ĐÁNH GIÁ TRẦM cảm, LO âu và CĂNG THẲNG của NGƯỜI CHĂM sóc BỆNH NHÂN SA sút TRÍ TUỆ CAO TUỔI NHẬP VIỆN BẰNG THANG điểm DASS 21

Các yếu tố liên quan đến gánh nặng chăm sóc của người chăm sóc không chính thức bệnh nhân sa sút trí tuệ...22 1.4.1.. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước tập trung và

VŨ DƯƠNG TUYẾT LAN

ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM, LO ÂU VÀ CĂNG THẲNG

CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SA SÚT TRÍ TUỆ CAO TUỔI NHẬP VIỆN

BẰNG THANG ĐIỂM DASS 21

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

VŨ DƯƠNG TUYẾT LAN

ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM, LO ÂU VÀ CĂNG THẲNG

CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SA SÚT TRÍ TUỆ CAO TUỔI NHẬP VIỆN

BẰNG THANG ĐIỂM DASS 21

CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOA

MÃ SỐ: NT62 72 20 30

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS THÂN HÀ NGỌC THỂ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

MỤC LỤ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về sa sút trí tuệ 4

1.1.1 Định nghĩa sa sút trí tuệ 4

1.1.2 Nguyên nhân sa sút trí tuệ 5

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ 7

1.1.4 Các giai đoạn của sa sút trí tuệ 8

1.1.5 Công cụ đánh giá suy giảm nhận thức 10

1.2 Gánh nặng của người chăm sóc 11

1.2.1 Định nghĩa chăm sóc, người chăm sóc và phân loại người chăm sóc 11

1.2.2 Định nghĩa và mô hình gánh nặng của người chăm sóc 12

1.3 Trầm cảm, lo âu, căng thẳng ở người chăm sóc 15

1.3.1 Đại cương về trầm cảm, lo âu và căng thẳng 15

1.3.2 Mối liên quan giữa trầm cảm, lo âu và căng thẳng 18

1.3.3 Các thang điểm đánh giá trầm cảm, lo âu và căng thẳng 19

1.4 Các yếu tố liên quan đến gánh nặng chăm sóc của người chăm sóc không chính thức bệnh nhân sa sút trí tuệ 22

1.4.1 Những đặc điểm của bệnh nhân sa sút trí tuệ là gánh nặng chăm sóc 22

1.4.2 Những đặc điểm của người chăm sóc là gánh nặng chăm sóc 23

1.4.3 Đặc điểm của người chăm sóc là yếu tố liên quan hai chiều đến gánh nặng 23 1.5 Những nghiên cứu liên quan đến đề tài 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4.1 Dân số mục tiêu 28

2.4.2 Dân số chọn mẫu 28

2.5 Cỡ mẫu 28

2.6 Phương pháp chọn mẫu 29

2.6.1 Kỹ thuật chọn mẫu 29

2.6.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.7 Định nghĩa biến số nghiên cứu 30

2.7.1 Biến số chính 30

2.7.2 Biến số nền 32

2.8 Các biến số nghiên cứu 36

2.9 Kiểm soát sai lệch 40

2.9.1 Kiểm soát sai lệch lựa chọn 40

2.9.2 Kiểm soát sai lệch thông tin 41

2.10 Quản lý và xử lý số liệu 41

2.10.1 Quản lý số liệu 41

2.10.2 Xử lý số liệu 41

2.11 Quy trình thực hiện 42

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu 43

2.13 Tiến trình thực hiện nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 46

3.1.1 Bệnh nhân sa sút trí tuệ 46

3.1.2 Người chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ 48

3.2 Tỷ lệ và mức độ trầm cảm-lo âu-căng thẳng 50

3.3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm trong phân tích đơn biến 50

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

NCS Người chăm sóc

TIẾNG ANH

Hoạt độ chức năng hàng ngày

Thang điểm đánh giá Trầm cảm-Lo âu-Căng thẳng

Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

Hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày

Trắc nghiệm đánh giá tâm thần tối thiểu

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-V 7

Bảng 1.3 Điểm cắt của thang DASS 21 21

Bảng 2.1 Điểm cắt MMSE 30

Bảng 2.2 Hoạt động chức năng hằng ngày ADL 33

Bảng 2.3 Hoạt động chức năng sinh hoạt hằng ngày IADL 34

Bảng 2.4: Liệt kê các biến số trong nghiên cứu 36

Hình 1.1 Mô hình gánh nặng chăm sóc theo Poulshock và Deimling 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) ngày càng tăng cao Vàonăm 2019, NCT (≥ 65 tuổi) trên thế giới là 703 triệu người, ước đoán khoảng 727triệu người vào năm 2020 và tăng gấp đôi – đạt 1,5 tỷ người vào năm 2050 Tỷ lệNCT dự kiến sẽ tăng từ 9,3% vào năm 2020 lên đến 16% vào năm 2050 [53] ViệtNam đã bước vào giai đoạn già hóa dân số vào năm 2012, sớm hơn 2 năm so với dựbáo (tỷ lệ người ≥ 60 tuổi chiếm 10,2%) [11], [13] Việt Nam là một trong nhữngquốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh nhất ở Châu Á Đến năm 2050, số người từ

60 tuổi trở lên sẽ tăng gấp đôi từ 11,9 triệu lên 29 triệu người, chiếm gần một phần

ba tổng dân số Số người trên 80 tuổi cũng sẽ tăng gấp 3 lần lên gần 6% dân số [38]

Sự già hóa dân số kéo theo sự gia tăng của các nhóm bệnh lý ung thư, tim mạchcũng như bệnh lý thoái hóa Trong số các bệnh lý thoái hóa, sa sút trí tuệ (SSTT) làmột rối loạn thần kinh nhận thức gây suy giảm nhận thức, rối loạn hành vi và ảnhhưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tạo gánh nặng cho gia đình

và xã hội Trên thế giới hiện có khoảng 50 triệu người bị SSTT, với gần 60% bệnhnhân sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nhưng đến năm 2050 con sốnày sẽ tăng lên 71% Cứ mỗi 3 giây sẽ có một trường hợp mới mắc SSTT trên toàncầu, tổng số người mắc SSTT được dự đoán sẽ lên đến 82 triệu người vào năm 2030

và 152 triệu người vào năm 2050 [77] Tỷ lệ ước tính của dân số từ 60 tuổi trở lên

bị SSTT là 5-8% [77] Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học ở phía Bắc và phíaNam đã ghi nhận tỉ lệ SSTT chiếm 4,8-5% ở người trên 60 tuổi [7] Theo mộtnghiên cứu năm 2014 tại Huế, tỷ lệ SSTT ở NCT trong cộng đồng là 9,4% [45] TạiViệt Nam, theo số liệu của cục điều tra dân số và nhà ở năm 2019, tỷ lệ người trên

65 tuổi hiện nay chiếm 7,7% dân số, tương ứng 5,46 triệu người, như vậy theo ướcđoán nước ta có khoảng 300.000-500.000 người bệnh SSTT [8], [12]

SSTT là một trong những nguyên nhân chính gây ra tàn tật và phụ thuộc ở NCTtrên toàn thế giới Phần lớn bệnh nhân SSTT sống tại nhà và được chăm sóc bởingười thân trong gia đình [76] Gia đình và bạn bè thường là những người chăm sóc(NCS) “không chính thức” [17] và hầu hết không được chuẩn bị đầy đủ cũng như

thiếu sự hỗ trợ về kiến thức để đảm nhận vai trò này, do đó mang đến gánh nặng lớnđối với NCS NCS phải đối mặt với nhiều trở ngại khi phải giữ cân bằng giữa việcchăm sóc bệnh nhân với các nhu cầu khác như nuôi dạy con cái, sự nghiệp và cácmối quan hệ Uớc tính số giờ chăm sóc “không chính thức” hàng năm trên toàn cầuđược cung cấp cho bệnh nhân SSTT sống tại nhà là khoảng 82 tỷ giờ vào năm 2015,tương đương với 2089 giờ mỗi năm hoặc 6 giờ mỗi ngày Con số này tương đươngvới hơn 40 triệu lao động toàn thời gian vào năm 2015 và sẽ tăng lên 65 triệu laođộng toàn thời gian vào năm 2030 [41] Những ảnh hưởng đối với NCS rất đa dạng

