HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê đám rối THẦN KINH CÁNH TAY dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm

LỊCH SỬ CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH : Thực hành gây mê được ghi nhận từ thời xa xưa và cho tới giữa thế kỷ XIXbắt đầu phát triển thành một chuyên khoa nhưng chỉ được công nhận là một ch

KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DƯỚI HƯỚNG DẪN

CỦA SIÊU ÂM

Họ tên sinh viên : ĐỖ THỊ CẨM TÚ

Mã số sinh viên : 1555010155 Giáo viên hướng dẫn : Bộ môn Gây mê – Hồi sức

HỒ CHÍ MINH, NĂM 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến quý thầy cô Trườngđại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch nói chung và quý thầy cô Bộ môn Gây Mê HồiSức nói riêng đã ra sức dạy dỗ , truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báucho em trong suốt bốn năm học tập và rèn luyện tại trường

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô, anh chị tại các bệnh viện đã tạo điềukiện thuận lợi để em có thể thực tập và rèn luyện chuyên ngành của mình thật tốt,cũng như chia sẻ cho em những kinh nghiệm lâm sàng quý báu, những cập nhật mớinhất của Bộ Y Tế đưa ra…

Với vốn kiến thức và kinh nghiệm thực tế lâm sàng chưa đủ nhiều nên emkhông tránh khỏi những thiếu sót Em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp,nhận xét của quý thầy cô Đó sẽ là những hành trang quý giá giúp em hoàn thiệnhơn về kiến thức cũng như đủ tự tin để bước vào nghề của mình sau này

Em xin chân thành cảm ơn

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1

I LỊCH SỬ CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH : 1

II ĐẶT VẤN ĐỀ: 2

III PHẠM VI ĐỀ TÀI: 3

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 4

CHƯƠNG 3: NỘI DUNG BÀI TIỂU LUẬN 5

I KHÁI NIỆM: 5

1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay: 5

2 Sự ra đời và ứng dụng của siêu âm: 7

3 Khái niệm: 9

II CÁC PHONG BẾ KHÁC NHAU Ở CHI TRÊN: 9

1 Gây tê gian cơ bậc thang: 9

2 Gây tê dưới xương đòn: 11

3 Gây tê vùng nách : 12

III KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐRTK CÁNH TAY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM: 13

1 Kỹ thuật gây tê ĐRTK cánh tay khi chưa áp dụng siêu âm: 13

2 Kỹ thuật gây tê ĐRTK cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm: 15

3 Ưu điểm của Doppler trong xác định : 18

IV ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ ĐRTK CÁNH TAY DƯỚI HƯỚNG DÂN CỦA SIÊU ÂM: 18

1 Ưu điểm: 18

2 Nhược điểm: 19

V HIỆU QUẢ CỦA ỨNG DỤNG SIÊU ÂM VÀO GÂY TÊ : 19

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 21

CHƯƠNG 5: TÀI LIỆU THAM KHẢO: 22

CHƯƠNG 6: NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN BỘ MÔN: 23

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

I LỊCH SỬ CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH :

Thực hành gây mê được ghi nhận từ thời xa xưa và cho tới giữa thế kỷ XIXbắt đầu phát triển thành một chuyên khoa nhưng chỉ được công nhận là một chuyênkhoa của ngành y chỉ cách đây gần 70 năm Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta

đã biết dùng cây thuốc phiện, lá cây coca, rễ cây mandrake (cây độc có quả vàng),rượu và ngay cả việc trích máu (mục đích tạo nên mất tri giác) để cho phép các nhàngoại khoa thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh nhân Người Ai cập cổ cũng đã biếtkết hợp cây thuốc phiện và cây hyoscyamus (là hai cây thuốc sau này điều chếthành morphine và scopolamine được sử dụng trong tiền mê) để gây mê Ngoài raphương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng cũng đã được sử dụng từ thời xưanhư: Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh), làm lạnh đểgây tê vùng mổ (cryoanalgesia) hoặc các phẫu thuật viên đã thực hiện phương thứcnhư gây tê tại chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết thương Lúc đó cácthủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn và chỉ thực hiện được với các trường hợp gãyxương, các vết thương do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang Vì vậy

sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa bị cản trở không những do thiếu hiểu biết vềquá trình bệnh lý, giải phẫu, vô trùng trong phẫu thuật mà còn thiếu hụt sự tin cậy

và an toàn của kỹ thuật gây mê

Với yêu cầu về độ an toàn và kỹ thuật vô cảm cần được nâng cao để phù hợpvới từng loại và vị trí phẫu thuật, các ý tưởng về gây tê vùng bắt đầu xuất hiện Đặcbiệt là các vùng gây tê ở vùng chi trên:

