tuân thủ điều trị dự phòng là nhưthế nào

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát mối liên quan giữa tuân thủ điêu trị dự phòng thứ phát bằng thuốc vớikết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng sau xuất viện của bệnh nhân cao tuổi bị hội chứngmạch vành cấp

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng thứ phát bằng thuốc sau HCVC ởngười cao tuổi

2 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

3 Khảo sát kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng sau xuất viện giữa hai nhómtuân thủ và không tuân thủ ở bệnh nhân cao tuổi sau HCVC

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về hội chứng mạch vành cấp:

1.1.1 Dịch tể:

Theo WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh ĐMV [42].Theo thống kê của Mỹ năm 2014 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, nhồi máu cơ tim (NMCT)mới mắc hàng năm là 515.000 trường hợp và có 205.000 trường hợp NMCT tái phát.Những trường hợp NMCT lần đầu, có độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 và 72,3 với nữ[5] Tại Châu Âu, cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người bị tử vong doNMCT [4] Tại Anh, năm 2010 tỷ lệ tử vong do NMCT trên 100.000 dân là 39,2 ở nam

và 17,7 ở nữ [25] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCVCnhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ(TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [3].Nhiều nghiên cứu đã chứngminh rằng HCVC sẽ dự báo tiên lượng xấu Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCTkhoảng 5,1-10% Tỷ lệ tử vong 30 ngày ở HCVCKSTCL là 3% và tỷ lệ tử vong hoặcbiến cố NMCT sau HCVCKSTCL là 14% [8] Rối loạn chức năng thất trái hoặc suy timsau HCVC là một yếu tố tiên lượng xấu, làm gia tăng tử vong lên gấp 4 lần so với không

có rối loạn chức năng thất trái [35], [43]

Hậu quả của nhồi máu cơ tim cấp rất nặng nề: trong số những bệnh nhân sống sótsau NMCT ,20% bị biến cố tim mạch lần thứ hai trong năm đầu , khoảng 50% biến cốmạch vành chính xảy ra ở những đối tượng tiền căn bệnh mạch vành trước đó.Trong khicác biến cố cấp liên quan đến vỡ mảng xơ vữa và huyết khối thì phần lớn các biến cốtim mạch sau này có thể là kết quả của xơ vữa hệ thống mạch vành Do đó, tầm quantrọng của việc phòng ngừa lâu dài dựa trên bằng chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ đượcđánh giá cao Tuân thủ điều trị thuốc là một phần quan trọng của điều này Một nghiêncứu đa trung tâm của Ý được thực hiện từ 2010 - 2012 cho thấy ở 11.7706 bệnh nhân từ

163 đơn vị chăm sóc mạch vành lớn, tại thời điểm 6 tháng tỷ lệ tuân thủ thuốc là 90%[28] Trong nghiên cứu sổ bộ PREMIER, sau nhồi máu cơ tim chỉ 66% bệnh nhân tuânthủ điều trị, hay theo nghiên cứu EFFECT chỉ 78% bệnh nhân đăng kí thuốc đầy đủ tại

cơ sở Ontario tại thời điểm 3 tháng sau nhồi máu cơ tim, tương tự trong báo cáoCRUSADE và ACTION tỷ lệ này là 72% Cũng theo dữ liệu Ontario, chỉ có khoảng 40%của 150000 bệnh nhân còn tuân thủ điều trị đầy đủ sau 2 năm Một nghiên cứu khác, chỉ

21% của 30000 bệnh nhân còn duy trì aspirin, chẹn beta, statin Một nghiên cứu ở TrungQuốc 2017: phân tích dữ liệu tại thời 6, 12, 18 và 24 tháng của 15.140 bệnh nhânNMCT tại 70 bệnh viện từ 17 tỉnh của Trung Quốc, kết quả: 12.094 bệnh nhân có dữ liệutheo dõi lên tới 12 tháng Khi xuất viện, 86,1% được kê toa thuốc chống kết tập tiểucầu, statin và thuốc hạ huyết áp , giảm xuống 68,0% sau 12 tháng và 59,7% đến 24 tháng[12]

CĐTNKÔĐ: tình trạng thiếu máu cơ tim cấp lúc nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu

mà vắng mặt hoại tử tế bào cơ tim (ESC 2015)

Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là cơ tim hoại tử trong bối cảnh lâm sàngvới thiếu máu cục bộ cơ tim cấp [37] Sự kết hợp với tiêu chuẩn được đặt ra để đáp ứngchẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, cụ thể là phát hiện tăng hoặc giảm dấu ấn sinh học ở tim,

ưa chuộng là troponin tim độ nhạy cao với ít nhất lớn hơn 99% bách phân vị giới hạn trêncủa bình thường và có ít nhất các điều sau:

-Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ

-Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới

Dựa vào điện tâm đồ (Electrocardiogram - ECG) chia nhồi máu cơ tim thành: Nhồi máu

cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Đau thắt ngực cấp

Hội chứng vành cấp

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chính trong HCVC là sự nứt vỡ mảng xơ vữa ĐMV và tạo huyết khối trênnền mảng xơ vữa không ổn định, gây hẹp lòng ĐMV nhanh chóng và làm giảm nghiêmtrọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng, dẫn đến thiếu máu cơ tim cấptính hoặc hoại tử cơ tim Mức độ và diễn biến khác nhau ở các thể lâm sàng của HCVC.Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành cục máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đếnNMCT xuyên thành hay NMCTSTCL Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông nàychưa dẫn đến tắc hoàn toàn lòng mạch sẽ dẫn đến HCVC không STCL gồm hai thể lâmsàng là CĐTNKOĐ và NMCTKSTCL dựa vào có tình trạng hoại tử tế bào cơ tim xảy rahay không Tuy nhiên, HCVCKSTCL có thể diễn tiến nặng và biến thành NMCTSTCL

1.3 Chẩn đoán hội chứng vành cấp:

Chẩn đoán HCVC dựa vào dấu hiệu lâm sàng là tình trạng đau thắt ngực điểnhình Chẩn đoán HCVCKSTCL phân biệt với NMCTSTCL dựa vào điện tâm đồ khi nghỉlúc nhập viện không có hay có hình ảnh STCL dai dẳng (>20 phút) Men tim giúp phânbiệt NMCTKSTCL hay CĐTNKÔĐ trong HCVCKSTCL

Sơ đồ 1: Phân loại Hội chứng động mạch vành cấp

Đặc điểm cơn đau thắt ngực kiểu động mạch vành: đau thắt (bóp) nghẹt sau xương

ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắngsức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút Cơnđau trong HCVC có thể có các hình thái sau: cơn đau thắt ngực mới xuất hiện; đau thắtngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định); đau thắt ngựcxảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắccầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đauthầm lặng) Một số bệnh nhân không biểu hiện đau ngực mà có những triệu chứng khôngđặc hiệu: cảm giác mệt mỏi, cảm giác hồi hộp, khó thở, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rốiloạn tri giác… Bệnh nhân hậu phẫu, lớn tuổi, đái tháo đường có thể không biểu hiện đaungực mà xuất hiện triệu chứng rối loạn tri giác hoặc dấu hiệu sinh tồn xấu đi khi bịNMCT cấp

1.3.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định:

Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trên ECG Thayđổi trên ECG bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua, sóng T nghịch đảo,sóng T dẹt hoặc sóng giả bình thường hoặc điện tim có thể bình thường Có thể dao động

từ bệnh nhân không có triệu chứng ở hiện tại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiếntriển, hoạt động điện trên ECG hoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim, trườnghợp này hiếm nói lên tình trạng trạng thiếu máu cơ tim không chết tế bào (CĐTNKÔĐ)[34].Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóngT: ST mớichênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyểnvới sóng R cao hoặcR/S > 1.Không tăng men tim (hs-Troponin T không tăng) đạo liên tiếp; và/hoặc sóng Tđảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo

1.3.2 Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trên ECG Thayđổi trên ECG bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua, sóng T nghịch đảo,sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc điện tim có thể bình thường Có thể từ bệnhnhân không có triệu chứng ở hiện tại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển,hoạt động điện trên ECG hoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim [34] Biến đổiđiện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T, ST mới chênh xuống nằmngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc s ng T đảo ngược

Troponin T tăng có động học).