và phức tạp, bao gồm những ảnh hưởng về thể chất, tâm lý, tài chính cũng như đờisống xã hội [40] Những NCS bệnh nhân SSTT bị căng thẳng nhiều hơn đáng kể sovới những NCS bệnh nhân không mắc chứng SSTT và phải chịu các triệu chứngtrầm cảm cũng như các vấn đề thể chất nghiêm trọng hơn [58] Triệu chứng lo âu vàtrầm cảm xảy ra phổ biến [55], một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ NCS có triệuchứng trầm cảm và lo âu lần lượt là 34% và 43,6% [61] Những yếu tố trên tạo nênchất lượng chăm sóc bệnh nhân kém, sự bỏ mặc bệnh nhân và tăng nhu cầu hỗ trợ

về chăm sóc

Đối với NCT việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm là không thể nếu không

có sự tham gia của NCS Gánh nặng của NCS thường bị bác sĩ lâm sàng bỏ qua Đểlàm giảm gánh nặng của NCS, nhân viên y tế cần hiểu tốt hơn những khó khăn màNCS phải trải qua, những nhu cầu và bệnh lý kèm theo của NCS từ đó có những hỗtrợ thích hợp cho cả bệnh nhân và NCS Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trong

và ngoài nước tập trung vào đánh giá các công cụ tầm soát, chẩn đoán và điều trịbệnh nhân SSTT, trong khi đó ở nước ta các nghiên cứu trên đối tượng NCS còn ít.Nhằm phác thảo dịch tễ học về gánh nặng tâm lý của NCS để cung cấp các chiếnlược chẩn đoán, đánh giá và can thiệp giúp ngăn chặn hoặc giảm nhẹ gánh nặng tâm

lý cho NCS trong thực hành lâm sàng chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giátrầm cảm, lo âu và căng thẳng của người chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ cao tuổinhập viện bằng thang điểm DASS 21” với câu hỏi:

Tỷ lệ và mức độ trầm cảm, lo âu, căng thẳng và các yếu tố liên quan của ngườichăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ bằng Thang điểm đánh giá Trầm cảm-Lo âu-

Căng thẳng (Depression-Anxiety-Stress Scale/DASS 21 tại khoa Lão – Bệnhviện Nhân Dân Gia Định là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá trầm cảm, lo âu, căng thẳng và các yếu tố liên quan

của người chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ cao tuổi nhập viện bằng thang điểmDASS 21 tại khoa Lão học bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2021 đếntháng 6/2022

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ và mức độ trầm cảm, lo âu, căng thẳng của người chăm sócbệnh nhân sa sút trí tuệ nhập viện bằng thang điểm đánh giá Trầm cảm-Loâu-Căng thẳng (Depression-Anxiety-Stress Scale/DASS 21)

2 Khảo sát các yếu tố liên quan (nhân khẩu, thời gian chăm sóc, đặc điểm bệnhnhân) với trầm cảm, lo âu, căng thẳng của người chăm sóc bệnh nhân sa súttrí tuệ

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về sa sút trí tuệ

1.1.1 Định nghĩa sa sút trí tuệ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO), SSTT là mộthội chứng - thường có tính chất mạn tính hoặc tiến triển - trong đó có sự suygiảm chức năng nhận thức vượt trên mức lão hóa bình thường SSTT ảnh hưởngđến trí nhớ, tư duy, định hướng, hiểu, tính toán, năng lực học tập, ngôn ngữ vàkhả năng phán đoán Ý thức không bị ảnh hưởng Sự suy giảm chức năng nhậnthức thường đi kèm với sự suy giảm khả năng kiểm soát cảm xúc, hành vi xãhội hoặc vận động [77]

Theo Viện Quốc gia về Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ Hoa Kỳ (U.S NationalInstitute of Neurological Disorders and Stroke-NINDS), SSTT là sự mất chứcnăng nhận thức - khả năng suy nghĩ, ghi nhớ, giải quyết vấn đề hoặc lý luận - đếnmức gây cản trở cuộc sống và hoạt động hàng ngày của một người Sa sút trí tuệ cómức độ nghiêm trọng từ giai đoạn nhẹ nhất, khi mới bắt đầu ảnh hưởng đến hoạtđộng của một người, đến giai đoạn nặng nhất, khi người đó phải phụ thuộc hoàntoàn vào người khác trong các hoạt động cơ bản hàng ngày Các chức năng bị ảnhhưởng bao gồm trí nhớ, kỹ năng ngôn ngữ, nhận thức thị giác, giải quyết vấn đề,quản lý bản thân và khả năng tập trung và chú ý Một số người bị sa sút trí tuệkhông thể kiểm soát cảm xúc của họ và tính cách của họ có thể thay đổi Các dấuhiệu và triệu chứng của SSTT xảy ra khi các tế bào thần kinh trong não ngừng hoạtđộng, mất kết nối với các tế bào não khác và chết Mặc dù mọi người đều mất một

số tế bào thần kinh khi họ già đi, những người bị SSTT trải qua sự mất tế bàonhiều hơn SSTT phổ biến hơn khi tuổi cao (khoảng một nửa số người từ 85 tuổitrở lên có thể mắc một số dạng SSTT), nhưng đó không phải là một phần bìnhthường của quá trình lão hóa [68]

1.1.2 Nguyên nhân sa sút trí tuệ

Hiện nay, bệnh Alzheimer là nguyên nhân phổ biến nhất của sa sút trí tuệ ở mọilứa tuổi (trên và dưới 65 tuổi), chiếm 60-70% trong tổng số các bệnh nhân SSTT [77] Dựa vào giải phẫu bệnh học, nguyên nhân SSTT được chia thành hai nhómchính: thoái hóa thần kinh và không thoái hóa thần kinh

Nguyên nhân SSTT do thoái hóa thần kinh thường gặp nhất là bệnh Alzheimer,tiếp sau đó là SSTT trán-thái dương, SSTT thể Lewy và SSTT do bệnh Parkinson.Ngoài ra, một số nguyên nhân thoái hóa ít gặp khác như liệt trên nhân tiến triển,thoái hóa vỏ não-hạch nền, teo đa hệ thống và bệnh Huntington cũng có thể liênquan đến SSTT Đặc tính chính của nhóm nguyên nhân này là diễn tiến chậm vàmạn tính [8]

Nhóm nguyên nhân không do thoái hóa thần kinh rất đa dạng và có diễn tiếnkhác nhau từ cấp tính, bán cấp đến mạn tính [8] SSTT không do thoái hóa thầnkinh có thể hồi phục được hoặc quá trình tiến triển SSTT bị chậm lại hay tạm dừngnếu nguyên nhân cơ bản có thể xác định và điều trị thích hợp [29] Các nguyên nhânnhóm này có thể phân theo diễn tiến bệnh trong đó phổ biến nhất là SSTT mạchmáu:

- Diễn tiến cấp:

• Bệnh lý mạch máu não (SSTT mạch máu)

• Sau chấn thương sọ não

• Chuyển hóa (hạ natri máu, hạ đường huyết)

- Diễn tiến bán cấp:

• Nhiễm trùng (nhiễm HIV/AIDS, giang mai, lao, ký sinh trùng, …)

• Viêm não (viêm não tự miễn, bệnh Prion, …)

• U tân sinh

- Diễn tiến mạn tính:

• Chuyển hóa bất thường (ví dụ: hạ natri máu, suy giáp, …)

• Biến dưỡng (thiếu máu, thiếu vitamin B12, …)

• Bất thường cấu trúc: não úng thủy áp lực bình thường, xơ chai hải mã,

…

• Trầm cảm (giả SSTT)

SSTT có thể do phối hợp nhiều nguyên nhân, đặc biệt là khi tình trạng bệnh tiếntriển hoặc ở người cao tuổi Ngoài ra, các bệnh nội khoa mạn tính (ví dụ: suy tim

sung huyết, bệnh thận mạn) và ảnh hưởng của thuốc (ví dụ: kháng histaminergic,kháng cholinergic) cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnhnhân cao tuổi bị sa sút trí tuệ Khi một người bị ảnh hưởng bởi nhiều dạng SSTT,SSTT đó có thể được gọi là SSTT hỗn hợp [68] SSTT hỗn hợp thường gặp nhất làAlzheimer và SSTT mạch máu

Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính của sa sút trí tuệ và các đặc điểm chính

Nguyên nhân Đặc điểm chính

Bệnh Alzheimer

(AD) Chiếm tỉ lệ cao nhất (60-80%).Mất trí nhớ là biểu hiện sớm nhất, diễn tiến từ từ tăng dần.

