KẾT QUẢ NHIỆM vụ NGHIÊN cứu KHOA học và CÔNG NGHỆ NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHẪU THUẬT TIM ít xâm lấn

ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT

ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

Chủ nhiệm nhiệm vụ: NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

BÁO CÁO THỐNG KÊ

ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN

(Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày )

KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KH&CN

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên nhiệm vụ: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tim ít xâm lấn.

Thuộc: Lĩnh vực Y tế

2 Chủ nhiệm nhiệm vụ

- Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

- Ngày tháng năm sinh: 20/08/1969 Giới tính: Nam

- Học hàm, Học vị: Tiến sĩ Chuyên ngành: Ngoại Lồng ngực –Tim mạch Năm đạt học vị: 2012

- Chức danh khoa học: Phó Giáo sư Năm được phong chức danh:2016

- Tên cơ quan đang công tác:

- Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD TPHCM

- Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch ĐHYD TPHCM

- Chức vụ: Trưởng khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y DượcTPHCM

 Phó giám đốc Trung tâm Tim mạch BV Đại học Y DượcTPHCM

 Phó trưởng Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Đạihọc

Y Dược TPHCM

- Địa chỉ cơ quan: 215 Hồng Bàng – Quận 5 – TP Hồ Chí Minh

- Điện thoại cơ quan: (08) 3952 5161

- Địa chỉ nhà riêng: D5 Cư xá Đồng Tiến – Phường 14 – Quận 10 –TPHCM

- Điện thoại nhà riêng: (08) 38635009

- Điện thoại di động: 0908500090

- E-mail: nguyenhoangdinh@yahoo.com

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ

- Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

- Điện thoại: (08) 3855 8411 Fax: (08) 3855 2304

- E-mail: daihocyduoc@ump.edu.vn Website: www.yds.edu.vn

- Địa chỉ: 217 Hồng Bàng – Phường 11 – Quận 5 – TP.HCM

- Họ và tên thủ trưởng tổ chức: TRẦN DIỆP TUẤN

Thời gian

(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:

Đối với đề tài:

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

5 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp,

không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 Nguyễn

Hoàng Định

NguyễnHoàng Định

Viết quytrình, phẫuthuật, thuthập, xử lý sốliệu

Quy trình phẫuthuật

Bảng số liệu

2 Võ Tuấn Anh Võ Tuấn Anh Viết quy

trình, Phẫuthuật, thuthập, xử lý sốliệu

Quy trình phẫuthuật

Bảng số liệu

3 Nguyễn Thị

Thu Trang

Nguyễn ThịThu Trang

Siêu âm tim,thu thập, xử

lý số liệu

Kết quả siêuâm

Phẫu thuật,thu thập, xử

Hỗ trợ bệnhnhân hồi phục

6 Tình hình hợp tác quốc tế:

TT chú*

1 Trung tâm tim mạch Leipzig

– Đức: MOU, trao đổi kinh

2 Trung tâm tim mạch BV Đại

học Washington: Trao đổi

kinh nghiệm học thuật

Cử nhân sự đi học tạiWashington, hợp tác phẫuthuật và hội nghị liên quanphẫu thuật tim ít xâm lấn,sinh hoạt chuyên môn quaInternet

3 Bệnh viện St Bartholomew –

London – Vương quốc Anh

Sắp xếp cử nhân sự đi học tạiLondon, hợp tác phẫu thuật,

tổ chức hội nghị liên quanphẫu thuật tim, động mạchchủ ít xâm lấn

4 Bệnh viện Đại học Texas –

Texas – Mỹ

Cử nhân sự đi tham gia hộinghị, trao đổi kinh nghiệmchuyên môn về phẫu thuật ítxâm lấn

7 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:

Y Dược TPHCM, kinhphí 30 triệu đồng

3 Phẫu thuật thay van động

Y Dược TPHCM, kinhphí 30 triệu đồng

4 Thực hành phẫu thuật van

và bắc cầu mạch vành,ngày 24/10/2020, bệnhviện ĐHYD TPHCM,kinh phí 20 triệu đồng

5 Bệnh van động mạch chủ:

Điều trị tối ưu (bao gồm

phẫu thuật ít xâm lấn, ngày

2/10/2020, bệnh viện ĐHYD

TPHCM

Bệnh van động mạchchủ: Điều trị tối ưu (baogồm phẫu thuật ít xâmlấn, ngày 2/10/2020,bệnh viện ĐHYDTPHCM, kinh phí 20triệu đồng

8 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục 15 của thuyết minh, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kếhoạch

Thực tếđạt được

1

Đánh giá tính khả thi và an

toàn của phẫu thuật tim ít

xâm lấn qua nghiên cứu tỉ lệ

tai biến và tử vong sớm

Đánh giá

độ an toàncủa phẫuthuật ít xâmlấn qua tỉ lệ

tử vong vàbiến chứngsớm, qua

đó chứngminh hiệuquả củaphươngpháp này

Bảng sốliệu nghiêncứu đếntháng10/2020cho thấy tỉ

lệ tử vong

và biếnchứng sớmthấp

NguyễnHoàng Định

Võ TuấnAnh

2

Đánh giá kết quả trung hạn

qua siêu âm tim và cải thiện

triệu chứng của bệnh nhân

cho tới thời điểm 3 năm sau

phẫu thuật

Các bảnsiêu âm đếntháng

10/2020

Các bảnsiêu âmđến tháng10/2020đều đượcthực hiệnđủ

Lê MinhKhôi

Nguyễn ThịThu Trang

3 Xây dựng bộ quy trình kĩ

thuật chuẩn trong việc chỉ

định điều trị, kĩ thuật phẫu

thuật cho Bệnh viện Đại học

Y Dược và triển khai đến các

trung tâm khác

Bộ quytrình phẫuthuật cho 6

kĩ thuật

Bộ quytrình phẫuthuật cho 6

kĩ thuậtđược hoànthành

NguyễnHoàng Định

Võ TuấnAnh

Phạm TrầnViệt Chương

Vũ TamThiện

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA NHIỆM VỤ

2 Quy trình phẫu thuật sửa

hoặc thay van hai lá ít xâm

lấn

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

3 Quy trình phẫu thuật thay

van động mạch chủ ít xâm

lấn

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

4 Quy trình phẫu thuật đóng

lỗ thông liên nhĩ thứ phát

và nguyên phát ít xâm lấn

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

5 Quy trình phẫu thuật đóng

lỗ thông liên thất ít xâm

lấn

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

6 Quy trình phẫu thuật cắt u

nhầy nhĩ trái ít xâm lấn

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

7 Quy trình phẫu thuật thay

gốc động mạch chủ

và/hoặc động mạch chủ

Quy trình đượcchấp thuận tại đơn

vị công tác

Đã được chấpthuận

ngực lên ít xâm lấn

8 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật sửa hoặc thay

van hai lá ít xâm lấn

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuậtvan hai lá ít xâmlấn an toàn và hiệuquả