- 1884, Halsted đã bộc lộ các bó và các dây thần kinh của đám rối thần kinhcánh tay sau khi gây tê các rễ thần kinh ở cổ với dung dịch cocain

- 1887, Crile gây tê đám rối thần kinh bằng cách bộc lộ đám rối và tiêm cocain0,5% vào các thân thần kinh của ĐRTKCT để tháo khớp vai

- 1911, Hirschel và Kulenkampff là những người đầu tiên tiến hành gây têĐRTKCT mà không bộc lộ đám rối (kỹ thuật gây tê “mò” qua da)

Sau đó đã có nhiều kỹ thuật cải biên từ các kỹ thuật kinh điển trên Các kỹthuật cải biên thay đổi theo vị trí gây tê.

Có ba kỹ thuật gây tê chính: Trên xương đòn, dưới xương đòn và nách

II ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trải qua khoảng thời gian dài, các kỹ thuật gây tê vùng chi trên từng bướchình thành và phát triển Tuy được nghiên cứu kỹ lưỡng về mặt giải phẫu học và cẩnthận nhất khi thực hiện kỹ thuật Thế nhưng đại đa số các kỹ thuật được thực hiệnbằng phương pháp gây tê mò và kích thích thần kinh cơ nên dễ gây ra biến chứnghoặc không đạt được hiệu quả gây tê theo ý muốn

Hiện nay, phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm một tỷ lệ khá lớn chiếm (30-40%)trong số các loại phẫu thuật (theo ThS Nguyễn Thị Thu Hà, khoa Gây Me Hồi Sức,

BV Trung ưng Quân đội 108 cho biết), phương pháp vô cảm thường được lựa chọn

là gây tê đám rối thần kinh cánh tay Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ làm, tuynhiên tỷ lệ thất bại do không phong bế hoàn toàn đám rối thần kinh còn cao nênbệnh nhân vẫn đau khi phẫu thuật Nguyên nhân do gây tê đám rối thần kinh cánhtay chủ yếu vẫn được tiến hành bằng phương pháp gây tê mò và gây tê bằng máykích thích thần kinh cơ, về bản chất gây tê bằng máy kích thích thần kinh cơ vẫn làchọc mò theo mốc giải phẫu, không rõ đường đi và đích đến của kim gây tê, nênvẫn có thể gặp các tai biến Vì sự an toàn và hài lòng của bệnh nhân khi thực hiệncác cuộc phẫu thuật, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại ngày nay,phương pháp gây tê đám rối thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm được ra đời.Dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ quan sát được đám rối thần kinh cánh tay vàcác tổ chức lân cận, nên dễ dàng đưa kim gây tê vào trong bao thần kinh của đámrối cánh tay, đảm bảo mức độ gây tê tốt và tránh được các tai biến cũng như các tác

Phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bâc thang dưới hướngdẫn của siêu âm đã có nhiều tác giả trên thế giới thực hiện, cũng như khẳng địnhtính ưu việt của nó khi so sánh với việc sử dụng máy kích thích thần kinh cơ.Nhưng ở Việt Nam, vấn đề này còn khá mới mẻ Hiện nay, ở nước ta chưa có nhiều

cơ sở y tế đào tạo về kỹ thuật này, số lượng các tài liệu trong nước về vấn đề nàyvẫn còn hạn chế Từ tháng 01/2014 Khoa gây mê hồi sức Bệnh viện 108 đã ứngdụng máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đối với các bệnh nhân

phẫu thuật chi trên đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao, tránh được các tai biến,thao tác kỹ thuật thực hiện nhanh gọn và chính xác, ít gây tổn thương thần kinh.Phương pháp này cũng đang được ứng dụng rộng rãi trên nhiều bệnh viện tuyếntrung ương -–nơi được đầu tư về mặt kỹ thuật hiện đại như bệnh viện Nhân dân 115,Bệnh viện 103,