Sinh bệnh học chính là mảng beta-amyloid và đám rối vi sợithần kinh

vỏ não-hạch nền và liệt trên nhân tiến triển

Xuất hiện thể vùi bất thường trong tế bào thần kinh, thường làTau-protein hoặc TDP-43

SSTT do bệnh

Parkinson

(PDD)

Biểu hiện SSTT đi sau khởi bệnh Parkinson

Xuất hiện thể vùi Lewy (thể vùi protein alpha-synuclein) trong

tế bào thần kinh

Xơ hải mã Hải mã xơ cứng gây nên mất trí nhớ

Thường đi kèm với đột biến gấp nếp sai protein TDP-43

Thể hỗn hợp Nhiều cơ chế sinh bệnh cùng tồn tại

Nguồn: Trần Công Thắng [8]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ

Chẩn đoán SSTT đòi hỏi phải có một bệnh sử và tiền sử chính xác, thăm khámtoàn diện, đặc biệt là đánh giá chức năng nhận thức, các dấu hiệu thần kinh đi kèm

và các rối loạn hệ thống nếu có Cận lâm sàng có giá trị xác định nguyên nhân vàchẩn đoán phân biệt

Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders-DSM-V) cung cấp một tiêu chuẩn hợp lýcho khái niệm SSTT trong thực hành lâm sàng

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-V

A Có bằng chứng suy giảm nhận thức đáng kể ít nhất 2 trong các lĩnh vực nhậnthức (sự tập trung chú ý, chức năng điều hành, học tập và trí nhớ, chức năngngôn ngữ, thị giác không gian và nhận thức xã hội) dựa trên:

1 Than phiền của người bệnh, hoặc của người thân, hoặc ghi nhận bởi bác

sĩ về sự suy giảm rõ rệt chức năng nhận thức của bệnh nhân, và

2 Suy giảm đáng kể những biểu hiện nhân thức, tốt nhất là được xác địnhcác test tâm thần kinh đã được chuẩn hóa hoặc nếu không thì dựa trênđánh giá lâm sàng có chất lượng khác

B Suy giảm nhận thức làm ảnh hưởng đến tính độc lập trong các hoạt độnghằng ngày (tức là cần sự hỗ trợ tối thiểu ở các hoạt động sống phức tạp nhưtrả hóa đơn, dùng thuốc điều trị,…)

C Bệnh nhân không đang bị mê sảng, lú lẫn cấp

D Suy giảm nhận thức không phải do nguyên nhân tâm thần kinh khác (ví dụtrầm cảm hay tâm thần phân liệt)

Nguồn Association American Psychiatric (2013) [20]

Tiêu chuẩn này ra đời năm 2013 bởi Hội Tâm Thần Hoa Kỳ Trong DSM-V, họdùng thuật ngữ mới là “rối loạn nhận thức thần kinh điển hình” (MajorNeurocognitive Disorders) thay cho thuật ngữ SSTT (Dementia) trong DSM-IV.Trong khi các định nghĩa trước đây của DSM liệt kê tiêu chí đầu tiên cẩn thiết đểchẩn đoán SSTT là suy giảm trí nhớ, thì vị trí trung tâm của rối loạn chức năng trínhớ đã bị giảm xuống trong DSM-V, với tất cả sáu lĩnh vực nhận thức có giá trịngang bằng nhau trong tiêu chuẩn chẩn đoán Sự thay đổi từ DSM-IV sang DSM-Vphản ánh vấn đề một số bệnh nhân SSTT do các nguyên nhân khác ngoài bệnh

Alzheimer không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán vì chức năng trí nhớ còn nguyênvẹn hoặc ít nhất là tương đối nguyên vẹn so với bình thường Điều này cũng chỉ rarằng, đối với các dạng SSTT phổ biến nhất, rối loạn chức năng trí nhớ và ngôn ngữthường luôn luôn xuất hiện Trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn sử dụng thuật ngữSSTT để thuận tiện khi so sánh với các nghiên cứu khác.

1.1.4 Các giai đoạn của sa sút trí tuệ

SSTT ảnh hưởng đến mỗi người theo một cách khác nhau, tùy thuộc vào tácđộng của bệnh và tính cách trước khi mắc bệnh của người đó Các vấn đề liên quanđến SSTT có thể được chia thành ba giai đoạn:

- Giai đoạn sớm – một hoặc hai năm đầu tiên

- Giai đoạn giữa – từ năm thứ hai đến năm thứ tư hoặc thứ năm

- Giai đoạn muộn – năm thứ năm trở đi

Những khoảng thời gian này được đưa ra như một hướng dẫn gần đúng - đôi khimột người có thể diễn tiến xấu đi nhanh hơn hoặc chậm hơn, và không phải tất cảnhững bệnh nhân SSTT sẽ có tất cả các triệu chứng [76]

1.1.4.1 Giai đoạn sớm

Giai đoạn này thường bị bỏ qua Người thân và bạn bè (và đôi khi cả các chuyêngia) coi đó là “tuổi già”, là một phần của quá trình lão hóa bình thường Do bệnhkhởi phát từ từ nên rất khó để chắc chắn chính xác thời điểm bệnh bắt đầu

- Trở nên đãng trí, đặc biệt là về những việc vừa xảy ra

- Có thể gặp một số khó khăn trong giao tiếp, chẳng hạn như khó tìm từ

- Đi lạc ở những nơi quen thuộc

- Mất định hướng thời gian, bao gồm cả thời gian ngày, tháng, năm, mùa

- Gặp khó khăn khi đưa ra quyết định và quản lý tài chính cá nhân

- Gặp khó khăn khi thực hiện các công việc nhà phức tạp

- Tâm trạng và hành vi:

• Trở nên kém năng động, mất hứng thú với các hoạt động và sở thích

• Thay đổi tâm trạng, bao gồm trầm cảm hoặc lo âu

• Phản ứng tức giận hoặc hung hăng bất thường

1.1.4.2 Giai đoạn giữa

- Trở nên rất hay quên, đặc biệt là các sự kiện gần đây và tên của mọi người

- Gặp khó khăn trong việc hiểu thời gian, ngày tháng, địa điểm và các sự kiện;

có thể bị lạc ở nhà cũng như trong cộng đồng

- Ngày càng gặp khó khăn trong giao tiếp (nói và hiểu)

- Cần giúp đỡ trong các hoạt động chăm sóc cá nhân (đi vệ sinh, giặt giũ, thayquần áo)

- Không thể chuẩn bị thức ăn, nấu ăn, dọn dẹp hoặc mua sắm

- Không thể sống một mình an toàn nếu không có sự hỗ trợ đáng kể

- Những thay đổi về hành vi bao gồm đi lang thang, hỏi lặp đi lặp lại, gọi lớn,đeo bám, rối loạn giấc ngủ, ảo giác (nhìn hoặc nghe thấy những thứ không có

ở đó)

- Có thể thể hiện hành vi không phù hợp trong nhà hoặc trong cộng đồng (vídụ: ức chế, gây hấn)

1.1.4.3 Giai đoạn muộn

Giai đoạn muộn là một trong những giai đoạn gần như hoàn toàn phụ thuộc vàkhông hoạt động Rối loạn về mặt trí nhớ và thể chất của bệnh trở nên rõ ràng hơn

- Thường không biết về thời gian và địa điểm

- Khó hiểu những gì đang xảy ra xung quanh họ

- Không thể nhận ra người thân, bạn bè và các đồ vật quen thuộc

- Không thể ăn nếu không có sự trợ giúp, có thể gặp khó khăn khi nuốt

- Nhu cầu tự chăm sóc được hỗ trợ ngày càng tăng (tắm và vệ sinh)

- Có thể tiêu tiểu không tự chủ

- Thay đổi khả năng vận động, có thể không đi lại được hoặc bị hạn chế trên xelăn hoặc giường

- Thay đổi hành vi, hung hăng đối với người chăm sóc, kích động phi ngôn ngữ(đá, đánh, la hét hoặc rên rỉ)