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫuthuật van hai

lá ít xâm lấn

có tỉ lệ biếnchứng thấp,nhiều ưu điểm

9 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật thay van động

mạch chủ ít xâm lấn

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuậtthay van độngmạch chủ ít xâmlấn an toàn và hiệuquả

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫuthuật thay vanđộng mạchchủ ít xâm lấn

có tỉ lệ biếnchứng thấp,nhiều ưu điểm

10 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật vá thông liên

thất ít xâm lấn

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuật vá

lỗ thông liên thất ítxâm lấn an toàn vàhiệu quả

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫuthuật vá lỗthông liên thất

ít xâm lấn có

tỉ lệ biếnchứng thấp,nhiều ưu điểm

11 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật vá thông liên

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuật vá

lỗ thông liên nhĩ ít

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫu

nhĩ ít xâm lấn xâm lấn an toàn và

hiệu quả

thuật vá lỗthông liên nhĩ

ít xâm lấn có

tỉ lệ biếnchứng thấp,nhiều ưu điểm

12 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật cắt u nhầy nhĩ

trái ít xâm lấn

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuật cắt

u nhầy nhĩ trái ítxâm lấn an toàn vàhiệu quả

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫuthuật vá lỗthông liên thất

ít xâm lấn có

tỉ lệ biếnchứng thấp,nhiều ưu điểm

13 Đánh giá tính khả thi, an

toàn và kết quả sớm của

phẫu thuật thay gốc động

mạch chủ và/hoặc động

mạch chủ lên ít xâm lấn

Bộ số liệu thể hiệnđược phẫu thuậtthay gốc độngmạch chủ và/hoặcđộng mạch chủ lên

ít xâm lấn an toàn

và hiệu quả

Bộ số liệu đếntháng 10/2020cho thấy phẫuthuật độngmạch chủ ítxâm lấn có tỉ

lệ biến chứngthấp, có ưuđiểm

1 Bài báo trong nước 5 11 Y học TPHCM,

NXB Y học

d) Kết quả đào tạo:

Theo kếhoạch

Thực tế đạtđược

2 Chuyên khoa II Gây mê

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp: Không có

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Bệnh việnĐHYD

TPHCM, 215Hồng Bàng

Quy chuẩnhóa phẫu thuậttim ít xâm lấn

2 Đánh giá về hiệu quả do nhiệm vụ mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

Hiện nay, với chương trình phẫu thuật tim ít xâm lấn tại bệnh viện Đạihọc Y Dược TPHCM, chúng tôi đã góp phần giúp thúc đẩy sự phát triển củaphẫu thuật tim ít xâm lấn và cải thiện chất lượng điều trị cho người bệnh, giảmgiá thành, giúp người bệnh nhanh chóng hòa nhập với cuộc sống bình thường

Qua việc đào tạo và chuyển giao cho bệnh viện bạn kết hợp với tổ chứchội nghị, hội thảo, chúng tôi góp phần nhân rộng mô hình triển khai phẫu thuậttim ít xâm lấn đang được thực hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

Với nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật tim ít xâm lấn, chúng tôi cốgắng nâng cao hơn nữa mức độ chuyên sâu cũng như nhấn mạnh vị trí là trungtâm hàng đầu trong phát triển kĩ thuật mới của Bệnh viện Đại học Y DượcTP.HCM

Các cơ sở ứng dụng nghiên cứu (các bệnh viện có chuyên khoa phẫuthuật tim mạch): Là bàn đạp giúp đẩy mạnh phát triển chuyên khoa sâu và kĩthuật mới, hiện đại

2.3 Đối với kinh tế - xã hội và môi trường:

Giúp người dân tiếp cận được với kĩ thuật mới ngay tại TP.HCM và các địabàn trong nước mà không phải tốn kém quá nhiều chi phí

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của nhiệm vụ:

Số

Thời gian thực hiện

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Báo cáo tiến độ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG 18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 19

DANH MỤC CÁC HÌNH 20

MỞ ĐẦU 21

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 23

1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài 23

1.1.1 Phẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn và các bệnh lý của vách liên nhĩ, van ba lá qua đường mở ngực nhỏ bên (P) có hỗ trợ của nội soi: 27

1.1.2 Phẫu thuật van động mạch chủ, gốc động mạch chủ ít xâm lấn: .31 1.1.3 Phẫu thuật tim bẩm sinh ít xâm lấn 34

1.2 Mục tiêu của nhiệm vụ 35

1.3 Tính cấp thiết của đề tài 36

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐÃ THỰC HIỆN 37

2.1 Phương pháp nghiên cứu 37

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh 37

2.1.2 Chuẩn bị tiền phẫu và thực hiện phẫu thuật 39

2.1.3 Đánh giá kết quả 41

2.1.4 Quản lý và phân tích số liệu 45

2.1.5 Vấn đề y đức 46

2.2 Hợp tác trong nước và quốc tế 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 48

3.1 Kết quả phẫu thuật 48

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 49

3.1.2 Đặc điểm trong phẫu thuật 52

3.1.3 Kết quả phẫu thuật sớm 58

3.1.4 Kết quả trung hạn 63

3.2 Các sản phẩm dạng II 68

3.3 Các sản phẩm dạng III 69

3.4 Kết quả đào tạo 72CHƯƠNG IV KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75KIẾN NGHỊ 78

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật 44

Bảng 3.2 Phân bố giới tính bệnh nhân theo loại phẫu thuật 44

Bảng 3.3 Phân bố tuổi bệnh nhân theo loại phẫu thuật 45

Bảng 3.4 Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối của bệnh nhân 45

Bảng 3.7 Các đặc tính về siêu âm tim trước mổ 47

Bảng 3.8 Thời gian kẹp động mạch chủ theo mặt bệnh 48

Bảng 3.9 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể theo mặt bệnh 48

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số lần bơm dung dịch liệt tim 49

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo số lần sốc điện 49

Bảng 3.12 Đặc điểm sửa van hai lá 50

Bảng 3.13 Thông số thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức 53

Bảng 3.14 Thời gian thở máy theo mặt bệnh 53

Bảng 3.15 Thời gian nằm hồi sức theo mặt bệnh 54

Bảng 3.16 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 54

Bảng 3.17 Tỉ lệ tử vong và biến chứng chung theo mặt bệnh 56

Bảng 3.18 Lượng máu mất và số lượng máu truyền 57

Bảng 3.19 Lượng máu mất theo loại phẫu thuật 57

Bảng 3.20 Lượng máu truyền theo loại phẫu thuật 57

Bảng 3.21 Đặc điểm siêu âm tim sau mổ (n=498) 58

Bảng 3.22 Số lượng sản phẩm dạng II 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim 48