1.3.3 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên ECG (> 20 phút) Bệnh lý nàycòn gọi là hội chứng vành cấp ST chênh lên (HCVCSTCL), thường là tắc cấp tính hoàntoàn dòng chảy động mạch vành Hầu hết bệnh nhân cuối cùng phát triển một nhồi máu

cơ tim ST chênh (NMCTSTCL) [34] Men tim tăng ( hs- Troponin T tăng) Biến đổi

điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên ở điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau:J ≥

0,2 mV(nam ≥ 40 tuổi ), J ≥ 0,25 mV (nam < 40 tuổi), J ≥ 0,15 mV (nữ) ở V1-V2; J≥0,05 mV ở V7-V9 và/ hoặc J ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo khác [1]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân có block nhánh trái hoặc

có tạo nhịp thất phải: tiêu chuẩn Sgarbossa.

ST chênh lên cùng chiều ≥ 1mm: 5điểm

ST chênh xuống ngược chiều ≥ 1mm:

Bảng 1: Phân vùng nhồi máu trên ĐTĐ: dựa vào chuyển đạo có ST chênh lên [19]

Nguồn: Ibanez B, 2017 [19]

1.4 Điều trị hội chứng vành cấp:

1.4.1 Điều trị nội khoa hội chứng vành cấp:

Mục tiêu điều trị là để giảm chứng thiếu máu cục bộ, phòng ngừa huyết khối haythuyên tắc, và điều chỉnh các bất thường về huyết động

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu Aspirin được chỉ định ngay lập tức cho tất cả cácbệnh nhân nghi có HCVC trừ khi chống chỉ định hoặc đang sử dụng [6] Cần tiếp tụccho dùng Aspirin ở liều duy trì hàng ngày sau đó Aspirin giúp giảm tỷ lệ tử vong vàNMCT không tử vong ở bệnh nhân CĐTNKÔĐ hoặc NMCTC [21] Aspirin giúp giảm30% đến 51% các biến cố mạch vành trong tương lai [36] Sử dụng Aspirin liều cao cóliên quan đến việc tăng nguy cơ xuất huyết khi so với Aspirin liều thấp trong khi khôngcải thiện kết cục Tương tự, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (ví dụ như Clopidogrel,Ticagrelor, Prasugrel) được chỉ định trong điều trị sớm tại bệnh viện cho HCVCKSTCL.Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh nhưng cóliên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết [23] Ticagrelor và Prasugrel là các thuốc P2Y12mới hơn mà thử nghiệm đã cho thấy là khởi phát tác dụng nhanh hơn và hiệu quả lớn hơn

P2Y12 này so với clopidogrel [7] Clopidogrel hoặc Ticagrelor thích hợp cho bệnh nhândùng biện pháp không xâm lấn hoặc xâm lấn, trong khi chỉ khuyến cáo dùng Prasugrelcho bệnh nhân thực hiện biện pháp xâm lấn vì dữ liệu hiện tại đều từ các nghiên cứu thựchiện trên các bệnh nhân được điều trị bằng CTMVQD [26] Bất kể chọn thuốc ức chế thụthể P2Y12 nào, cần cho dùng liều tấn công sớm nhất có thể ở hầu hết bệnh nhân và tiếptục liều duy trì trong ít nhất 12 tháng [10] Không được dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y12nếu dự kiến hay có kế hoạch thực hiện mổ bắc cầu ĐMV khẩn cấp trong vòng 5 đến 7ngày, vì vậy có thể cần trì hoãn việc bắt đầu dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 cho đếnkhi chụp mạch máu chẩn đoán làm rõ có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV sớm hay không Đốivới bệnh nhân đang dùng liệu pháp Clopidogrel kéo dài trước khi đến khám, có một sốbằng chứng cho thấy NMCT quanh thủ thuật giảm khi dùng lại liều tấn công củaClopidogrel tại thời điểm CTMVQD Đối với bệnh nhân không sử dụng thuốc ức chế thụthể P2Y12 đường uống hoặc Glycoprotein IIb/IIIa trước CTMVQD, có thể xem xét dùngCangrelor như một biện pháp bổ trợ để giảm nguy cơ NMCT quanh thủ thuật, huyết khốitrong stent, và tái tưới máu mạch vành Cangrelor là thuốc ức chế thụ thể P2Y12Adenosine Diphosphate tiểu cầu, tác dụng trực tiếp, dùng qua tĩnh mạch khởi phát tácdụng nhanh và có thể đảo ngược [9].