- Không thể tìm thấy đường đi trong nhà

1.1.5 Công cụ đánh giá suy giảm nhận thức

Mặc dù cuộc phỏng vấn với bệnh nhân và NCS cung cấp nhiều thông tin và cóthể đủ để chẩn đoán sơ bộ, việc bổ sung bệnh sử bằng kết quả của các bài kiểm tranhận thức là rất quan trọng Các bài kiểm tra nhận thức có thể được thực hiện bởibác sĩ lâm sàng hoặc một trợ lý ở phòng khám, hoặc là một phần của đánh giá thầnkinh tâm lý chính thức bởi bác sĩ tâm lý thần kinh

Các công cụ đánh giá nhận thức có thể được sử dụng cho nhiều mục đích khácnhau, chúng có thể được sử dụng để sàng lọc các rối loạn chức năng nhận thức kínđáo, xác định mức độ suy giảm nhận thức và giúp hỗ trợ chẩn đoán Có nhiều công

cụ đánh giá nhận thức ngắn gọn có thể giúp ích cho bác sĩ lâm sàng Một trongnhững công cụ ra đời sớm nhất và vẫn được sử dụng rộng rãi là thang đánh giátrạng thái tâm thần tối thiểu (Mini-Mental State Examination) của Folstein và cộng

sự, ra đời năm 1975, thường được gọi tắt là MMSE [35] MMSE thường được sửdụng để sàng lọc ban đầu cho rối loạn chức năng nhận thức và cũng dùng để phângiai đoạn cho bệnh nhân (SSTT nhẹ, trung bình hoặc nặng) dựa trên điểm số Công

cụ này giúp đánh giá một cách ngắn gọn và nhanh chóng các lĩnh vực nhận thức cóthể bị ảnh hưởng bởi chứng SSTT bao gồm khả năng định hướng, trí nhớ ngắn hạn,

sự chú ý/tập trung, chức năng định hình và ngôn ngữ [35] Công cụ MMSE gồm 30câu hỏi đánh giá các lĩnh vực nhận thức khác nhau, chỉ cần 5-10 phút để thực hiện,người tiến hành có thể là người làm chuyên khoa sâu tâm lý, thần kinh, tâm thầnhoặc không chuyên khoa sâu Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam thườnglấy điểm cắt ngưỡng bình thường MMSE là 24 điểm [4], [14], có độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm trong các bệnh viện lần lượt là71,1%, 95,6%, 94,2% và 76,4% [50] Có sự khác nhau khi thiết lập điểm cắtngưỡng bình thường cho công cụ MMSE đối với NCT mù chữ và không mù chữ.Đối với nhóm bệnh nhân mù chữ, điểm cắt ngưỡng bình thường là 18 điểm, có độnhạy là 95% và độ đặc hiệu là 72,7% [19] Ngoài ra, điểm cắt MMSE trong từnggiai đoạn SSTT cũng khác nhau khi so sánh nhóm bệnh nhân mù chữ và không mùchữ Ở người mù chữ, đối với điểm CDR=2 tương đương với SSTT giai đoạn trungbình, cắt điểm MMSE là 13 điểm, và đối với điểm CDR=3 tương đương với SSTTgiai đoạn nặng, cắt điểm MMSE là 8 điểm [75]

Năm 2005, tác giả Nguyễn Kinh Quốc đã dịch và chuẩn hóa thang MMSE sangtiếng Việt [6]

Chúng tôi sử dùng thang hoạt động sinh hoạt hàng ngày IADL của Lawton đểđánh giá SSTT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-V Có 8 mục bao gồm sử dụngđiện thoại, đi mua sắm, chuẩn bị thức ăn, quản lý nhà cửa, giặt đồ, phương tiện di

chuyển, quản lý thuốc cá nhân và quản lý tài chính Suy giảm IADL khi tổng điểm

<8 Thang đánh giá IADL tốt hơn ADL trong phát hiện SSTT nhẹ vì nhiều bệnhnhân trong số các bệnh nhân SSTT nhẹ vẫn độc lập trong ADL [42]

1.2 Gánh nặng của người chăm sóc

1.2.1 Định nghĩa chăm sóc, người chăm sóc và phân loại người chăm sóc

1.2.1.1 Định nghĩa chăm sóc

Mặc dù không có định nghĩa tiêu chuẩn về chăm sóc gia đình (familycaregiving), nhưng có sự đồng thuận chung rằng "chăm sóc" liên quan đến "việccung cấp các dịch vụ chăm sóc đặc biệt, vượt ngoài giới hạn của những gì là chuẩnmực hoặc bình thường trong các mối quan hệ gia đình Chăm sóc thường liên quanđến sự tiêu tốn đáng kể thời gian, năng lượng và tiền bạc trong một khoảng thờigian dài, liên quan đến những công việc có thể khó chịu và không thoải mái vớicăng thẳng về tâm lý và mệt mỏi về thể chất" [63]

1.2.1.2 Định nghĩa và phân loại người chăm sóc

Người chăm sóc (caregiver/carer/caretaker) là người cung cấp sự hỗ trợ trongviệc đáp ứng các nhu cầu hàng ngày của người khác NCS có thể cung cấp sự chămsóc cho cha mẹ già, vợ/chồng, người thân khác hoặc người không liên quan, người

bị bệnh hoặc người tàn tật Những công việc của NCS có thể là đưa bệnh nhân đikhám bệnh, đi chợ, làm việc nhà, chuẩn bị bữa ăn, đồng thời hỗ trợ việc mặc quần

áo, ra khỏi giường, giúp ăn uống… [49]

NCS có thể được trả tiền hoặc không được trả tiền Những NCS “chính thức”(formal caregiver/paid caregiver) được trả tiền cho các dịch vụ của họ và họ đãđược đào tạo và giáo dục trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc [49] NCS “chínhthức” là người thuộc các tổ chức của chính phủ cũng như phi chính phủ, có thể làngười giúp việc theo ngày hoặc điều dưỡng chăm sóc tại nhà theo giờ

NCS "không chính thức" (informal caregiver/unpaid caregiver) còn được gọi làngười chăm sóc gia đình (family caregiver), là những NCS cho gia đình hoặc bạn bè

và không được trả tiền [49]

1.2.2 Định nghĩa và mô hình gánh nặng của người chăm sóc

Không có Phân loại bệnh quốc tế (International Classification of Diseases) bảnsửa đổi lần thứ chín (ICD-9) hoặc mã ICD-10 cho gánh nặng của NCS Zarit vàcộng sự đã đề xuất một định nghĩa về gánh nặng chăm sóc là “mức độ mà NCSnhận thấy rằng việc chăm sóc có ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động cảm xúc, xã hội,tài chính, thể chất và tinh thần của họ” [79] Định nghĩa này nhấn mạnh ảnh hưởng

đa chiều trên NCS và cũng như việc chăm sóc là một trải nghiệm mang tính cá nhânhóa cao [36] Một số hoàn cảnh chăm sóc có thể gây ra gánh nặng và căng thẳngcho người chăm sóc (ví dụ: nhu cầu hỗ trợ nhiều trong các hoạt động sinh hoạt hàngngày, cách ly xã hội và thiếu thốn tài chính do bệnh tật và việc chăm sóc), nhưng cócác ngưỡng khác nhau để gây ra gánh nặng cho NCS Mặc dù việc chăm sóc gâycăng thẳng, nó cũng có thể mang lại lợi ích về mặt tinh thần vì giúp khẳng định mốiquan hệ gia đình, thể hiện lòng kính trọng đối với sự chăm sóc trước đây mà NCS

đã nhận được từ người hiện tại cần được chăm sóc và tiết kiệm chi phí gia đình[71]

Có hai mô hình hữu ích về các yếu tố dẫn đến gánh nặng của người chăm sóc Theo mô hình gánh nặng của Pearlin và cộng sự [56] đã nêu ra bốn lĩnh vựcchính góp phần gây ra căng thẳng cho NCS: (1) bối cảnh nền (như mức độ hỗ trợ vàtác động của các sự kiện khác trong cuộc sống), (2) các yếu tố gây căng thẳng chínhcủa bệnh (primary stressors) của bệnh như mức độ giúp đỡ mà bệnh nhân yêu cầu,hành vi và các vấn đề tâm lý của bệnh nhân SSTT, (3) các căng thẳng đóng vai tròthứ yếu (secondary role strains ) như xung đột gia đình và đời sống xã hội, (4) cáccăng thẳng nội tâm như tính cách, năng lực và vai trò giam cầm (role captivity) củaNCS