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thay van và sửa van hai lá 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố loại van 2 lá theo nhóm bệnh nhân 53

Biểu đồ 3.4 Phân bố loại động mạch chủ theo nhóm bệnh nhân 53

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Kaplan-Meier sống còn trung hạn của van hai lá 61

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ Kaplan-Meier không phẫu thuật lại trung hạn của van hai lá 62

Biểu đồ 3.7 Thay đổi phân suất tống máu theo 3 giai đoạn 62

Biểu đồ 3.8 Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương theo 3 giai đoạn 63 Biểu đồ 3.9 Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu theo 3 giai đoạn 64

MỞ ĐẦU

Bệnh lý tim mạch cần phẫu thuật là một trong những vấn đề sức khỏquan trọng [11] Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tầnsuất mắc hở van hai lá là 1,7% và hẹp van hai lá là 0,1% [46] Ở các nướcđang phát triển, bệnh van tim hậu thấp đóng vai trò quan trọng, tỉ lệ bị sốtthấp cấp lần đầu ước tính khoảng 5 đến 51/100.000 dân mỗi năm và khoảng60% các trường hợp sốt thấp cấp sẽ tiến triển đến bệnh van tim hậu thấp,trong đó có van hai lá [8, 56]

Điều trị bệnh lý cấu trúc tim đã có những tiến bộ vượt bậc trong nhữngnăm gần đây, các phương pháp điều trị chính bao gồm điều trị nội khoa, canthiệp qua da và phẫu thuật với những chỉ định mở rộng từ nhóm bệnh nhân trẻ

ít nguy cơ cho đến những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật rất cao [27] Trongcác phương pháp trên, phẫu thuật vẫn là điều trị tiêu chuẩn các bệnh lý cấutrúc tim như bệnh van hai lá, bệnh van động mạch chủ, u tim Cho đến nay,tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật tim vẫn là đường mở ngực giữa xương ức, với

ưu điểm bộc lộ tốt các cấu trúc của tim và giúp bác sĩ phẫu thuật có thể thuậntiện thực hiện phẫu thuật với chất lượng tốt nhất [49]

Gần đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh

mẽ, tăng cao về số lượng cũng như chất lượng Sự phát triển này được thúcđẩy bởi mong muốn đưa các lợi ích đã được chứng minh của phẫu thuật ítxâm lấn, bao gồm giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật vào lĩnh vực phẫuthuật tim, trong đó có phẫu thuật van hai lá Trong 10 năm trở lại đây, cónhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn, thời gian theo dõi kéo dài trênthế giới so sánh giữa phẫu thuật tim ít xâm lấn với phẫu thuật kinh điển vớikết quả khả quan Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm của phẫu thuật tim

ít xâm lấn là không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở ngực giữa xương

ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức vàgiảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân và mức độthẩm mỹ tốt hơn [15, 24, 43] Do những ưu điểm này, phẫu thuật tim ít xâm

lấn đã trở thành thường quy ở những trung tâm lớn trên thế giới như ở Đức[17], Mỹ [18, 40], Pháp [30].

Tại Việt Nam, phẫu thuật tim ít xâm lấn tuy còn ở giai đoạn mới triểnkhai nhưng đã có các trung tâm lớn thực hiện kĩ thuật này như bệnh viện E,bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, bệnh việnChợ Rẫy, Viện Tim TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai, và có những kếtquả ban đầu rất khả quan [1-4] Tuy đã có nhiều báo cáo trên thế giới về hiệuquả của đường tiếp cận này nhưng cần có những nghiên cứu cụ thể đánh giámức độ hiệu quả ở Việt Nam Việc nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật tim ítxâm lấn trong tình hình đặc trưng của Việt Nam là cần thiết để đưa ra mộttổng kết đầy đủ, từ đó có thể phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, các biếnchứng cũng như ưu thế, nhược điểm của phẫu thuật tim ít xâm lấn Kết quảnghiên cứu có thể góp phần đưa phương pháp này trở thành một đường tiếpcận thay thế tốt của phẫu thuật tim cấu trúc, giúp nâng cao chất lượng điều trị

và bắt kịp xu hướng mới của thế giới Vì những lý do trên, chúng tôi đặt ra

câu hỏi nghiên cứu là: “Phẫu thuật tim ít xâm lấn có hiệu quả như thế

nào?”

Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứuhiệu quả của phẫu thuật tim ít xâm lấn”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài

Định nghĩa của phẫu thuật tim ít xâm lấn: Phẫu thuật tim ít xâm lấn làphẫu thuật tim hở dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể mà không cần mở

hoàn toàn xương ức [7, 51].

Đường mở ngực giữa xương ức toàn bộ trong phẫu thuật kinh điển cóthể góp phần gây rối loạn chức năng hô hấp, viêm phổi, mất vững xương ức,nhiễm trùng xương ức và trung thất, đau nhiều sau phẫu thuật [19] Cácđường mổ thay thế đã được nghiên cứu để hạn chế các nguy cơ do đường mởgiữa xương ức gây nên

Thành công của phẫu thuật nội soi tiêu hoá và các chuyên ngành khácvới ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở kinh điển đã thay đổi hoàn toàncác quan điểm về đường tiếp cận, mở ra một kỉ nguyên mới cho ngành Ngoạikhoa, kỉ nguyên của các phẫu thuật ít xâm lấn Là một trong những chuyênkhoa non trẻ nhất, đồng thời các phẫu thuật đòi hỏi phẫu trường rộng, tuầnhoàn ngoài cơ thể với kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật tim là chuyên ngành saucùng tiếp cận xu hướng ít xâm lấn cho người bệnh

Nhiều kỹ thuật gây mê, hồi sức, tuần hoàn ngoài cơ thể mới ra đời đãgiúp biến ước mơ phẫu thuật tim ít xâm lấn trở thành hiện thực