Xu thế hiện nay là gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm tạo sự an toàn cho bệnhnhân và ít gây ra biến chứng

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

Dựa vào giáo trình Gây mê hồi sức của bộ môn Gây Mê Hồi Sức trường Đạihọc Y Khoa Phạm Ngọc Thạch- bài Gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Bài giảng chuyên ngành gây mê hồi sức của Bệnh viện 103 –Bài gây tê đám rốithần kinh cánh tay

Thông tin Y học thường thức – bài Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dướihướng dẫn của siêu âm – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Cùng các bài viết có liên quan đến nghiên cứu hiệu quả tối ưu của việc ứngdụng siêu âm trong gây tê ĐRTK cánh tay

CHƯƠNG 3: NỘI DUNG BÀI TIỂU LUẬN

I KHÁI NIỆM:

1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay:

Về cấu tạo chung, ĐRTKCT được cấu tạo bởi nhánh trước của dây thần kinh gaisống từ cổ IV đến ngực I, đôi khi có nhánh phụ thêm ở ngực II Những rễ thần kinhcủa những mấu ngang của các đốt sống cổ hướng đến xương sườn số I tạo thành bathân : thân trên, thân giữa, thân dưới Dây cố V nối với dây cổ IV và dây cổ VI tạothành thân trên, dây cổ VII tạo thành thân giữa, day cỏ VIII và ngực I tạo thành thândưới Ba thân này chia ra ngành trước và ngành sau: ngành trước của thân trên vàthân giữa tạo thành bó ngoài, ngành trước của thân dưới tạo thành bó trong, ngànhtrước của bao thân tạo nên bó sau ĐRTKCT cho các nhánh bên tách ra từ các thânhoặc các bó để vận động cho các cơ của hố nách Các nhánh cùng:

Bó ngoài tách ra các nhanh cùng là:

- Dây thần kinh cơ bì

- Rễ ngoài thần kinh giữa

Bó trong tách ra 4 nhánh:

- Rễ trong thần kinh giữa

- Dây thần kinh trụ

- Dây thần kinh bì cánh tay

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong

Bó sau tách ra 2 nhánh:

- Dây thần kinh nách

- Dây thần kinh quay

Về bao mạch máu thần kinh: ĐRTKCT được bọc trong một cái bao chạy từ vùng

cổ tới cùng nách Ở cổ cân trước sống tách ra lá cân che phủ cơ bậc thang trước vàgiữa, sau đó hợp lại và tạo thành khoang giữa 2 cơ bậc thang, trong khoang chứacác thân nhất Bao cân che phủ cơ bậc thang là bao của ĐRTKCT, bao này tiếp tục

đi theo và bọc lấy ĐRTKCT cho tới vùng dưới xương đòn thì được gọi là bao nách,tại đây ngoài các thành phần của ĐRTKCT trong bao còn có động mạch và tĩnh

mạch nách Bao tiếp tục kéo dài tới dưới nách khoảng 2 cm Bản chất bao nách làmột tổ chức sợi mô liên kết gồm nhiều lớp mỏng nối tiếp nhau bao quanh và dínhvào bó mạch thần kinh Các bó mỏng tạo nên các vách ngăn, ngăn cách thành phầntrong bao nhưng ngăn cách không hoàn toàn và các ngăn này có thể lưu thông vớicác bao chính.