Trong mô hình của Poulshock và Deimling [59], SSTT dẫn đến gánh nặng chămsóc, gánh nặng chăm sóc có thể biểu hiện dưới dạng căng thẳng theo một số cáchkhác nhau, có thể là tiêu cực (ví dụ: rối loạn hành vi, sức khỏe thể chất hoặc tâm lý

ở NCS) hoặc tích cực (ví dụ: khả năng chịu đựng, khả năng đối phó) Mô hình phânloại gánh nặng chăm sóc được sử dụng nhiều nhất là mô theo Poulshock vàDeimling

Hình 1.1 Mô hình gánh nặng chăm sóc theo Poulshock và Deimling

1.2.2.1 Gánh nặng thể chất (physical burden)

Những NCS bệnh nhân SSTT có nguy cơ mắc các vấn đề sức khỏe khác nhaubao gồm các vấn đề về tim mạch, khả năng miễn dịch thấp hơn, phản ứng miễn dịchkém hơn với vắc-xin, vết thương chậm lành hơn, mức độ cao hơn của các bệnh mạntính (như đái tháo đường, viêm khớp, loét dạ dày và thiếu máu), nhiều lần đi khámbác sĩ hơn và phải sử dụng thuốc theo toa, sức khỏe tự đánh giá kém hơn, giảmtham gia các hoạt động giúp bảo vệ sức khỏe như tập thể dục và nhiều khả năng hútthuốc lá, uống rượu và rối loạn giấc ngủ Những NCS mắc bệnh tâm lý và căngthẳng nặng hơn thậm chí có nhiều khả năng có sức khỏe thể chất kém và nguy cơ tửvong cao hơn [24]

1.2.2.2 Gánh nặng tâm lý (emotional burden/psychological distress)

Gánh nặng tâm lý hay gánh nặng tinh thần là những căng thẳng về tâm lý gây ra

do việc chăm sóc Các triệu chứng của gánh nặng tâm lý có thể là lo âu, trầm cảm,căng thẳng hoặc những triệu chứng liên quan đến cơ thể như mệt mỏi, dao động vềcân nặng, rối loạn về hoạt động tình dục Gánh nặng tâm lý cũng có thể biểu hiệnbằng những cảm xúc tinh tế như sự xấu hổ, mặc cảm, tự trách móc bản thân mìnhhay cảm giác bị mắc kẹt vào hoàn cảnh [1]

Mối liên quan giữa NCS bệnh nhân SSTT và những ảnh hưởng tiêu cực đến sứckhỏe tinh thần đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Mức độ của gánh nặngtâm lý cao hơn đáng kể, sức khỏe chủ quan và sức khỏe thể chất thấp hơn đáng kể ởnhững NCS bệnh nhân SSTT so với những NCS khác; những khác biệt này thậmchí còn lớn hơn khi so sánh với những người không chăm sóc [58]

1.2.2.3 Gánh nặng xã hội (social burden)

Khái niệm gánh nặng xã hội của việc chăm sóc nói về những áp lực gây nên bởicông việc chăm sóc đối với đời sống xã hội của NCS Đời sống xã hội là những mốiquan hệ giữa người chăm sóc và những thành viên khác trong gia đình, là quan hệgiữa người chăm sóc với xã hội bên ngoài [1]

NCS thường thiếu sự kết nối và hỗ trợ xã hội cũng như phải trải qua cảm giác bị

cô lập với xã hội Những NCS có xu hướng hy sinh những sự theo đuổi và sở thích

cá nhân của họ, hạn chế thời gian với bạn bè và từ bỏ hoặc giảm việc làm [24] Doviệc chăm sóc, NCS có thể bị ảnh hưởng đến mối quan hệ với các thành viên kháctrong gia đình Họ có thể gặp mâu thuẫn trong việc đưa ra các quyết định về việcchăm sóc người bệnh, quyết định về việc đi khám chữa bệnh, về nghĩa vụ tài chính,quyền giám hộ đối với người bệnh, trầm trọng hơn có thể đưa nhau ra tòa án [1].SSTT có thể là một yếu tố gây chia rẽ gia đình nhất là khi có những rạn nứt trongtình đoàn kết giữa các thành viên, do đó đòi hỏi những can thiệp lấy gia đình làmtrung tâm nhằm giải quyết mâu thuẫn gia đình và xung đột giữa những cá nhâncũng như đòi hỏi giám định năng lực hành vi của bệnh nhân SSTT [57]

1.2.2.4 Gánh nặng tài chính (financial burden)

Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân SSTT là rất cao Chi phí trực tiếp baogồm tư vấn y tế, thuốc, dịch vụ chăm sóc cá nhân và điều dưỡng, và chủ yếu là chiphí chăm sóc nội trú trong giai đoạn muộn Các ước tính chi phí có thể bỏ qua hoặcđánh giá chưa hết các chi phí gián tiếp vốn là đáng kể mà NCS phải chịu, ví dụ nhưmất thu nhập của bệnh nhân và NCS khi bỏ hoặc giảm việc làm, số giờ chăm sóckhông chính thức và gánh nặng tử vong [24]

1.3 Trầm cảm, lo âu, căng thẳng ở người chăm sóc

1.3.1 Đại cương về trầm cảm, lo âu và căng thẳng

1.3.1.1 Trầm cảm

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến,được đặc trưng bởi nỗi buồn dai dẳng và mất quan tâm hứng thú trong các hoạtđộng bổ ích hoặc thú vị trước đó Trầm cảm cũng có thể gây rối loạn giấc ngủ vàcảm giác thèm ăn, mệt mỏi và kém tập trung Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầugây tàn tật trên toàn thế giới và góp phần lớn vào gánh nặng bệnh tật toàn cầu [78] Nguyên nhân của trầm cảm bao gồm tương tác phức tạp giữa các yếu tố xã hội,tâm lý và sinh học Các sự kiện trong cuộc sống như nghịch cảnh thời thơ ấu, mấtmát và thất nghiệp góp phần và có thể xúc tác sự tiến triển của bệnh trầm cảm [78].Trầm cảm và các rối loạn tâm thần liên quan có thể ảnh hưởng sâu sắc đến tất cảcác khía cạnh của cuộc sống, bao gồm thành tích ở trường, năng suất làm việc, mốiquan hệ với gia đình và bạn bè, và khả năng tham gia vào cộng đồng Nghiên cứucũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa trầm cảm và sức khỏe thể chất, bao gồmbệnh lao và bệnh tim mạch Trầm cảm có thể ảnh hưởng đến tất cả mọi người - già

và trẻ, giàu và nghèo - ở tất cả các quốc gia Phụ nữ dễ bị trầm cảm hơn nam giới [78]

Trầm cảm là rối loạn mạn tính, khó điều trị hiệu quả và chi phí điều trị cao hơnmột số bệnh mạn tính khác như đái tháo đường hay bệnh lý tim mạch Khoảng mộtnửa số bệnh nhân bị tái phát sau khi điều trị [51]

Trầm cảm được chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ dựa vào sự hiện diện củacác triệu chứng trầm cảm qua buổi phỏng vấn trực tiếp được thực hiện bởi chuyêngia tâm thần Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm được sử dụng phổ biến hiện nay làDSM-V

1.3.1.2 Lo âu

Lo âu là một rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi cảm giác lo sợ lan tỏa, khó chịu, mơ

hồ kèm theo các triệu chứng thần kinh tự chủ như đau đầu, vã mồ hôi, hồi hộp, siếtchặt ở ngực, khô miệng, khó chịu ở thượng vị và bứt rứt, không thể ngồi yên hoặcđứng yên một chỗ Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắpxảy ra và cho phép con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe dọa[5]

Cần phân biệt giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý Sự phân biệt này có thểdựa trên các tiêu chuẩn như khả năng kiểm soát lo âu, cường độ, thời gian kéo dài

và hành vi kèm theo Lo âu được xem là bình thường khi phù hợp với tình huống vàmất đi khi tình huống đã được giải quyết Lo âu bệnh lý là lo âu không có nguyênnhân rõ rệt hoặc quá mức so với mong đợi, các triệu chứng thường nặng và gâynhiều khó chịu, kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày của ngườibệnh và có thể kèm theo những ý nghĩ hoặc hành vi có vẻ quá mức hoặc vô lý (nhưtránh né, hành vi cưỡng chế,…) [5]