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật tim ít xâm lấn là sự thay đổi chophù hợp của hệ thống gây mê và tuần hoàn ngoài cơ thể Để tiết kiệm khônggian thao tác trên ngực, các ống thông (cannulae) đưa máu về máy tim phổinhân tạo và bơm máu trở vào cơ thể được thiết kế đặc biệt để thiết lập tạivùng đùi qua động, tĩnh mạch đùi Ống thông tĩnh mạch có kích thước nhỏhơn nhưng dài hơn, đảm bảo đầu ống nằm trong tĩnh mạch chủ trên, thân ống

có nhiều lỗ bên với kích thước phù hợp nhằm duy trì lưu lượng hồi lưu tĩnhmạch đủ để thay thế hoàn toàn tim và phổi Ống thông động mạch nằm trongđộng mạch đùi và bơm máu ngược dòng nuôi cơ thể, sự khác biệt này đòi hỏiphải thay đổi các chiến lược trong khi chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể Vì

phẫu trường chật hẹp, việc đuổi khí sau mổ tim trở nên khó khăn hơn, bơmkhí carbon dioxide (CO2) liên tục vào phẫu trường giúp giải quyết được cảntrở này, khí CO2 giúp đuổi hết không khí thông thường ra khỏi phẫu trường,với ưu điểm dễ tan trong nước, CO2 có thể dễ dàng khuếch tán vào máu vànhanh chóng được thải ra tại phổi

Kỹ thuật chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng qua động mạch vàtĩnh mạch đùi phối hợp với hút áp lực âm trên đường tĩnh mạch giúp tránhviệc mở ngực rộng để thiết lập hệ thống ống dẫn và dây tuần hoàn ngoài cơthê

Kỹ thuật dùng dung dịch liệt tim custadiol hay del Nido giúp kéo dài thời giangiữa hai lần liệt tim đến 120 phút, tạo điều kiện cho thao tác mổ nội soi không

bị ngắt quãng và giúp bảo vệ cơ tim hiệu quả

Các dụng cụ phẫu thuật ít xâm lấn có cán dài, các dụng cụ banh ngực,vén van tim, cố định camera đã được phát minh và ngày càng cải tiến, giúpcho thao tác mổ nội soi được chính xác, thuận lợi, tiết kiệm thời gian

Các kĩ thuật siêu âm tim qua thực quản cũng từng bước được cải thiện,giúp hướng dẫn đặt ống thông tĩnh mạch cho hệ thống tim phổi nhân tạo, thấy

rõ lượng khí còn tồn đọng trong tim giúp đuổi khí tốt hơn và đánh giá kết quảcủa phẫu thuật ngay khi vừa dừng tuần hoàn ngoài cơ thể [36]

Cosgrove lần đầu tiên mô tả phẫu thuật tim ít xâm lấn trên 115 bệnhnhân phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần vào năm 1996 [14]

Các bệnh lý hiện nay có thể được thực hiện qua đường tiếp cận ít xâmlấn bao gồm bệnh lý van 2 lá, bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý van 3 lá,các bất thường của vách liên nhĩ, u nhầy nhĩ trái và thông liên thất

* Ngoài nước

Trong thập kỉ vừa qua, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bướcphát triển mạnh mẽ về số lượng cũng như chất lượng Các nhà phẫu thuật timmạch mong muốn áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn vào phẫu thuật tim để bệnhnhân hưởng được các lợi ích như giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật Tuy

nhiên, các nỗ lực ban đầu nhằm chuyển đổi từ phương pháp kinh điển sangphương pháp mới chưa nhận được ủng hộ tích cực do những quan ngại về hạnchế của phẫu trường cũng như khả năng bộc lộ các cấu trúc giải phẫu trongnhưng trường hợp bệnh lý phức tạp; do thời gian chạy máy tim phổi nhân tạokéo dài và do yêu cầu đảm bảo an toàn cho người bệnh Đa số các nghiên cứutrong y văn trong thời gian đầu chỉ tập trung vào việc mô tả kĩ thuật hoặc cácbáo cáo loạt ca nhỏ Tính an toàn và khả thi của phẫu thuật tim ít xâm lấn đãđược chứng minh Cho tới gần đây, các nghiên cứu lớn, đa trung tâm đánh giáhiệu quả lâu dài của phẫu thuật ít xâm lấn đã được công bố ngày càng nhiều,cho thấy phần lớn các phẫu thuật kinh điển đều có thể thực hiện được bằngphương pháp tiếp cận ít xâm lấn một cách an toàn và đem lại nhiều lợi ích chongười bệnh.

Những trường hợp phẫu thuật van 2 lá và van động mạch chủ đầu tiênđược thực hiện qua đường mở ngực cạnh ức bên phải [14, 45], đòi hỏi phảicắt bỏ sụn sườn số 3 và số 4 Đường mổ này tạo ra nguy cơ mất vững lồngngực, gây biến chứng thoát vị phổi, cũng như khó chuyển sang đường mởngực giữa xương ức trong trường hợp cần thiết Để khắc phục nhược điểmnày, một số tác giả chuyển sang đường mở ngực nửa trên xương ức ở liênsườn 4 [31, 37, 45] với ưu điểm có thể đặt hệ thống ống dẫn tuần hoàn ngoài

cơ thể dễ dàng hơn và chuyển sang đường mở giữa xương ức nhanh chóngkhi cần thiết

Hiện nay, với sự trợ giúp của camera nội soi và hệ thống tim phổi nhântạo từ động - tĩnh mạch đùi, đa số các phẫu thuật van 2 lá đều được thực hiệnqua đường mở ngực trước bên bên (P) [32, 59] Đối với van động mạch chủ,đường tiếp cận phổ biến nhất hiện nay là đường mở nửa trên xương ức đếnliên sườn III hoặc liên sườn IV (đường mở dạng L hoặc dạng J) [41, 55] Cácđường tiếp cận ít xâm lấn khác đến nay bao gồm: Đường mở ngực trái [25,62], đường mở ngực nách sau bên (P) [63], đường mở ngang xương ức [12],đường mở dạng chữ T ngược [20] và đường mở dạng chữ V [13]

Nhằm cải thiện tầm quan sát trong phẫu thuật ít xâm lấn với đường mởngực nhỏ, năm 1998, tác giả Carpentier đã lần đầu sử dụng thành công hệthống nội soi lồng ngực để hỗ trợ [9] Do khả năng phân định chiều sâu kémcủa hệ thống camera 2D, camera 3D được phát triển nhằm giúp nhà phẫuthuật tim thực hiện các thao tác dễ dàng và chính xác hơn Sau đó, hệ thốngđược phát triển kèm với phẫu thuật tim có hỗ trợ của robot, cho phép phẫuthuật van 2 lá chỉ với một phẫu thuật viên, triển khai thành công lần đầu tiênvào năm 2000 tại Đức [48].