Chiến lược điều trị kháng đông theo khuyến cáo của AHA/ACC/ESC đề nghị dùngheparin không phân đoạn hoặc là heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân HCVC

mà không tùy thuộc vào tuổi [6] Cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp theo độ tuổi,cân nặng và chức năng thận để giảm biến chứng xuất huyết Những thuốc mới hơn nhưfondaparinux và bivalirudin có thể có nhiều ưu điểm về mặt lý thuyết, nhưng dữ liệu và

sử dụng cho người cao tuổi còn hạn chế

Giảm đau được chỉ định trong điều trị ban đầu cho tất cả các bệnh nhân GlycerylTrinitrate dưới lưỡi làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và tăng khả năng cung cấp oxy của

cơ tim Glyceryl Trinitrate chống chỉ định nếu có tiền sử dùng thuốc ức chếPhosphodiesterase-5 (ví dụ như Sildenafil) gần đây, huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc cónghi ngờ nhồi máu thất phải Khuyến cáo dùng Glyceryl Trinitrate qua tĩnh mạch ở bệnhnhân giảm triệu chứng sau khi dùng 3 viên hay xịt 3 lần Glyceryl Trinitrate dưới lưỡi,mỗi lần cách nhau 5 phút Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau khi dùng 3 viên GlycerylTrinitrate dưới lưỡi hoặc tái phát triệu chứng mặc dù đã điều trị chống thiếu máu cục bộ

đầy đủ, có thể dùng Morphine qua tĩnh mạch nếu không chống chỉ định [6] Morphinelàm giãn mạch và có thể làm giảm nhịp tim (thông qua tăng trương lực phó giao cảm) vàhuyết áp tâm thu để giảm thêm nhu cầu oxy của cơ tim Nên dùng Morphine thay choGlyceryl Trinitrate khi có chống chỉ định Glyceryl Trinitrate.

Khuyến cáo dùng thường quy các thuốc ức chế beta đường uống cho tất cả các bệnhnhân trừ khi chống chỉ định [6] Các chống chỉ định bao gồm nhịp tim < 60 phút, huyết

áp tâm thu < 100mmHg, khoảng PR trên điện tâm đồ > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ haihoặc ba, bệnh hen đang hoạt động, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, hạ huyết áp, nhồimáu thất phải và sốc tim [11] Ưu tiên những thuốc ức chế Beta không có hoạt tính kíchthích thần kinh giao cảm nội tại (ví dụ như Metoprolol, Propranolol và Atenolol)

Điều trị lâu dài với ức chế men chuyển sau NMCT có liên quan cải thiện dự hậu,đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với phân suất tống máu <40%, NMCT thành trước, rối loạn chức nặng thận, tăng huyết áp và đái tháo đường.Bệnh nhân HCVC cao tuổi có lợi từ điều trị với thuốc UCMC lớn hơn khi sosánh vớibệnh nhân trẻ tuổi hơn Thuốc UCTT angiotensin I nên được dùng như là một lựa chọnthay thế trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp với UCMC UCMC hoặc UCTTangiotensin I nên được khởi động sớm trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân HCVC khôngSTCL kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái nếu không có chống chỉ định Chức năngthận và điện giải đồ nên được theo dõi sát, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi [16]

Tương tự, thuốc ức chế thụ thể aldosterone nên được thêm vào chế độ điều trịchuẩn kèm với thuốc UCMC/ UCTT angiotensin I và chẹn thụ thể beta giúp cải thiện dựhậu ở bệnh nhân có HCVC kèm rối loạn chức năng thất trái Tuy nhiên, tỉ lệ cao của suythận và tăng kali máu được thấy ở bệnh nhân trên 65 tuổi Sử dụng spironolactone khôngđược nghiên cứu trong HCVC ở người cao tuổi Do đó, nên thận trọng khi sử dụngeplerenone hoặc spironolactone cho người cao tuổi có HCVC Chức năng thận và điệngiải đồ nên được theo dõi sát trong suốt quá trình điều trị Nên sử dụng thuốc ức chế thụthể aldosterone sau 3-5 ngày xảy ra biến cố NMCTC [16]