Chức năng của các sợi thần kinh trong tùng thần kinh cánh tay gồm:

- Dây thần kinh nách: chi phối vận động cho các cơ dưới vai, cơ tròn bé, cơdelta, chi phối cảm giác vùng cơ delta

- Dây thần kinh cơ bì: chi phối vận động các cơ vùng cánh tay trước (cơ quạ,

cơ nhị đầu, cơ cánh tay), chi phối cảm giác mặt ngoài cẳng tay

- Dây thần kinh bì cánh tay trong: chi phối cảm giác cho phần mặt dưới trongcánh tay

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong: chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trongcánh tay và phía trong cẳng tay

- Dây thần kinh trụ: chi phối vận động cơ trụ trước, 2 bó trong của cơ gấpchung sâu và phần lớn các cơ ở bàn tay, chi phối cảm giác cho nửa tronggang tay theo một đường rạch giữa ngón nhấn tới cổ tay và chi phối cảm giácvùng mu tay theo đường rạch giữa ngón 3 với cổ tay

- Dây thần kinh giữa: là dây hồn hợp, chi phối vận động cho vùng cẳng taytrước, các cơ ở mô cái và cơ giun, chi phối cảm giác cho ngón cái và ngóntrỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn (mặt lòng bàn tay), mô đốt thứ 2 và thứ 3của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mô đốt 2 và ngón nhẫn (mặt lưng)

- Dây thần kinh quay: chi phối vận động cho các cơ mặt sau của cẳng bàn tay,chi phối cảm giác cho vùng da cánh tay ngoài và sau

Như vây, trong các ngành cùng của ĐRTKCT có 5 dây thần kinh vừa chi phốivận động vừa chi phối cảm giác là thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ,thần kinh quay, thần kinh nách Có 2 dây thần kinh chi phối cảm giác đơn thuần làthần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong

Mỗi dây thần kinh có chức năng chi phối các vùng riêng biệt.

2 Sự ra đời và ứng dụng của siêu âm:

- Hầu hết các ý kiến đều thống nhất rằng phát hiện hiện tượng áp điện của anh

em nhà vật lý người Pháp Pierre và Jacques Curie năm 1877 là thời điểm bắtđầu cho sự phát triển siêu âm Năm 1881, nhà vật lý người Luxembour,Gabriel Lippman phát hiện ra hiện tượng áp điện ngược (conversepiezoelectricity) 35 năm sau, nhà vật lý người Pháp Paul Langevin đã pháttriển phương pháp chụp ảnh biểu đồ âm thanh

- Mong ước nhìn thấy được bên trong cơ thể thôi thúc các nhà khoa học pháttriển các loại máy ghi và đầu dò từ cuối thế kỷ 19 và trong suốt thế kỷ 20 Ví

dụ, Roentgen đã phát minh ra tia X năm 1895 Vụ chìm tàu Titanic năm 1912cũng là một động lực lớn thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra các vật thể chìmtrong nước và phát hiện các vật thể trôi trên mặt biển Nhiều nhà khoa học đãdựa vào những nghiên cứu mới về khả năng đặc biệt của loài dơi để chế tạocác thiết bị dò tìm

- Ý tưởng về một hệ thống phát hiện bằng siêu âm của nhà khoa học ngườiNga (sau đó di cư đến Pháp) Constatin Chilowsky đã thu hút sự chú ý củachính phủ Pháp Siêu âm cũng như nhiều tiến bộ kỹ thuật lúc đó được

khuyến khích phát triển để phục vụ chiến tranh Chính phủ Pháp yêu cầuLangevin phát triển một thiết bị có thể phát hiện ra tàu ngầm của đối phươngtrong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Năm 1917, Langevin đã phát triểnmột thiết bị sử dụng hiện tượng áp điện, thiết bị này chưa đủ hoàn thiện để

sử dụng trong chiến tranh nhưng đã tạo cơ sở cho việc phát triển kỹ thuậtphát hiện bằng sóng âm (hệ thống SONAR) trong chiến tranh thế giới lần 2

- Karl Th Dussik, một chuyên gia thần kinh tại đại học Vienna (Áo), đượcxem như người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán y khoa Trongkhoảng thời gian năm 1937 đến năm 1942, Dussik và người anh là Freiderich

đã cố gắng định vị các khối u não và các hốc não (cerebral ventricle) bằngcách đo sự truyền của siêu âm xuyên qua sọ Họ gọi phương pháp này làhyperphonography Cuối những năm 1940, George Ludwig, trong khi đanglàm việc tại Viện nghiên cứu y học của Hải quân Mỹ đã sử dụng siêu âm đểphát hiện sỏi mật