Lo âu liên quan đến tàn phế, tự tử và gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe banđầu Lo âu làm tăng nguy cơ tự tử lên gấp 10 lần

Trong khi lo âu bình thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách trấn an hoặcliệu pháp tâm lý đơn giản thì bệnh nhân bị lo âu bệnh lý cần được khám toàn diện

về cơ thể và tâm thần và được điều trị phù hợp theo nguyên nhân

Cũng như trầm cảm, rối loạn lo âu được chẩn đoán xác định và đánh giá mức độtheo DSM-V qua phỏng vấn trực tiếp bởi chuyên gia thần kinh

1.3.1.3 Căng thẳng

Thuật ngữ căng thẳng (stress) bắt nguồn từ tiếng Latin “stringere” nghĩa là "kéo

căng", được sử dụng trong ngành vật lý để chỉ sự tương tác giữa một lực và lực cảnchống lại lực đó Về sau, thuật ngữ này được sử dụng trong sinh lý học và đời sống.Năm 1936, Hans Selye là người đầu tiên đưa thuật ngữ này vào ngành y tế, thuậtngữ căng thẳng được dùng để mô tả “phản ứng không đặc hiệu của cơ thể với bất kỳ

sự thay đổi nào" [64]

Các rối loạn liên quan đến căng thẳng rất đa dạng bao gồm phản ứng cấp vớicăng thẳng, rối loạn căng thẳng sau chấn thương và rối loạn thích ứng Phản ứngcấp với căng thẳng và rối loạn căng thẳng sau chấn thương thường liên quan đếnmột sang chấn rất mạnh như chiến tranh, thiên tai, cháy nhà, bị hành hung hay tratấn, tiêu tan sự nghiệp, … Trong khi đó rối loạn thích ứng thường xuất hiện sau một

sự thay đổi trong đời sống, triệu chứng xuất hiện muộn [3] Do đó, dạng rối loạnliên quan đến căng thẳng đề cập trong luận văn của chúng tôi là rối loạn thích ứng.Rối loạn thích ứng là sự xuất hiện rõ rệt về cảm xúc hoặc hành vi sau một hoặcnhiều sang chấn tâm lý Phản ứng này được xem là sự đau khổ vượt quá mức so vớitính chất của sang chấn, ảnh hưởng rõ rệt trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặchọc tập của người bệnh Khi yếu tố sang chấn chấm dứt, rối loạn điều chỉnh sẽ thoáilui, nếu yếu tố sang chấn còn tồn tại thì sẽ hình thành một mức điều chỉnh mới.Rối loạn thích ứng thường hồi phục sau vài tháng [16], hiếm khi kéo dài Tìnhtrạng bệnh nhẹ hơn, khả năng mất sức lao động ít hơn, cũng như thời gian nhập việnngắn hơn, khả năng hồi phục quay lại làm việc cao hơn khi so sánh với các dạng rốiloạn khác [25] So với các dạng rối loạn tâm thần khác, rối loạn thích ứng có tỷ lệbệnh nhân có hội chứng tự làm tổn thương mình cao hơn và tăng nguy cơ nghiệnchất [70]

Rối loạn thích ứng được chẩn đoán xác định bởi sự phát triển của các triệu chứngcảm xúc và hành vi phản ứng lại một yếu tố gây căng thẳng cụ thể xảy ra trongvòng 3 tháng kể từ khi khởi phát căng thẳng theo DSM-V và thường không kéo dài

quá 6 tháng sau khi sang chấn đã chấm dứt Tuy nhiên có thể kéo dài trên 6 thángnếu do sang chấn trường diễn (bệnh tật, khó khăn về tài chính, ly hôn).

1.3.2 Mối liên quan giữa trầm cảm, lo âu và căng thẳng

1.3.2.1 Căng thẳng và trầm cảm

Rối loạn thích ứng là một dạng của rối loạn liên quan đến căng thẳng, xuất hiệnsau một sang chấn tâm lý Ngoài ra rối loạn thích ứng có thể có nhóm triệu chứngtrầm cảm Các sang chấn tâm lý đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của trầmcảm Dưới tác động lâu dài của sang chấn, các yếu tố sinh học của não bị biến đổi,

từ đó dẫn đến thay đổi chức năng của vỏ não: thay đổi nồng độ các chất dẫn truyềnthần kinh (serotonin, noradrenalin, dopamine, …), giảm khả năng truyền tín hiệugiữa các vùng vỏ não khác nhau… Hậu quả lâu dài làm tăng nguy cơ bị trầm cảm

dù lúc đó các sang chấn đã kết thúc [2] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các sangchấn tâm lý là yếu tố khởi phát hoặc thúc đẩy trầm cảm Ghi nhận 20-25% bệnhnhân trầm cảm có yếu tố thúc đẩy là sang chấn tâm lý [74]

1.3.2.2 Căng thẳng và lo âu

Căng thẳng là tất cả những sự việc, những hoàn cảnh trong các điều kiện sinhhoạt xã hội, trong mối liên quan phức tạp giữa người với người, tác động vào tâmthần, gây ra những cảm xúc mạnh, phần lớn là tiêu cực như sợ hãi, lo lắng, buồnrầu, tức giận, ghen tuông, thất vọng, … Rối loạn thích ứng có thể có nhóm triệuchứng lo âu Gần 70% bệnh nhân rối loạn thích ứng có kèm theo một rối loạn tâmthần khác như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn dạng cơ thể, … [32]

Lo âu là đáp ứng bình thường đối với sang chấn tâm lý (lo âu bình thường) hayđáp ứng không thích hợp (rối loạn lo âu) gây ảnh hưởng đến nghề nghiệp, cuộcsống xã hội [5] Vì vậy, một tác nhân căng thẳng lớn có thể dẫn đến lo âu và lo âulàm cho căng thẳng nặng nề hơn

1.3.2.3 Trầm cảm và lo âu

Trầm cảm và lo âu có chung cơ sở sinh học Trạng thái lo lắng dai dẳng hoặc khísắc trầm giống như những người bị rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu trên lâmsàng liên quan đến những thay đổi trong chức năng dẫn truyền thần kinh Nồng độserotonin thấp được cho là có vai trò trong cả hai, cùng với các chất hóa học kháctrong não như dopamine và epinephrine [31] Mặc dù trầm cảm và lo âu thường đikèm với nhau (khoảng ¾ bệnh nhân trầm cảm có lo âu kèm theo và hơn ½ bệnhnhân lo âu có biểu hiện trầm cảm rõ rệt nhưng lo âu là một cảm xúc hoàn toàn táchbiệt với trầm cảm [5] Trầm cảm đặc trưng bởi sự giảm các cảm xúc tích cực nhưhạnh phúc, tự tin, nhiệt tình, hăng hái, trong khi lo âu thiên về tình trạng kích thíchquá mức [30] Về mặt khái niệm, trầm cảm và lo âu khá khác biệt, nhưng sự trùnglắp lâm sàng giữa hai dạng rối loạn tâm thần này từ lâu đã ảnh hưởng đến cả bác sĩlâm sàng và nhà nghiên cứu [47]

1.3.3 Các thang điểm đánh giá trầm cảm, lo âu và căng thẳng

Do có mối liên quan mật thiết giữa 3 loại rối loạn tâm thần này, nên hiện nay cácnhà lâm sàng có khuynh hướng sử dụng các thang điểm đánh giá chung bên cạnhnhững thang điểm đánh giá riêng biệt cho từng rối loạn Với vai trò tầm soát, cácthang điểm này giúp bệnh nhân hay bác sĩ tổng quát xác định và đánh giá mức độcủa các rối loạn tâm thần trước khi gặp các bác sĩ chuyên khoa tâm thần Các thangđiểm thường được đề cập là:

1.3.3.1 Thang điểm đánh giá Lo âu và Trầm cảm Bệnh viện (Hospital Anxiety and Depression Scale/HADS)

Thang HADS ra đời vào năm 1983 [80], được sử dụng để đánh giá mức độ trầmcảm và lo âu ở những bệnh nhân có triệu chứng cơ thể, bệnh nhân tâm thần, bệnhnhân ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như trong cộng đồng [22] ThangHADS là thang đo gồm 14 mục, 7 mục đánh giá trầm cảm và 7 mục đánh giá lo âu.Thang HADS giúp nhà lâm sàng tiếp cận đơn giản ngay cả khi bệnh nhân không

biết đọc hay có hiểu biết ít về ngôn ngữ cũng có thể tham gia dưới hỗ trợ củachuyên viên.