Trong nước:

Tại Việt Nam cũng như tại các nước châu Á đang phát triển khác, trongnhững năm gần đây bệnh nhân bệnh van hai lá, van động mạch chủ và cácbệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật ngày nhiều Điều trị tối ưu các trường hợpbệnh van tim và tim bẩm sinh, tìm ra các biện pháp giúp cuộc mổ an toàn, ítđau, giảm thiểu thời gian nằm viện và đưa bệnh nhân trở về hoạt động bìnhthường càng sớm càng tốt không chỉ là mục tiêu của thầy thuốc mà còn là ướcmuốn của tất cả các bệnh nhân

Phẫu thuật tim ít xâm lấn được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm

2014 tại bệnh viện E, Hà Nội và năm 2014 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh Với những kết quả ban đầu khả quan, phẫu thuật tim ít xâm lấnhứa hẹn phát triển sẽ phát triển mạnh tại Việt Nam, phù hợp với xu hướngchung của thế giới Nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trên cả nước đang

có kế hoạch triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn

Việc tiến hành những nghiên cứu đầu tiên nhằm đánh giá kết quả sớm vàtrung hạn của phẫu thuật, đồng thời rút ra các kinh nghiệm về chỉ định, trìnhbày chi tiết kỹ thuật mổ, những cải tiến trong điều kiện Việt nam là hết sứccần thiết và đáp ứng được những yêu cầu thực tiễn của các đơn vị bước đầutriển khai kỹ thuật này

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về phẫu thuật tim ítxâm lấn tại nước ta, dự kiến sẽ vẽ được bức tranh toàn cảnh về kết quả phẫu

thuật sớm và theo dõi đến 3 năm sau mổ, từ đó cho chúng ta một đánh giáchính xác về vai trò của phương pháp tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuậttim.

1.1.1 Phẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn và các bệnh lý của vách liên nhĩ, van

ba lá qua đường mở ngực nhỏ bên (P) có hỗ trợ của nội soi:

Phẫu thuật van hai lá là lĩnh vực chịu ảnh hưởng nhiều nhất từ xuhướng ít xâm lấn Từ giữa thập niên 1990, các tác giả Cosgrove và Cohn đãđộc lập công bố phương pháp tiếp cận van hai lá ít xâm lấn đầu tiên [12, 14,45] Các phẫu thuật này được thực hiện qua đường mở cạnh xương ức vàđường mở nửa dưới xương ức Điểm mốc quan trọng thứ hai là năm 1996,Carpentier lần đầu thực hiện thành công phẫu thuật van hai lá qua đường mởngực có hỗ trợ của nội soi [10]

Ý tưởng về phẫu thuật van hai lá có sự hỗ trợ của nội soi bắt đầu từ đầunhững năm 90, xuất phát từ kết quả rất tốt của phẫu thuật nội soi ở các chuyênngành khác, nhất là Ngoại Tiêu hoá, với các lợi ích giảm thời gian nằm viện,giảm sang chấn phẫu thuật, giảm đau đớn cho bệnh nhân, tăng sự hài lòng củangười bệnh và tiết kiệm nguồn lực cho bệnh viện Tuy vậy, trong thời điểm

đó, ý tưởng này chưa phát triển mạnh vì những lo ngại về thời gian mổ kéodài, an toàn cho bệnh nhân và phẫu trường giới hạn Trong 10 năm trở lại đây,

có nhiều nghiên cứu với số lượng tương đối lớn so sánh giữa phẫu thuật vanhai lá ít xâm lấn với phẫu thuật kinh điển Cũng như các phương pháp điều trịmới, bước đầu cần chứng minh phẫu thuật ít xâm lấn là một biện pháp thaythế an toàn cho đường mở ngực giữa xương ức Không có nghiên cứu nào chothấy có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai phương pháp trên [21, 23, 26]

Thời gian chạy máy tim

phổi nhân tạo (phút) 117 ± 2.0 139.7 ± 2.6 < 0.0001Thời gian kẹp động

Thời gian nằm viện

trung bình (ngày) 9.81 ± 0.61 7.76 ± 0.37 0.0043Không có khác biệt về tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm giữa hai

phương pháp, giá trị p lần lượt là 0.622 và 0.599, sau thời gian theo dõi trung bình 4.2 ± 2.4 năm, hai loại phẫu thuật cũng không có khác biệt về mặt thống

kê của tỉ lệ tử vong dài hạn (giá trị p: 0.569).

Như vậy, đối với phẫu thuật van hai lá, đường tiếp cận ít xâm lấnkhông làm tăng nguy cơ tử vong, hơn nữa còn rút ngắn số ngày nằm việntrung bình Bên cạnh tỉ lệ tử vong, các tác giả còn so sánh tỉ lệ biến chứng củahai loại phẫu thuật trên Biến chứng được đánh giá đầu tiên là các tai biếnthần kinh vì khả năng đuổi khí hạn chế do phẫu trường chật hẹp của phẫuthuật van hai lá ít xâm lấn Trong nghiên cứu gộp của mình, tác giả Modi vàcộng sự ghi nhận không có sự khác biệt về các tai biến thần kinh sau mổ giữa

hai loại phẫu thuật trên [43, 44] Bên cạnh đó, các tác giả còn đánh giá tỉ lệcủa các biến chứng khác bao gồm: Chảy máu, rung nhĩ, nhiễm trùng và suy

hô hấp Nghiên cứu trên số liệu của STS vào năm 2010 cho thấy so với phẫuthuật kinh điển, phẫu thuật ít xâm lấn không làm tăng nguy cơ chảy máu, rungnhĩ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và suy hô hấp [22]

Theo nghiên cứu gộp của Modi, một trong những ưu điểm lớn nhất củaphẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn là giảm được số ngày nằm viện cũng như chiphí y tế và chăm sóc cho người bệnh, 8 trong số 14 nghiên cứu được khảo sátcho thấy số ngày nằm viện của phẫu thuật kinh điển dài hơn có ý nghĩa thống

kê [43] Song song với lợi ích đó, các nghiên cứu còn chứng minh phẫu thuật

ít xâm lấn giảm đau đớn, tăng sự hài lòng cũng như đưa bệnh nhân trở vềsinh hoạt bình thường sớm hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống [12, 16, 65].Tác giả Glauber M và cộng sự đã nghiên cứu trên 1604 người bệnh phẫuthuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải đã đưa ra kết quả tỉ lệ tửvong 1,1%, Tỉ lệ sống còn sau 10 năm là 88  2%, tỉ lệ không mổ lại sau 10năm là 94  2% đối với sửa van hai lá và 80  6% đối với thay van hai lá[24]

Hình 1.2 Kết quả theo dõi sau 10 năm phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn: (A) Tỉ

lệ sống còn chung; (B) Tỉ lệ sống còn chung giữa sửa van và thay van

“Nguồn: Glauber (2015)” [24]