- Cuối những năm 1960 và đầu những năm 1970 chứng kiến sự phát triểnbùng nổ của các thiết bị siêu âm Trong thời gian này, Klaus Bom giới thiệu2D echo Năm 1966, Don Baker, Dennis Watkins và John Reid đã phát triểnsiêu âm Doppler xung có thể phát hiện dòng máu ở nhiều độ sâu khác nhautrong tim Don Baker sau đó còn tham gia phát triển Doppler màu và phươngpháp quét kép (duplex scanning)

→ Qua từng giai đoạn, siêu âm từng bước ngày càng được hoàn thiện hơn, giúpcho các chẩn đoán trở nên chính xác hơn Cho đến thời gian gần đây, một bước pháttriển mới trong kỹ thuật vô cảm – là ứng dụng kỹ thuật siêu âm vào gây tê các đámrối thần kinh – một kỹ thuật mà trước đây chỉ dùng “kỹ thuật chọc mò” hoặc sửdụng kích thích thần kinh dễ gây ra nhiều tai biến cho bệnh nhân và đòi hỏi ngườithực hiện phải dày dạn kinh nghiệm

Kỹ thuật gây tê ĐRTK dưới hướng dẫn của siêu âm ngày nay tuy chưa được ứngdụng rộng rãi, tuy nhiên so với những lợi điểm về độ an toàn và mức phong bế hiệuquả sẽ là một trong những phương pháp vô cảm cần được phát triển rộng rãi hơntrong tương lai

3 Khái niệm:

- Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một kỹ thuật gây tê vùngthực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khu vực đám rối thần kinh cánh tay đểlàm mất cảm giác đau ở vùng đám rối chi phối

- Gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm là thực hiện kỹ thuật gây tê có

sử dụng thiết bị siêu âm chuyên dụng để có thể xác định chính xác bó thầnkinh bằng hình ảnh siêu âm, từ đó kỹ thuật sẽ được thực hiện một cách chínhxác, gây tê hiệu quả và đảm bảo độ an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân

II CÁC PHONG BẾ KHÁC NHAU Ở CHI TRÊN:

1 Gây tê gian cơ bậc thang:

a) Chỉ định và mức phong bế:

- Chỉ định: thường được áp dụng để thực hiện các phẫu thuật tại các vùng như:vùng xương đòn, vùng vai, cánh cẳng tay, khớp vai Riêng phẫu thuật xương

bả vai cần tê thêm thần kinh trên gai

- Điểm mốc là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie vàđiểm gây tê đường trên đòn của Kulenkampff, thuốc tê tiêm vào sẽ thấm trựctiếp vào bao rễ thần kinh có chứa các rễ C5,6,7 và một phần lan tỏa lên rễ C4nên làm mất cảm giác-liệt vận động tạm thời vùng cổ thấp, xương đòn, vùngvai và 1/3 trên cánh tay, không thực hiện được động tác dạng vai và gậpkhuỷu nhưng vận động được bàn và cổ tay, do kỹ thuật này không phong bếthần kinh trụ đầy đủ nên không áp dụng cho loại phẫu thuật từ cẳng tay trởxuống bàn tay!

Tê gian cơ bậc thang.

b) Giải phẫu học siêu âm của đám rối thần kinh trong gây tê gian cơbậc thang:

Siêu âm học đám rối thàn kinh trong gây tê gian cơ bậc thang.

- Đám rối cánh tay lan tỏa từ C4 đến T1

- C4 tương ứng với chỗ chia đôi của ĐM cảnh

- C7 là đốt sống đầu tiên chỉ có 1 mỏm

c) Tai biến và biến chứng:

Tại vùng này có mạng lưới mạch máu dày đặc nên việc thực hiện kỹ thuậtcũng có rât nhiều bất lợi, dễ xẩy ra các tai biến Như là:

- Phong bế thần kinh hoành gây suy hô hấp Không gây tê gian cơ bậc thang 2bên

- Hội chứng Claude- Bernard- Horner: do tổn thương hệ giao cảm gây tê hạchsao vùng cổ Triệu chứng gồm: đồng tử co nhỏ, sụp mi, khe mắt hẹp Ngoài

ra, trong hội chứng này có thể làm mất hoặc giảm sự tiết mồ hôi ở một bênmặt