Statin cũng là một phần quan trọng trong điều trị nội khoa ở bệnh nhân HCVCkhông STCL, statin giúp kháng viêm, ổn định mảng xơ vữa và giúp giảm mỡ máu.Khuyến cáo của AHA/ACC/ESC đề nghị điều trị hạ mỡ máu để đạt mục tiêu LDL-Cholesterol < 70mg/dl, không tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân Nhóm thuốc statin được lựa

hạn, điều này được thấy nhiều ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi [16]

1.4.2 Điều trị tái tưới máu hội chứng vành cấp

Điều trị tái tưới máu NMCTCSTCL: Can thiệp mạch vành thì đầu là chiến lượcđiều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhân NMCT cấp có STchênh lên trong vòng 24 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng Nếu quyết định điều trịbằng thuốc tiêu sợi huyết thì nên bắt đầu sử dụng tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút từkhi có chẩn đoán Với những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài >12 giờ, can thiệp mạchvành thì đầu được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ đang tiến triển, huyếtđộng không ổn định hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm [1]

Điều trị tái tưới máu HCVC không ST chênh lên: Chỉ định và thời gian can thiệptái máu và chọn lựa phương pháp nào (CTMVQD hay phẫu thuật bắc cầu ĐMV) phụthuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ, bệnh đồng mắc,

độ nặng của tổn thương khi chụp mạch vành.Phân tầng nguy cơ nên thực hiện càng sớmcàng tốt để tránh việc trì hoãn tái tưới máu sớm Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tử vongthấp có thể điều trị nội khoa, ngược lại bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao có nhiều íchlợi hơn khi can thiệp tái tưới máu sớm [1]

Bảng 2: Thời điểm CTMVQD ở bệnh nhân HCVCKSTCL

chứng

Can thiệp mạch vành cấp cứu (< 2 giờ) được khuyến I C

cáo trên BN có nguy cơ rất cao

Đau thắt ngực kháng trị

Kèm với suy tim

Rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng

Rối loạn huyết động

Can thiệp mạch vành sớm (< 24 giờ) được khuyến I A

cáo cho nhứng bệnh nhân có điểm GRACE > 140

hoặc có ít nhất một nguy cơ ban đầu cao

Can thiệp (trong vòng 72 giờ từ khi có triệu chứng) I A

cho các bệnh nhân

Ít nhất có một nguy cơ cao

Tái phát triệu chứng

Nguồn: Hamm CW, 2015 [17]

1.5 Điều trị dự phòng thứ phát sau hội chứng vành cấp

Sau giai đoạn cấp được điều trị dù tốt, không có nghĩa bệnh nhân khỏi bệnh hoàntoàn Bệnh nhân sẽ sống chung với bệnh lý ĐMV và nguy cơ tái phát rất cao nếu không

có chế độ điều trị, dự phòng thứ phát hợp lý

Bệnh nhân cần được giáo dục sức khỏe, nhận thức các triệu chứng bệnh, các yếu

tố nguy cơ và việc tuân thủ điều trị

Sau khi ra viện, nên tiếp tục sử dụng các thuốc được sử dụng trong bệnh viện đểkiểm soát thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên khôngđược tái tưới máu mạch vành, những BN được tái tưới máu không hoàn toàn hoặckhông thành công, những BN có triệu chứng tái phát sau khi tái tưới máu Có thể cầnphải chỉnh lại liều lượng của các thuốc

Thay đổi lối sống ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với chế độ ănuống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia…

Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường,rối loạn lipid máu nếu có…

lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của người bệnh:

Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, xuất huyết não…), hoặc trong thờigian dùng DAPT có chảy máu, hoặc kèm theo thiếu máu, người già yếu, gày gò, hoặcđánh giá thang điểm (PRECISE – DAPT ) nếu thang điểm này > 25… thì nên rút ngắnthời gian dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 6 tháng thậm chí 3 tháng sau đó chỉdùng một loại kháng tiểu cầu đơn (aspirin)

Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắcmạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, được đặt stent thân chungĐMV trái hoặc đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent… thì nên dùngDAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể

Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các tác dụngphụ khác

Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci tiếp theo điều trị

đã sử dụng trong viện như phần trên và như trong khuyến cáo với bệnh lý ĐMV ổnđịnh

Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh nhân có EFgiảm.Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định: có EFgiảm; đái tháo đường…[1]