Như vậy, đối với phẫu thuật van hai lá, đường tiếp cận ít xâm lấn khônglàm tăng nguy cơ tử vong, hơn nữa còn rút ngắn số ngày nằm viện trung bình.Bên cạnh tỉ lệ tử vong, các tác giả còn so sánh tỉ lệ biến chứng của hai loạiphẫu thuật trên Biến chứng được đánh giá đầu tiên là các tai biến thần kinh vìkhả năng đuổi khí hạn chế do phẫu trường chật hẹp của phẫu thuật van hai lá

ít xâm lấn Trong nghiên cứu gộp của mình, tác giả Modi và cộng sự ghi nhậnkhông có sự khác biệt về các tai biến thần kinh sau mổ giữa hai loại phẫuthuật trên [43, 44]

Bên cạnh đó, các tác giả còn đánh giá tỉ lệ của các biến chứng khác baogồm: Chảy máu, rung nhĩ, nhiễm trùng và suy hô hấp Nghiên cứu của STSvào năm 2010 cho thấy so với phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật ít xâm lấnkhông làm tăng nguy cơ chảy máu, rung nhĩ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vàsuy hô hấp [22]

Theo nghiên cứu gộp của Modi, một trong những ưu điểm lớn nhất củaphẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn là giảm được số ngày nằm viện cũng như chiphí y tế và chăm sóc cho người bệnh, 8 trong số 14 nghiên cứu được khảo sátcho thấy số ngày nằm viện của phẫu thuật kinh điển dài hơn có ý nghĩa thống

kê Song song với lợi ích đó, các nghiên cứu còn chứng minh phẫu thuật ítxâm lấn giảm đau đớn, tăng sự hài lòng cũng như đưa người bệnh trở về sinhhoạt bình thường sớm hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống [65]

Như vậy, trong hơn 1 thập kỉ, nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ antoàn và hiệu quả ngang bằng giữa hai đường mổ, đồng thời cho thấy nhiều ưuđiểm của phẫu thuật van 2 lá qua đường mở ngực bên bên (P) với hỗ trợ nộisoi so với đường mở giữa xương ức Tuy còn một số khó khăn và hạn chế nhưđường cong huấn luyện dài, khó tiếp cận ở bệnh nhân béo phì hoặc có bệnh lý

màng phổi (P), phẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn đang dần trở thành phẫu thuậttiêu chuẩn, thay thế cho đường mở ngực giữa xương ức trước đây.

Bên cạnh đó, đường mở ngực bên bên (P) kết hợp với hỗ trợ nội soi còngiúp tiếp cận được van 3 lá, vách liên nhĩ nên cũng có thể được sử dụng đểphẫu thuật điều trị những bất thường của các cấu trúc này, bao gồm các bệnhlý: Thông liên nhĩ [47, 52], u nhầy nhĩ trái [60], hở van 3 lá [42, 54, 58] vàkênh nhĩ thất bán phần [28]

1.1.2 Phẫu thuật van động mạch chủ, gốc động mạch chủ ít xâm lấn:

Kể từ nghiên cứu đầu tiên được công bố về phẫu thuật van động mạchchủ ít xâm lấn của Cosgrove và cộng sự vào năm 1996 [14], số lượng bệnhnhân được thực hiện kĩ thuật mới này ngày càng nhiều, các kĩ thuật và kinhnghiệm phẫu thuật tăng nhanh cùng với số lượng nghiên cứu so sánh giữaphương pháp kinh điển với phương pháp ít xâm lấn về tỉ lệ sống còn, thờigian phẫu thuật và chu phẫu và các biến chứng

Năm 1996, Cosgrove và Sabik mô tả kĩ thuật thay van động mạch chủqua đường mở ngực cạnh xương ức bên (P) kết hợp cắt bỏ các sụn sườn số 2

và 3 [14] Từ đó về sau, nhiều kĩ thuật bộc lộ van động mạch chủ được pháttriển, bao gồm các biến thể của mở ngực nửa xương ức và mở ngực trước bên(P)[38] Hiện tại, đường mở chính được sử dụng là đường mở ngực nửa trênxương ức dạng J hoặc T, hướng tiếp cận này vừa cho phép bộc lộ đầy đủđộng mạch chủ ngực lên và van động mạch chủ, vừa giảm đau sau mổ và đảmbảo độ vững của thành ngực [20, 38] Nếu cần thiết có thể chuyển sang đường

mở giữa xương ức kinh điển dễ dàng Bên cạnh đó, không giống như đường

mở ngực (P), đường mở nửa xương ức có thể bảo tồn được động mạch ngựctrong bên (P)

Hình 1.3 Phẫu thuật thay gốc động mạch chủ ít xâm lấn

Các nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong

và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn và phẫuthuật van động mạch chủ kinh điển [6, 13, 14, 20, 34, 38] Những nghiên cứuđầu tiên cho thấy thời gian phẫu thuật ít xâm lấn dài hơn, các nghiên cứu mớinhất bắt đầu chứng minh sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời giangiữa hai phương pháp phẫu thuật Như vậy tương tự như phẫu thuật van hai

lá, cần có đường cong huấn luyện để có thể thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn ởvan động mạch chủ Điều này cũng chứng minh phẫu thuật ít xâm lấn khôngtốn nhiều thời gian hơn đối với các nhà phẫu thuật tim có kinh nghiệm Quan

trọng hơn, ngay cả ở những nghiên cứu chứng minh phẫu thuật ít xâm lấn kéodài hơn phẫu thuật kinh điển, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỉ

lệ biến chứng giữa hai phương pháp trên

Trong thực tế, phẫu thuật van động mạch chủ qua đường mở nửa trênxương ức giúp cải thiện giai đoạn hậu phẫu, giúp giảm thời gian thở máy, thờigian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [12, 14, 34] Những ưu điểm này giúpgiảm các biến chứng khác của hồi sức như viêm phổi, thuyên tắc phổi, đưabệnh nhân trở về với cuộc sống bình thường sớm, cải thiện chất lượng cuộcsống và giúp tiết kiệm chi phí y tế cho bệnh viện

Với các ưu điểm trên, đường mở ngực nửa trên xương ức thay vanđộng mạch chủ đang dần trở nên phổ biến và có thể thay thế được đường mởngực giữa xương ức kinh điển trong can thiệp trên van tim rất quan trọng này