1.3.3.2 Thang điểm đánh giá Trầm cảm-Lo âu-Căng thẳng Anxiety-Stress Scale/DASS)

(Depression-Thang DASS được mô tả lần đầu tiên năm 1983 Sau đó từ các công trình nghiêncứu riêng biệt kéo dài từ năm 1979-1990 nhằm mục đích thử nghiệm thang đo trầmcảm và lo âu, một yếu tố mới đã xuất hiện từ việc phân tích các vấn đề trùng lắpgiữa trầm cảm và lo âu, dẫn đến việc phát triển một thang đo mới được gắn nhãn

“căng thẳng” [47] Năm 1995, Lovibond S.H và Lovibond P.F tại khoa tâm lý họcĐại học New South Wales, Australia đã xây dựng nên thang điểm đánh giá trầmcảm, lo âu và căng thẳng gọi tắt là DASS

Thang DASS là một công cụ sàng lọc được sử dụng rộng rãi để đánh giá triệuchứng trầm cảm, lo âu và căng thẳng trong cộng đồng Công cụ này bao gồm 3thang đo phụ: (1) thang DASS-D đánh giá trầm cảm, đo lường sự tuyệt vọng, lòng

tự trọng thấp và ảnh hưởng tích cực thấp; (2) thang DASS-A đánh giá lo âu, đánhgiá về kích thích tự chủ, các triệu chứng cơ xương, tình huống lo âu và trải nghiệmchủ quan về kích thích lo âu; (3) thang DASS-S đánh giá căng thẳng, sự kích động

và ảnh hưởng tiêu cực Thang DASS đánh giá mức độ các triệu chứng trầm cảm, lo

âu, căng thẳng trong 1 tuần qua ở các đối tượng trên 17 tuổi [47] Thang DASSnguyên thủy (DASS 42) là một bảng câu hỏi gồm 42 câu, 3 thang điểm tự đánh giávới mỗi thang điểm gồm 14 câu, mỗi câu tương ứng có 4 lựa chọn trả lời theo thangđiểm Likert từ 0 đến 3 với mức độ tương ứng như sau:

0 Không đúng với tôi chút nào cả

1 Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng

2 Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng

3 Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng

Thang DASS 21 là phiên bản rút gọn được xây dựng năm 1995 với 7 câu hỏi chomỗi thang đo phụ nên giúp giảm thiểu thời gian trả lời bảng câu hỏi Thang DASS

21 đã được chứng minh có giá trị tương đương với thang DASS nguyên thủy [18],[69] Để mang lại điểm số tương đương với DASS 42, tổng điểm của mỗi thangđiểm sẽ được nhân với hai và nằm trong khoảng từ 0 đến 42 điểm [48] Dựa vàotổng điểm của từng thang đo phụ để chia mức độ triệu chứng trầm cảm, lo âu, căngthẳng thành bình thường, nhẹ, vừa, nặng và rất nặng.

Bảng 1.3 Điểm cắt của thang DASS 21

Nguồn: Lovibond S.H và Lovibond P.F (1995) [48]

Thang DASS có mối tương quan trung bình với thang BAI (Beck AnxietyInventory) với hệ số tương quan r=0,74 [47] Thang DASS cũng được chứng minh

có sự tương quan về hợp lý nội tại, giá trị hội tụ và phân biệt các thang đo phổ biếnkhác như Positive and Negative Affect Schedule (PANAS), Hospital AnxietyDepression Scale (HADS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI)

Hiện nay, thang DASS đã được sử dụng rộng rãi ở bệnh viện và cộng đồng ở cácquốc gia nói tiếng Anh bao gồm Mỹ [26], Canada [18], Úc [54] và Anh [39] Thangđiểm này cũng đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ khác nhau như Trung Quốc [27],Malaysia [52], Ý [65], Bồ Đào Nha [21],… Dù ngôn ngữ khác nhau, hợp lý nội tạicủa các phiên bản vẫn cao (điểm Cronbach alpha >0,7)

Năm 2013, Trần Đức Thạch và cộng sự cùng nhóm chuyên gia về sức khỏe tâmthần đã dịch sang tiếng Việt và tiến hành nghiên cứu giá trị của thang DASS 21(phiên bản tiếng Việt) trong tầm soát trầm cảm, lo âu, căng thẳng ở 221 phụ nữ cócon nhỏ ở miền Bắc Tác giả ghi nhận hợp lý nội tại cao (điểm Cronbach alpha dao

động từ 0,7 đối với thang đo phụ căng thẳng đến 0,88 đối với thang đo tổng thể), độnhạy 79,1% và độ đặc hiệu 77,0% ở điểm cắt >33 [73].

1.4 Các yếu tố liên quan đến gánh nặng chăm sóc của người chăm sóc không chính thức bệnh nhân sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ là một bệnh tiến triển [33] Cả những người chăm sóc chính thức vàkhông chính thức đều phải chịu trách nhiệm cao hơn khi bệnh nhân SSTT tiến triển.Cùng với sự gia tăng tuổi thọ trong cộng đồng, theo thời gian những NCS sẽ phảiđối mặt với sự gia tăng các triệu chứng liên quan đến SSTT và sự tiến triển củabệnh kéo dài Một số nghiên cứu đã thảo luận về gánh nặng của NCS bệnh nhânSSTT từ các khía cạnh khác nhau Hai khía cạnh chính được xác định: đặc điểm củabệnh nhân và đặc điểm của NCS [28]

1.4.1 Những đặc điểm của bệnh nhân sa sút trí tuệ

là gánh nặng chăm sóc

Đặc điểm bệnh nhân SSTT được chia thành 3 nhóm bao gồm các yếu tố hành vihoặc tâm lý, các yếu tố liên quan đến bệnh tật và các yếu tố nhân khẩu-xã hội họccủa bệnh nhân

1.4.1.1 Các yếu tố hành vi hoặc tâm lý

- Tình trạng chức năng kém

- Tỷ lệ rối loạn hành vi cao

- Mức độ cao của các triệu chứng tâm thần kinh

1.4.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh tật

- SSTT với mức độ nặng

- Loại SSTT: SSTT thùy trán

- Thời gian mắc bệnh kéo dài

1.4.1.3 Các yếu tố nhân khẩu-xã hội

- Trình độ học vấn của bệnh nhân SSTT được công nhận là yếu tố nhân

khẩu-xã hội học liên quan gánh nặng của NCS Bệnh nhân SSTT có trình độ họcvấn thấp hơn có tương quan với NCS của họ phải chịu gánh nặng lớn hơn từviệc chăm sóc

1.4.2 Những đặc điểm của người chăm sóc là gánh nặng chăm sóc

Đặc điểm của NCS được chia thành 3 nhóm bao gồm các yếu tố nhân khẩu-xãhội học của NCS, các yếu tố tâm lý và các yếu tố liên quan đến chăm sóc

1.4.2.1 Các yếu tố nhân khẩu-xã hội học

- Kỹ năng đối phó kém, khả năng tự quản lý triệu chứng kém

- Lo lắng cao, hung hăng và độc đoán

1.4.2.3 Các yếu tố liên quan đến chăm sóc

- Những NCS đã từng chăm sóc bệnh nhân tương đối nặng và hoạt động giađình kém phải chịu gánh nặng lớn hơn từ việc chăm sóc

1.4.3 Đặc điểm của người chăm sóc là yếu tố liên quan hai chiều đến gánh nặng

- Tuổi: một số nghiên cứu chỉ ra rằng những NCS không chính thức trẻ tuổiphải trải qua gánh nặng lớn hơn Tuy nhiên, Rinaldi và cộng sự đề cập rằngnhững NCS không chính thức lớn tuổi phải chịu gánh nặng lớn hơn [60]

- Quan hệ giữa NCS và bệnh nhân SSTT: một số nghiên cứu báo cáo rằngnhững NCS vợ/chồng thường phải chịu gánh nặng lớn hơn, trong khi vàinghiên cứu khác xác định trẻ em đã trưởng thành với tư cách là những NCS