1.6 Các nghiên cứu về điều trị dự phòng thứ phát sau hội chứng vành cấp:

1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài:

Nghiên cứu ProAcor ở Đức (năm 2017) (High adherence to therapy and low

cardiac mortality and morbidity in patients after acute coronary syndrome systematicallymanaged by office-based cardiologists in Germany: 1-year outcomes of the ProAcorStudy): mức độ tuân thủ điều trị cao với giảm tỷ lệ tử vong, bệnh tật tim mach ở bệnhnhân hội chứng vành cấp Tổng cộng 1.003 bệnh nhân với HCVC (NMCTCSTCL:44,3%, NMCTCKSTCL: 39,5%, CĐTNKÔĐ: 15,2% và không xác định 1.0%).Qua theodõi, tuân thủ điều trị ở các nhóm ở mức độ cao, với kháng tiểu cầu kép là 91,0% trong 3tháng, 90,0% trong 6 tháng, 82.8% lúc 12 tháng Mười tám bệnh nhân (1.8%) đã qua đờisau khi xuất viện (6 ở nhóm NMCTSTCL, 12 ở nhóm NMCTKSTCL) Các biến cố tim

tái phát đã được ghi nhận là 14.9% trong 1 năm, đồng đều ở cả nhóm NMCTSTCL vàNMCTKSTCL.Tóm lại, trong nghiên cứu này, tỉ lệ tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểucâu trong 1 năm là rất cao, các biến cố tim mạch ghi nhận là thấp [15].

Nghiên cứu của Hee Ja Byeon, Hàn Quốc (năm 2016) tối ưu hóa điều trị dự phòng

thứ phát sau hội chứng vành cấp trong 18 tháng (Optimal medical therapy for secondaryprevention after an acute coronary syndrome: 18-month follow-up results at a tertiaryteaching hospital in south Korea) Có 494 BN đưa vào nghiên cứu, người cao tuổi chiếm74,7%, tuổi trung bình là 67,71 ±10,92 tuổi Phác đồ điều trị bằng aspirin + clopidogel +thuốc chẹn beta + UWCMC/UWCTT + Statin được kê đơn cho 374 (75,71%) BN hộichứng vành cấp Cụ thể, 177 (47,33%) BN đau thắt ngực không ổn định, 44 ( 11,76%)

BN nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, 153 (40,91%) BN nhồi máu cơ tim ST chênhlên Tại thời điểm 6 tháng còn 229 (46,36%) BN 12 tháng còn 169 (34,21) BN và 18tháng còn 105 (21,26%) BN [18]

1.6.2 Nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu của Nguyễn Thắng và cộng sự (năm 2015) về mỗi quan hệ giữa tuân

thủ điều trị sau xuất viện với kết cục lâm sàng của bệnh nhân hội chứng vành cấp trong 6tháng (Association between in-hospital guideline adherence and postdischarge majoradverse outcomes of patients with acute coronary syndrome in Vietnam: aprospectivecohort study) Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán HCVC nhận ítnhất một trong bốn nhóm thuốc theo hướng dẫn của guideline (kháng kết tập tiểu cầu, ứcchế beta, ƯCMC/ƯCTT, statin) Mục tiêu chính của nghiên cứu là mối quan hệ giữa tuânthủ điều trị thứ phát sau HCVC với tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyênnhân tim mạch tại thời điểm 6 tháng sau xuất viện Tuân thủ điều trị được định nghĩa làthời điểm xuất viện và trong thời gian nghiên cứu đều nhận được bốn nhóm thuốc theokhuyến cáo Nghiên cứu thực hiện ở hai bệnh viện: Bệnh viện đa khoa trung ương CầnThơ và bệnh viện đa khoa Cần Thơ

Trong thời gian nghiên cứu, có 706 bệnh nhân hội chứng vành cấp nhập viện, 610bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Có 512 bệnh nhân hoàn thành theo dõi 6tháng, nhóm tuân thủ có 242 bệnh nhân (47,3%), không tuân thủ điều trị 270 bệnh nhân(52,7%), Tuổi trung bình là 68 tuổi ( 59 đến 80 tuổi) Tỷ lệ kết cục bất lợi (tử vong domọi nguyên nhân, nhập viện do nguyên nhân tim mạch) 6 tháng là 30,5% Giảm 29% kết