1.1.3 Phẫu thuật tim bẩm sinh ít xâm lấn

Trong hơn 2 thập kỉ qua, phẫu thuật tim ít xâm lấn bắt đầu được pháttriển mạnh ở các trung tâm tim mạch lớn ở Mỹ và châu Âu Sự hình thành vàphát triển của xu hướng ít xâm lấn ở phẫu thuật tim người lớn đã thúc đẩy vàảnh hưởng tích cực đến chuyên ngành tim bẩm sinh Trong vòng 10 năm, các

kĩ thuật này đã và đang phát triển chắc chắn để sửa chữa các dị tật bẩm sinhcủa tim, trong đó có bệnh lý thông liên thất Đối với nhóm dân số bệnh nhânđặc biệt này, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề thẩm mỹ và các thay đổi sinh lýcủa đường mở toàn bộ xương ức kinh điển, từ đó làm tăng nguy cơ tai biến vàbiến chứng sau phẫu thuật Đường mở ngực nhỏ giúp làm giảm các sang chấngiải phẫu và tâm lý do phẫu thuật gây ra cho trẻ Các ưu điểm khác gồm tăngtính thẩm mỹ, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, từ đógiảm tổng chi phí điều trị phẫu thuật Các đường phẫu thuật thường được sửdụng là đường mở ngực trước bên (phẫu thuật vá thông liên nhĩ, sửa chữakênh nhĩ thất bán phần, sửa van 2 lá), đường mở xương ức bán phần trên hoặcdưới (phẫu thuật vá thông liên thất) Các yếu tố quan trọng đối với nhà phẫuthuật tim bẩm sinh trong phẫu thuật ít xâm lấn là trình bày phẫu trường rõ

ràng, sử dụng hệ thống tim phổi nhân tạo qua các đường mạch máu ngoạibiên và phương thức bảo vệ cơ tim tốt, thời gian bảo vệ cơ tim kéo dài chomỗi lần sử dụng dung dịch liệt tim.

Phương pháp vá lỗ thông liên thất qua đường mở xương ức ngắn đã được giớithiệu vào cuối những năm 1990, đầu những năm 2000 [5]

Hình 1.4 Đường mổ phẫu thuật vá thông liên thất xâm lấn

“Nguồn: Anh Vo (2016)” [61]

Tác giả Kadner và cộng sự năm 2004 đã công bố công trình nghiên cứu

so sánh giữa đường mở ngực giữa xương ức toàn bộ với đường mở ngực dướixương ức [33] Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữahai hướng tiếp cận trên Thời gian thở máy và thời gian hồi sức ngắn hơn ởnhóm phẫu thuật ít xâm lấn Các tác giả kết luận, phẫu thuật ít xâm lấn hiệuquả, ít đau đớn và mang tính thẩm mỹ cao hơn so với phẫu thuật kinh điểnđóng lỗ thông liên thất

Năm 2010, tác giả Sebastian A.S và công sự thực hiện nghiên cứu đánhgiá hiệu quả của đường mở ngực dưới xương ức đối với phẫu thuật tim bẩmsinh, với kết quả không có tử vong sau phẫu thuật, 1 trường hợp chuyển sang

mở xương ức hoàn toàn (1.3%) ở bệnh nhân có tĩnh mạch chủ trên bên trái.Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình là 59 phút, thời gian kẹpđộng mạch chủ trung bình là 35 phút Tổng thời gian phẫu thuật trung bình là

168 phút Các biến chứng bao gồm tràn dịch màng ngoài tim (1 trường hợp),

tràn dịch màng phổi (3 trường hợp), tràn khí màng phổi (1 trường hợp), không

có trường hợp nào phải mở ngực lại do chảy máu hoặc thông liên thất tồn lưu[53]

1.2 Mục tiêu của nhiệm vụ

- Nghiên cứu tỷ lệ tử vong, biến chứng sớm và kết quả trung hạn củaphẫu thuật tim ít xâm lấn

- Đề xuất quy trình chẩn đoán, phẫu thuật và đánh giá sau mổ phù hợpđiều kiện của bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và triển khai ở 2bệnh viện khác

1.3 Tính cấp thiết của đề tài

- Bệnh lý van tim và bệnh lý tim bẩm sinh có thể tiếp cận bằng phươngpháp ít xâm lấn đang ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của cácphương tiện chẩn đoán tại các cơ sở y tế ban đầu Ngày nay bệnh lý tim mạchchiếm tỉ lệ lớn trong chi tiêu y tế không những ở các nước đã phát triển màcòn ở các nước đang phát triển như Việt Nam chúng ta

- Xu hướng tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật tim có các ưu điểm củaphẫu thuật nội soi so với phẫu thuật kinh điển: Giảm thời gian nằm hồi sức,giảm thời gian thở máy, giảm biến chứng hô hấp, ít đau đớn, cải thiện chấtlượng cuộc sống của người bệnh, từ đó giảm chi phí y tế cho phẫu thuật tim.Bên cạnh đó, chi phí cho phẫu thuật ít xâm lấn không khác biệt nhiều so vớiphẫu thuật mở thông thường Phẫu thuật này đã được bước đầu đầu áp dụngtại một số cơ sở phẫu thuật tim trên cả nước: Bệnh viện E, bệnh viện ViệtĐức, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

- Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn và kết quả bước đầu cũng như kếtquả trung hạn của phẫu thuật mới triển khai là điều rất cần thiết Thực hiệnphẫu thuật hiệu quả, an toàn và cuối cùng có thể mở rộng, có thể chuyển giao

kĩ thuật cho những cơ sở khác để có thể giải quyết hiệu quả gánh nặng bệnh

lý tim mạch là một vấn đề rất cấp thiết trong giai đoạn hiện nay

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐÃ THỰC HIỆN 2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca và theo dõi dọc

Chúng tôi sử dụng thống nhất 1 bộ quy trình phẫu thuật được thông quaquy trình được Hội đồng Khoa học Kĩ thuật Bệnh viện Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh thông qua ngày 17 tháng 07 năm 2014

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Đại học

Y Dược TPHCM

- Cỡ mẫu: Số lượng ca tối đa thu thập được trong thời gian nghiên cứu.

Số lượng ca bệnh dự kiến:

+ Phẫu thuật van 2 lá: 200 ca

+ Phẫu thuật van động mạch chủ: 30 ca

+ Phẫu thuật vá thông liên thất: 30 ca

+ Các phẫu thuật khác (vá thông liên nhĩ, sửa chữa kênh nhĩ thất bánphần, sửa van 3 lá, cắt u nhầy nhĩ trái): 40 ca

Có bệnh lý tim khác đikèm

Có bệnh lý phổi – màngphổi (P)

Xạ trị vùng ngực trước đây.Thông liên nhĩ lỗ thứ

phát

Bệnh thông liên nhĩ lỗ thứphát có chỉ định phẫu

Hở van động mạch chủnhiều hơn mức độ nhẹ

thuật, quá chỉ định canthiệp qua da.