đã trải qua gánh nặng lớn hơn [28]

1.5 Những nghiên cứu liên quan đến đề tài

1.5.1 Những nghiên cứu trên thế giới

1.5.1.1 Nghiên cứu về tỷ lệ SSTT trên NCT nhập viện

Năm 1992, ở Anh, tác giả Clare Bowler và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 153bệnh nhân ≥65 tuổi tại đơn vị Lão khoa, mục tiêu đánh giá các rối loạn liên quantâm thần kinh tại bệnh viện gồm có SSTT, trầm cảm, sảng, loại trừ những bệnhnhân mắc bệnh lý nội khoa nặng, khiếm khuyết giác quan Kết quả ghi nhận có26,8% bệnh nhân mắc SSTT theo tiêu chuẩn ICD-10 [23]

Từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007, ở Anh, tác giả Elizabeth L.Sampson và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 617 bệnh nhân ≥70 tuổi tại khoa CấpCứu, trung tâm dịch vụ chăm sóc sức khỏe quốc gia, kết quả cho thấy tỷ lệ SSTTtheo tiêu chuẩn DSM-IV là 42,4% (trong đó chỉ ½ bệnh nhân được chẩn đoán SSTT

từ trước) Tỷ lệ này tăng dần theo tuổi và có sự khác nhau giữa 2 giới, ở nam giới từ70-79 tuổi, tỷ lệ là SSTT 16,4% tăng lên đến 48,8% ở người trên 90 tuổi Ở nữ giới

từ 70-79 tuổi, tỷ lệ SSTT là 29,6% tăng lên đến 75% ở người trên 90 tuổi [62] Năm 2010, ở Tây Ban Nha, tác giả Guijarro R và cộng sự tiến hành nghiên cứuphân tích và xác định tỷ lệ hiện mắc, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân SSTT nhậpviện so với bệnh nhân không SSTT Nghiên cứu sử dụng dữ liệu xuất viện từ năm1998-2003 tại một bệnh viện công, ở bệnh nhân ≥65 tuổi, kết quả tỷ lệ sa sút trí tuệtăng từ 3,43% lên 4,64%, tình trạng SSTT ngày càng gia tăng ở những bệnh nhânnhập viện Bệnh nhân SSTT có nhiều lý do khác nhau để nhập viện và tỷ lệ tử vongcao hơn Cần xác định những điểm khác biệt này và cải thiện việc chăm sóc bệnhnhân sa sút trí tuệ tại bệnh viện [37]

Từ tháng 5 năm 2012 và tháng 2 năm 2013, ở Ai-len, tác giả Suzanne Timmons

và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 598 bệnh nhân ≥70 tuổi tại 6 bệnh viện đakhoa cho thấy 25% bệnh nhân bị SSTT, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các bệnhviện (p<0,001) và chỉ 35,6% bệnh nhân SSTT được chẩn đoán từ trước [72]

Năm 2017, ở I-ran, tác giả Leila Kamalzadeh và cộng sự tiến hành nghiên cứu tỷ

lệ sa sút trí tuệ ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện, kết quả ghi nhận trong tổng số 205bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 36,6% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức [43] Qua các nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc SSTT cao tuổi nhập việntương đối cao, trung bình cứ 4 bệnh nhân cao tuổi nhập viện sẽ có 1 bệnh nhân mắcSSTT và đa số bệnh nhân mắc SSTT thường chưa từng được chẩn đoán trước đây

1.5.1.2 Nghiên cứu về gánh nặng tâm lý và các yếu tố liên quan của người chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ

Năm 2015, Kaye Ervin và cộng sự khảo sát triệu chứng trầm cảm-lo âu-căngthẳng của 39 NCS bệnh nhân SSTT tại một vùng nông thôn ở Úc bằng thang điểmDASS21 ghi nhận tỷ lệ trầm cảm, lo âu, căng thẳng mức độ từ nhẹ đến rất nặng lầnlượt là 48%, 28% và 48% [34]

Từ tháng 12 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019, Herbert E Ainamani và cộng sựkhảo sát gánh nặng chăm sóc và sức khỏe tinh thần của 232 NCS bệnh nhân SSTTtại một vùng nông thôn Uganda bằng thang đánh giá gánh nặng Zarit và thang điểmDASS, ghi nhận NCS bệnh nhân SSTT phải chịu gánh nặng chăm sóc đáng kể, vớimỗi mục trong thang Zarit được hơn 70% NCS tham gia nghiên cứu xác nhận.Điểm số trung bình của thang DASS-Trầm cảm là 25 đối với nữ và 21,5 đối vớinam Điểm số trung bình của thang DASS-Lo âu là 24,5 đối với nữ và 19,9 đối vớinam Uớc tính mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa gánh nặng chăm sóc vàcác triệu chứng của cả trầm cảm và lo âu [15]

Năm 2020, Aisling Smyth và cộng sự tiến hành nghiên cứu đặc điểm của rối loạngiấc ngủ và các yếu tố tâm lý liên quan của 104 NCS chính, không chính thức bệnhnhân SSTT sống trong cộng đồng tại Úc bằng thang điểm DASS 21 và chỉ số chấtlượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) Có 71 NCS tham gia khảo sát trầm cảm, lo âu,căng thẳng bằng thang điểm DASS 21, kết quả ghi nhận 21% NCS trầm cảm nhẹ,11% NCS lo âu nhẹ và 21% NCS căng thẳng nhẹ NCS có mức độ trầm cảm, lo âu,căng thẳng từ trung bình đến rất nặng lần lượt là 35%, 28% và 37% Trong các phântích lưỡng biến, nhiều thành phần phụ của thang PSQI có liên quan đáng kể với các

chỉ số về trầm cảm, lo lắng và căng thẳng Điểm PSQI có liên quan đáng kể vớitrầm cảm (r=0.24), lo âu (r=0.28) và căng thẳng (r=0.41) Điểm số căng thẳng cũngtương quan đáng kể với các thành phần phụ PSQI khác bao gồm chất lượng giấcngủ chủ quan (r=0,36), độ trễ giấc ngủ (r=0,30) và rối loạn chức năng ban ngày(r=0,40) Điểm trầm cảm có liên quan vừa phải với rối loạn chức năng ban ngày(r=0,48) [67].

Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 2 năm 2017, Andrew P Allen và cộng sự tiếnhành khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm và hành vi của bệnh nhân lên gánh nặngchăm sóc ở 175 NCS không chính thức bệnh nhân SSTT tại phòng khám Trí nhớbệnh viện Đại học ở Cork, Ireland, kết quả ghi nhận tuổi, nhận thức và ADL củabệnh nhân có liên quan đến gánh nặng chăm sóc (r2 hiệu chỉnh=28,4%, P<0,001) vàhành vi an toàn và thách thức đều có liên quan đáng kể với gánh nặng độc lập vớicác yếu tố khác [17]

1.5.2 Những nghiên cứu trong nước

Năm 2018, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự khảo sát gánh nặng chăm sóc của 99NCS bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng tại Viện Lão khoa Trung Ương, kết quảtần suất gặp trầm cảm, lo âu, stress bằng thang điểm DASS 21 người chăm sóc lầnlượt là 15,1%, 14,1% và 17,2% Chất lượng cuộc sống của NCS liên quan đến tuổi,thời gian dành cho chăm sóc, triệu chứng trầm cảm, lo âu, stress của NCS và liênquan đến gánh nặng chăm sóc [1]

1.6 Tổng quan về khoa lão bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế TP

Hồ Chí Minh Bệnh viện có đầy đủ các chuyên khoa lớn và nhiều chuyên khoa sâunhư lão khoa Quy mô bệnh viện 1500 giường, hàng ngày phục vụ khoảng 1500bệnh nhân nội trú

Khoa Lão Học thành lập ngày 15/9/2008 nhằm đáp ứng nhu cầu khám, chữabệnh và chăm sóc sức khỏe cho NCT (≥60 tuổi) Quy mô hiện tại của khoa gồm 47giường bệnh, chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ≥60 tuổi đa bệnh lý

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Thảo tần suất sa sút trí tuệ của bệnhnhân nội viện tại khoa này là 36,3% [10].