Có bệnh lý tim khác đikèm

Có bệnh lý phổi – màngphổi (P)

Có bệnh lý tim khác đikèm

Có bệnh lý phổi – màngphổi (P)

Xạ trị vùng ngực trước đây

Bệnh lý van 3 lá Bệnh lý van 3 lá có chỉ

định phẫu thuật

Hở van động mạch chủnhiều hơn mức độ nhẹ

Có bệnh lý tim khác đikèm

Có bệnh lý phổi – màngphổi (P)

Xạ trị vùng ngực trước đây

U nhầy nhĩ trái Bệnh lý u nhầy nhĩ trái có

chỉ định phẫu thuật

Hở van động mạch chủnhiều hơn mức độ nhẹ

Có bệnh lý tim khác đikèm

Có bệnh lý phổi – màngphổi (P)

Xạ trị vùng ngực trước đây.Van động mạch chủ

Bệnh van động mạch chủđơn thuần có chỉ địnhphẫu thuật

Có bệnh lý tim khác đi kèmcần phẫu thuật

Gốc động mạch chủ

Phình gốc động mạch chủ

có chỉ định phẫu thuậtthay gốc động mạch chủ

có hoặc không có bảo tồnvan động mạch chủ

Có bệnh lý tim khác đi kèmcần phẫu thuật

2.1.2 Chuẩn bị tiền phẫu và thực hiện phẫu thuật

- Chẩn đoán xác định bệnh lý van hai lá dựa trên hỏi bệnh sử, khámlâm sàng và cận lâm sàng: Điện tâm đồ, X quang ngực thẳng và siêu âm timqua thành ngực

- Đối với các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực chưa thể chẩnđoán chắc chắn bệnh lý van tim, tim bẩm sinh hoặc chưa xác định được cơchế tổn thương, người bệnh sẽ được chỉ định thực hiện siêu âm tim qua thựcquản

- Đánh giá chỉ định phẫu thuật van tim theo hướng dẫn của Hiệp hộiTim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [17, 106] Đánh giá chỉđịnh phẫu thuật tim bẩm sinh theo tác giả Mavroudis và cộng sự [39]

- Khi người bệnh đã có chỉ định phẫu thuật, sẽ thực hiện các xétnghiệm tiền phẫu cho phẫu thuật

- Các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm:

• Huyết học:

o Công thức máu

o Đông máu toàn bộ

o Nhóm máu, Coomb’s test TT-GT

o Bilan mỡ máu (Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C,LDL-C) (*)

- Chụp mạch vành tiền phẫu đối với các trường hợp người bệnh có mộttrong các tiêu chuẩn sau:

• Nam trên 40 tuổi hoặc nữ sau mãn kinh hoặc người bệnh có yếu

tố nguy cơ mạch vành (Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạnlipid máu, béo phì) Những đối tượng này sẽ chụp MSCT mạch vành trước,nếu bất thường sẽ tiến hành chụp mạch vành

- Chụp cắt lớp vi tính toàn bộ cây động mạch chủ từ động mạch chủngực đến động mạch đùi nông 1/3 trên ở những bệnh nhân có chỉ định chụpmạch vành tiền phẫu

- Đo chức năng hô hấp hoặc khí máu động mạch khi trong các trườnghợp người bệnh có một trong các tiêu chuẩn sau:

o Trên 60 tuổi

o Tiền căn lao phổi

o Hen

o Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

o Tiền căn hút thuốc lá

Sau khi chuẩn bị tiền phẫu, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật như sau tùy theochẩn đoán:

- Van hai lá:

+ Sửa van hai lá+ Thay van hai lá

- Van động mạch chủ: Thay van động mạch chủ

- Gốc động mạch chủ: Thay gốc động mạch chủ có hoặc không có bảotồn van động mạch chủ

- Thông liên nhĩ: Vá lỗ thông liên nhĩ bằng màng ngoài tim

- Thông liên thất: Vá lỗ thông liên thất bằng màng ngoài tim

- U nhầy nhĩ trái: Cắt u nhầy

- Kênh nhĩ thất bán phần: Sửa chữa hoàn toàn dị tật

2.1.3 Đánh giá kết quả

Các bệnh nhân được chọn để thực hiện điều trị theo phương pháp là cácbệnh nhân thoả tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại trừ ở bảng trên của các bệnhlý: Van hai lá, van động mạch chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ phát,kênh nhĩ thất bán phần, bệnh lý van 3 lá, u nhầy nhĩ trái

Những bệnh nhân nêu trên sau khi hoàn tất quy trình chẩn đoán sẽ đượctiến hành phẫu thuật theo phương pháp mới Ghi nhận kết quả trong mổ, tỷ lệ

tử vong và tai biến trong thời gian nằm viện

* Các biến số chu phẫu

- Số ngày nằm viện: Từ lúc người bệnh được phẫu thuật đến ngày xuấtviện

- Số ngày nằm hồi sức: Từ lúc người bệnh được chuyển lên hồi sức chođến khi ra trại bệnh, cộng thêm những ngày sau nếu người bệnh phải nằm hồisức lại

- Số giờ thở máy: Từ lúc người bệnh được đặt nội khí quản cho đến khirút nội khí quản, cộng thêm những giờ sau nếu người bệnh phải đặt nội khíquản lại

Biến chứng chu phẫu định nghĩa như sau (Định nghĩa các biến số vềbiến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS)[75]):

- Tai biến mạch máu não không hồi phục: Tất cả các khiếm khuyết thầnkinh bao gồm yếu liệt chi và các dấu hiệu thần kinh khu trú gây ra do thiếutưới máu não hoặc xuất huyết não không hồi phục sau 24 giờ [75]

- Suy thận sau mổ: Giảm chức năng thận cấp tính sau mổ [75]:

+ Creatinin tăng ≥ 0.5 mg/dl hoặc tăng gấp 3 lần Creatinin gần nhấttrước mổ

+ Cần lọc máu sau mổ

- Thông khí kéo dài: Thông khí cơ học kéo dài > 24 giờ [75]

- Phẫu thuật lại: Phẫu thuật lại vì bất cứ lý do gì [75]

- Các biến số sau phẫu thuật:

Thời gian thở máy Định lượng Tính theo giờ

Thời gian nằm ICU Định lượng Tính theo giờ

Chạy thận nhân tạo sau mổ Nhị giá (0) Không, (1) Có

Có: Sốt > 38.5 độ C, cấyđàm (+), tổn thương nhu

mô trên phim X quangngực